Οξεία σωληνοδιαμεσογειακή νεφρίτιδα

Η σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα δεν είναι πολύ συχνή, αλλά συχνά παραμένει αδιάγνωστη λόγω της σχετικής μη ειδικότητας των κλινικών συμπτωμάτων της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες οξεία σωληνοδιαμερισματική νεφρίτιδα

Η οξεία σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από έντονες φλεγμονώδεις αλλαγές στις δομές του νεφρικού μεσοκυττάριου χώρου με διήθηση κυρίως από λεμφοκύτταρα (έως και 80% όλων των κυττάρων), καθώς και από πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, ενώ λιγότερο συχνά εντοπίζονται κοκκιώματα. Οίδημα, κυτταρική δυστροφία και εστίες νέκρωσης προσδιορίζονται στο επιθήλιο των σωληναρίων. Οι ανοσοϊστοχημικές μελέτες συνήθως δεν αποκαλύπτουν εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης στο μεσοκύτταρο.

Ένα λεπτομερές ιστορικό μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την αιτία της οξείας διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας. Σε περισσότερο από το 60% των ασθενών, η ανάπτυξη της νόσου οφείλεται στη χρήση φαρμάκων. Η συμβολή των μολυσματικών παραγόντων στην ανάπτυξη της οξείας διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας μειώνεται επί του παρόντος.

Ομάδα	Οι πιο συνηθισμένοι λόγοι
Φάρμακα	Αντιβακτηριακά φάρμακα Παράγωγα πενικιλίνης, κεφαλοσπορίνες, σουλφοναμίδες, ριφαμπικίνη, σιπροφλοξασίνη, ερυθρομυκίνη, βανκομυκίνη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Διουρητικά Θειαζίδες, φουροσεμίδη, τριαμτερένη, ακυκλοβίρη, αλλοπουρινόλη, καπτοπρίλη, κλοφιβράτη, φαινοφιβράτη, H2 αναστολείς, ομεπραζόλη, ιντερφερόνη άλφα, παράγωγα φαινοθειαζίνης, βαρφαρίνη Αλλος
Λοιμώξεις	Βακτηριακά: στρεπτόκοκκος, βρουκέλλωση, λεγιονέλλωση, μυκόπλασμα, σύφιλη, φυματίωση, ρικέτσιωση Ιογενής: προκαλείται από κυτταρομεγαλοϊό, ιό Epstein-Barr, ιούς hantavirus, παρβοϊό B19, HIV Παρασιτικές προσβολές: τοξοπλάσμωση, λεϊσμανίαση
Συστηματικές ασθένειες	Σαρκοείδωση, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νόσος και σύνδρομο Sjogren
Διάφορος	Ιδιοπαθής Συνδέεται με μονομερή ή αμφοτερόπλευρη ραγοειδίτιδα

Η οξεία διάμεση σωληναριονεφρίτιδα αναπτύσσεται ως απόκριση στα περισσότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα, αλλά πολλές περιπτώσεις μπορούν να αποδοθούν σε ατομική δυσανεξία που είναι δύσκολο να προβλεφθεί. Ορισμένες κατηγορίες φαρμάκων (αντιβακτηριακά φάρμακα, ΜΣΑΦ) προκαλούν οξεία διάμεση σωληναριονεφρίτιδα ιδιαίτερα συχνά.

Η οξεία διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα που οφείλεται σε ΜΣΑΦ συνήθως αναπτύσσεται χρόνια μετά τη συνεχή χρήση αυτών των φαρμάκων. Η ομάδα κινδύνου αποτελείται κυρίως από ηλικιωμένους ασθενείς. Οι μηχανισμοί ανάπτυξης πρωτεϊνουρίας, που συχνά φτάνει σε νεφρωσικά επίπεδα, δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Η άμεση βλάβη στις σπειραματικές δομές θεωρείται η πιο πιθανή.

