Σκωληκοειδίτιδα

Η σκωληκοειδίτιδα είναι μια οξεία φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης, που συνήθως χαρακτηρίζεται από κοιλιακό άλγος, ανορεξία και κοιλιακή ευαισθησία.

Η διάγνωση τίθεται κλινικά, συχνά συμπληρώνεται με αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα. [ 1 ]

Η θεραπεία της σκωληκοειδίτιδας περιλαμβάνει χειρουργική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης. [ 2 ], [ 3 ]

Ανατομία της σκωληκοειδούς απόφυσης

Η επίσημη ονομασία της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι «Appendix Vermiformis». Η σκωληκοειδής απόφυση είναι ένα πραγματικό εκκόλπωμα που προκύπτει από το οπίσθιο-έσω περιθώριο του τυφλού, το οποίο βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Η βάση της σκωληκοειδούς απόφυσης μπορεί να εντοπιστεί με αξιοπιστία κοντά στη σύγκλιση των taeniae coli στην κορυφή του τυφλού. Ο όρος «vermiformis» είναι λατινικός και σημαίνει «σκωληκοειδώς» [ 4 ] και εξηγείται από τη μακρά σωληνοειδή αρχιτεκτονική του. Σε αντίθεση με το επίκτητο εκκόλπωμα, είναι ένα πραγματικό εκκόλπωμα του παχέος εντέρου, που περιέχει όλα τα στρώματα του παχέος εντέρου: βλεννογόνο, υποβλεννογόνιο, διαμήκη και κυκλικό μυϊκό χιτώνα και ορογόνο. Η ιστολογική διάκριση μεταξύ του παχέος εντέρου και της σκωληκοειδούς απόφυσης εξαρτάται από την παρουσία Β και Τ λεμφοειδών κυττάρων στον βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα της σκωληκοειδούς απόφυσης. [ 5 ]

Δομή και λειτουργίες

Η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να έχει μεταβλητό μήκος από 5 έως 35 cm, με μέσο όρο 9 cm. [ 6 ] Η λειτουργία της σκωληκοειδούς απόφυσης παραδοσιακά αποτελεί αντικείμενο συζήτησης. Τα νευροενδοκρινικά κύτταρα του βλεννογόνου παράγουν αμίνες και ορμόνες που βοηθούν στην εκτέλεση διαφόρων βιολογικών μηχανισμών ελέγχου, ενώ ο λεμφοειδής ιστός εμπλέκεται στην ωρίμανση των Β λεμφοκυττάρων και στην παραγωγή αντισωμάτων IgA. Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για τη λειτουργία του στους ανθρώπους. Η παρουσία λεμφικού ιστού που σχετίζεται με το έντερο στο έλασμα του ιδίου έχει οδηγήσει στην πεποίθηση ότι έχει ανοσολογική λειτουργία, αν και η ακριβής φύση αυτής δεν έχει ποτέ τεκμηριωθεί. Ως αποτέλεσμα, το όργανο έχει διατηρήσει σε μεγάλο βαθμό τη φήμη του ως υποτυπώδες όργανο. Ωστόσο, καθώς η κατανόηση της εντερικής ανοσίας έχει βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια, έχει προκύψει μια θεωρία ότι η σκωληκοειδής απόφυση είναι ένα «καταφύγιο» για συμβιωτικά μικρόβια του εντέρου. [ 7 ] Σοβαρές κρίσεις διάρροιας που μπορούν να καθαρίσουν τα έντερα από τα συμβιωτικά βακτήρια μπορούν να αντικατασταθούν από φάρμακα που περιέχονται στη σκωληκοειδή απόφυση. Αυτό υποδηλώνει ένα εξελικτικό πλεονέκτημα στη διατήρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης και αποδυναμώνει τη θεωρία ότι το όργανο είναι υποτυπώδες. [ 8 ]

Φυσιολογικές παραλλαγές

Αν και η θέση του στομίου της σκωληκοειδούς στη βάση του τυφλού εντέρου είναι ένα σταθερό ανατομικό χαρακτηριστικό, η θέση της άκρης του δεν είναι. Οι διακυμάνσεις στη θέση περιλαμβάνουν την οπισθοτυφλική (αλλά ενδοπεριτοναϊκή), την υποτυφλική, την προ- και οπισθοειλεϊκή, την πυελική και μέχρι τον ηπατονεφρικό θύλακο. Επιπλέον, παράγοντες όπως η στάση του σώματος, η αναπνοή και η διάταση του παρακείμενου εντέρου μπορεί να επηρεάσουν τη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Η οπισθοτυφλική θέση είναι η πιο συχνή. Αυτό μπορεί να προκαλέσει κλινική σύγχυση στη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας, καθώς οι αλλαγές στη θέση μπορεί να προκαλέσουν διαφορετικά συμπτώματα. Η αγενεσία της σκωληκοειδούς απόφυσης, καθώς και ο διπλασιασμός ή ο τριπλασιασμός, σπάνια περιγράφονται στη βιβλιογραφία. Καθώς η εγκυμοσύνη εξελίσσεται, η διευρυνόμενη μήτρα μετατοπίζει τη σκωληκοειδή απόφυση κρανιακά, έτσι ώστε μέχρι το τέλος του τρίτου τριμήνου, ο πόνος με τη σκωληκοειδίτιδα μπορεί να γίνει αισθητός στο δεξιό άνω τεταρτημόριο.

Κλινική σημασία

Η παθογένεση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι παρόμοια με αυτή άλλων κοίλων ιξωδών οργάνων και πιστεύεται ότι προκαλείται συχνότερα από απόφραξη. Ένας χολόλιθος, ή μερικές φορές ένας χολόλιθος, ένας όγκος ή ένας σκώληκας, αποφράσσει το στόμιο της σκωληκοειδούς απόφυσης, προκαλώντας αυξημένη ενδοαυλική πίεση και μειωμένη φλεβική εκροή. Σε νεαρούς ενήλικες, η απόφραξη οφείλεται συχνότερα σε λεμφοειδή υπερπλασία. Η σκωληκοειδής απόφυση λαμβάνει την αιμάτωση της από την σκωληκοειδική αρτηρία, η οποία είναι η τελική αρτηρία. Καθώς η ενδοαυλική πίεση υπερβαίνει την πίεση έγχυσης, εμφανίζεται ισχαιμική βλάβη, προάγοντας την βακτηριακή υπερανάπτυξη και προκαλώντας φλεγμονώδη απόκριση. Αυτό απαιτεί επείγουσα χειρουργική φροντίδα, καθώς η διάτρηση της φλεγμονώδους σκωληκοειδούς απόφυσης μπορεί να οδηγήσει σε διαρροή βακτηριακού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα.[ 9 ]

Όταν το τοίχωμα της σκωληκοειδούς απόφυσης φλεγμαίνει, διεγείρονται οι σπλαχνικές προσαγωγές ίνες. Αυτές οι ίνες εισέρχονται στον νωτιαίο μυελό στο σημείο Θ8-Θ10, προκαλώντας τον κλασικό διάχυτο περιομφαλικό πόνο και ναυτία που παρατηρούνται στην πρώιμη σκωληκοειδίτιδα. Καθώς η φλεγμονή εξελίσσεται, το βρεγματικό περιτόναιο ερεθίζεται, διεγείροντας τις σωματικές νευρικές ίνες και προκαλώντας πιο εντοπισμένο πόνο. Η εντόπιση εξαρτάται από τη θέση της κορυφής της σκωληκοειδούς απόφυσης. Για παράδειγμα, μια οπισθοτυφλική σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να προκαλέσει πόνο στο δεξί πλευρό. Η έκταση του δεξιού ισχίου του ασθενούς μπορεί να προκαλέσει αυτόν τον πόνο. Ο πόνος που εμφανίζεται όταν ο λαγονοψοΐτης μυς τεντώνεται με την έκταση του ισχίου στην αριστερή πλάγια θέση κατάκλισης είναι γνωστός ως «σημείο ψοΐτη». Ένα άλλο κλασικό σημάδι οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι το σημάδι McBurney. Αυτό προκαλείται με την ψηλάφηση του κοιλιακού τοιχώματος στο σημείο McBurney (τα δύο τρίτα της απόστασης από τον ομφαλό έως τη δεξιά πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα) όταν εμφανίζεται πόνος. Δυστυχώς, αυτά τα σημάδια και συμπτώματα δεν είναι πάντα παρόντα, καθιστώντας δύσκολη την κλινική διάγνωση. Η κλινική εικόνα συχνά περιλαμβάνει ναυτία, έμετο, χαμηλό πυρετό και ελαφρώς αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων.

