Πυοφλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων

Πυοφλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων - μόλυνση των αναπαραγωγικών οργάνων μιας γυναίκας. Τα αναπαραγωγικά όργανα περιλαμβάνουν τη μήτρα, τις σάλπιγγες, τις ωοθήκες και τον τράχηλο. Οι λοιμώξεις μπορεί να προκληθούν από διάφορα είδη βακτηρίων. Τα συνηθισμένα συμπτώματα είναι ο πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα, η αποβολή του κόλπου, ο πυρετός, η καύση και ο πόνος όταν ούρηση ή διαταραχή του εμμηνορροϊκού κύκλου.

[1], [2]

Αιτίες πυοφλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων

Στο επίκεντρο της ανάπτυξης και του σχηματισμού των πυωδών PID είναι το σύνολο των διασυνδεδεμένων διεργασιών, που κυμαίνονται από οξεία φλεγμονή σε πολύπλοκες καταστροφικές μεταβολές των ιστών. Η κύρια αιτία της φλεγμονής θεωρείται μια βακτηριακή εισβολή. Και αν στην παθογένεση της μη επιπλεγμένη οξεία πυώδη φλεγμονή (οξεία endomyometritis, σαλπιγγίτιδα) παίζει σημαντικό ρόλο βακτηριακή εισβολή «σεξουαλική λοιμώξεις ένας νέος τύπος» (γονόκοκκου, χλαμύδια, μυκόπλασμα, ιοί, ευκαιριακές στελέχη αερόβια και αναερόβια), όταν περίπλοκες μορφές πυώδη φλεγμονή και πιο επιθετική μικροχλωρίδας περιλαμβάνει συνδικαλιστικές ακόλουθα παθογόνα: gram-αρνητικά αναερόβια βακτήρια ασποριογενές (strongacteroides fragilis, Prevotella SPR, Prevotella bivius, disiens Prevotella και Prevotella melaninogenica.), gram olozhitelnye αναερόβια στρεπτόκοκκοι (Pep tostreptococcus spp.), αερόβια gram-αρνητικά βακτηρίδια της οικογένειας Enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), αερόβιων gram-θετικούς κόκκους (έντερο-, στρεπτόκοκκοι και οι σταφυλόκοκκοι).

Επί του παρόντος, η κύρια αιτία της καταστροφικής, περίπλοκες μορφές της πυώδους φλεγμονής, συμπεριλαμβανομένων γενικευμένη, θεωρούν τη συνεχιζόμενη χρήση του IUD, που οδηγεί στην εμφάνιση της σαλπιγωοθητικό, και σε ορισμένες περιπτώσεις - πολλαπλές εκτός των γεννητικών οργάνων αποστήματα με εξαιρετικά δυσμενείς σηπτική κλινική πορεία, που προκαλείται από ακτινομύκητες ισραηλινών και αναερόβια.

Στη συνέχεια, σε φθίνουσα σειρά (η συχνότητα) είναι βαριά πυώδη μεταγεννητική ασθένεια, τότε επιπλοκές πυώδης στην επιδείνωση της μακράς υφιστάμενων χρόνιες ασθένειες, κλπ - μετεγχειρητικές επιπλοκές. Σπανιότερες αιτίες: ελκώδεις αιματώματα και ωαρίου έκτοπη κύηση, απόστημα όγκοι, πρωταρχικό καταστροφική σκωληκοειδίτιδα με πυελική κυτταρίτιδα, και άλλοι.

[3],

Παράγοντες κινδύνου

Εκτός από την βακτηριακή εισβολή στην αιτιολογία της διαδικασίας πυώδη ένα σημαντικό ρόλο που διαδραματίζουν οι λεγόμενες εναύσματα. Αυτή η έννοια περιλαμβάνει φυσιολογικό (έμμηνο ρύση, τον τοκετό), ή ιατρογενούς (έκτρωση, IUD, υστεροσκόπηση, υστεροσαλπιγγογραφία, λειτουργίες) χαλάρωση ή βλάβη των μηχανισμών φραγής που συμβάλλουν στο σχηματισμό της πύλης εισόδου στο παθογόνο μικροχλωρίδα και η περαιτέρω εξάπλωσή της.

Οι κύριοι παράγοντες που συμβάλλουν στην πρόοδο της νόσου και στον σχηματισμό περίπλοκων μορφών πυώδους φλεγμονής:

• αδικαιολόγητα παρατεταμένη συντηρητική αντιμετώπιση των πυώδων γυναικολογικών ασθενών.
• για τη θεραπεία παρηγορητικών επεμβάσεων που δεν εξαλείφουν την εστίαση της καταστροφής (παρακέντηση, αποστράγγιση).

[4], [5], [6], [7]

Συμπτώματα πυοφλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων

Ιδιαιτερότητες του πυώδους ρεύματος PID προς το παρόν:

• Αυξημένη λοιμοτοξικότητα και αντοχή μικροχλωρίδας, κυρίως συνεταιριστική, στην οποία αναερόβιοι και αρνητικοί κατά gram μικροοργανισμοί θεωρούνται ως τα κύρια παθογόνα. Την ίδια στιγμή που το γονόκοκκο παθογόνο της διαδικασίας πυώδη, όχι μόνο δεν έχει χάσει τη σημασία της, αλλά και αύξησε το επίπεδο της επιθετικότητας της σε βάρος των συνοδευτικών μικροχλωρίδας, ιδιαίτερα τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα.
• Αλλαγές στην κλινική πορεία των πυώδεις νόσους των εσωτερικών γεννητικών οργάνων: στο παρόν στάδιο αρχικά προχωρούν ως κύρια χρόνια και χαρακτηρίζονται από μια παρατεταμένη, επαναλαμβανόμενη πορεία με εξαιρετική αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας. Για παράδειγμα, στις περισσότερες γυναίκες που χρησιμοποιούν IUD, η εκδήλωση της νόσου εμφανίζεται όταν υπάρχει ήδη σοβαρή διηθητική βλάβη των γεννητικών οργάνων.

Τις περισσότερες φορές πυώδη σαλπιγγίτιδα αρχίζει απότομα με την αύξηση της θερμοκρασίας (μερικές φορές συνοδεύεται από ρίγη), την εμφάνιση του κατώτερου κοιλιακού πόνου (τυπικό εντοπισμός του πόνου - το αριστερό και το δεξί υπογαστρική περιοχή, με την παρουσία της ταυτόχρονης endomyometritis βλέποντας το λεγόμενο «διάμεσος» πόνος), άφθονη leucorrhea πυώδη και rezey σε ούρηση. Σύντομα, οι ασθενείς σημείωσε συμπτώματα της δηλητηρίασης πυώδη (αδυναμία, ταχυκαρδία, πόνος στους μυς, αίσθημα ξηρότητας στο στόμα), γίνετε μέλος δυσπεψίας, νευρωτική και συναισθηματικές και λειτουργικές διαταραχές. Οι παραβιάσεις της συνάρτησης ορθού εμφανίζονται πιο συχνά με τη μορφή των συμπτωμάτων του «ευερέθιστου» έντερο (χαλαρά κόπρανα). Ένα κοινό παράπονο είναι η παρουσία σοβαρής δυσπαρεμίας.

Όταν κολπική μελέτη αποκαλύπτουν ευαισθησία κίνηση του τραχήλου, ή η παρουσία των ψηλαφητών σχηματισμού pastoznost των μικρών μεγεθών με ασαφή περιγράμματα στα προσαρτήματα καθώς και η ευαισθησία προς την πλευρά ψηλάφηση και οπίσθια τόξα.

Εργαστηριακές δοκιμές: ασθενείς με ήπια λευκοκυττάρωση διαπιστώσετε μετατόπιση λευκοκυττάρων αριστερά (stab λευκοκύτταρα 6-9%), ποσοστό αυξημένη καθίζησης ερυθροκυττάρων (20-40 mm / h), την παρουσία αιχμηρών θετικών C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, hyperfibrinogenemia.

Η υπερηχογραφική σημεία οξείας πυώδη σαλπιγγίτιδα: η παρουσία του «επεκταθεί, παχύρρευστο, επίμηκες σάλπιγγες, η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα της αγωγιμότητας, κάθε δεύτερος ασθενής στη συσσώρευση σημείο θύλακα recto-μήτρας ελεύθερου υγρού.»