Οι λοιμώξεις και οι παρασιτικές εισβολές, οι οποίες αποτελούν την κύρια αιτία της οξείας διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας στην παιδική ηλικία, παίζουν σημαντικά μικρότερο ρόλο στους ενήλικες. Η ανάπτυξη λοιμώδους οξείας διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας εμφανίζεται σε σηπτικές καταστάσεις, μερικές φορές σχηματίζονται μικροαποστήματα στο διάμεσο χώρο. Η ομάδα κινδύνου για την ανάπτυξη οξείας λοιμώδους διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας είναι τα άτομα που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, οι ηλικιωμένοι, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, καθώς και όσοι λαμβάνουν κυτταροστατικά ή ανοσοκατασταλτικά.

Η οξεία σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα παρατηρείται σε συστηματικές ασθένειες: νόσος και σύνδρομο Sjogren, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και ιδιαίτερα συχνά στη σαρκοείδωση.

Μια ειδική παραλλαγή της οξείας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας, μερικές φορές με εξαιρετικά ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, είναι χαρακτηριστική της εμβολής των ενδονεφρικών αρτηριών από κρυστάλλους χοληστερόλης που διαχωρίζονται από τα υπολείμματα του λιπιδικού πυρήνα μιας αθηροσκληρωτικής πλάκας που εντοπίζεται στην κοιλιακή αορτή ή στις νεφρικές αρτηρίες. Η απελευθέρωση κρυστάλλων χοληστερόλης στην κυκλοφορία του αίματος συμβαίνει όταν η ακεραιότητα του ινώδους καλύμματος μιας αθηροσκληρωτικής πλάκας διακυβεύεται κατά τη διάρκεια ενδαγγειακών επεμβάσεων, συμπεριλαμβανομένων των αγγειογραφικών, καθώς και σε τραύμα και υπερδοσολογία αντιπηκτικών.

Σε περιπτώσεις όπου η αιτία της οξείας διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας δεν έχει τεκμηριωθεί, η νόσος ονομάζεται ιδιοπαθής. Μια ειδική παραλλαγή της ιδιοπαθούς διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας περιγράφεται σε συνδυασμό με οξεία ραγοειδίτιδα (μονομερής ή αμφοτερόπλευρη). Η νόσος αναπτύσσεται συχνότερα σε έφηβες κοπέλες και νεαρές γυναίκες.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα οξεία σωληνοδιαμερισματική νεφρίτιδα

Τα συμπτώματα της οξείας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας περιλαμβάνουν σημεία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας (κυρίως ολιγο- και ανουρία) και μη ειδικά συμπτώματα - πυρετό.

Οξεία φαρμακευτικής αιτιολογίας σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα

Για τη διάγνωση της φαρμακευτικής αιτιολογίας της οξείας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας, η ανίχνευση της λεγόμενης αλλεργικής τριάδας έχει μεγάλη σημασία:

• πυρετοί;
• κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα.
• αρθραλγία.

Τα συμπτώματα της οξείας φαρμακευτικής διάμεσης νεφρίτιδας εξαρτώνται από το φάρμακο που προκαλεί τη νεφρική βλάβη.

Η οξεία διάμεση σωληναριονεφρίτιδα που σχετίζεται με τη χρήση αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης (ιδιαίτερα μεθικιλλίνης, η οποία πλέον πρακτικά δεν χρησιμοποιείται) χαρακτηρίζεται από έναν συνδυασμό τριάδας αλλεργικής αντίδρασης σε φάρμακα με σημεία ταχέως αυξανόμενης επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. Περίπου το 1/3 των ασθενών χρειάζονται αιμοκάθαρση.