Επιδημιολογία

Ο οξύς κοιλιακός πόνος ευθύνεται για το 7-10% όλων των επισκέψεων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών.[ 10 ] Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα για την οποία οι ασθενείς προσέρχονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και είναι η πιο συχνή διάγνωση που δίνεται σε νεαρούς ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο με οξεία κοιλία.

Η συχνότητα εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας μειώνεται σταθερά από τα τέλη της δεκαετίας του 1940. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η οξεία σκωληκοειδίτιδα εμφανίζεται με ρυθμό 5,7–50 ασθενών ανά 100.000 κατοίκους ετησίως, με κορύφωση μεταξύ των ηλικιών 10 και 30 ετών.[ 11 ],[ 12 ]

Έχουν αναφερθεί γεωγραφικές διαφορές, με τον κίνδυνο εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της ζωής να είναι 9% στις Ηνωμένες Πολιτείες, 8% στην Ευρώπη και 2% στην Αφρική.[ 13 ] Επιπλέον, υπάρχουν μεγάλες διαφορές στην κλινική εικόνα, τη σοβαρότητα της νόσου, την ακτινολογική εξέταση και τη χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα, η οποία σχετίζεται με το εισόδημα της χώρας.[ 14 ]

Η συχνότητα εμφάνισης διατρήσεων ποικίλλει από 16% έως 40%, με υψηλότερες συχνότητες να εμφανίζονται σε νεότερες ηλικιακές ομάδες (40–57%) και σε ασθενείς άνω των 50 ετών (55–70%).[ 15 ]

Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν μια προδιάθεση φύλου σε όλες τις ηλικίες, ελαφρώς υψηλότερη στους άνδρες, με συχνότητα εμφάνισης σε όλη τη ζωή 8,6% για τους άνδρες και 6,7% για τις γυναίκες.[ 16 ] Ωστόσο, οι γυναίκες τείνουν να έχουν υψηλότερο ποσοστό σκωληκοειδεκτομής λόγω διαφόρων γυναικολογικών παθήσεων που μιμούνται την σκωληκοειδίτιδα.[ 17 ]

Σύμφωνα με εθνοτικές στατιστικές πληθυσμού, η σκωληκοειδίτιδα είναι πιο συχνή σε λευκές, μη ισπανόφωνες και ισπανόφωνες ομάδες και λιγότερο συχνή σε μαύρους και άλλες φυλετικές-εθνοτικές ομάδες.[ 18 ] Ωστόσο, τα δεδομένα δείχνουν ότι οι μειονοτικές ομάδες διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο διάτρησης και επιπλοκών.[ 19 ],[ 20 ]

Αιτίες σκωληκοειδίτιδα

Η σκωληκοειδίτιδα πιστεύεται ότι αναπτύσσεται λόγω απόφραξης του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης, συνήθως ως αποτέλεσμα υπερπλασίας του λεμφικού ιστού, αλλά μερικές φορές από λίθους κοπράνων, ξένα σώματα ή ακόμα και έλμινθες. Η απόφραξη οδηγεί σε επέκταση της σκωληκοειδούς απόφυσης, ταχεία ανάπτυξη λοίμωξης, ισχαιμίας και φλεγμονής.

Εάν δεν αντιμετωπιστεί, εμφανίζονται νέκρωση, γάγγραινα και διάτρηση. Εάν η διάτρηση καλύπτεται από το επίπλουν, σχηματίζεται σκωληκοειδικό απόστημα.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η πιο συχνή αιτία οξέος κοιλιακού πόνου που απαιτεί χειρουργική θεραπεία.

Οι όγκοι της σκωληκοειδούς απόφυσης, όπως οι καρκινοειδείς όγκοι, το αδενοκαρκίνωμα της σκωληκοειδούς απόφυσης, τα εντερικά παράσιτα και ο υπερτροφικός λεμφικός ιστός, είναι γνωστές αιτίες απόφραξης της σκωληκοειδούς απόφυσης και σκωληκοειδίτιδας. Η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί επίσης να προσβληθεί από νόσο του Crohn ή ελκώδη κολίτιδα με πανκολίτιδα.

Μία από τις πιο δημοφιλείς παρανοήσεις είναι η ιστορία του θανάτου του Χάρι Χουντίνι. Μετά από ένα απροσδόκητο χτύπημα στην κοιλιά, φημολογείται ότι η σκωληκοειδής απόφυσή του υπέστη ρήξη, οδηγώντας σε άμεση σήψη και θάνατο. Τα γεγονότα είναι ότι ο Χουντίνι πέθανε από σήψη και περιτονίτιδα λόγω ρήξης σκωληκοειδούς απόφυσης, αλλά αυτό δεν είχε καμία σχέση με το χτύπημα στην κοιλιά. Είχε περισσότερο να κάνει με την εκτεταμένη περιτονίτιδα και την περιορισμένη διαθεσιμότητα αποτελεσματικών αντιβιοτικών. [ 21 ], [ 22 ] Η σκωληκοειδής απόφυση περιέχει αερόβια και αναερόβια βακτήρια, συμπεριλαμβανομένων των Escherichia coli και Bacteroides spp. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες που χρησιμοποιούν αλληλούχιση επόμενης γενιάς έχουν εντοπίσει σημαντικά περισσότερους βακτηριακούς τύπους σε ασθενείς με περίπλοκη διάτρητη σκωληκοειδίτιδα.

Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν πέτρες, σπόρους, παράσιτα όπως το Enterobius vermcularis (σκώληκες των εντέρων) και ορισμένους σπάνιους όγκους, τόσο καλοήθεις (βλεννώδεις όγκοι) όσο και κακοήθεις (αδενοκαρκίνωμα, νευροενδοκρινείς όγκοι).[ 23 ]

Παράγοντες κινδύνου

Η έρευνα σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι περιορισμένη. Ωστόσο, ορισμένοι παράγοντες που ενδέχεται να επηρεάσουν την πιθανότητα εμφάνισης αυτής της νόσου περιλαμβάνουν δημογραφικούς παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, το οικογενειακό ιστορικό και περιβαλλοντικοί και διατροφικοί παράγοντες. Η έρευνα υποδηλώνει ότι η οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να επηρεάσει άτομα όλων των ηλικιών, αν και φαίνεται να είναι πιο συχνή στους εφήβους και τους νεαρούς ενήλικες, με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στους άνδρες.[ 24 ],[ 25 ] Όπως και με πολλές άλλες ασθένειες, το οικογενειακό ιστορικό παίζει σημαντικό ρόλο στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Τα στοιχεία υποδηλώνουν ότι τα άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό οξείας σκωληκοειδίτιδας διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.[ 26 ] Αρκετοί διατροφικοί παράγοντες κινδύνου έχουν συσχετιστεί με τη σκωληκοειδίτιδα, όπως μια δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες, η αυξημένη πρόσληψη ζάχαρης και η μειωμένη πρόσληψη νερού.[ 27 ] Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της σκωληκοειδίτιδας περιλαμβάνουν την έκθεση στην ατμοσφαιρική ρύπανση, τα αλλεργιογόνα, τον καπνό του τσιγάρου και τις γαστρεντερικές λοιμώξεις.[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Νέα στοιχεία υποδηλώνουν μια πιθανή συσχέτιση μεταξύ της αυξημένης θερμοκρασίας και της οξείας σκωληκοειδίτιδας, υποδηλώνοντας ότι οι υψηλές θερμοκρασίες μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα εμφάνισης της πάθησης λόγω αφυδάτωσης.[ 31 ]

Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι οι ασθενείς με ψυχικές διαταραχές στους οποίους συνταγογραφούνται υψηλές δόσεις αντιψυχωσικών φαρμάκων καθημερινά διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας.[ 32 ]

Συμπτώματα σκωληκοειδίτιδα

Τα κλασικά συμπτώματα της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι ο πόνος στην επιγαστρική ή περιομφαλική περιοχή, που συνοδεύεται από βραχυπρόθεσμη ναυτία, έμετο και ανορεξία. Μετά από λίγες ώρες, ο πόνος μετακινείται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Ο πόνος επιδεινώνεται με τον βήχα και την κίνηση. [ 33 ]

Τα κλασικά σημάδια της σκωληκοειδίτιδας εντοπίζονται απευθείας στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς και στο σημείο McBurney (ένα σημείο που βρίσκεται προς τα έξω στο 1/3 της γραμμής που συνδέει τον ομφαλό και την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα), όπου ανιχνεύεται πόνος με απότομη μείωση της πίεσης κατά την ψηλάφηση (π.χ. σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg). [ 34 ]

Πρόσθετα σημεία περιλαμβάνουν πόνο που εμφανίζεται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο κατά την ψηλάφηση του αριστερού κάτω τεταρτημορίου (σημείο Rovsing), αυξημένο πόνο με παθητική κάμψη της δεξιάς άρθρωσης του ισχίου, η οποία συστέλλει τον λαγονοψοΐτη μυ (σημείο ψοΐτη) ή πόνο που εμφανίζεται με παθητική εσωτερική στροφή του καμπμένου ισχίου (σημείο θυροειδούς). Ο χαμηλός πυρετός είναι συχνός [θερμοκρασία ορθού 37,7-38,3° C (100-101° F)]. [ 35 ]

Δυστυχώς, αυτά τα κλασικά συμπτώματα παρατηρούνται σε λίγο περισσότερο από το 50% των ασθενών. Υπάρχουν διαφορετικές παραλλαγές συμπτωμάτων και σημείων.

Ο πόνος της σκωληκοειδίτιδας μπορεί να μην εντοπίζεται, ειδικά σε βρέφη και παιδιά. Η ευαισθησία μπορεί να είναι διάχυτη ή, σπάνια, να απουσιάζει. Τα κόπρανα είναι συνήθως σπάνια ή απουσιάζουν. Εάν αναπτυχθεί διάρροια, θα πρέπει να υποπτευθείτε οπισθοτυφλική εντοπισμός της σκωληκοειδούς απόφυσης. Ερυθρά αιμοσφαίρια ή λευκά αιμοσφαίρια μπορεί να υπάρχουν στα ούρα. Άτυπα συμπτώματα είναι συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς και έγκυες γυναίκες. Συγκεκριμένα, ο πόνος και η τοπική ευαισθησία μπορεί να είναι ήπια.[ 36 ]

Ανατομικές πτυχές της εκδήλωσης οξείας σκωληκοειδίτιδας

Η σκωληκοειδής απόφυση είναι μια σωληνοειδής δομή που προσκολλάται στη βάση του τυφλού στο σημείο όπου εισέρχονται τα taeniae coli. Στους ενήλικες, έχει μήκος περίπου 8-10 cm και αντιπροσωπεύει το υπανάπτυκτο άκρο του μεγάλου τυφλού που παρατηρείται σε άλλα ζώα. Στους ανθρώπους, θεωρείται υποτυπώδες όργανο και η οξεία φλεγμονή αυτής της δομής ονομάζεται οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Οπισθοτυφλική/οπισθοκολική (75%) - συχνά εμφανίζεται με πόνο στη δεξιά οσφυϊκή χώρα, ευαισθησία κατά την εξέταση. Η μυϊκή ακαμψία και η ευαισθησία κατά την βαθιά ψηλάφηση συχνά απουσιάζουν λόγω προστασίας από το υπερκείμενο τυφλό. Σε αυτή τη θέση, ο ψοΐτης μυς μπορεί να ερεθιστεί, προκαλώντας κάμψη του ισχίου και αυξημένο πόνο κατά την έκταση του ισχίου (ένδειξη διάτασης του ψοΐτη).

Υπότυφο και πυελική περιοχή (20%) - μπορεί να κυριαρχεί ο υπερηβικός πόνος και η συχνουρία. Η διάρροια μπορεί να οφείλεται σε ερεθισμό του ορθού. Η κοιλιακή ευαισθησία μπορεί να απουσιάζει, αλλά μπορεί να υπάρχει ευαισθησία του ορθού ή του κόλπου στη δεξιά πλευρά. Μικροσκοπική αιματουρία και λευκοκύτταρα μπορεί να υπάρχουν στην ανάλυση ούρων.

Προ- και μετα-ειλεϊκό (5%) - σημεία και συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν. Ο έμετος μπορεί να είναι πιο σοβαρός και η διάρροια μπορεί να προκληθεί από ερεθισμό του περιφερικού ειλεού.

Συμπτώματα σκωληκοειδίτιδας στα παιδιά

Στα παιδιά, η σκωληκοειδίτιδα έχει μια μεταβλητότητα στην εικόνα ανάλογα με τις ηλικιακές ομάδες. [ 37 ] Είναι σπάνια και δύσκολο να διαγνωστεί σε νεογνά και βρέφη. [ 38 ] Συνήθως εμφανίζονται με κοιλιακή διάταση, έμετο, διάρροια, ψηλαφητή κοιλιακή μάζα και ευερεθιστότητα. [ 39 ] Κατά την κλινική εξέταση, συχνά αποκαλύπτουν αφυδάτωση, υποθερμία και αναπνευστική δυσχέρεια, καθιστώντας τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας απίθανη για τον γιατρό. Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας έως 3 ετών συνήθως εμφανίζονται με έμετο, κοιλιακό άλγος, κυρίως διάχυτο πυρετό, διάρροια, δυσκολία στο περπάτημα και δυσκαμψία στη δεξιά βουβωνική χώρα. [ 40 ] Η αξιολόγηση μπορεί να αποκαλύψει κοιλιακή διάταση, δυσκαμψία ή μάζα κατά την ορθική εξέταση. [ 41 ] Τα παιδιά ηλικίας 5 ετών και άνω είναι πιο πιθανό να έχουν κλασικά συμπτώματα, όπως μεταναστευτικό κοιλιακό άλγος, ανορεξία, ναυτία και έμετο. Η κλινική αξιολόγηση αποκαλύπτει πυρετό και ταχυκαρδία, μειωμένους εντερικούς ήχους και ευαισθησία στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο, γεγονός που αυξάνει την πιθανότητα διάγνωσης σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα.[ 42 ] Η εμφάνιση οξείας σκωληκοειδίτιδας σε μικρά παιδιά είναι συνήθως άτυπη, με επικαλυπτόμενα συμπτώματα που μιμούνται άλλες συστηματικές ασθένειες, οδηγώντας συχνά σε λανθασμένη διάγνωση και επιπλοκές που οδηγούν σε νοσηρότητα. Επιπλέον, η νεότερη ηλικία είναι ένας γνωστός παράγοντας κινδύνου για ανεπιθύμητες εκβάσεις λόγω περίπλοκης σκωληκοειδίτιδας.[ 43 ]

Η τυπική εκδήλωση της σκωληκοειδίτιδας σε ενήλικες περιλαμβάνει μεταναστευτικό πόνο στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, ανορεξία, ναυτία με ή χωρίς έμετο, πυρετό και εντοπισμένη δυσκαμψία/γενικευμένη δυσκαμψία.[ 44 ],[ 45 ] Η κλασική αλληλουχία συμπτωμάτων περιλαμβάνει ασαφή ομφαλικό πόνο, ανορεξία/ναυτία/παροδικό έμετο, μεταναστευτικό πόνο στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο και χαμηλό πυρετό.