Η εξαιρετικά ενημερωτική θεραπεία και η διαγνωστική διαδικασία για πυώδη σαλπιγγίτιδα (ειδικά όταν είναι αδύνατο να εκτελεστεί λαπαροσκόπηση) εξακολουθεί να θεωρείται ότι είναι η παρακέντηση του οπίσθιου κολάρου του κόλπου. Η χειραγώγηση σας επιτρέπει να πάρετε μια πυώδη έκκριση για μικροβιολογική εξέταση και να διεξάγετε μια διαφορική διάγνωση με μια άλλη επείγουσα κατάσταση, όπως η έκτοπη κύηση, η ωοθυλακιορρηξία των ωοθηκών.

. Σύμφωνα G. Strongalbi et αϊ, κλασικά σημάδια οξείας πυώδη σαλπιγγίτιδα: την παρουσία κοιλιακού πόνου, ο πόνος κατά την κίνηση του τραχήλου και της ευαισθησίας στην περιοχή των προσαρτημάτων σε συνδυασμό με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα πρόσθετα χαρακτηριστικά (θερμοκρασία> 38 ° C λευκοκυττάρωση> 10,5 ⁹ / l και η παρουσία πύου που λαμβάνεται από τη διάτρηση του οπίσθιου κολπικού μανικιού).

Συμπτώματα επιπλοκών σε ασθενείς με πυώδη σαλπιγγίτιδα

• Αυξημένα συμπτώματα πυώδους δηλητηρίασης (εμφάνιση ηρεμιστικού πυρετού, ναυτίας, εμέτου, σταθερής αίσθησης ξηρότητας στο στόμα, αιφνίδιας μυϊκής αδυναμίας).
• Εμφανίζεται κυρίως στην κάτω κοιλία των συμπτωμάτων ερεθισμού του περιτόναιου (pelvioperitonitis). Η κολπική εξέταση σε ασθενείς με πυελική περιτονίτιδα είναι ελάχιστα ενημερωτική λόγω του έντονου πόνου κατά τη διάρκεια της ψηλάφησης. Προσδιορίστε τη μέτρια προέκταση και απότομη πληγή των τόξων, ειδικά το οπίσθιο, αυξάνοντας σημαντικά με την παραμικρή κίνηση πίσω από τον τράχηλο. Συνήθως δεν είναι δυνατή η ψηλάφηση μικρών ογκωδών σχηματισμών σε μια μικρή λεκάνη.
• Η εμφάνιση της «μια αίσθηση της υπερβολικής πίεσης επί του ορθού,» και η συχνότητα της αφόδευσης (shows αναδυόμενες με φόντο pelvioperitonita απόστημα utero-ορθού εσοχή). Γυναικολογική εξέταση στην αντίστοιχη ανατομική περιοχή ανιχνεύεται ανώμαλο σχηματισμό άνιση συνέπειας, χωρίς σαφή περιγράμματα, κυστικός μέσω του οπισθίου θόλου και του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού, απότομα οδυνηρό να ψηλάφηση (τα λεγόμενα «Douglas κλαίνε»).

Χρόνιες (πολύπλοκες) πυώδεις φλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων

Περιλαμβάνει κάθε εγκυστωμένα όγκου φλεγμονώδη pridatkovye - piosalpinks, piovar, πύον σχηματισμός σαλπιγωοθητικό και περαιτέρω επιπλοκές λόγω ενός αριθμού παραγόντων: η διάρκεια της νόσου, το στάδιο της φλεγμονής, το βάθος της καταστροφικής διαδικασίας και τη φύση των νοσούντων οργάνων και των συστημάτων. Το κύριο κλινικό σύμπτωμα σε αυτή την ομάδα ασθενών, εκτός από την πόνου και της θερμοκρασίας - η παρουσία πυωδών αρχικά σοβαρή ενδογενή δηλητηρίαση. Πυώδης leucorrhoea παρατηρήθηκε σε μεταγεννητική, μετά την έκτρωση ασθενείς και ασθενείς με ICH (πυώδη endomyometritis). Είναι απαραίτητο να σημειωθεί η παρουσία των ασθενών που εκφράζονται νευρωτικές διαταραχές, κατά την οδήγηση σε συνδυασμό με συμπτώματα (ευερεθιστότητα) σε φόντο της δηλητηρίασης εμφανίζονται και ΚΝΣ τα συμπτώματα της κατάθλιψης: αδυναμία, κόπωση, διαταραχές ύπνου και όρεξης.

[8]

Ιδιαιτερότητες της πυώδους διαδικασίας σε ασθενείς με διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες

Η πορεία της πυώδους διαδικασίας στο φόντο της φθοράς του IUD είναι ιδιαίτερα σοβαρή, ενώ η συντηρητική, ακόμα και η εντατική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Αφαίρεση του IUD ακόμη στα πρώτα στάδια της ανάπτυξης των πυώδης φλεγμονή της μήτρας δεν συμβάλλει στην ανακούφιση της φλεγμονής, απόξεση μετά την αφαίρεση του IUD επιδεινώνει δραματικά τη σοβαρότητα της διαδικασίας.

Για ασθενείς με πυώδεις μετεγχειρητικές επιπλοκές που χαρακτηρίζεται από παροδική πάρεση των εντέρων, τη διατήρηση ή την αύξηση των κύριων σημείων της δηλητηρίασης στο φόντο της εντατικής θεραπείας, καθώς και η ανανέωσή τους μετά από ένα σύντομο «φως» περίοδο.

Για μαιευτική ασθενείς το κύριο κλινικό σύμπτωμα - η ύπαρξη μιας προοδευτικής πυογόνων (νεκρωτική) endomyometritis, δεν περικοπεί ακόμη και όταν επαρκούς θεραπείας: μήτρας μέγεθος δεν αντιστοιχεί στους όρους της κανονικής υποστροφή μετά τον τοκετό, δεν υπάρχει καμία τάση για σχηματισμό του τραχήλου της μήτρας: λαιμού ελεύθερα ως «πανί» κρέμεται στον κόλπο, περνά ελεύθερα ένα ή δύο δάχτυλα. Παρουσία του αιματώματος (διήθησης) στις παραμέτρους ή / και retrovesical ιστού - δυσμενείς κλινικό σύμπτωμα, μειώνοντας δραματικά την πιθανότητα για ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα συντηρητική θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς.

Ένα από τα διακριτικά χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας της χρόνιας πυώδους PID θεωρείται η παραμόρφωση της διαδικασίας. Στο στάδιο της ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας, οι κλινικές εκδηλώσεις δεν εκφράζονται απότομα, όλων των συμπτωμάτων δηλητηρίασης ήπιας ή μέτριας σοβαρότητας. Στο οξύ στάδιο, τα κύρια σημεία της οξείας πυώδους φλεγμονής εκδηλώνονται και συχνά εμφανίζονται νέες επιπλοκές.

Πιο συχνά συνοδεύεται από οξεία επιδείνωση της πυελικής φλεγμονής που χαρακτηρίζεται από την επιδείνωση της υγείας και την γενική κατάσταση του ασθενούς, υπερθερμία, αύξηση της δηλητηρίασης, την έλευση του κατώτερου κοιλιακό άλγος και χαμηλά θετικά συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού. Οξεία πυελική φλεγμονή σε ασθενείς με πυώδη σαλπιγωοθητικό σχηματισμοί μπορεί οποτεδήποτε αποτέλεσμα σε περαιτέρω σοβαρές επιπλοκές, όπως διάτρηση του αποστήματος σε γειτονικές όργανα, βακτηριακής σοκ, διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα.

Διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα αναπτύσσει σπάνια (3.1%) ως χρόνια διαδικασία πυώδη περιορίζεται γενικά σε πυελική κοιλότητα, λόγω των πολλών πυκνές συμφύσεις, περιτοναϊκή και πυελική συνδέσμους, το επίπλουν και γειτονικών οργάνων, δηλ επικρατούσα πυώδη-διεισδυτική, "συσπειρωτική" μορφή φλεγμονής.

