Πυελική περιτονίτιδα

Η πυελοπεριτονίτιδα - φλεγμονή του περιτοναίου της μικρής πυέλου (πυελική περιτονίτιδα) - είναι σχεδόν πάντα μια δευτερογενής διεργασία και αναπτύσσεται ως επιπλοκή φλεγμονής της μήτρας ή των εξαρτημάτων της. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πυελοπεριτονίτιδα μπορεί να προκληθεί από διάτρηση της μήτρας (κατά την έκτρωση, διαγνωστική απόξεση), οξεία σκωληκοειδίτιδα, στρέψη του μίσχου της κύστης των ωοθηκών και άλλες ασθένειες και παθολογικές διεργασίες στη μικρή πύελο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες πυελικοπεριτονίτιδα

Στη χειρουργική και γυναικολογική πρακτική, ο όρος «περιτονίτιδα» νοείται ως οξεία φλεγμονή του περιτοναίου. Η περιτονίτιδα είναι μια σοβαρή επιπλοκή διαφόρων οξέων ασθενειών των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας, που συχνά οδηγεί σε θάνατο. Η γυναικολογική περιτονίτιδα ολοκληρώνει συχνότερα τέτοιες καταστροφικές διεργασίες στα εσωτερικά γεννητικά όργανα όπως:

• τήξη του τοιχώματος του πυοσάλπιγγα, του πυοβιακού ή του πυώδους σχηματισμού των ωοθηκών.
• διάφορες γυναικολογικές επεμβάσεις;
• εγκληματικές αμβλώσεις, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που περιπλέκονται από διάτρηση του τοιχώματος της μήτρας·
• νέκρωση ενός όγκου ωοθήκης λόγω στρέψης του μίσχου του ή ρήξης της κάψουλας του όγκου.

Οι κύριες αιτίες της πυελικής περιτονίτιδας είναι:

1. Βακτηριακή λοίμωξη του περιτοναίου με μόλυνση από τα κάτω μέρη μέσω της μήτρας και των σαλπίγγων στην κοιλιακή κοιλότητα (ανιούσα λοίμωξη σε οξεία γονόρροια).
2. Η μετάβαση της φλεγμονώδους διαδικασίας από τα εξαρτήματα (με υπάρχοντα φλεγμονώδη σχηματισμό σαλπίγγων-ωοθηκών) στο πυελικό περιτόναιο. Είναι για τις πυώδεις αλλοιώσεις των εξαρτημάτων που χαρακτηρίζεται η πιο σοβαρή πορεία της πυελικής περιτονίτιδας και των επιπλοκών της, καθώς, σε αντίθεση με την οξεία ειδική, υπάρχει ήδη μια χρόνια πυώδης διαδικασία. Η πυελοπεριτονίτιδα με πυώδεις αλλοιώσεις των εξαρτημάτων είναι επαναλαμβανόμενη: όταν η φλεγμονή υποχωρεί, παραμένουν συμφύσεις και κολλήσεις μεταξύ του περιτοναίου της μικρής λεκάνης και του σχηματισμού του εξαρτήματος (χρόνια κολλητική πυελική περιτονίτιδα), και με την επόμενη έξαρση, όλο και περισσότερα τμήματα του πυελικού περιτοναίου εμπλέκονται στη διαδικασία.

Μια ιδιαίτερη θέση στην κλινική καταλαμβάνεται από την οξεία πυελική περιτονίτιδα - την εξέλιξη της διαδικασίας με συγκεκριμένη φλεγμονή ή μια απότομη ενεργοποίηση της λοίμωξης στο πλαίσιο μιας υπάρχουσας χρόνιας πυώδους εστίασης στα εξαρτήματα της μήτρας ως αποτέλεσμα της διάσπασης των αντισταθμιστικών ανοσολογικών αντιδράσεων.

Η οξεία πυελοπεριτονίτιδα είναι, στην πραγματικότητα, μία από τις μορφές περιτονίτιδας (τοπική ή περιορισμένη περιτονίτιδα). Η οξεία πυελοπεριτονίτιδα προκαλεί σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις σε πυώδεις φλεγμονώδεις σχηματισμούς των εξαρτημάτων και μπορεί ανά πάσα στιγμή να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, όπως άνοιγμα του αποστήματος του εξαρτήματος σε γειτονικά όργανα, βακτηριακό σοκ και, λιγότερο συχνά, σε διάχυτη περιτονίτιδα. Η πιθανότητα ανάπτυξής τους εξαρτάται από την επιθετικότητα της χλωρίδας, την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος και την επικράτηση φλεγμονωδών αλλαγών στο πυελικό περιτόναιο και το βάθος τους.