Άτυπα σημεία και συμπτώματα σκωληκοειδίτιδας

Εκτός από την τυπική εικόνα της σκωληκοειδίτιδας, μπορεί επίσης να παρατηρηθούν άτυπα σημεία και συμπτώματα. Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στην αριστερή πλευρά της κοιλιάς που εντοπίζεται στο αριστερό άνω τεταρτημόριο. Αν και η αριστερή σκωληκοειδίτιδα είναι σχετικά σπάνια, εμφανίζεται σε περίπου 0,02% του ενήλικου πληθυσμού, είναι πιο συχνή σε άτομα με εντερική δυσλειτουργία ή ανεστραμμένο έντερο.[ 46 ] Η σκωληκοειδίτιδα σχετίζεται επίσης με διάρροια ως άτυπο σύμπτωμα στη διάχυτη σκωληκοειδίτιδα, ειδικά σε ασθενείς με μεσοεντερικά αποστήματα.[ 47 ]

Στα παιδιά, τα συμπτώματα είναι γενικά ασαφή, καθιστώντας δύσκολη τη διάγνωση με βάση το ιστορικό και την εξέταση. Η άτυπη εικόνα της σκωληκοειδίτιδας στα παιδιά μπορεί να περιλαμβάνει πόνο και ευαισθησία σε όλο το δεξί πλευρό, που εκτείνεται από το δεξιό άνω τεταρτημόριο έως το δεξιό λαγόνιο βόθρο. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε ανακοπή της καθόδου του τυφλού εντέρου, με το τυφλό έντερο να βρίσκεται σε υποηπατική θέση.[ 48 ] Οι ενήλικες άνδρες μπορεί να εμφανίσουν άτυπα συμπτώματα σκωληκοειδίτιδας, όπως έντονο δεξιό ημιπληγικό πόνο, ο οποίος αργότερα γίνεται ήπιος διάχυτος κοιλιακός πόνος. Αντίθετα, οι γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν ουρογεννητικά προβλήματα, όπως ευαισθησία στον μηρό με μάζα και διάρροια.[ 49 ],[ 50 ] Στους ηλικιωμένους, η σκωληκοειδίτιδα μπορεί να εμφανιστεί άτυπα ως εγκλωβισμένη βουβωνοκήλη με μη ειδικά συμπτώματα.[ 51 ]

Οι έγκυες ασθενείς είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν άτυπα συμπτώματα όπως γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, αίσθημα κακουχίας, πυελικό πόνο, επιγαστρική δυσφορία, δυσπεψία, μετεωρισμό, δυσουρία και αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου.[ 52 ] Επιπλέον, τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης είναι προβληματικά και μη φυσιολογικά επειδή η κοιλιά είναι διατεταμένη, αυξάνοντας την απόσταση μεταξύ της φλεγμονώδους σκωληκοειδούς απόφυσης και του περιτοναίου, με αποτέλεσμα την κάλυψη της ακαμψίας και τη μειωμένη ευαισθησία. Στο τέλος της εγκυμοσύνης, η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να μετατοπιστεί κρανιακά στην άνω κοιλιακή χώρα λόγω της διεύρυνσης της μήτρας, με αποτέλεσμα πόνο στο δεξί άκρο της κοιλίας.[ 53 ] Ωστόσο, ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης, ο πόνος στο δεξί άκρο της κοιλίας παραμένει η πιο συχνή κλινική εκδήλωση οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.[ 54 ] Η λευκοκυττάρωση μπορεί να μην αποτελεί αξιόπιστο δείκτη οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έγκυες γυναίκες λόγω της φυσιολογικής λευκοκυττάρωσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι έγκυες γυναίκες έχουν χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης σκωληκοειδίτιδας από τις μη έγκυες γυναίκες. Ωστόσο, υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας στο δεύτερο τρίμηνο.[ 55 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η κυρίαρχη μικροβιακή χλωρίδα που σχετίζεται με την οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι τα E. Coli, Kleibciella, Proteus και Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Αυτά τα μικρόβια μπορεί να προκαλέσουν μετεγχειρητική λοίμωξη ανάλογα με τον βαθμό της φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης, την χειρουργική τεχνική και τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. [ 60 ]

Διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης

Η διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε σύγκριση με τη μη διατρητική οξεία σκωληκοειδίτιδα. Ο κίνδυνος θνησιμότητας στην οξεία αλλά μη γαγγραινώδη οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι μικρότερος από 0,1%, αλλά στη γαγγραινώδη οξεία σκωληκοειδίτιδα ο κίνδυνος αυξάνεται στο 0,6%. Από την άλλη πλευρά, η διάτρητη οξεία σκωληκοειδίτιδα έχει υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας, περίπου 5%. Υπάρχουν πλέον ολοένα και περισσότερα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η διάτρηση δεν είναι απαραίτητα αναπόφευκτο αποτέλεσμα της απόφραξης της σκωληκοειδούς απόφυσης, και ένα αυξανόμενο σύνολο στοιχείων υποδηλώνει πλέον όχι μόνο ότι δεν θα εξελιχθούν όλοι οι ασθενείς με ΑΑ σε διάτρηση, αλλά ότι η υποχώρηση μπορεί ακόμη και να είναι συχνή.[ 61 ]

Μετεγχειρητική λοίμωξη τραύματος

Η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής λοίμωξης τραύματος καθορίζεται από τη διεγχειρητική μόλυνση του τραύματος. Η συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης ποικίλλει από < 5% στην απλή σκωληκοειδίτιδα έως 20% στη διάτρηση και τη γάγγραινα. Η χρήση περιεγχειρητικών αντιβιοτικών έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών λοιμώξεων τραύματος.

Ενδοκοιλιακά ή πυελικά αποστήματα

Ενδοκοιλιακά ή πυελικά αποστήματα μπορεί να σχηματιστούν κατά την μετεγχειρητική περίοδο, όταν η περιτοναϊκή κοιλότητα είναι σοβαρά μολυσμένη. Ο ασθενής έχει πυρετό και η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία. Τα αποστήματα μπορούν να αντιμετωπιστούν ακτινογραφικά με παροχέτευση τύπου pigtail, αν και τα πυελικά αποστήματα μπορεί να απαιτούν ανοιχτή ή ορθική παροχέτευση. Η χρήση περιεγχειρητικών αντιβιοτικών έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης αποστημάτων.

Περιτονίτιδα

Εάν η σκωληκοειδής απόφυση σπάσει, το βλεννογόνο της κοιλιάς (περιτόναιο) μολύνεται από βακτήρια. Αυτή η πάθηση ονομάζεται περιτονίτιδα.

Τα συμπτώματα της περιτονίτιδας μπορεί να περιλαμβάνουν:

• σοβαρός, συνεχής κοιλιακός πόνος.
• να αισθάνομαι άρρωστος ή να είμαι άρρωστος·
• υψηλή θερμοκρασία;
• αυξημένος καρδιακός ρυθμός;
• δύσπνοια με γρήγορη αναπνοή.
• φούσκωμα.

Εάν η περιτονίτιδα δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, μπορεί να προκαλέσει μακροχρόνια προβλήματα και ακόμη και να αποβεί μοιραία.