Συχνότερα με την εξέλιξη της νόσου, υπάρχουν επιπλοκές της πυώδους διαδικασίας, όπως η παραμετρική, τα εντερικά αποστήματα, το πυώδες συρίγγιο. Η παρουσία του parametris σε ασθενείς με πυώδη σωληνοειδείς σχηματισμούς μπορεί να ενδείκνυται με κλινικά σημεία:

• πόνος κατά την ούρηση, πυουρία (πρόσθια παράμετρος).
• δυσκοιλιότητα, δυσκολία στην αφόδευση (πίσω παράμετρος).
• Διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας: εμφάνιση ουροποιητικού συνδρόμου, οίδημα, μειωμένη διούρηση (παράπλευρες παράμετροι).
• η εμφάνιση διήθησης και έκπλυσης του δέρματος πάνω από τον σύνδεσμο puarth (πρόσθιου παραμετρικού).
• φαινόμενα περιφεληβίτιδας της εξωτερικής λαγόνιας φλέβας (οίδημα και κυάνωση του δέρματος του ισχίου, διαστολή του πόνου στο πόδι) - παράμετρος της άνω πλευράς.
• εκδηλώσεις παραϊδρίτιδας (πρώιμες εκδηλώσεις της εκδήλωσης psoyta: εξαναγκασμένη θέση του ασθενούς με μειωμένο πόδι) - ο ανώτερος πλευρικός παράμετρος.

Η εμφάνιση του πόνου στην κοιλιά mesogastric αφορούν παροδικά φαινόμενα εντερική πάρεση ή μερική εντερική απόφραξη (ναυτία, έμετος, καθυστερημένη κόπρανα), μπορεί να υποδεικνύει το σχηματισμό αποστημάτων interintestinal.

Η εμφάνιση στην προσβεβλημένη πλευρά του πόνου στο στήθος, πόνος στο πλευρικό τόξο και το λαιμό στη θέση της προεξοχής του φρενικού
νεύρου μπορεί να είναι έμμεση απόδειξη του σχηματισμού subphrenic αποστήματος.

Διατρήσεις πυελικό απόστημα (σχηματισμός πύου σαλπιγωοθητικό απόστημα utero-ορθού χώρο) στις κοίλα όργανα παρατηρήθηκε σε ασθενείς με παρατεταμένη και επαναλαμβανόμενη διαδικασία πυώδη. Προηγείται από τη λεγόμενη κατάσταση "προ-διάτρησης":

• επιδείνωση της γενικής κατάστασης ενάντια στο υπόβαθρο της ύφεσης της υπάρχουσας πυώδους φλεγμονώδους διαδικασίας.
• αύξηση της θερμοκρασίας σε 38-39 ° C, ρίγη?
• την εμφάνιση του πόνου στην κάτω κοιλία ενός χαρακτήρα "παλλόμενου", "τραβώντας"
• η εμφάνιση του tenesmus, ενός υγρού κοπράνου (η απειλή διάτρησης στα απομακρυσμένα μέρη του εντέρου και σπάνια στο λεπτό έντερο δίπλα στο απόστημα).
• η εμφάνιση ταχείας ούρησης, η μικροαιτατουρία ή η πυουρία (απειλή διάτρησης στην ουροδόχο κύστη).
• την εμφάνιση διείσδυσης και πόνο στην περιοχή του μετεγχειρητικού ράμματος.

Η πολλαπλή διάτρηση στην γειτονική εντερική οδό οδηγεί στο σχηματισμό συριγγίων των γεννητικών οργάνων. Το πιο συνηθισμένο συρίγγιο σχηματίζεται σε διάφορα μέρη του παχέος εντέρου, πιο συχνά στο άνω τμήμα του ampullar ή στη γωνία ορθογώνιας, λιγότερο συχνά στο τυφλό και σιγμοειδές κόλον. Τα Pridatkov-κυστικά συρίγγια είναι πολύ λιγότερο συνηθισμένα, καθώς το περιτόναιο της πτυχής της κυψελίδας-μήτρας και του ιστού προ-φυσαλίδων τήκεται πολύ πιο αργά. Τα συρίγγια διαγιγνώσκονται συχνότερα στο στάδιο του σχηματισμού τους στην κλινική της λεγόμενης απειλής διάτρησης στην κύστη.

Κατά τη διεξαγωγή μιας κολπικής εξέτασης, οι πυώδεις σχηματισμοί των σωληναρίων στο στάδιο της παροξύνωσης χαρακτηρίζονται από ασαφή περιγράμματα, ανομοιόμορφη συνοχή, πλήρη ακινησία και έντονη ευαισθησία. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πάντα σε ένα ενιαίο συγκρότημα με τη μήτρα, ψηλάφηση και ο ορισμός του οποίου είναι εξαιρετικά δύσκολος. Οι διαστάσεις των πυώδεις δομές των προσαρτημάτων είναι πολύ μεταβλητές, αλλά στο οξεικό στάδιο της φλεγμονής είναι πάντα κάπως περισσότερο από το αληθινό. Στη φάση ύφεσης, το συγκρότημα έχει πιο ξεχωριστά περιγράμματα, αν και διατηρεί την ανομοιογένεια της συνέπειας και την πλήρη ακινησία του.

Όταν τα βοηθητικά παράμετροι καθορίζονται σε ασθενείς διηθήσεις διαφορετικές (ανάλογα με το στάδιο ενός φλεγμονώδους συμβάντος) συνοχή - από ξυλώδη βήμα διήθησης πυκνότητα σε ακανόνιστη, με περιοχές μαλάκωμα διαπύηση. Τα φλεγμονώδη διηθήματα μπορούν να έχουν διαφορετικά μεγέθη. Σε σοβαρές περιπτώσεις, αυτοί φθάσουν τα λεκάνη (τα πλευρικά τμήματα της πυέλου, ιερού, μήτρα) και μπορεί να εξαπλωθεί στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και ακόμη και το περινεφρικό λίπος. Η ήττα των παραμέτρων, ειδικά το οπίσθιο των υπηρεσιών της, ιδιαίτερα καλά ανιχνεύεται από ορθοκολπικού μελέτη, ο βαθμός της βλάβης για την αξιολόγηση έμμεσα η φλεγμονώδης διήθηση του ορθού (βλεννογόνος κινητό, περιορισμένη κινητικότητα, σε στάση).

Έντυπα

Στο εξωτερικό, η ταξινόμηση του G. Monif (1982), που περιλαμβάνει οξείες φλεγμονώδεις διεργασίες εσωτερικών γεννητικών οργάνων, χρησιμοποιείται κυρίως:

• οξεία ενδομητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα χωρίς σημεία φλεγμονής του πυελικού περιτοναίου.
• οξεία ενδομητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα με σημεία φλεγμονής του περιτοναίου.
• οξεία σαλπιγγειο-ωοφωρίτιδα με απόφραξη των σαλπίγγων και ανάπτυξη σαλπιγγικών ωοθηκών.
• την κατανομή του σχηματισμού των ωοθηκών.

Η διεθνής στατιστική ταξινόμηση των νόσων, τραυμάτων και αιτιών θανάτου (WHO, 1980) στη Γενεύη έχει τις ακόλουθες νοσολογικές μορφές φλεγμονωδών ασθενειών των εσωτερικών γεννητικών οργάνων.

• Οξεία σαλπιγγίτιδα και οοφορίτιδα:
  • απόστημα: φαλλοπιανό σωλήνα, ωοθήκες, σωλήνες ωοθηκών.
  • ρευματοειδές;
  • piosalpinks;
  • σαλπινίτης;
  • φλεγμονή των προσθέσεων της μήτρας (adnecstumor).
• Οξεία παραμετρία και πυελική φλεγμονή.
• Χρονική ή απροσδιόριστη παράμετρος και πυελική φλεγμονή:
  • απόστημα: ευρύς σύνδεσμος της μήτρας, κοιλότητα από την ορθική - ουρική κοιλότητα, παράμετρος, πυελικό φλέγμα.
• Οξεία ή απροσδιόριστη πυελική περιτονίτιδα.

Από πρακτική άποψη, η ταξινόμηση που προτείνεται από τον V.I. Krasnopolsky et al., Επιτρέποντας τον προσδιορισμό της τακτικής της διαχείρισης και της πρόγνωσης της εξέλιξης και της έκβασης της νόσου. Σύμφωνα με την κλινική πορεία της νόσου και με βάση τις παθομορφικές μελέτες, οι συγγραφείς διακρίνουν δύο κλινικές μορφές πυώδους φλεγμονώδους νόσου των γεννητικών οργάνων: απλή και περίπλοκη.

