Κοκκιομάτωση Wegener και νεφρική βλάβη

Η κοκκιωμάτωση Wegener είναι μια κοκκιωματώδης φλεγμονή της αναπνευστικής οδού με νεκρωτική αγγειίτιδα μικρών και μεσαίων αγγείων, σε συνδυασμό με νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα.

Επιδημιολογία

Η κοκκιωμάτωση Wegener επηρεάζει άνδρες και γυναίκες οποιασδήποτε ηλικίας με σχεδόν ίση συχνότητα. Η βιβλιογραφία περιέχει περιγραφές της νόσου σε παιδιά κάτω των 2 ετών και άτομα άνω των 90 ετών, αλλά η μέση ηλικία των ασθενών είναι 55-60 έτη. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η νόσος ανιχνεύεται συχνότερα σε εκπροσώπους της λευκής φυλής παρά σε Αφροαμερικανούς. Η συχνότητα εμφάνισης της κοκκιωμάτωσης Wegener, η οποία θεωρείται από καιρό μια σπάνια ασθένεια, αυξάνεται ραγδαία τα τελευταία χρόνια: στις αρχές της δεκαετίας του 1980, η συχνότητα εμφάνισης αυτής της μορφής συστηματικής αγγειίτιδας, σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες που διεξήχθησαν στο Ηνωμένο Βασίλειο, ήταν 0,05-0,07 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους, την περίοδο από το 1987 έως το 1989 - 0,28 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους και από το 1990 έως το 1993 - 0,85 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το ποσοστό επίπτωσης είναι 3 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες Κοκκιομάτωση Wegener

Η κοκκιωμάτωση Wegener περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1931 από τον H. Klinger ως μια ασυνήθιστη μορφή οζώδους πολυαρτηρίτιδας. Το 1936, ο F. Wegener αναγνώρισε αυτή την ασθένεια ως ανεξάρτητη νοσολογική μορφή και το 1954, οι G. Godman και J. Churg διατύπωσαν σύγχρονα κλινικά και μορφολογικά κριτήρια για τη διάγνωση, συμπεριλαμβανομένης μιας χαρακτηριστικής τριάδας σημείων: κοκκιωματώδη φλεγμονή της αναπνευστικής οδού, νεκρωτική αγγειίτιδα και σπειραματονεφρίτιδα.

Η ακριβής αιτία της κοκκιωμάτωσης Wegener δεν έχει τεκμηριωθεί. Υποτίθεται ότι υπάρχει σύνδεση μεταξύ της ανάπτυξης της κοκκιωμάτωσης Wegener και της λοίμωξης, η οποία επιβεβαιώνεται έμμεσα από τα γεγονότα της συχνής εμφάνισης και επιδείνωσης της νόσου κατά την περίοδο χειμώνα-άνοιξη, κυρίως μετά από αναπνευστικές λοιμώξεις, η οποία σχετίζεται με την είσοδο ενός αντιγόνου (πιθανώς ιικής ή βακτηριακής προέλευσης) μέσω της αναπνευστικής οδού. Μια υψηλότερη συχνότητα εξάρσεων της νόσου είναι επίσης γνωστή σε φορείς του Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Παθογένεση

Τα τελευταία χρόνια, ένας βασικός ρόλος στην παθογένεση της κοκκιωμάτωσης Wegener έχει αποδοθεί στα αντισώματα κατά των ουδετερόφιλων κυτταροπλασματικών αντισωμάτων (ANCA). Το 1985, οι FJ Van der Woude et al. απέδειξαν για πρώτη φορά ότι τα ANCA ανιχνεύονται με υψηλή συχνότητα σε ασθενείς με κοκκιωμάτωση Wegener και υπέδειξαν τη διαγνωστική τους σημασία σε αυτή τη μορφή συστηματικής αγγειίτιδας. Αργότερα, τα ANCA βρέθηκαν και σε άλλες μορφές αγγειίτιδας μικρών αγγείων (μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα και σύνδρομο Churg-Strauss), γι' αυτό και αυτή η ομάδα ασθενειών άρχισε να ονομάζεται αγγειίτιδα που σχετίζεται με ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Συμπτώματα Κοκκιομάτωση Wegener

Η έναρξη της κοκκιωμάτωσης Wegener εμφανίζεται συχνά ως γριπώδες σύνδρομο, η ανάπτυξη του οποίου σχετίζεται με την κυκλοφορία προφλεγμονωδών κυτοκινών, οι οποίες πιθανώς παράγονται ως αποτέλεσμα βακτηριακής ή ιογενούς λοίμωξης που προηγείται της προδρομικής περιόδου της νόσου. Αυτή τη στιγμή, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν τυπικά συμπτώματα της κοκκιωμάτωσης Wegener: πυρετό, αδυναμία, αδιαθεσία, μεταναστευτική αρθραλγία τόσο στις μεγάλες όσο και στις μικρές αρθρώσεις, μυαλγία, ανορεξία, απώλεια βάρους.