Η πελβιοπεριτονίτιδα ως αποτέλεσμα της ανερχόμενης γονόρροιας δεν πρέπει επίσης να υποτιμάται, καθώς με ανεπαρκή θεραπεία μπορεί να περιπλακεί από το σχηματισμό πυελικών αποστημάτων και την ανάπτυξη περιτονίτιδας.

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ενιαία ταξινόμηση της περιτονίτιδας. Ανάλογα με την επικράτηση της φλεγμονώδους διαδικασίας, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές περιτονίτιδας:

1. Τοπικό (περιορισμένο και απεριόριστο).
2. Ευρεία εξάπλωση (διάχυτη, διάχυτη και γενική).

Τοπική περιορισμένη περιτονίτιδα σημαίνει φλεγμονώδες διήθημα ή απόστημα σε οποιοδήποτε όργανο της κοιλιακής κοιλότητας. Στην γυναικολογική πρακτική, ένας τέτοιος πυώδης σχηματισμός μπορεί να είναι πυοσάλπιγγα, πυοβάριο, σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα. Στην τοπική απεριόριστη περιτονίτιδα, η διαδικασία εντοπίζεται σε μία από τις τσέπες του περιτοναίου. Στη γυναικολογία, η τοπική απεριόριστη περιτονίτιδα περιλαμβάνει την πυελοπεριτονίτιδα, η οποία μπορεί να είναι κλειστή λόγω της ανάπτυξης συμφύσεων μεταξύ εντερικών βρόχων, επιπλόνου και πυελικών οργάνων, ή ανοιχτή - με ελεύθερη επικοινωνία της πυελικής περιοχής με τα υπερκείμενα μέρη της κοιλιακής κοιλότητας.

Στην περίπτωση της εκτεταμένης διάχυτης περιτονίτιδας, η εξεργασία καλύπτει 2 έως 5 ανατομικές περιοχές της κοιλιακής κοιλότητας. στη διάχυτη περιτονίτιδα, περισσότερες από 5 αλλά λιγότερες από 9. γενικά, υπάρχει ολική βλάβη της ορώδους μεμβράνης των οργάνων και των τοιχωμάτων της κοιλιακής κοιλότητας. Πολλοί σύγχρονοι χειρουργοί και γυναικολόγοι συνδυάζουν τις δύο τελευταίες επιλογές σε μία - εκτεταμένη διάχυτη περιτονίτιδα.

Ανάλογα με τη φύση του εξιδρώματος, διακρίνεται η ορο-ινώδης και η πυώδης πυελική περιτονίτιδα. Στην πρώτη περίπτωση, η ταχεία ανάπτυξη της προσκολλητικής διαδικασίας και η οριοθέτηση της φλεγμονής είναι χαρακτηριστικές. Στην πυώδη πυελική περιτονίτιδα, το πύον συσσωρεύεται στον οπισθομητρικό χώρο. Η ποσότητα του εγκλεισμένου πύου μπορεί να είναι σημαντική και ονομάζεται «οπισθομητρικό απόστημα».

Πρέπει να σημειωθεί ότι στις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου, ένας λεπτομερής προσδιορισμός της έκτασης της εξάπλωσης της φλεγμονώδους διαδικασίας είναι δυνατός μόνο κατά τη διάρκεια της λαπαροτομίας και έχει προγνωστική σημασία, ενώ υπαγορεύει επίσης επαρκή όγκο χειρουργικής επέμβασης και αποστράγγισης της κοιλιακής κοιλότητας. Ωστόσο, σε όλες τις περιπτώσεις είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η τοπική και η εκτεταμένη περιτονίτιδα, καθώς είναι δυνατή μια θεμελιώδης διαφορά στην τακτική της θεραπείας για αυτές τις παθήσεις.

Η πυελοπεριτονίτιδα μπορεί να είναι συνέπεια της εξάπλωσης της λοίμωξης στο περιτόναιο της μικρής πυέλου σε ορώδη και πυώδη σαλπιγγίτιδα και σχεδόν πάντα συνοδεύει την ανάπτυξη πυοσάλπιγγας, πυοβαριανού ή σαλπιγγοωοθηκικού αποστήματος. Μπορεί να εμφανιστεί στις ακόλουθες μορφές: ορώδης, ινώδης και πυώδης, και η ινώδης-πυώδης μορφή μπορεί να μετατραπεί σε πυώδη.