• Οι απλές μορφές περιλαμβάνουν οξεία πυώδη σαλπιγγίτιδα. Με την έγκαιρη διάγνωση και τη στοχευμένη θεραπεία, η διαδικασία μπορεί να περιοριστεί στη βλάβη του ενδοσάλπινγκ ακολουθούμενη από μια υποχώρηση των φλεγμονωδών μεταβολών και της ανάκαμψης. Σε περίπτωση καθυστερημένης ή ανεπαρκούς θεραπείας των αξόνων οξείας πυώδη σαλπιγγίτιδα περιπλέκεται από την οριοθέτηση pelvioperitonitom μερική πυώδες έκκριμα in utero-ορθού εσοχή (Douglas απόστημα) ή γίνεται χρόνιο ή πολύπλοκο σχήμα - piosalpinks ή σχηματισμό σαλπιγωοθητικό πυώδης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι αλλαγές σε όλα τα τμήματα της σάλπιγγας και των ωοθηκών στρώμα είναι μη αναστρέψιμη, πράγμα που επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα της μορφολογικής εξετάσεως της.
• Επιπλοκές περιλαμβάνουν όλες τις μορφές του εγκυστωμένα όγκου φλεγμονωδών pridatkovye: piosalpinks, piovar, πυώδη σαλπιγωοθητικό Εκπαίδευση, με την προοπτική μιας μεταγενέστερης τοκετού δραστικά μειωμένη ή προβληματική, και την ανάκτηση του ασθενούς μπορεί να προέλθει μόνο μετά από χειρουργική θεραπεία. Όταν καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση και περαιτέρω εξέλιξη της διαδικασίας αναπτύξει σοβαρές επιπλοκές σηπτική που απειλούν τη ζωή του ασθενούς: απλά και σύνθετα γεννητικών συρίγγια, μικρο διάτρηση ενός αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα για να σχηματίσει interintestinal Υποδιαφραγματικό και αποστήματα, πυώδη-διηθητική omentit. Το τελικό αποτέλεσμα της πυώδους διαδικασίας είναι η σηψαιμία.

[9]

Διαγνωστικά πυοφλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων

Ακόμη και με τη δυνατότητα χρήσης των πιο σύγχρονων μεθόδων έρευνας, η κύρια διαγνωστική μέθοδος που καθορίζει τα επαγγελματικά προσόντα και την κλινική σκέψη ενός γιατρού είναι κλινική. Όλες οι ασθένειες πυώδη έχουν συγκεκριμένα συμπτώματα, αντικατοπτρίζεται στα υποκειμενικά παράπονα και αντικειμενική έρευνα των δεδομένων. Ανάπτυξη των επιπλοκών και «περνάει» τα διαδοχικά στάδια και σαφώς αντικατοπτρίζει όλους τους ασθενείς στη συλλογή πληροφοριών για την ιστορία της νόσου, με την προϋπόθεση η γνώση των γιατρών με τη νόσο και η σταδιοποίηση κατευθύνεται ερωτήσεις. Ακόμη και αν η ασθένεια σε κάποιο βαθμό έχουν παρόμοια κλινική εικόνα (π.χ., διαπυητική σαλπιγγίτιδα και σαλπιγωοθητικό σχηματισμό πύου στην οξεία φάση) έχουν πάντα κλινικά σημάδια (έναρξη της νόσου, τη διάρκειά της, ο βαθμός των συμπτωμάτων δηλητηρίασης) επιτρέποντας να προσδιορίσουν το πρωτεύον κλινική διάγνωση.

Σε ασθενείς με πυώδη φλεγμονώδη νοσήματα των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, συστήνεται ένα σύστημα εξέτασης 3 σταδίων.

• Σε απλές μορφές:
  • το πρώτο στάδιο - κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της διμηνιαίας εξέτασης, βακτηριολογικής και εργαστηριακής διάγνωσης,
  • το δεύτερο στάδιο - διαβολική ηχογραφία των πυελικών οργάνων.
  • Το τρίτο στάδιο είναι η λαπαροσκόπηση για τους γυναικολογικούς ασθενείς (υστεροσκόπηση για τους ασθενείς μετά τον τοκετό).
•  Με περίπλοκες μορφές:
  • το πρώτο στάδιο - κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης διμερούς και ορθοκολικής μελέτης, βακτηριολογικής και εργαστηριακής διάγνωσης,
  • δεύτερο βήμα - διακολπικό και διακοιλιακό υπερηχογράφημα της πυέλου, κοιλιακή, νεφρό, ήπαρ και σπλήνα, ηχοκαρδιογραφία, παράγοντα αντίθεσης υπερήχων με ένα πρόσθετο ορθού?
  • το τρίτο στάδιο - ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων, επιπρόσθετες επεμβατικές μέθοδοι εξέτασης: κυστειο-κολονοσκόπηση, φιστογραφία.

Εργαστηριακή διάγνωση

Σήμερα, ακόμη και με την παρουσία σοβαρών μορφών πυώδους φλεγμονής, συχνά παρατηρείται μια «φθαρμένη» εργαστηριακή συμπτωματολογία, εξαιτίας, μεταξύ άλλων, της χρήσης μαζικής αντιβακτηριδιακής θεραπείας και τοπικής αποχέτευσης. Συνεπώς, είναι ακατάλληλο να επικεντρωθεί η λευκοκυττάρωση ως ο κύριος δείκτης της πυώδους διαδικασίας (παρατηρείται μόνο σε 1/3 των ασθενών). Επιπλέον, η λευκοπενία παρατηρείται στο 11,4% των ασθενών με σοβαρές μορφές πυώδους PID στις γυναίκες. Συνδέεται με την εμμονή στο αίμα παθολογικών αυτοαντισωμάτων στις μεμβράνες ουδετερόφιλων.

Σε γενικές γραμμές, για αυτούς τους ασθενείς, η πιο συνηθισμένη αύξηση του ESR, η παρουσία λεμφοπενίας και αναιμίας. Η αναιμία θεωρείται μεθυστική και ο βαθμός της συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών.

Οι παράμετροι του περιφερικού αίματος αντανακλούν το στάδιο της πυώδους διαδικασίας. Στο στάδιο της παροξύνωσης, η λευκοκυττάρωση, η αύξηση της ESR (έως 60-70 mm / h), η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ανιχνεύονται συχνότερα. Με την άφεση της πυώδους διαδικασίας, παρατηρείται μείωση του αριθμού των ερυθροκυττάρων και της αιμοσφαιρίνης, της λεμφοπενίας και της αυξημένης ESR.

Η παρατεταμένη πορεία της πυώδους διαδικασίας συνοδεύεται από παραβίαση της πρωτεΐνης (υπο-και δυσπρωτεϊναιμία), μεταβολισμό των ορυκτών, λιπιδίων και ενζυματική λειτουργία του ήπατος.

Τα εκφράζονται διαταραχές του συστήματος αιμόστασης (με υπεροχή των διεργασιών υπερπηκτικής) σημειώνεται στο 35,7% των ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδη φλεγμονή, διαταραχές του κυκλοφορικού συστήματος - σε 69,4% (υποκινητική τύπου της κυκλοφορίας του αίματος σε 22% των ασθενών, ελαττωμένη μυοκαρδιακή συσταλτικότητα σε 13% και παραβίαση ρυθμό εγκεφαλικής ροής αίματος στο 52% των ασθενών).

Η κύρια πρόσθετη διαγνωστική μέθοδος είναι η ηχογραφία. Για τους πυώδεις σχηματισμούς των ωοθηκών χαρακτηρίζονται από:

• η μορφή τους είναι συχνά λανθασμένη, αλλά ακόμη προσεγγίζει το ωοειδές.
• η εσωτερική δομή διαφέρει από τον πολυμορφισμό: είναι ανομοιογενής και, κατά κανόνα, αντιπροσωπεύεται από μια μέση διασκορπισμένη ηχοποσιστική εναιώρηση σε σχέση με ένα αυξημένο επίπεδο ηχητικής αγωγιμότητας.
• σχηματισμός πυώδη σαλπιγωοθητικό περιγράμματα μπορεί να αντιπροσωπεύεται από: echo-θετικών πάχους κάψουλα με σαφή περιγράμματα, τμήματα κάψουλας με μη ομοιόμορφο πάχος και τα τμήματα λέπτυνση ευκρινείς και καθαρές χωρίς σχηματισμό των βρόχων? ενώ αποκαλύπτει την απουσία αγγειακού δικτύου μέσα στην εκπαίδευση.

[10], [11]

Διαφορική διάγνωση

Η οξεία σαλπιγγίτιδα διαφοροποιείται.