Διαγνωστικά σκωληκοειδίτιδα

Η βαθμολογία Alvarado μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κατηγοριοποίηση ασθενών με συμπτώματα που υποδηλώνουν σκωληκοειδίτιδα. Η αξιοπιστία της βαθμολογίας σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών και σε διαφορετικά σημεία παραμένει ασαφής. Η βαθμολογία Alvarado είναι μια χρήσιμη διαγνωστική βαθμολογία «αποκλεισμού» με όριο 5 για όλες τις ομάδες ασθενών. Είναι καλά βαθμονομημένη στους άνδρες, ασυνεπής στα παιδιά και υπερεκτιμά την πιθανότητα σκωληκοειδίτιδας στις γυναίκες σε όλα τα στρώματα κινδύνου.[ 62 ]

Η βαθμολογία Alvarado επιτρέπει την κατηγοριοποίηση του κινδύνου σε ασθενείς με κοιλιακό άλγος, συσχετίζοντας την πιθανότητα σκωληκοειδίτιδας με τις συστάσεις για εξιτήριο, παρατήρηση ή χειρουργική επέμβαση.[ 63 ] Περαιτέρω εξετάσεις όπως υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία (CT) συνιστώνται όταν η πιθανότητα σκωληκοειδίτιδας βρίσκεται στο ενδιάμεσο εύρος.[ 64 ] Ωστόσο, η χρονική καθυστέρηση, το υψηλό κόστος και η μεταβλητή διαθεσιμότητα των απεικονιστικών διαδικασιών σημαίνουν ότι η βαθμολογία Alvarado μπορεί να αποτελέσει πολύτιμο διαγνωστικό βοήθημα όταν υπάρχει υποψία ότι η σκωληκοειδίτιδα είναι η υποκείμενη αιτία της οξείας κοιλίας, ιδιαίτερα σε περιβάλλοντα με χαμηλούς πόρους όπου δεν υπάρχει διαθέσιμη απεικόνιση.

Παρόλο που η βαθμολογία Alvarado δεν διαθέτει εξειδίκευση για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας (AA), μια βαθμολογία αποκοπής <5 είναι αρκετά ευαίσθητη για να αποκλείσει την οξεία σκωληκοειδίτιδα (ευαισθησία 99%). Έτσι, η βαθμολογία Alvarado μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση της διάρκειας νοσηλείας στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και της έκθεσης σε ακτινοβολία σε ασθενείς με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας. Αυτό υποστηρίζεται από μια μεγάλη αναδρομική μελέτη κοόρτης που διαπίστωσε ότι το 100% των ανδρών με βαθμολογία Alvarado 9 ή μεγαλύτερη και το 100% των γυναικών με βαθμολογία Alvarado 10 είχαν οξεία σκωληκοειδίτιδα επιβεβαιωμένη από χειρουργική παθολογία. Αντίθετα, το 5% ή λιγότερο των γυναικών ασθενών με βαθμολογία Alvarado 2 ή μικρότερη και το 0% των ανδρών ασθενών με βαθμολογία Alvarado 1 ή μικρότερη διαγνώστηκαν με οξεία σκωληκοειδίτιδα κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης.[ 65 ]

Ωστόσο, η κλίμακα Alvarado δεν διαφοροποιεί την περίπλοκη από την μη επιπλεγμένη οξεία σκωληκοειδίτιδα σε ηλικιωμένους ασθενείς και φαίνεται να είναι λιγότερο ευαίσθητη σε ασθενείς με HIV.[ 66 ],[ 67 ]

Η βαθμολογία RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh σκωληκοειδίτιδα) έδειξε καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα από τη βαθμολογία Alvarado σε πληθυσμούς της Ασίας και της Μέσης Ανατολής. Οι Malik et al. δημοσίευσαν πρόσφατα την πρώτη μελέτη που αξιολόγησε τη χρησιμότητα της βαθμολογίας RIPASA στην πρόβλεψη οξείας σκωληκοειδίτιδας σε έναν δυτικό πληθυσμό. Με τιμή 7,5 (βαθμολογία που υποδηλώνει οξεία σκωληκοειδίτιδα σε έναν ανατολικό πληθυσμό), η RIPASA επέδειξε λογική ευαισθησία (85,39%), ειδικότητα (69,86%), θετική προγνωστική αξία (84,06%), αρνητική προγνωστική αξία (72,86%) και διαγνωστική ακρίβεια (80%) σε Ιρλανδούς ασθενείς με υποψία ΑΑ και ήταν ακριβέστερη από τη βαθμολογία Alvarado.[ 68 ]

Η Βαθμολογία Σκωληκοειδίτιδας Ενηλίκων (AAS) κατηγοριοποιεί τους ασθενείς σε τρεις ομάδες: υψηλού, ενδιάμεσου και χαμηλού κινδύνου για ανάπτυξη οξείας σκωληκοειδίτιδας. Αυτή η βαθμολογία έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί αξιόπιστο εργαλείο για την κατηγοριοποίηση των ασθενών για επιλεκτική απεικόνιση, με αποτέλεσμα χαμηλό ποσοστό αρνητικών σκωληκοειδεκτομών. Σε μια προοπτική μελέτη 829 ενηλίκων με κλινική υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας, το 58% των ασθενών με ιστολογικά επιβεβαιωμένη οξεία σκωληκοειδίτιδα είχαν βαθμολογία τουλάχιστον 16 και ταξινομήθηκαν ως ομάδα υψηλής πιθανότητας με ειδικότητα 93%. Οι ασθενείς με βαθμολογία κάτω του 11 ταξινομήθηκαν ως ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα οξείας σκωληκοειδίτιδας. Μόνο το 4% των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα είχαν βαθμολογία κάτω του 11 και κανένας από αυτούς δεν είχε επιπλοκές οξείας σκωληκοειδίτιδας. Αντίθετα, το 54% των ασθενών που δεν λάμβαναν ΑΑ είχαν βαθμολογία κάτω από 11. Η περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC ήταν σημαντικά μεγαλύτερη με τη νέα βαθμολογία 0,882 σε σύγκριση με την AUC βαθμολογίας Alvarado 0,790 και την AIR 0,810.[ 69 ]

Η βαθμολογία Alvarado μπορεί να είναι υψηλότερη στις έγκυες γυναίκες λόγω υψηλότερων τιμών λευκών αιμοσφαιρίων και συχνότητας ναυτίας και εμέτου, ειδικά στο πρώτο τρίμηνο, με αποτέλεσμα χαμηλότερη ακρίβεια σε σύγκριση με τον μη έγκυο πληθυσμό. Μελέτες δείχνουν ότι η ευαισθησία της βαθμολογίας Alvarado (όριο 7 μονάδες) είναι 78,9% και η ειδικότητα 80,0% στις έγκυες γυναίκες.[ 70 ],[ 71 ] Η ειδικότητα της βαθμολογίας RIPASA (όριο 7,5 μονάδες) είναι 96%, αλλά πρέπει να επαληθευτεί σε μεγαλύτερες μελέτες. Δεν υπάρχουν μελέτες για τη βαθμολογία Alvarado που να μπορούν να διαφοροποιήσουν μεταξύ μη επιπλεγμένου και επιπλεγμένου αορτικού πνεύμονα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Σε περίπτωση κλασικών συμπτωμάτων και σημείων, η διάγνωση γίνεται κλινικά. Σε αυτούς τους ασθενείς, η καθυστέρηση της λαπαροτομίας λόγω πρόσθετων οργανικών εξετάσεων αυξάνει μόνο την πιθανότητα διάτρησης και επακόλουθων επιπλοκών. Σε ασθενείς με άτυπα ή αμφισβητήσιμα δεδομένα, οι οργανικές εξετάσεις θα πρέπει να διεξάγονται χωρίς καθυστέρηση.

Η αξονική τομογραφία με ενισχυμένο σκιαγραφικό έχει λογική ακρίβεια στη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας και μπορεί επίσης να επαληθεύσει άλλες αιτίες οξείας κοιλίας. Το υπερηχογράφημα διαβαθμισμένης συμπίεσης μπορεί συνήθως να πραγματοποιηθεί ταχύτερα από την αξονική τομογραφία, αλλά η μελέτη μερικές φορές περιορίζεται από την παρουσία αερίων στο έντερο και είναι λιγότερο κατατοπιστική στη διαφορική διάγνωση αιτιών μη σκωληκοειδικού πόνου. Η χρήση αυτών των μελετών έχει μειώσει το ποσοστό των αρνητικών λαπαροτομιών.