Η φλεγμονώδης αντίδραση στο οξύ στάδιο της πυελοπεριτονίτιδας χαρακτηρίζεται από διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα, ορώδες εξίδρωμα και απελευθέρωση αλβουμίνης, ινωδογόνου και σχηματισμένων στοιχείων από την αγγειακή κοίτη (λευκοδιαπαιδίαση). Η ισταμίνη, οι κινίνες, η σεροτονίνη και τα οργανικά οξέα συσσωρεύονται στη βλάβη και η συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου και υδροξυλίου αυξάνεται. Η μείωση της βλαβερής δράσης του μολυσματικού παράγοντα χαρακτηρίζεται από μείωση των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας, μειωμένη έκκριση και σχηματισμό συμφύσεων που περιορίζουν την παθολογική διαδικασία στη μικρή πυέλο. Με τη συνεχιζόμενη βλαβερή δράση της μικροβιακής χλωρίδας, οι δυστροφικές αλλαγές στο μεσοθήλιο εντείνονται, η έκκριση και η λευκοδιαπαιδίαση αυξάνονται: η ορώδης πυελοπεριτονίτιδα γίνεται πυώδης. Όταν εμφανίζεται πυώδης πυελοπεριτονίτιδα, η διαδικασία περιορίζεται πιο αργά ή δεν εμφανίζεται καθόλου: αναπτύσσεται διάχυτη περιτονίτιδα.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα πυελικοπεριτονίτιδα

Τα συμπτώματα του οξέος σταδίου της πυελοπεριτονίτιδας είναι παρόμοια με το αρχικό στάδιο της διάχυτης περιτονίτιδας. Ωστόσο, με την πυελοπεριτονίτιδα, αυτά τα σημάδια είναι λιγότερο έντονα και τα τοπικά φαινόμενα συνήθως υπερισχύουν των γενικών. Ο ασθενής με εντοπισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας στην περιοχή των μητρικών εξαρτημάτων εμφανίζει ξαφνικά επιδείνωση της γενικής κατάστασης. Ο πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα αυξάνεται. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται απότομα στους 38-39 ° C. Εμφανίζεται ναυτία, μερικές φορές μονήρης ή διπλός έμετος. Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει γρήγορο σφυγμό, ελαφρώς μπροστά από την αντίδραση θερμοκρασίας. Η γλώσσα παραμένει υγρή, μπορεί να είναι επικαλυμμένη με λευκή επικάλυψη. Η κοιλιά είναι ελαφρώς πρησμένη στα κάτω τμήματα, κάποια ένταση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, προσδιορίζονται επίσης θετικά συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. Η εντερική περισταλτική γίνεται πιο αργή, αλλά το κοιλιακό τοίχωμα συμμετέχει πάντα στην πράξη της αναπνοής. Η κολπική εξέταση σε ασθενείς με πυελική περιτονίτιδα είναι δύσκολη λόγω έντονου πόνου και έντασης στην κάτω κοιλιακή χώρα. Ο έντονος πόνος που εμφανίζεται με την παραμικρή μετατόπιση του τραχήλου αναμφίβολα υποδηλώνει τη συμμετοχή του περιτοναίου στη φλεγμονώδη διαδικασία. Σε ορισμένους ασθενείς, μπορεί να ανιχνευθεί ισοπέδωση ή ακόμη και προεξοχή των κολπικών θόλων, υποδεικνύοντας την παρουσία εξιδρώματος στη μικρή πύελο.

Μια κλινική εξέταση αίματος για πελβιοπεριτονίτιδα θα πρέπει να πραγματοποιείται πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας και κατά την έναρξη της νόσου - κάθε ώρα. Σε αντίθεση με την περιτονίτιδα, η πελβιοπεριτονίτιδα χαρακτηρίζεται από μέτρια λευκοκυττάρωση, μια μικρή μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά, μια μικρή μείωση στον αριθμό των λεμφοκυττάρων και μια αύξηση στην ΤΚΕ.

Σε ασαφείς περιπτώσεις, συνιστάται η καταφυγή σε διαγνωστική λαπαροσκόπηση και, εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση, η εισαγωγή μικροκαταιονισμού για αντιβιοτικά. Συνιστάται δυναμική λαπαροσκόπηση για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Η γενικευμένη περιτονίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της γυναικολογικής περιτονίτιδας, είναι μια εξαιρετικά σοβαρή παθολογία που χαρακτηρίζεται από ενδογενή δηλητηρίαση πρώιμης έναρξης. Χωρίς να υπεισέλθουμε σε λεπτομέρειες σχετικά με τους σύνθετους, μη πλήρως κατανοητούς παθογενετικούς μηχανισμούς ανάπτυξης δηλητηρίασης στην περιτονίτιδα, θα πρέπει να σημειωθεί ότι ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε βιολογικά δραστικές ουσίες, οι ασθενείς αναπτύσσουν έντονες γενικευμένες αγγειακές διαταραχές, κυρίως στο επίπεδο του μικροκυκλοφορικού τμήματος της αγγειακής κοίτης. Η ανεπάρκεια αιμάτωσης των οργάνων και των ιστών οδηγεί στην ανάπτυξη γενικής υποξίας ιστών, σε διαταραχή των μεταβολικών διεργασιών και σε ταχεία εμφάνιση καταστροφικών αλλαγών στα νεφρά, το πάγκρεας, το ήπαρ και το λεπτό έντερο. Η διαταραχή της λειτουργίας του εντερικού φραγμού οδηγεί σε περαιτέρω εντατικοποίηση της δηλητηρίασης.