• Οξεία σκωληκοειδίτιδα. Άσχετη σύνδεση της νόσου με τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου. νόσος εμφανίζεται ξαφνικά, ένα πρώιμο σημάδι της - παροξυσμικό πόνο, αρχικά εντοπίζεται στον ομφαλό ή στο επιγάστριο, στη συνέχεια, στο τυφλό έντερο. Κρίσιμης σημασίας στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας - ταυτοποίηση συμπτώματα Sitkovskiy (αυξημένη πόνο στο δεξιό περιοχή λαγόνιο όταν η θέση του ασθενή στην αριστερή πλευρά) και Rovsinga (αυξημένη πόνο στην περιοχή του τυφλού εντέρου με σπασμωδικές πιέζοντας στην περιοχή αριστερή λαγόνια). Για την οξεία σκωληκοειδίτιδα χαρακτηριζόμενη επίσης ωριαία αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων σε μια δοκιμή αίματος για τη μελέτη της δυναμικής.
• Έκτοπη κύηση, ιδιαίτερα στην περίπτωση του σχηματισμού της αιματωμάτων και διαπύηση zamatochnyh όταν ενώνει δευτερεύουσα φλεγμονώδεις αλλαγές καμουφλάζ αρχικής νόσου. Για εξωμήτρια κύηση χαρακτηρίζεται από: διαταραχές της εμμηνορρυσίας (συνήθως χαμένη περίοδο ακολουθούμενη από συνεχή χαρακτήρα επάλειψη αιματηρή απαλλαγή), η παρουσία του πόνου ακτινοβολεί εντός του ορθού, σύντομες περιόδους σε Rushen συνείδησης (ζάλη, λιποθυμία, κλπ). Η διαφορική διάγνωση βοηθάται από τον προσδιορισμό του CGT στο αίμα και στα ούρα (στο εργαστήριο ή με ταχείες εξετάσεις). Σε δύσκολες περιπτώσεις, η εκτέλεση παρακέντησης στο οπίσθιο αξονικό τομή ή στη λαπαροσκόπηση λύει ένα διαγνωστικό πρόβλημα.

Θα πρέπει να διαφοροποιηθούν οι πυρετωδικοί σχηματισμοί των σωληναρίων:

• με ορθογώνιο εντοπισμό - με καταληκτική διείσδυση.
• με κατά κύριο λόγο αριστερόστροφο εντοπισμό της διαδικασίας - με εκκολπωματίτιδα.
• με το πρωτογενές καρκίνωμα του σωλήνα.
• με καρκίνο των ωοθηκών.
• με διηθητικές μορφές ενδομητρίωσης.

Διαβούλευση με ειδικούς

Σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχουν ενδείξεις για τη συμβουλή ενός χειρούργου, ουρολόγου, νεφρολόγου, αγγειακού χειρούργου (βλ. Τρίτο στάδιο της εξέτασης με πολύπλοκες μορφές).

[12],

Θεραπεία πυοφλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων

Ο στόχος της θεραπείας των φλεγμονωδών παθήσεων των πυελικών οργάνων - εκκαθάριση της διαδικασίας πυώδη (εστία) στην κοιλιακή κοιλότητα: η διαφύλαξη της ζωής, της υγείας, στο μέτρο του δυνατού - της γονιμότητας, της εμμήνου ρύσεως και τις ορμονικές ειδικές θηλυκό λειτουργίες. Η απουσία θεραπείας σε όλους τους ασθενείς με πυώδη PID οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές (πυώδης περιτονίτιδα, σηψαιμία) και θνησιμότητα.

Ενδείξεις νοσηλείας

Απόλυτο. Όλοι οι ασθενείς με πυώδη PID ή ύποπτο ότι έχουν αυτές τις ασθένειες (βλέπε ομάδες κινδύνου και κλινική) πρέπει να νοσηλευτούν. Η καθυστέρηση με τη νοσηλεία, η εξωτερική θεραπεία, η έλλειψη έγκαιρης χειρουργικής επέμβασης επιδεινώνει μόνο την κατάσταση των ασθενών και περιορίζει περαιτέρω την εξοικονόμηση οργάνων.

Χωρίς φαρμακευτική αγωγή

Σε αυτούς τους ασθενείς λόγω της σοβαρότητας της παθολογίας δεν είναι κρίσιμη.

Ιατρική και χειρουργική θεραπεία

Εν όψει της σοβαρότητας των γενικών και τοπικές αλλαγές σε ασθενείς με νόσους πυώδη των πυελικών οργάνων και της άκρας κίνδυνο διαδικασίας γενίκευσης Εξετάστε το ακόλουθο σημαντικό τακτική κατάσταση: η θεραπεία μπορεί να ενσωματωθεί μόνο με οποιαδήποτε μορφή της φλεγμονής πυώδη, συντηρητική χειρουργική, που αποτελείται από:

• παθογενετικά κατευθυνόμενο προεγχειρητικό παρασκεύασμα.
• έγκαιρος και επαρκής όγκος χειρουργικής επέμβασης με στόχο την εξάλειψη της εστίασης της καταστροφής.
• η εντατική και ορθολογική διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου και η προηγούμενη χειρουργική αποχέτευση της εστίασης, τόσο καλύτερη είναι η έκβαση της νόσου.

Τακτική της διαχείρισης ασθενών με απλές μορφές πυώδους φλεγμονής

Η προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών με σαλπιγγίτιδα πυώδη αποσκοπούν στη σύλληψη οξεία εκδηλώσεις της φλεγμονής και η αναστολή της επιθετικότητας μικροβιακού παθογόνου. Για τη θεραπεία των ασθενών με οξεία πυώδη σαλπιγγίτιδα σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί αντιβιοτικά (ή συνδυασμούς αυτών) με δεσμευτική διεγχειρητική (κατά τη διάρκεια λαπαροσκόπηση) ενδοφλέβια χορήγηση της αντιβιοτικής θεραπείας και συνεχίστηκε μετεγχειρητικά για 5-7 ημέρες.

• Προστατευμένες από αναστολείς πενικιλίνες, για παράδειγμα αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (κλαβουλανικό). Μία εφάπαξ δόση 1,2 g IV, ημερήσια δόση 4,8 g, δόση 24 g με ενδοεγχειρητική (με λαπαροσκόπηση) ενδοφλέβια ένεση 1,2 g του φαρμάκου.
• Οι φθοριοκινολόνες (κινολόνες II γενιάς) σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλης (μετρονιδαζόλη), για παράδειγμα, σιπροφλοξασίνη, ή οφλοξακίνη σε μία δόση των 0,2 g / στάγδην (0,4 g ημερήσια δόση, δόση φυσικά 2,4 g) με διεγχειρητική ενδοφλέβια ένεση 0, 2 g του φαρμάκου.
• Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλια (μετρονιδαζόλη).

Επίσης εμφανίζεται:

• (κρυσταλλοειδή, διορθωτικοί παράγοντες ηλεκτρολυτών, υποκατάστατα πλάσματος και παρασκευάσματα πρωτεϊνών) στον όγκο των μεταγγίσεων 1000-1500 ml / ημέρα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι ατομική (μέσος όρος 3-5 ημερών).
• το διορισμό απευαισθητοποιητικών και αντιισταμινικών.
• εφαρμογή φαρμάκων NSAID που έχουν αντιφλεγμονώδη, αναλγητική και αντιθρομβωτική δράση (τα φάρμακα συνταγογραφούνται μετά την απόσυρση αντιβιοτικών).
• χρήση ανοσοαντιδράσεων από την πρώτη ημέρα της θεραπείας. Για το σκοπό αυτό, είναι σκόπιμο να γίνεται χρήση aminodigidroftalazindion νάτριο σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: Ημέρα 1 0,2 g / m, που ακολουθείται από 3 ημέρες καθημερινής 0,1 g / m, με μια επεξεργασία 5-ημέρα Χ - 0,1 g 5 εγχύσεις κάθε δεύτερη ημέρα (για μια σειρά 10 ενέσεων του φαρμάκου). Όλοι οι ασθενείς που δεν έλαβαν ανοσοανασταλτική θεραπεία στο νοσοκομείο θα πρέπει να συνιστώνται να εκδιωχθούν σε εξωτερικό ιατρείο για να αποφευχθεί η επανεμφάνιση μίας πυώδους διαδικασίας.