Η λαπαροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση. Η μελέτη είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε γυναίκες με ανεξήγητο πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα. Οι εργαστηριακές εξετάσεις συνήθως δείχνουν λευκοκυττάρωση (12.000-15.000/μl), αλλά αυτά τα ευρήματα είναι πολύ μεταβλητά. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως κριτήριο για τον αποκλεισμό της σκωληκοειδίτιδας.

Ο γιατρός του τμήματος επειγόντων περιστατικών θα πρέπει να απέχει από τη συνταγογράφηση οποιουδήποτε παυσίπονου στον ασθενή μέχρι να εξεταστεί από χειρουργό. Τα αναλγητικά μπορεί να καλύψουν τα περιτοναϊκά σημεία και να οδηγήσουν σε καθυστέρηση στη διάγνωση ή ακόμη και σε ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Εργαστηριακές δοκιμές

Οι εργαστηριακές μετρήσεις, συμπεριλαμβανομένου του συνολικού αριθμού λευκών αιμοσφαιρίων (WBC), του ποσοστού των ουδετερόφιλων και της συγκέντρωσης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), είναι απαραίτητες για τη συνέχιση του διαγνωστικού ελέγχου σε ασθενείς με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας.[ 72 ] Κλασικά, υπάρχει αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) με ή χωρίς μετατόπιση προς τα αριστερά ή βανδαιμία, αλλά έως και το ένα τρίτο των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα έχουν φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων. Οι κετόνες ανιχνεύονται συνήθως στα ούρα και τα επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης μπορεί να είναι αυξημένα. Ο συνδυασμός φυσιολογικών αποτελεσμάτων λευκών αιμοσφαιρίων και CRP έχει ειδικότητα 98% για τον αποκλεισμό της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Επιπλέον, τα αποτελέσματα των λευκών αιμοσφαιρίων και της CRP έχουν θετική προγνωστική αξία για τη διαφοροποίηση μεταξύ μη φλεγμονώδους, μη επιπλεγμένης και επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας. Τόσο οι αυξήσεις στα επίπεδα CRP όσο και των λευκών αιμοσφαιρίων συσχετίζονται με σημαντικά αυξημένη πιθανότητα επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας. Η πιθανότητα εμφάνισης σκωληκοειδίτιδας σε έναν ασθενή με φυσιολογικές τιμές λευκών αιμοσφαιρίων και CRP είναι εξαιρετικά χαμηλή. [ 73 ] Ένας αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων 10.000 κυττάρων/mm^3 είναι αρκετά προβλέψιμος σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Ωστόσο, το επίπεδο θα αυξηθεί σε ασθενείς με επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα. Συνεπώς, ένας αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων ίσος ή μεγαλύτερος από 17.000 κύτταρα/mm^3 σχετίζεται με επιπλοκές της οξείας σκωληκοειδίτιδας, συμπεριλαμβανομένης της διάτρητης και γαγγραινώδους σκωληκοειδίτιδας.

Οραματισμός

Η σκωληκοειδίτιδα είναι παραδοσιακά μια κλινική διάγνωση. Ωστόσο, χρησιμοποιούνται διάφορες απεικονιστικές τεχνικές για την καθοδήγηση των διαγνωστικών βημάτων, όπως η αξονική τομογραφία κοιλίας, το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία.

Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία κοιλίας έχει ακρίβεια >95% για τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας και χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο. Τα κριτήρια αξονικής τομογραφίας για τη σκωληκοειδίτιδα περιλαμβάνουν μια διευρυμένη σκωληκοειδή απόφυση (>6 mm σε διάμετρο), πάχυνση του τοιχώματος της σκωληκοειδούς απόφυσης (>2 mm), συσσώρευση περισκωληκοειδικού λίπους, ενίσχυση του τοιχώματος της σκωληκοειδούς απόφυσης και την παρουσία σκωληκολιθίας (σε περίπου 25% των ασθενών). Είναι ασυνήθιστο να παρατηρείται αέρας ή σκιαγραφικό στον αυλό στην σκωληκοειδίτιδα λόγω της διαστολής του αυλού και της πιθανής απόφραξης στις περισσότερες περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας. Η μη απεικόνιση της σκωληκοειδούς απόφυσης δεν αποκλείει τη σκωληκοειδίτιδα. Ο υπέρηχος είναι λιγότερο ευαίσθητος και ειδικός από την αξονική τομογραφία, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμος για την αποφυγή της ιονίζουσας ακτινοβολίας σε παιδιά και έγκυες γυναίκες. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη σε έγκυες γυναίκες με υποψία σκωληκοειδίτιδας και απροσδιόριστο αποτέλεσμα υπερηχογραφήματος. Κλασικά, ο καλύτερος τρόπος για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι με ένα καλό ιστορικό και μια ενδελεχή κλινική εξέταση από έναν έμπειρο χειρουργό. Ωστόσο, είναι πολύ εύκολο να γίνει αξονική τομογραφία στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Έχει γίνει κοινή πρακτική να βασιζόμαστε κυρίως σε αξονικές τομογραφίες για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Περιστασιακά, οι σκωληκοειδίτες ανακαλύπτονται τυχαία σε συνήθεις ακτινογραφίες ή αξονικές τομογραφίες.

Η αξονική τομογραφία δείχνει φλεγμονώδη μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο που προκαλείται από οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Η κύρια ανησυχία με την αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου είναι η έκθεση σε ακτινοβολία. Ωστόσο, η μέση έκθεση σε ακτινοβολία από μια τυπική αξονική τομογραφία δεν θα υπερβαίνει τα 4 mSv, η οποία είναι ελαφρώς υψηλότερη από την ακτινοβολία υποβάθρου των σχεδόν 3 mSv. Παρά την υψηλότερη ανάλυση των εικόνων αξονικής τομογραφίας που λαμβάνονται με μέγιστη δόση ακτινοβολίας 4 mSv, οι χαμηλότερες δόσεις δεν θα επηρεάσουν τα κλινικά αποτελέσματα. Επιπλέον, η αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό σε ασθενείς με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας θα πρέπει να περιορίζεται σε αποδεκτό ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) 30 mL/min ή μεγαλύτερο. Αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης σκωληκοειδίτιδας από τον γενικό πληθυσμό. Η προφυλακτική σκωληκοειδεκτομή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε αυτούς τους ασθενείς. Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης σκωληκολιθίων σε δείγματα σκωληκοειδεκτομής που εκτελούνται για οξεία σκωληκοειδίτιδα κυμαίνεται από 10% έως 30%. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Υπερηχογράφημα με υπερήχους

Το κοιλιακό υπερηχογράφημα είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη και οικονομικά προσιτή αρχική αξιολόγηση ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Ένας ειδικός δείκτης συμπιεστότητας με διάμετρο μικρότερη από 5 mm χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό της σκωληκοειδίτιδας. Αντίθετα, ορισμένα ευρήματα, συμπεριλαμβανομένης μιας πρόσο-οπίσθιας διαμέτρου μεγαλύτερης από 6 mm, σκωληκολιθίων και ασυνήθιστα αυξημένης ηχογένειας του περισκωληκοειδικού ιστού, υποδηλώνουν οξεία σκωληκοειδίτιδα. Οι κύριες ανησυχίες σχετικά με τη χρήση κοιλιακού υπερηχογραφήματος για την αξιολόγηση μιας πιθανής διάγνωσης οξείας σκωληκοειδίτιδας περιλαμβάνουν τους εγγενείς περιορισμούς του υπερηχογραφήματος σε παχύσαρκους ασθενείς και την εξάρτηση από τον χειριστή στην ανίχνευση υποδηλωτικών χαρακτηριστικών. Επιπλέον, η διαβαθμισμένη συμπίεση είναι δύσκολο να ανεχθεί σε ασθενείς με περιπλοκή από περιτονίτιδα.[ 77 ]