Στάδια

Το 1971, ο KS Simonyan πρότεινε μια ταξινόμηση της περιτονίτιδας που αντανακλούσε τη δυναμική της παθολογικής διαδικασίας. Αυτή η ταξινόμηση δεν έχει χάσει τη σημασία της μέχρι σήμερα. Ο συγγραφέας εντόπισε 3 φάσεις περιτονίτιδας: φάση 1 - αντιδραστική, φάση 2 - τοξική, φάση 3 - τελική.

Στην αντιδραστική φάση, διατηρούνται οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί. Δεν υπάρχουν διαταραχές στον κυτταρικό μεταβολισμό. Δεν υπάρχουν σημάδια υποξίας. Η γενική κατάσταση εξακολουθεί να είναι σχετικά ικανοποιητική. Οι ασθενείς είναι κάπως ευφορικοί, διεγερμένοι. Παρατηρείται μέτρια εντερική πάρεση, η περισταλτική του είναι υποτονική. Η ταχυκαρδία είναι κάπως μπροστά από την αντίδραση της θερμοκρασίας του σώματος. Στο αίμα, υπάρχει μέτρια λευκοκυττάρωση με ελαφρά μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά.

Η τοξική φάση της περιτονίτιδας σχετίζεται με αυξανόμενη μέθη. Η γενική κατάσταση της ασθενούς υποφέρει: γίνεται λήθαργος, αλλάζει το χρώμα του δέρματος, εμφανίζονται έμετος και λόξυγκας. Οι μεταβολικές διεργασίες διαταράσσονται, αλλάζει η ισορροπία των ηλεκτρολυτών, αναπτύσσεται υπο- και δυσπρωτεϊναιμία. Απουσιάζει η εντερική περισταλτική, η κοιλιά είναι φουσκωμένη. Η λευκοκυττάρωση αυξάνεται με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά, εμφανίζεται τοξική κοκκιοποίηση των ουδετερόφιλων.

Στην τελική φάση, όλες οι αλλαγές είναι πιο έντονες. Κυριαρχούν τα συμπτώματα βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η κατάσταση των ασθενών είναι εξαιρετικά σοβαρή, με σοβαρή αναστολή και αδυναμία. Ο σφυγμός είναι αρρυθμικός, υπάρχει σοβαρή δύσπνοια και η αρτηριακή πίεση είναι χαμηλή. Η κινητική λειτουργία του εντέρου είναι εντελώς εξασθενημένη.

Η δυναμική των παθολογικών διεργασιών στην περιτονίτιδα είναι εξαιρετικά γρήγορη: 48-72 ώρες μπορούν να περάσουν από την αντιδραστική φάση στην τελική φάση.

Τα συμπτώματα της περιτονίτιδας σε γυναικολογικούς ασθενείς παρουσιάζουν ορισμένες διαφορές από παρόμοιες επιπλοκές σε ασθενείς με χειρουργική παθολογία. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η πιθανή απουσία έντονων εκδηλώσεων περιτονίτιδας, τόσο γενικών όσο και τοπικών. Οι τοπικές εκδηλώσεις της περιτονίτιδας περιλαμβάνουν τα ακόλουθα συμπτώματα: κοιλιακό άλγος, προστατευτική τάση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και άλλα συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, εντερική πάρεση. Για τις γυναικολογικές μορφές περιτονίτιδας, το πιο χαρακτηριστικό σημάδι είναι η επίμονη εντερική πάρεση, παρά τη χρήση επισκληρίδιου αποκλεισμού ή περιφερικού γαγγλιακού αποκλεισμού.

Τα πιο χαρακτηριστικά γενικά συμπτώματα της περιτονίτιδας είναι: υψηλός πυρετός, ρηχή γρήγορη αναπνοή, έμετος, ανήσυχη συμπεριφορά ή ευφορία, ταχυκαρδία, κρύος ιδρώτας, καθώς και αλλαγές σε ορισμένες εργαστηριακές παραμέτρους, οι οποίες περιλαμβάνουν έντονη λευκοκυττάρωση στο περιφερικό αίμα με απότομη μετατόπιση του τύπου των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά και τοξική κοκκιοποίηση των ουδετερόφιλων, αύξηση του δείκτη δηλητηρίασης από λευκοκύτταρα άνω του 4, αύξηση του επιπέδου της αλκαλικής φωσφατάσης και απότομη μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων.