Κατά τη συντηρητική θεραπεία κατά τις πρώτες 2-3 ημέρες, είναι απαραίτητο να εκκενωθεί το πυώδες εξίδρωμα (χειρουργικό συστατικό της θεραπείας). Η πιο αποτελεσματική μέθοδος χειρουργικής θεραπείας της πυώδους σαλπιγγίτιδας στο παρόν στάδιο είναι η λαπαροσκόπηση, ειδικά σε νεαρούς, ανόμοιους ασθενείς.

Όταν πυώδη σαλπιγγίτιδα επαρκής όγκος της παρέμβασης - συμφύσεων, βούρτσισμα και διακολπική (kolpotomnoe διαμπερή οπή) αποστράγγιση την πύελο. Σε περιπτώσεις πυώδους salpingoophoritis και pelvioperitonita να σχηματίσουν εγκυστωμένα απόστημα στην πρόσθια όψη-μήτρας σακκουλάκι θεωρείται κατάλληλο εργαλείο για την κινητοποίηση της μήτρας, την αποστράγγιση του απόστημα, αποχέτευση και το δραστικό παροχέτευσης με αναρρόφηση μέσω kolpotomnoe οπής. Εάν είναι απαραίτητο να απομακρυνθεί το σχηματιζόμενο piosalpinks σάλπιγγα ή σωλήνα. Όταν piovare μικρό μέγεθος (έως και 6-8 cm σε διάμετρο) και τη διατήρηση του άθικτου ιστού ωοθηκών πρόσφορο να καταστεί η σύσταση αποφλοίωση πύον. Στα αποστήματα των ωοθηκών, αφαιρείται η ωοθήκη. Η ένδειξη για την αφαίρεση της μήτρας είναι η παρουσία σε αυτά των μη αναστρέψιμων νεκρωτικό αλλαγές. Όλες οι εργασίες πρέπει να επαναληφθεί για να ολοκληρώσει μια λεπτομερή πλύσιμο με πυελική και την αναθεώρηση του επινεφριδίων χώρο, προκειμένου να αποφευχθεί η ύγρανση του πύου και αίματος. Προκειμένου να δημιουργηθούν ευνοϊκές συνθήκες για την επισκευή και την ενεργό εκκένωσης εξίδρωμα διεξάγεται πλεονεκτικά χρησιμοποιώντας ενεργό αναρρόφησης συσκευή ΟΡ-1 [19]. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς με οξεία πυώδη-νεκρωτικές αλλαγές όταν, μετά την αποσύνδεση των συμφύσεων που σχηματίζονται μεγάλες επιφάνειες πληγής που έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή σημαντικών ποσοτήτων της έκκρισης της πληγής και προάγει τον σχηματισμό πυωδών ή ορώδες κοιλότητες, δηλ μια παρατεταμένη πορεία της νόσου και τις υποτροπές της.

Για την εκτέλεση αποστράγγισης αναρρόφησης-πλύσης (ADF) έναν ή δύο διπλούς σωλήνα αυλού από καουτσούκ σιλικόνης με διάμετρο 11 mm, τροφοδοτείται στις ζώνες τις μεγαλύτερες αποικοδόμησης της ελάσσονος πυέλου και εξάγεται έξω μέσω kolpotomnoe ανοίγματος (ή, σε περίπτωση απουσίας των προϋποθέσεων για colpotomy μέσω πρόσθετων counteropening σε υπογαστρικών τμήματα) . Χειρουργική αναρρόφηση συνδέεται (OP-O1). ADF εκτελείται με την εισαγωγή furatsilina διάλυμα (1: 5000) επί των στενό αυλό του σωλήνα σε ένα ρυθμό των 20 σταγόνες ανά λεπτό και η πίεση αναρρόφησης της στήλης νερού 30 εκατοστών για 2-3 ημέρες ανάλογα με την σοβαρότητα της διεργασίας με περιοδικές σωλήνες jet πλύσιμο στην παρουσία πυώδους «slugging.»

Αυτή η μέθοδος είναι μια μέθοδος παθογενετικής θεραπείας, η οποία επηρεάζει την κύρια εστίαση. Στην περίπτωση αυτή:

1. ενεργό διάβρωση και μηχανική αφαίρεση των μολυσμένων και τοξικών περιεχομένων της κοιλιακής κοιλότητας.
2. υποθερμική επίδραση κρύου furatsilina αναστέλλει την περαιτέρω ανάπτυξη του μικροβιακή εισβολή, αλλά βοηθά στη μείωση πρήξιμο στο προσβεβλημένο όργανο και των περιβαλλόντων ιστών, εμποδίζει την παράδοση των τοξινών και των μικροοργανισμών στο αίμα και του λεμφικού συστήματος?
3. αξιόπιστη εκροή του υγρού πλύσεως υπό αρνητική πίεση εξαλείφει την πιθανότητα συσσώρευσης του διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα, επιτρέπει να καθαρίσει το περιτόναιο του ινώδους και νεκρωτικές θρύμματα μειώσει οίδημα και διείσδυση ιστού?

Μια εναλλακτική είναι η μέθοδος της δυναμικής λαπαροσκόπησης, ξεκινώντας από την 2η μετεγχειρητική περίοδο με περιοδικότητα 2 ημερών. Η τεχνική σας επιτρέπει να παρακολουθείτε τη δυναμική της φλεγμονώδους διαδικασίας, να διαιρείτε τις σχηματισμένες ακίδες, να μεταφέρετε τα φάρμακα απευθείας στο επίκεντρο της λοίμωξης, να πραγματοποιείτε μια προγραμματισμένη αποχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο (έως 7 ημέρες), συνιστάται η λήψη αντιβακτηριακής, έγχυσης και απορροφητικής θεραπείας. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι ασθενείς με πυώδη σαλπιγγίτιδα μετά από οξεία ανακούφιση από τη φλεγμονή χρειάζονται μακροχρόνια αποκατάσταση με στόχο την πρόληψη της επανεμφάνισης της νόσου και την αποκατάσταση της γονιμότητας.

Τακτική της διαχείρισης ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους νόσου

Το βασικό συστατικό είναι η χειρουργική θεραπεία. Τα "σημεία εφαρμογής" της αντιβακτηριακής θεραπείας σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους PID καθορίζονται από ειδικά χρονικά διαστήματα μιας σύνθετης και παρατεταμένης πορείας της νόσου. Η χρήση αντιβιοτικών συνιστάται στις ακόλουθες κλινικές καταστάσεις:

• σε όλους τους ασθενείς με οξεία πυώδη μόλυνση (εκδήλωση της νόσου).
• με κλινικές εκδηλώσεις ενεργοποίησης υποξείας ή χρόνιας πυώδους μόλυνσης και εμφάνιση απειλής διάτρησης του αποστήματος ή γενίκευσης της λοίμωξης.
• ενδοεγχειρητικά σε όλους τους ασθενείς με σκοπό την περιεγχειρητική προστασία και την πρόληψη του σηπτικού σοκ (το φάρμακο χορηγείται στη μέγιστη μοναδική δόση).
• στην μετεγχειρητική περίοδο σε όλους τους ασθενείς.

Σε γενικευμένη μορφές μόλυνσης (περιτονίτιδα, σήψη) αντιβιοτική θεραπεία χορηγείται αμέσως, τη διάρκεια της διεγχειρητικής (πρόληψη βακτηριακής σοκ και μετεγχειρητικές επιπλοκές) και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Παρά την σημαντική πρόοδο στη μικροβιολογική διάγνωση τα τελευταία 10-15 χρόνια, η αρχική επιλογή της αντιβιοτικής θεραπείας παραμένει εμπειρική. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, τα φάρμακα συνταγογραφούνται στη μέση ή τη μέγιστη ημερήσια δόση. Για τη θεραπεία αυτών των ασθενών συνιστάται να χρησιμοποιηθούν τα ακόλουθα φάρμακα.