Μαγνητική τομογραφία

Παρά την υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) στο πλαίσιο της ανίχνευσης οξείας σκωληκοειδίτιδας, υπάρχουν σημαντικά προβλήματα με την εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας κοιλίας. Η εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας κοιλίας δεν είναι μόνο ακριβή, αλλά απαιτεί και υψηλό επίπεδο εμπειρογνωμοσύνης για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Επομένως, οι ενδείξεις της περιορίζονται σε μεγάλο βαθμό σε ειδικές ομάδες ασθενών, συμπεριλαμβανομένων των εγκύων γυναικών, οι οποίες διατρέχουν απαράδεκτο κίνδυνο έκθεσης σε ακτινοβολία. [ 78 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την ειλεΐτιδα του Crohn, την μεσεντερική αδενίτιδα, τη φλεγμονή του εκκολπώματος του τυφλού, το σύνδρομο Mittelschmerz, τη σαλπιγγίτιδα, τη ρήξη κύστης ωοθήκης, την έκτοπη κύηση, το σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα, τις μυοσκελετικές διαταραχές, την ενδομητρίωση, τη φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, τη γαστρεντερίτιδα, την κολίτιδα δεξιάς πλευράς, τον νεφρικό κολικό, τις πέτρες στα νεφρά, την ευερέθιστη νόσο του εντέρου, τη στρέψη των όρχεων, τη στρέψη των ωοθηκών, το σύνδρομο στρογγυλού συνδέσμου, την επιδιδυμίτιδα και άλλα αδιάκριτα γαστρεντερικά προβλήματα. Ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και η κλινική εξέταση με επίκεντρο το πρόβλημα είναι απαραίτητα για τον αποκλεισμό των διαφορικών διαγνώσεων. Συνεπώς, η πρόσφατη ιογενής λοίμωξη γενικά υποδηλώνει οξεία μεσεντερική αδενίτιδα και επιδείνωση της σοβαρής ευαισθησίας με αυχενική κίνηση κατά τη διάρκεια της διακολπικής εξέτασης, η οποία παρατηρείται συχνά στη φλεγμονώδη νόσο της πυέλου. Μία από τις δύσκολες διαφορικές διαγνώσεις είναι η οξεία νόσος του Crohn. Αν και ένα θετικό ιστορικό νόσου του Crohn στο παρελθόν μπορεί να αποτρέψει περιττές χειρουργικές επεμβάσεις, η νόσος του Crohn μπορεί να εμφανιστεί οξεία για πρώτη φορά, μιμούμενη την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η παρουσία φλεγμονώδους ειλεού κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να εγείρει την υποψία για νόσο του Crohn, μαζί με άλλες βακτηριακές αιτίες οξείας ειλεΐτιδας, συμπεριλαμβανομένης της ειλεΐτιδας από Yersinia ή Campylobacter. Η προτιμώμενη προσέγγιση είναι η σκωληκοειδεκτομή, ακόμη και απουσία σημείων οξείας σκωληκοειδίτιδας. Ωστόσο, σε ασθενείς με σημεία ειλεΐτιδας μαζί με φλεγμονή του τυφλού, η σκωληκοειδεκτομή αντενδείκνυται, καθώς θα περιπλέξει περαιτέρω τη διαδικασία. [ 79 ]

Θεραπεία σκωληκοειδίτιδα

Ο στόχος της μη χειρουργικής αντιμετώπισης (NOM) είναι να επιτρέψει στους ασθενείς να αποφύγουν τη χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιώντας αντιβιοτικά.[ 80 ] Πρώιμες μελέτες της δεκαετίας του 1950 ανέφεραν επιτυχή θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας μόνο με αντιβιοτικά και συνέστησαν θεραπεία για σκωληκοειδίτιδα με συμπτώματα που διαρκούν λιγότερο από 24 ώρες.[ 81 ],[ 82 ] Τα τελευταία χρόνια, έχει ανανεωθεί το ενδιαφέρον για την NOM της μη επιπλεγμένης οξείας σκωληκοειδίτιδας, με αρκετές μελέτες να αναφέρουν επιτυχή θεραπεία περίπου του 65% των περιπτώσεων χρησιμοποιώντας μόνο αντιβιοτικά. Ωστόσο, μελέτες όπως η APPAC, η ACTUAA και μετα-αναλύσεις έχουν δείξει ανάμεικτα αποτελέσματα, με βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα ποσοστά αποτυχίας της NOM να κυμαίνονται από 11,9% έως 39,1%.[ 83 ] Επιπλέον, μελέτες σχετικά με τη χρήση της NOM σε επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα είναι περιορισμένες, αλλά έχουν δείξει ότι αν και μπορεί να είναι επιτυχής, σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά επανεισαγωγής και μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας.[ 84 ],[ 85 ]

Η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας συνίσταται στην αφαίρεση της φλεγμονώδους σκωληκοειδούς απόφυσης. Δεδομένου ότι η θνησιμότητα αυξάνεται με την καθυστέρηση της θεραπείας, ένα ποσοστό αρνητικής σκωληκοειδεκτομής 10% θεωρείται αποδεκτό. Ο χειρουργός συνήθως αφαιρεί τη σκωληκοειδή απόφυση ακόμη και αν είναι διάτρητη. Μερικές φορές είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης: σε αυτές τις περιπτώσεις, η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκεται συνήθως πίσω από το τυφλό ή τον ειλεό ή το μεσεντέριο του δεξιού πλευρού του παχέος εντέρου.

Οι αντενδείξεις για σκωληκοειδεκτομή περιλαμβάνουν φλεγμονώδη νόσο του εντέρου που εμπλέκει το τυφλό έντερο. Ωστόσο, σε περιπτώσεις τελικής ειλεΐτιδας με άθικτο τυφλό έντερο, η σκωληκοειδής απόφυση θα πρέπει να αφαιρεθεί.

Η αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης θα πρέπει να προηγείται από ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών. Προτιμώνται οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς. Σε περίπτωση απλής σκωληκοειδίτιδας, δεν απαιτούνται περαιτέρω αντιβιοτικά. Εάν συμβεί διάτρηση, η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί μέχρι η θερμοκρασία και ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων του ασθενούς να επιστρέψουν στο φυσιολογικό (περίπου 5 ημέρες). Εάν η χειρουργική επέμβαση δεν είναι δυνατή, τα αντιβιοτικά, αν και δεν αποτελούν θεραπεία, βελτιώνουν σημαντικά την επιβίωση. Χωρίς χειρουργική επέμβαση ή αντιβιοτική θεραπεία, η θνησιμότητα φτάνει σε ποσοστό άνω του 50%.

Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, ο ασθενής θα πρέπει να μένει χωρίς στοματικά υγρά (NPO) και να ενυδατώνεται ενδοφλεβίως με κρυσταλλοειδή, ενώ τα αντιβιοτικά θα πρέπει να χορηγούνται ενδοφλεβίως σύμφωνα με τις οδηγίες του χειρουργού. Η συναίνεση αποτελεί ευθύνη του χειρουργού. Η χρυσή τυπική θεραπεία για την οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η σκωληκοειδεκτομή. Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή προτιμάται έναντι της ανοιχτής προσέγγισης. Οι περισσότερες μη επιπλεγμένες σκωληκοειδεκτομές εκτελούνται λαπαροσκοπικά. Αρκετές μελέτες έχουν συγκρίνει τα αποτελέσματα μιας ομάδας λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής με ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοιχτή σκωληκοειδεκτομή. Τα αποτελέσματα έδειξαν χαμηλότερο ποσοστό μόλυνσης τραύματος, μειωμένη ανάγκη για μετεγχειρητικά αναλγητικά και μικρότερη μετεγχειρητική νοσηλεία στην πρώτη ομάδα. Το κύριο μειονέκτημα της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής είναι ο μεγαλύτερος χρόνος επέμβασης.[ 86 ]

Χρόνος λειτουργίας

Μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη δεν διαπίστωσε σημαντική διαφορά στις επιπλοκές μεταξύ της πρώιμης (<12 ώρες μετά την προσέλευση) και της όψιμης (12-24 ώρες) σκωληκοειδεκτομής.[ 87 ] Ωστόσο, αυτό δεν λαμβάνει υπόψη τον πραγματικό χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την προσέλευση, ο οποίος μπορεί να επηρεάσει το ποσοστό διάτρησης.[ 88 ] Μετά τις πρώτες 36 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, το μέσο ποσοστό διάτρησης είναι 16% έως 36% και ο κίνδυνος διάτρησης είναι 5% για κάθε επόμενες 12 ώρες.[ 89 ] Επομένως, μόλις τεθεί η διάγνωση, η σκωληκοειδεκτομή θα πρέπει να πραγματοποιείται χωρίς περιττή καθυστέρηση.

Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή

Σε περιπτώσεις αποστήματος ή προχωρημένης λοίμωξης, μπορεί να χρειαστεί ανοιχτή προσέγγιση. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση προσφέρει λιγότερο πόνο, ταχύτερη ανάρρωση και τη δυνατότητα εξερεύνησης μεγαλύτερου τμήματος της κοιλιάς μέσω μικρών τομών. Καταστάσεις όπου υπάρχει γνωστό απόστημα διάτρητης σκωληκοειδούς απόφυσης μπορεί να απαιτούν διαδερμική διαδικασία παροχέτευσης, η οποία συνήθως εκτελείται από επεμβατικό ακτινολόγο. Αυτό σταθεροποιεί τον ασθενή και δίνει χρόνο για να υποχωρήσει η φλεγμονή, επιτρέποντας την εκτέλεση μιας λιγότερο περίπλοκης λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Οι γιατροί συνταγογραφούν επίσης αντιβιοτικά ευρέος φάσματος στους ασθενείς. Υπάρχει κάποια διαμάχη σχετικά με την προεγχειρητική χρήση αντιβιοτικών σε απλή σκωληκοειδίτιδα. Ορισμένοι χειρουργοί πιστεύουν ότι η τακτική χρήση αντιβιοτικών είναι ακατάλληλη σε αυτές τις περιπτώσεις, ενώ άλλοι τα συνταγογραφούν συστηματικά.

Σε ασθενείς με σκωληκοειδικό απόστημα, ορισμένοι χειρουργοί συνεχίζουν την αντιβιοτική αγωγή για αρκετές εβδομάδες και στη συνέχεια εκτελούν μια προγραμματισμένη σκωληκοειδεκτομή. Στην περίπτωση ρήξης σκωληκοειδούς απόφυσης, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά, αλλά είναι απαραίτητη η εκτεταμένη έκπλυση της κοιλιάς και της πυέλου. Επιπλέον, οι θέσεις τροκάρ μπορεί να χρειαστεί να παραμείνουν ανοιχτές. Ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας μπορεί να αντιμετωπιστεί χωρίς επιπλοκές χρησιμοποιώντας τη λαπαροσκοπική προσέγγιση. Ωστόσο, διάφοροι παράγοντες προβλέπουν την ανάγκη για μετατροπή σε ανοιχτή προσέγγιση. Ο μόνος προεγχειρητικός ανεξάρτητος παράγοντας που προβλέπει τη μετατροπή σε λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή είναι η παρουσία συννοσηροτήτων. Επιπλέον, πολλά διεγχειρητικά ευρήματα, συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας περισκωληκοειδικού αποστήματος και διάχυτης περιτονίτιδας, αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες όχι μόνο υψηλότερου ποσοστού μετατροπής αλλά και σημαντικής αύξησης των μετεγχειρητικών επιπλοκών.[ 90 ]

Ανοιχτή σκωληκοειδεκτομή

Παρόλο που η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή χρησιμοποιείται ευρέως ως η προτιμώμενη χειρουργική θεραπεία για την οξεία σκωληκοειδίτιδα σε πολλά κέντρα, η ανοιχτή σκωληκοειδεκτομή μπορεί να επιλεγεί ως πρακτική επιλογή, ειδικά στη θεραπεία της επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας με κυτταρίτιδα και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική μετατροπή από τη λαπαροσκοπική προσέγγιση κυρίως λόγω πιθανών προβλημάτων που σχετίζονται με την κακή ορατότητα.

Εναλλακτικές χειρουργικές προσεγγίσεις

Πρόσφατα, έχουν εισαχθεί αρκετές άλλες εναλλακτικές χειρουργικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένης της ενδοσκοπικής χειρουργικής με φυσικό στόμιο (NOTES) και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής με μία τομή (SILS). Η ιδέα της χρήσης ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου για την είσοδο στον γαστρεντερικό ή κολπικό σωλήνα και στη συνέχεια της διατομής του εν λόγω οργάνου για την είσοδο στην κοιλιακή κοιλότητα αποτελεί μια ενδιαφέρουσα εναλλακτική λύση για ασθενείς που είναι ευαίσθητοι στις αισθητικές πτυχές των επεμβάσεων. Αργότερα δοκιμάστηκε σε μια επιτυχημένη διαγαστρική σκωληκοειδεκτομή σε μια ομάδα δέκα Ινδών ασθενών. Τα κύρια πιθανά πλεονεκτήματα της σκωληκοειδεκτομής με NOTES είναι η απουσία ουλών και ο περιορισμός του μετεγχειρητικού πόνου. Δεδομένου του περιορισμένου αριθμού ασθενών που υποβάλλονται σε σκωληκοειδεκτομή με NOTES, δεν είναι ακόμη δυνατή μια λεπτομερής σύγκριση των μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων. Επομένως, το κύριο μειονέκτημα της χρήσης αυτής της τεχνικής είναι η ανάγκη συνδυασμού της με μια λαπαροσκοπική προσέγγιση για να διασφαλιστεί επαρκής συστολή κατά τη διάρκεια της διαδικασίας και να επιβεβαιωθεί το κλείσιμο της θέσης εισόδου. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Ως χειρουργική τεχνική, η SILS για σκωληκοειδεκτομή εκτελείται μέσω μιας ομφαλικής τομής ή μιας προϋπάρχουσας κοιλιακής ουλής. Τα πιθανά οφέλη της SILS περιλαμβάνουν τη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, τις μετεγχειρητικές επιπλοκές του τραύματος και τις συνακόλουθες μικρότερες περιόδους αναρρωτικής άδειας. [ 94 ] Ωστόσο, έως και 40% των ασθενών εξακολουθούν να στρέφονται στην παραδοσιακή λαπαροσκόπηση σε κάποιο σημείο της διαδικασίας. Το κύριο μειονέκτημα της SILS για την σκωληκοειδεκτομή είναι η υψηλότερη μακροπρόθεσμη επιπλοκή που σχετίζεται με την κήλη της τομής.

Σε περίπτωση ανίχνευσης μεγάλης φλεγμονώδους χωροκατακτητικής βλάβης που περιλαμβάνει τη σκωληκοειδή απόφυση, το περιφερικό ειλεό και το τυφλό έντερο, προτιμάται η εκτομή ολόκληρης της βλάβης και η ειλεοστομία.

Σε προχωρημένες περιπτώσεις, όταν έχει ήδη σχηματιστεί περικολικό απόστημα, το τελευταίο παροχετεύεται με σωλήνα που εισάγεται διαδερμικά υπό υπερηχογραφικό έλεγχο ή με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση (με επακόλουθη καθυστερημένη αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης). Το εκκόλπωμα Meckel αφαιρείται παράλληλα με την αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης, αλλά μόνο εάν η φλεγμονή γύρω από τη σκωληκοειδή απόφυση δεν παρεμποδίζει αυτή τη διαδικασία.

Πρόβλεψη

Με έγκαιρη χειρουργική επέμβαση, το ποσοστό θνησιμότητας είναι μικρότερο από 1% και η ανάρρωση είναι συνήθως ταχεία και πλήρης. Σε περίπτωση επιπλοκών (διάτρηση και ανάπτυξη αποστήματος ή περιτονίτιδας), η πρόγνωση είναι χειρότερη: είναι πιθανές επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις και παρατεταμένη ανάρρωση.