[ 9 ], [ 10 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Τις περισσότερες φορές, σε ασθενείς με πυώδεις σχηματισμούς των ωοθηκών στο φόντο της οξείας πυελικής περιτονίτιδας, η διάτρηση σε γειτονικά όργανα συμβαίνει με το σχηματισμό γεννητικών συριγγίων ή το σχηματισμό μεσοεντερικών ή υποδιαφραγματικών αποστημάτων (33,7%).

Η διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα είναι επί του παρόντος σπάνια - με σημαντική διάτρηση του πυώδους προσαρτήματος και μαζική εισροή του μολυσματικού παράγοντα και παρατηρείται, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, στο 1,9% των ασθενών.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Διαγνωστικά πυελικοπεριτονίτιδα

Οι εξετάσεις αίματος δείχνουν αλλαγές χαρακτηριστικές μιας σοβαρής φλεγμονώδους διαδικασίας - λευκοκυττάρωση, μετατόπιση του τύπου των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, υψηλό δείκτη δηλητηρίασης από λευκοκύτταρα και αύξηση της ESR.

Η κολπική εξέταση τις πρώτες ημέρες της νόσου είναι ελάχιστα χρήσιμη λόγω του πόνου και της τάσης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Αργότερα, ανιχνεύεται διήθηση στη μικρή πύελο ακριβώς πίσω από τη μήτρα, που προεξέχει από τον οπίσθιο κόλπο. Η διακύμανση υποδηλώνει σχηματισμό οπισθομητρίου αποστήματος. Η μήτρα δεν είναι διευρυμένη, ακίνητη, η μετατόπισή της είναι έντονα επώδυνη. Τα εξαρτήματα της μήτρας δεν μπορούν να προσδιοριστούν. Οι ίδιες αλλαγές προσδιορίζονται κατά την ορθική εξέταση. Κατά τη διάρκεια του υπερηχογραφήματος, μπορεί να ανιχνευθεί υγρό στον χώρο Ντάγκλας.

Τα υπερηχογραφικά κριτήρια για την πυελική περιτονίτιδα είναι:

• η παρουσία ελεύθερου υγρού στην πυελική κοιλότητα, κυρίως στον θύλακα Douglas (ηχω-αρνητικό περιεχόμενο, που αντανακλά τη συσσώρευση πυώδους εξιδρώματος, το οποίο δεν έχει κάψουλα και αλλάζει σχήμα όταν αλλάζει η θέση του σώματος).
• εξασθένηση των περισταλτικών κυμάτων.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της πυελοπεριτονίτιδας θα πρέπει να διεξάγεται με τη διάχυτη περιτονίτιδα. Στη διάχυτη περιτονίτιδα, η γενική κατάσταση των ασθενών επιδεινώνεται περισσότερο, τα συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού προσδιορίζονται σε όλη την κοιλιά και οι αλλαγές στην περιοχή της πυέλου απουσιάζουν (σύμφωνα με την κολπική εξέταση).

Η πελβιοπεριτονίτιδα χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη κυματοειδή πορεία με βραχυπρόθεσμες υφέσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις, με έγκαιρη και σωστή θεραπεία, η πελβιοπεριτονίτιδα καταλήγει σε ανάρρωση.

Η νόσος αφήνει εκτεταμένες ουλωτικές-συγκολλητικές περιστροφές μεταξύ των οργάνων και των τοιχωμάτων της μικρής πυέλου. Σε περίπλοκες περιπτώσεις πυελικής περιτονίτιδας, μπορεί να αναπτυχθεί διάχυτη περιτονίτιδα ή διείσδυση πύου σε κοίλα όργανα (έντερα, ουροδόχο κύστη).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία πυελικοπεριτονίτιδα

Μόλις γίνει η διάγνωση, ξεκινά η θεραπεία της περιτονίτιδας, η οποία πραγματοποιείται απαραίτητα σε 3 στάδια: προεγχειρητική προετοιμασία, χειρουργική επέμβαση και εντατική θεραπεία στην μετεγχειρητική περίοδο.

Η προεγχειρητική προετοιμασία διαρκεί 1 1/2-2 ώρες. Κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου, το στομάχι αποσυμπιέζεται μέσω ρινογαστρικού σωλήνα, καθετηριάζεται η υποκλείδια φλέβα και πραγματοποιείται θεραπεία έγχυσης με στόχο την εξάλειψη της υποογκαιμίας και της μεταβολικής οξέωσης, τη διόρθωση της ισορροπίας νερού, ηλεκτρολυτών και πρωτεϊνών και την αποτοξίνωση του σώματος, χορηγούνται καρδιολογικά φάρμακα και εξασφαλίζεται επαρκής οξυγόνωση. Κατά την προεγχειρητική προετοιμασία, ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών στις μέγιστες δυνατές δόσεις, λαμβάνοντας υποχρεωτικά υπόψη τα χαρακτηριστικά των παρενεργειών τους.