• Πενικιλλίνες που προστατεύονται από αναστολείς, για παράδειγμα τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (τενεντίνη), πιπερακιλλίνη + ταζομπακτάμη (ταζοκίνη). Το πλεονέκτημα αυτών των φαρμάκων έγκειται στην υψηλή τους δραστικότητα έναντι αερόβιων και αναερόβιων βακτηριδίων, συμπεριλαμβανομένων εντεροκόκκων και μικροοργανισμών που παράγουν β-λακταμάση.
• Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλια (μετρονιδαζόλη). Έχουν υψηλή δραστικότητα έναντι gram-αρνητικών βακτηριδίων, καθώς και σταφυλόκοκκων, αλλά έχουν χαμηλή αντιναεροβική δράση, η οποία απαιτεί τον συνδυασμό τους με τα αντιανεροβικά φάρμακα.
• Προστατευόμενες από αναστολείς κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενεάς (κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη). Ένα φάρμακο ευρέος φάσματος με, μεταξύ άλλων, υψηλή αντιανεροβική δράση.
• Ένας συνδυασμός λινκοσαμίδων και αμινογλυκοσιδών, για παράδειγμα ένας συνδυασμός κλινδαμυκίνης + αμινογλυκοσίδης. Λινκοσαμίδες εξαιρετικά δραστικές εναντίον αναερόβιων gram-θετικό κόκκο και χλωρίδας, αμινογλυκοσίδες - έναντι Gram-αρνητικών βακτηριδίων, η «θεραπεία παλμό» αμινογλυκοσίδες (χορήγηση ημερήσιες δόσεις σε ένα χρόνο) έχει ένα πλεονέκτημα σε σχέση με τα κυκλώματα παραδοσιακούς σκοπούς (2-3 φορές ημερησίως), τόσο από την άποψη την κλινική αποτελεσματικότητα και τη μείωση της νεφρικής και ωτοτοξικότητας.
• Καρβαπενέμες: ιμιπενέμη cilastin + (θειενυλ) ή μεροπενέμη (Μερόν) - φάρμακα με την ευρύτερη φάσμα αντιμικροβιακής δράσης, συμπεριλαμβανομένων έναντι στελεχών των αρνητικών κατά gram βακτήρια ανθεκτικά σε κεφαλοσπορίνες. Η θεραπεία αποτοξίνωσης και αποτοξίνωσης έχει πρωταρχική σημασία στη διεξαγωγή της προεγχειρητικής προετοιμασίας. Η επίδραση της αποτοξίνωσης και της προετοιμασίας των ασθενών για χειρουργική επέμβαση αυξάνεται σημαντικά όταν εκκενώνεται πυώδες εξίδρωμα.

Ενδείξεις για παρηγορητικές επεμβάσεις αποστράγγισης (διάτρηση ή κολποτομή) σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής:

• απειλή διάτρησης του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα ή στο κοίλο όργανο (για την πρόληψη της περιτονίτιδας ή του σχηματισμού συρίγγων).
• η παρουσία οξείας πελvioperitonitis, έναντι της οποίας η χειρουργική θεραπεία είναι λιγότερο ευνοϊκή.
• σοβαρό βαθμό δηλητηρίασης.

Μετά την επίτευξη ύφεσης, οι ασθενείς πρέπει να λειτουργούν. Η διεξαγωγή επαναλαμβανόμενων διατρήσεων του οπίσθιου μυρμηγκιού και της κολποτομής δεν είναι επιθυμητή, καθώς αυτό διευκολύνει το σχηματισμό ενός κολπικού συριγγίου adnexa. Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας προσδιορίζεται ξεχωριστά. Βέλτιστο για τη λειτουργία είναι το στάδιο της ύφεσης της πυώδους διαδικασίας.

Εντατική συντηρητική θεραπεία δεν θα πρέπει πλέον να διαρκέσει από 5 ημέρες, και η ανάπτυξη των κλινικών εκδηλώσεων της απειλής της διάτρησης - όχι περισσότερο από 12-24 ώρες, αν δεν μπορεί να κρατήσει μια ανακουφιστική επέμβαση για να εξαλειφθεί η απειλή της διάτρησης.

Σε περίπτωση ενδείξεων έκτακτης ανάγκης για ενέργειες που πραγματοποιούνται επί 1,5-2 ώρες προεγχειρητική παρασκεύασμα που περιλαμβάνει υποκλείδιο καθετηριασμό φλέβας και θεραπεία μετάγγισης υπό τον έλεγχο του CVP σε ένα ελάχιστο όγκο 1200 ml κολλοειδούς και κρυσταλλοειδή πρωτεϊνών σε ένα όγκο 1: 1: 1.

Ενδείξεις για επείγουσα παρέμβαση:

• διάτρηση του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη διάχυτης πυώδους περιτονίτιδας.
• διάτρηση του αποστήματος στην ουροδόχο κύστη ή της απειλής του.
• σηπτικό σοκ.

Η φύση της χειρουργικής θεραπείας διαφέρει από την τακτική της διαχείρισης των ασθενών με απλές μορφές. Υποδεικνύονται μόνο οι ασθενείς με λαπαροτομία.

Η χειρουργική διαδικασία είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από τους εξής κύρια σημεία: τη φύση της διαδικασίας, τα γεννητικά όργανα συννόσηση και την ηλικία του ασθενούς. Αναπαραστάσεις της λειτουργίας οθόνης θα πρέπει να διπλώνεται πριν από την επέμβαση, μετά την παραλαβή των στοιχείων ελέγχου και τον καθορισμό του βαθμού αλλοιώσεων της μήτρας, προσαρτήματα, τον προσδιορισμό της φύσης και την παρουσία επιπλοκών εκτός των γεννητικών οργάνων σηπτικών εστιών. Ενδείξεις για την επανορθωτική χειρουργική με τη διατήρηση της μήτρας στην πρώτη θέση - την απουσία πυώδη ή panmetrita endomyometritis, πολλαπλές εκτός των γεννητικών οργάνων σηπτικών εστιών στην πύελο και την κοιλιακή χώρα, καθώς και η ταυτόχρονη σοβαρή γεννητικών παθολογία (αδενομύωση, ινομυώματα). Με την παρουσία των διμερών πυώδη σαλπιγωοθητικό απόστημα, περιπλέκεται από γεννητικών συρίγγια εκφράζεται εκτεταμένης διαδικασίας πυώδη καταστρεπτική στην πύελο με πολλαπλά αποστήματα και διεισδύει την πυέλου και parametrial ιστού, επιβεβαίωση της πυώδη endomyometritis ή panmetrita θα πρέπει να εκτελείται υστερεκτομή με διατήρηση, αν είναι δυνατόν, τουλάχιστον ένα μέρος του αμετάβλητου ωοθηκών.

Η κύρια αρχή της αποστράγγισης είναι η δημιουργία αποχετεύσεων κατά μήκος των κύριων οδών μετανάστευσης υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα και τη λεκάνη, δηλ. το κύριο μέρος της αποστράγγισης πρέπει να βρίσκεται στα πλευρικά κανάλια και στον πρόσθιο χώρο, ο οποίος εξασφαλίζει την πλήρη αφαίρεση του παθολογικού υποστρώματος. Συνιστάται η χρήση αποστράγγισης με έκπλυση με αναρρόφηση με την εισαγωγή σωλήνων αποστράγγισης διπλού αυλού:

• διατμηματικά μέσω του ανοικτού θόλου του κόλπου μετά την αποτρίχωση της μήτρας (αποστραγγίζεται με διάμετρο 11 mm).
• μέσω της οπίσθιας κολποτομής με τη συντηρημένη μήτρα (συνιστάται η χρήση αποστράγγισης με διάμετρο 11 mm ή δύο αποχετεύσεις με διάμετρο 8 mm).
• διακοιλιακά (προαιρετικό διακολπικό) μέσω counteropening σε μεσο- ή επιγάστριο παρουσία αποφρακτικών ή αποστημάτων interintestinal - στραγγίζει διάμετρο 8 mm.

Ο βέλτιστος τρόπος εκφόρτωσης στη συσκευή για αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας είναι 30-40 cm νερού. Η μέση διάρκεια αποστράγγισης είναι 3 ημέρες. Τα κριτήρια για την παύση της αποστράγγισης είναι η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, η αποκατάσταση της λειτουργίας του εντέρου, η ανακούφιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα, η τάση να ομαλοποιηθεί η κλινική ανάλυση του αίματος και της θερμοκρασίας του σώματος.