Η προδρομική περίοδος διαρκεί περίπου 3 εβδομάδες, μετά την οποία εμφανίζονται τα κύρια κλινικά συμπτώματα της νόσου.

Τα συμπτώματα της κοκκιωμάτωσης Wegener, όπως και με άλλες αγγειίτιδες μικρών αγγείων, διακρίνονται από σημαντικό πολυμορφισμό που σχετίζεται με συχνή βλάβη στα αγγεία του δέρματος, των πνευμόνων, των νεφρών, των εντέρων και των περιφερικών νεύρων. Η συχνότητα αυτών των οργανικών εκδηλώσεων ποικίλλει ανάλογα με τις διαφορετικές μορφές αγγειίτιδας μικρών αγγείων.

Διαγνωστικά Κοκκιομάτωση Wegener

Η διάγνωση της κοκκιωμάτωσης Wegener αποκαλύπτει μια σειρά από μη ειδικές εργαστηριακές αλλαγές: αυξημένη ΤΚΕ, ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση, θρομβοκυττάρωση, νορμοχρωμική αναιμία και σε ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων, ηωσινοφιλία. Χαρακτηριστική είναι η δυσπρωτεϊναιμία με αυξημένα επίπεδα σφαιρίνης. Ο ρευματοειδής παράγοντας ανιχνεύεται στο 50% των ασθενών. Ο κύριος διαγνωστικός δείκτης της κοκκιωμάτωσης Wegener είναι τα ANCA, ο τίτλος του οποίου συσχετίζεται με τον βαθμό της αγγειίτιδας. Οι περισσότεροι ασθενείς διαπιστώνεται ότι έχουν c-ANCA (σε πρωτεϊνάση-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία Κοκκιομάτωση Wegener

Στη φυσική πορεία χωρίς θεραπεία, η αγγειίτιδα που σχετίζεται με ANCA έχει δυσμενή πρόγνωση: πριν από την εισαγωγή ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων στην κλινική πράξη, το 80% των ασθενών με κοκκιωμάτωση Wegener πέθαιναν κατά το πρώτο έτος της νόσου. Στις αρχές της δεκαετίας του 1970, πριν από την ευρεία χρήση κυτταροστατικών φαρμάκων, το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης ήταν 38%.

Με τη χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, η πρόγνωση της κοκκιωμάτωσης Wegener έχει αλλάξει: η χρήση επιθετικών θεραπευτικών σχημάτων επιτρέπει την επίτευξη αποτελέσματος στο 90% των ασθενών, εκ των οποίων το 70% εμφανίζει πλήρη ύφεση με αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας ή σταθεροποίησή της, εξαφάνιση της αιματουρίας και εξωνεφρικά σημάδια της νόσου.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση της κοκκιωμάτωσης Wegener καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα της πνευμονικής και νεφρικής βλάβης, τον χρόνο έναρξης και το θεραπευτικό σχήμα. Πριν από τη χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, το 80% των ασθενών πέθαιναν εντός του πρώτου έτους της νόσου. Η επιβίωση ήταν λιγότερο από 6 μήνες. Η μονοθεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, καταστέλλοντας τη δραστηριότητα της αγγειίτιδας και της βλάβης στην ανώτερη αναπνευστική οδό, αύξησε το προσδόκιμο ζωής των ασθενών, αλλά ήταν αναποτελεσματική στη νεφρική και πνευμονική βλάβη. Η προσθήκη κυκλοφωσφαμίδης στη θεραπεία κατέστησε δυνατή την επίτευξη ύφεσης σε περισσότερο από το 80% των ασθενών με πνευμονο-νεφρικό σύνδρομο στο πλαίσιο της κοκκιωμάτωσης Wegener.

Οι προγνωστικοί παράγοντες στην αγγειίτιδα που σχετίζεται με ANCA περιλαμβάνουν το επίπεδο κρεατινίνης πριν από τη θεραπεία και την αιμόπτυση. Η αιμόπτυση είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι για την επιβίωση των ασθενών και η συγκέντρωση κρεατινίνης στο αίμα κατά την έναρξη της νεφρικής διαδικασίας αποτελεί καθοριστικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Σε ασθενείς με συγκέντρωση κρεατινίνης στο αίμα μικρότερη από 150 μmol/L, η 10ετής νεφρική επιβίωση είναι 80%. Ο κύριος μορφολογικός παράγοντας για μια ευνοϊκή πρόγνωση είναι το ποσοστό των φυσιολογικών σπειραμάτων στη νεφρική βιοψία.

Οι κύριες αιτίες θανάτου σε ασθενείς με κοκκιωμάτωση Wegener στην οξεία φάση της νόσου είναι η γενικευμένη αγγειίτιδα, η σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια και οι λοιμώξεις.

[ 24 ], [ 25 ]