Μετά από επαρκή προετοιμασία, ξεκινά η χειρουργική επέμβαση. Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγεται με μια μέση τομή, η οποία επιτρέπει την προσεκτική αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας και των πυελικών οργάνων, την απολύμανση και την ευρεία παροχέτευση. Το εύρος της χειρουργικής επέμβασης καθορίζεται αυστηρά ξεχωριστά σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Η κύρια απαίτηση για αυτήν είναι η πλήρης απομάκρυνση της πηγής μόλυνσης. Η κοιλιακή κοιλότητα πλένεται με διάλυμα φουρακιλίνης 1:5000, το υγρό πλύσης αφαιρείται με ηλεκτρική αντλία αναρρόφησης. 150-200 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 0,25% εγχέονται στο μεσεντέριο του λεπτού εντέρου. Εάν ενδείκνυται, τα έντερα εκφορτώνονται και πρέπει να προτιμάται η κλειστή αποσυμπίεση χρησιμοποιώντας έναν μακρύ διαρρινικό σωλήνα Miller-Abbott. Το επόμενο στάδιο της επέμβασης είναι η παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Σωλήνες χλωριούχου βινυλίου ή σιλικόνης τοποθετούνται κάτω από τον δεξιό και τον αριστερό θόλο του διαφράγματος και στις δύο λαγόνιες περιοχές. Ταυτόχρονα, ένας παχύς ελαστικός σωλήνας παροχέτευσης εισάγεται στην περιοχή του ορθο-μητρικού θύλακα μέσω του ανοιχτού κολπικού θόλου ή του ανοίγματος κολποτόμου. Η τομή του κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται σφιχτά. Η απολύμανση της κοιλιακής κοιλότητας συνεχίζεται κατά την μετεγχειρητική περίοδο με κλασματική έγχυση με ισο-οσμωτικά διαλύματα με την προσθήκη αντιβακτηριακών φαρμάκων. 1,5-2 λίτρα διαλύματος αιμοκάθαρσης εγχέονται στάγδην μέσω όλων των παροχετεύσεων, στη συνέχεια όλοι οι σωλήνες φράζονται για 1-2 ώρες, μετά τις οποίες ανοίγουν για εκροή. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται 4-6 φορές την ημέρα. Η αιμοκάθαρση πραγματοποιείται για 3 ημέρες, οι παροχετεύσεις αφαιρούνται την 4η ημέρα. Πρέπει να τονιστεί ότι οι ασθενείς στο τελικό ή τοξικό στάδιο της περιτονίτιδας χρειάζονται αιμοκάθαρση.

Η μετεγχειρητική περίοδος της θεραπείας της περιτονίτιδας είναι η τελική και εξαιρετικά σημαντική. Η συνεχιζόμενη θεραπεία με έγχυση θα πρέπει να επιδιώκει τους ακόλουθους στόχους:

• εξάλειψη της υποογκαιμίας με χορήγηση κολλοειδών διαλυμάτων και πρωτεϊνικών παρασκευασμάτων.
• αναπλήρωση της απώλειας χλωριδίων και καλίου ·
• διόρθωση της οξέωσης.
• εξασφάλιση των ενεργειακών αναγκών του σώματος·
• αντιενζυμική και αντιπηκτική θεραπεία με συνδυασμένη χορήγηση ηπαρίνης και αντιπηκτικού.
• διασφάλιση της αναγκαστικής διούρησης.
• καταπολέμηση λοιμώξεων με τη χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος·
• πρόληψη και θεραπεία της λειτουργικής ανεπάρκειας του καρδιαγγειακού συστήματος.
• πρόληψη και εξάλειψη της υποσιταμίνωσης.

Μία από τις κεντρικές θέσεις στη θεραπεία της περιτονίτιδας είναι η αποκατάσταση της κινητικής λειτουργίας εκκένωσης του στομάχου και των εντέρων. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται ρινογαστρική διασωλήνωση, μακροχρόνιος επισκληρίδιος αποκλεισμός, ενδοφλέβια χορήγηση 2 ml κερουκάλης 3 φορές την ημέρα, αναστολείς γαγγλίων όπως βενζοεξόνιο 0,5 ml διαλύματος 2,5% 4 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά, υποδόρια χορήγηση 1 ml διαλύματος προσερίνης 0,1%.