Αρχές διεξαγωγής της μετεγχειρητικής περιόδου

• Η χρήση επαρκούς αναλγησίας. Η βέλτιστη μέθοδος είναι η χρήση παρατεταμένης επισκληρίδιας αναισθησίας. Εάν για λόγους που δεν σχετίζονται με την παρουσία αντενδείξεων, δεν υπήρξε συνδυασμένη αναισθησία κατά τη διάρκεια της επέμβασης, τότε αυτή η μέθοδος αναισθησίας και θεραπείας θα πρέπει να εφαρμόζεται στην μετεγχειρητική περίοδο. Αν υπάρχουν αντενδείξεις στη χρήση της μεθόδου DEA κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 ημερών, η αναισθησία πρέπει να πραγματοποιείται με ναρκωτικά αναλγητικά. Για να ενισχύσουν τα αποτελέσματα, θα πρέπει να συνδυάζονται με αντιισταμινικά και ηρεμιστικά.
• Θεραπεία με έγχυση. Για να διορθωθούν οι παραβιάσεις στην μετεγχειρητική περίοδο, τόσο η ποιότητα των μέσων έγχυσης όσο και ο όγκος της έγχυσης είναι σημαντικά. Εμφανίζονται χορήγηση κολλοειδή (400-800 ml / ημέρα) των παρασκευασμάτων με βάση πρωτεΐνη 1-1,5 g φυσικής πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους (σε σοβαρές δόση πρωτεΐνης διεργασία μπορεί να αυξηθεί σε 150-200 g / ημέρα)? Ο υπόλοιπος όγκος αντικαθίσταται από κρυσταλλοειδή. Η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού, υπό την προϋπόθεση ότι η λειτουργία των νεφρών διατηρείται, είναι 35-40 ml / kg / ημέρα. Όταν σοβαρές επιπλοκές (περιτονίτιδα, σήψη) η ποσότητα του εγχυόμενου ρευστού μπορεί να αυξηθεί σε 4-6 λίτρα (λειτουργία υπερβολαιμίας) ρύθμιση της ούρησης (διούρηση). Σε σηπτικό σοκ, η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού δεν πρέπει να υπερβαίνει την ποσότητα των ούρων που εκκρίνεται κατά περισσότερο από 800-1000 ml.
• Διέγερση του εντέρου. Επαρκής «μαλακά», η φυσιολογική διέγερση του εντέρου μέσω της εφαρμογής είναι κατά κύριο λόγο επισκληρίδιο μπλοκ, η δεύτερη - επαρκή όγκο αναζωογόνηση με υγρά σε νορμο- ή αμελητέα υπερφόρτωση υγρών, το τρίτο - λόγω της προτιμησιακής χρήση της μετοκλοπραμίδης φάρμακο έχει μία ρυθμιστική επίδραση επί της κινητικότητας της γαστρεντερικής οδού. Η διόρθωση της υποκαλιαιμίας διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της εντερικής πασίας. Η εισαγωγή των παρασκευασμάτων καλίου είναι απαραίτητη υπό τον έλεγχο της περιεκτικότητάς του στον ορό αργά, σε αραιωμένη μορφή, καλύτερα σε μια ξεχωριστή φλέβα. Η μέση ημερήσια χορηγούμενη 6-8 g του καλίου εν όψει της περιεκτικότητάς του σε άλλες λύσεις (φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, gemodez και άλλοι).
• Είναι σκόπιμο να χρησιμοποιηθούν αναστολείς πρωτεάσης.
• Όλοι οι ασθενείς εν απουσία αντενδείξεων σκόπιμο να γίνεται χρήση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη - Nadroparin ασβεστίου σε μια δόση των 0,3 ml (ME 285 δραστικότητα αντι-Χα, αντίστοιχα) κάτω από το κοιλιακό δέρμα σε 5-7 ημέρες, και τα μέσα βελτίωσης των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν κάλτσες συμπίεσης (ελαστικοί επίδεσμοι), καθώς και συμπίεση πνευματικών περιελισσών από την πρώτη ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου.
• Θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Συνιστάται η χρήση πρεδνιζολόνης σε ημερήσια δόση 90-120 mg / ημέρα (ανάλογα με το σωματικό βάρος) με σταδιακή μείωση και διακοπή του φαρμάκου μετά από 5-7 ημέρες.
• Η χρήση των ΜΣΑΦ ενδείκνυται (συνταγογραφήστε μετά την κατάργηση των αντιβιοτικών).
• Με ενδείξεις μεταφέρονται θεραπεία των διαταραχών οργάνου ηπατοτρόπος [φωσφολιπίδια + πολυβιταμίνες (Essentiale)], και καρδιακή παράγοντες, σπασμολυτικά χρησιμοποιούνται, οι εξωσωματικές μέθοδοι αποτοξίνωσης (πλασμαφαίρεση).
• Ανοσοκαταστολή. Συνιστάται η χρήση του παρασκευάσματος νατρίου αμινοδιυδροφθαλαζινόνης, το οποίο έχει επίσης έντονο αντιφλεγμονώδες και αντιοξειδωτικό αποτέλεσμα. Το φάρμακο χρησιμοποιείται σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: Την πρώτη ημέρα 0,2 g IM, στη συνέχεια 3 ημέρες ημερησίως για 0,1 g IM, τότε μία ημέρα αργότερα 5 ενέσεις. τότε 2 φορές την εβδομάδα για 0,1 g IM (πορεία θεραπείας - 20 ενέσεις).

Περαιτέρω διαχείριση

Όλοι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε πυώδη φλεγμονώδη νοσήματα των πυελικών οργάνων χρειάζονται μακροπρόθεσμη αποκατάσταση.

Πρόληψη

• Εξαίρεση ή έντονος περιορισμός της χρήσης του IUD, εξαγωγή του IUD χωρίς απόξεση της κοιλότητας της μήτρας στο υπόβαθρο της αντιβακτηριδιακής θεραπείας.
• Επέκταση της χρήσης αντισυλληπτικών μεθόδων.
• Η έγκαιρη νοσηλεία των ασθενών με οξεία φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, μια εξαίρεση από την πρακτική της θεραπείας εξωτερικής παραμονής των ασθενών με μετά τον τοκετό, postabortion, μετεγχειρητικές λοιμώδεις επιπλοκές, καθώς επίσης ασθενείς με επιπλοκές της IUD (εκτός από το στάδιο της αποκατάστασης).
• Θεωρητική κατάρτιση του προσωπικού, εκπαίδευση σταδιακά σε χειρουργικές τεχνικές.
• Χρήση βέλτιστης χειρουργικής τεχνικής και κατάλληλου υλικού ράμματος, διεξαγωγή χειρουργικών επεμβάσεων με ελάχιστο τραύμα λειτουργίας και απώλεια αίματος.
• Η χρήση ορθολογικής αντιβιοτικής προφύλαξης και αντιβιοτικής θεραπείας σε γυναικολογικούς ασθενείς.
• Η έγκαιρη εφαρμογή ενός συνόλου ενεργών ιατρικών και διαγνωστικών μέτρων σε ασθενείς με πολύπλοκη πορεία της μετεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής περιόδου.
• Ενεργή τακτική για τη διαχείριση ασθενών με πυώδη φλεγμονώδη νοσήματα των εσωτερικών γεννητικών οργάνων και, πρώτον, έγκαιρη χειρουργική θεραπεία.

[13], [14], [15], [16]

Πρόβλεψη

Όταν πραγματοποιείται σωστά την αποκατάσταση της έκβασης της απλές μορφές της πυώδους φλεγμονής - κλινικές αποκατάστασης, η οποία δεν αποκλείει αναπαραγωγικά προβλήματα στις γυναίκες. Οι συνέπειες είναι σοβαρές διαπυητική σαλπιγγίτιδα: εξέλιξη της νόσου (20%), στην επανάληψη της διαδικασίας πυώδη (20-43%), στειρότητα (18-40%), σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου (24%), έκτοπη κύηση (33-56%).

Σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδης φλεγμονή του απουσία θανάτου και αναπηρίας ως προτεραιότητα στην έκβαση της νόσου στο μέλλον (σε περίπτωση οργάνων-λειτουργία) είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, διατηρώντας μόνο ορμονική λειτουργία - surrogacy.

Θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι σε σύντομο χρονικό διάστημα δεν πρέπει να αναμένεται μείωση του αριθμού των πυώδους νόσου των γεννητικών οργάνων και των μετεγχειρητικών πυώδους επιπλοκών. Αυτό δεν οφείλεται μόνο στην αύξηση του αριθμού των ασθενών με ανοσολογικές και εκτός των γεννητικών οργάνων ασθένειες (παχυσαρκία, αναιμία, σακχαρώδης διαβήτης), αλλά με μια σημαντική αύξηση των λειτουργικών δραστηριότητα στη μαιευτική και τη γυναικολογία. Πρόκειται ειδικότερα για σημαντική αύξηση του αριθμού των γεννήσεων της κοιλιάς, των ενδοσκοπικών και γενικών χειρουργικών επεμβάσεων.