Για να ενισχυθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, είναι λογικό να συμπεριληφθούν συνεδρίες UFOAC στο σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων. Η επίδραση του UFOAC αυξάνεται εάν η σύνθεση των θεραπευτικών μέτρων συμπληρωθεί με υπερβαρική οξυγόνωση (HBO). Όλοι οι τύποι πυώδους-σηπτικών λοιμώξεων συνοδεύονται από έλλειψη οξυγόνου στο σώμα, η οποία διορθώνεται με μεγάλη επιτυχία με τη χρήση υπερβαρικής οξυγόνωσης. Επιπλέον, το HBO έχει βακτηριοκτόνες, βακτηριοστατικές και αντισηπτικές ιδιότητες. Το HBO αυξάνει την P02 στους ιστούς _της βλάβης, γεγονός που βοηθά στην ενίσχυση της δράσης των αντιβιοτικών. Ο ρόλος του HBO σε σχέση με τα αναερόβια παθογόνα είναι πιο εμφανής από αυτή την άποψη. Το βέλτιστο θεραπευτικό σχήμα HBO είναι πίεση 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), η διάρκεια της συνεδρίας είναι 45-60 λεπτά, η πορεία της θεραπείας είναι 6-7 συνεδρίες ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα.

Το UFOAC μπορεί να συνδυαστεί με εξωσωματική αιμορρόφηση (HS). Στη θεραπεία της πρώιμης περιτονίτιδας, το HS είναι αποτελεσματικό ακόμη και όταν χρησιμοποιείται μόνο του. Έχει παρατηρηθεί ότι μετά από μια συνεδρία HS, η ευεξία του ασθενούς βελτιώνεται, η λευκοκυττάρωση μειώνεται, οι εκδηλώσεις εγκεφαλοπάθειας μειώνονται, η αναπνοή ομαλοποιείται, το επίπεδο χολερυθρίνης και κρεατινίνης στο αίμα μειώνεται και η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες αυξάνεται.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναφερθεί επιτυχείς θεραπείες σηπτικών καταστάσεων με έγχυση μέσω σπλήνα χοίρου δότη, η οποία είναι ένα ισχυρό βιολογικό φίλτρο που απορροφά και αποβάλλει μεγάλο αριθμό μικροοργανισμών και τοξινών που κυκλοφορούν στο αίμα των ασθενών. Επιπλέον, η ξενομετάγγιση του σπλήνα έχει ισχυρή ανοσοδιεγερτική δράση.

Έτσι, μόνο η έγκαιρη διάγνωση, η ακριβής χρήση ολόκληρου του οπλοστασίου των μέσων και μεθόδων θεραπείας, η στενή συνεργασία μεταξύ γυναικολόγων, χειρουργών και αναζωογονητών μπορούν να εξασφαλίσουν την επιτυχία στη θεραπεία μιας τόσο σοβαρής παθολογίας όπως η περιτονίτιδα.

Η θεραπεία της πυελοπεριτονίτιδας συνήθως πραγματοποιείται με συντηρητικές μεθόδους. Ο ασθενής χρειάζεται ξεκούραση, μια πλήρη διατροφή. Συνιστάται η περιοδική εφαρμογή παγοκύστης στην κάτω κοιλιακή χώρα.

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στο σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων ανήκει στην αντιβακτηριακή θεραπεία, η οποία διεξάγεται σύμφωνα με τις ίδιες αρχές με τις οποίες αντιμετωπίζονται οι σοβαρές μορφές οξείας φλεγμονής στα εξαρτήματα της μήτρας. Ο σκοπός της αποτοξίνωσης είναι η θεραπεία με έγχυση-μετάγγιση, συμπεριλαμβανομένων πρωτεϊνικών διαλυμάτων, ρεολογικά ενεργών φαρμάκων υποκατάστασης πλάσματος, αλατούχων διαλυμάτων, γλυκόζης και αιμοδεσίας. Σε περίπτωση σοβαρής δηλητηρίασης, χορηγούνται 2-3 λίτρα υγρών κατά τη διάρκεια της ημέρας. σε περίπτωση μειωμένης διούρησης, συνταγογραφούνται διουρητικά.

Το σύμπλεγμα θεραπευτικών παραγόντων περιλαμβάνει απευαισθητοποιητικά, μη ειδικά αντιφλεγμονώδη και αναλγητικά φάρμακα, βιταμίνες. Συνιστάται η διεξαγωγή συνεδριών υπεριώδους ακτινοβολίας αυτόλογου αίματος.

Απαιτείται χειρουργική θεραπεία για την πυελοπεριτονίτιδα που εμφανίζεται σε φόντο πυοσάλπιγγας, πυοβαρίου ή σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η πυελοπεριτονίτιδα χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη και σοβαρή πορεία, ειδικά εάν προκαλείται από συσχετίσεις αερόβιας λοίμωξης με αναερόβια μικρόβια, και δεν υπόκειται σε συντηρητική θεραπεία.

Η θεραπεία των δύο μορφών πυελικής περιτονίτιδας διαφέρει ριζικά ανάλογα με την αιτία εμφάνισής της.

1. Σε περίπτωση συγκεκριμένης «ανιούσας» πυελικής περιτονίτιδας, η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με τις αρχές που συνίστανται στην προεγχειρητική προετοιμασία που στοχεύει στην αναστολή της οξείας φλεγμονής, όταν το βασικό θεραπευτικό μέτρο είναι η φαρμακευτική (αντιβακτηριακή και έγχυση) θεραπεία και η εκκένωση του πυώδους εξιδρώματος (χειρουργικό συστατικό της θεραπείας). Η μέθοδος της «μικρής» χειρουργικής επέμβασης μπορεί να είναι διαφορετική. Η ευκολότερη και απλούστερη μέθοδος απομάκρυνσης της πυώδους έκκρισης είναι η παρακέντηση του μητροορθικού θύλακα μέσω του οπίσθιου κολπικού θόλου. Ωστόσο, η πιο αποτελεσματική μέθοδος χειρουργικής θεραπείας στο παρόν στάδιο θα πρέπει να θεωρείται η λαπαροσκόπηση, η οποία ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με πυελική περιτονίτιδα «ανιούσας» γένεσης, ενώ η χρήση της είναι υποχρεωτική σε άτοκες ασθενείς για τη βελτίωση της πρόγνωσης γονιμότητας. Ένας επαρκής όγκος για λαπαροσκόπηση είναι η εκκένωση του πυώδους εξιδρώματος με τη συλλογή του για βακτηριολογική και βακτηριοσκοπική εξέταση, η αποχέτευση και η διακολπική (μέσω του ανοίγματος του κολποτόμου) αποστράγγιση της μικρής λεκάνης. Στην μετεγχειρητική περίοδο, πραγματοποιείται ενεργή αποστράγγιση με αναρρόφηση-πλύση για 2-3 ημέρες, συνεχίζεται η αντιβακτηριακή και η θεραπεία έγχυσης, χρησιμοποιούνται φάρμακα απορρόφησης με επακόλουθη αποκατάσταση για 6 μήνες.
2. Σε ασθενείς με πυώδη σχηματισμούς των μητρικών εξαρτημάτων, η συντηρητική θεραπεία μπορεί να θεωρηθεί μόνο ως το πρώτο στάδιο σύνθετης θεραπείας που στοχεύει στην παύση της οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας και στη δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για την επερχόμενη χειρουργική επέμβαση. Οι ιδιαιτερότητες της θεραπείας της πυελικής περιτονίτιδας περιλαμβάνουν την ανάγκη συνταγογράφησης αντιβακτηριακής θεραπείας στην προεγχειρητική περίοδο για την πρόληψη της γενίκευσης της διαδικασίας. Η επίδραση της αποτοξίνωσης και της προετοιμασίας των ασθενών για χειρουργική επέμβαση ενισχύεται σημαντικά από την εκκένωση του πυώδους εξιδρώματος. Η αποστράγγιση σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να θεωρείται μόνο ως στοιχείο σύνθετης προεγχειρητικής προετοιμασίας, επιτρέποντας την εκτέλεση της επέμβασης υπό συνθήκες ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας. Οι κύριες επεμβάσεις αποστράγγισης είναι η παρακέντηση και η κολποτομή, η τελευταία συνιστάται να εκτελείται μόνο σε περιπτώσεις όπου υποτίθεται επακόλουθη αποστράγγιση με αναρρόφηση-πλύση, η οποία επιτρέπει μεγαλύτερο αποτέλεσμα. Σε άλλες περιπτώσεις, αρκεί μία μόνο παρακέντηση.

Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας σε ασθενείς με πυώδεις σχηματισμούς σαλπίγγων-ωοθηκών και πυελική περιτονίτιδα εξαρτάται από την επίδραση της θεραπείας:

• Σε περίπτωση ευνοϊκής πορείας της διαδικασίας και ύφεσης της πυώδους φλεγμονής, η εντατική συντηρητική θεραπεία μπορεί να διαρκέσει 5-6 ημέρες, καθώς το στάδιο ύφεσης της πυώδους διαδικασίας θεωρείται βέλτιστο για χειρουργική επέμβαση. Δεν αξίζει να καθυστερήσει η χειρουργική επέμβαση σε αυτούς τους ασθενείς και ιδιαίτερα να τους εξιτήριο από το νοσοκομείο, καθώς ο χρόνος νέας ενεργοποίησης της λοίμωξης είναι απρόβλεπτος και η σοβαρότητά της θα είναι ασύγκριτα μεγαλύτερη.
• Εάν η εντατική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση εντός των πρώτων 24 ωρών, καθώς αυξάνεται η πιθανότητα απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών.
• Εάν εμφανιστούν αρνητικές δυναμικές (σημάδια γενικευμένης λοίμωξης - διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα ή σήψη), απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση μετά από προεγχειρητική προετοιμασία για 1-1,5 ώρες.