Η φαρμακευτική αιτιολογία της οξείας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας, ειδικά σε περιπτώσεις ήδη αναπτυγμένης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, επιβεβαιώνεται από το γεγονός της λήψης φαρμάκων, συχνά για μεγάλο χρονικό διάστημα, αμέσως πριν από την έναρξη της νόσου και τον αποκλεισμό άλλων αιτιών νεφρικής βλάβης.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Οξεία σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα σε συστηματικές ασθένειες

Σε ασθενείς με σαρκοείδωση, έχει περιγραφεί η ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας με την παρουσία μεγάλου αριθμού σαρκοειδικών κοκκιωμάτων στο νεφρικό σωληναριακό διάμεσο χώρο. Αυτή η παραλλαγή νεφρικής βλάβης παρατηρείται συνήθως με έντονη κλινική δραστηριότητα της νόσου.

Η χοληστερόλη εμβολή των ενδονεφρικών αρτηριών θεωρείται μια ειδική παραλλαγή της ισχαιμικής νεφρικής νόσου. Εκτός από τις σημαντικές ενδονεφρικές αιμοδυναμικές διαταραχές, οι χοληστερόλη εμβολές προκαλούν την ανάπτυξη οξείας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας, η ιδιαιτερότητα της οποίας είναι η κυριαρχία των ηωσινοφίλων στο φλεγμονώδες διήθημα. Χαρακτηριστικά είναι η ολιγο- και η ανουρία, η έντονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης και ο πόνος στην οσφυϊκή περιοχή. Μαζί με τις νεφρικές αρτηρίες, οι αρτηρίες των κάτω άκρων (χαρακτηριστικοί ισχαιμικοί πόνοι), οι αρτηρίες του εντέρου και του παγκρέατος (συμπτώματα «κοιλιακού φρύνου» και οξείας παγκρεατίτιδας, αντίστοιχα) και το δέρμα συχνά λειτουργούν ως στόχοι για τις χοληστερόλη εμβολές. Η χοληστερόλη εμβολή των αρτηριών του δέρματος συνοδεύεται από δικτυωτή λιβέδο και σχηματισμό τροφικών ελκών. Η νεφρική ανεπάρκεια που εμφανίζεται με μαζική εμβολή κρυστάλλων χοληστερόλης είναι πρακτικά μη αναστρέψιμη στις περισσότερες περιπτώσεις.

Το πιο χαρακτηριστικό κλινικό σημάδι νεφρικής σωληναριοδιάμεσης βλάβης που σχετίζεται με τη χρήση κινέζικων βοτάνων που περιέχουν αριστολοχικό οξύ είναι η νεφρική ανεπάρκεια ποικίλου βαθμού σοβαρότητας.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ιδιοπαθής οξεία σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα

Η κλινική εικόνα αντιπροσωπεύεται από δίψα, πολυουρία, σταδιακά εντασσόμενα σημάδια επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, καθώς και πυρετό, απώλεια βάρους. Η πρόσθια ραγοειδίτιδα προηγείται της εμφάνισης σημείων νεφρικής βλάβης ή εμφανίζεται ταυτόχρονα.

Διαγνωστικά οξεία σωληνοδιαμερισματική νεφρίτιδα

Εργαστηριακή διάγνωση οξείας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας

Παρατηρείται πρωτεϊνουρία· η τιμή της, κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει τα 1-2 g/ημέρα. Η πρωτεϊνουρία σε νεφρωσικό επίπεδο υποδηλώνει σύνδεση μεταξύ της οξείας διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας και της λήψης ΜΣΑΦ. Η οξεία διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από υπερκρεατινιναιμία, υπερκαλιαιμία, αυξημένη συγκέντρωση C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και μερικές φορές αυξημένη ΤΚΕ.

Για την φαρμακευτική σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα, καθώς και με εμβολή ενδονεφρικών αρτηριών από κρυστάλλους χοληστερόλης, η ηωσινοφιλία και η ηωσινοφιλία στο αίμα είναι χαρακτηριστικές. Συχνά στα ούρα ανευρίσκονται λευκοκυτταρικά κελύφη. Με την εμβολή, παρατηρείται επίσης αύξηση της ΤΚΕ και της συγκέντρωσης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στο αίμα.

Ένα τυπικό σημάδι οξείας φαρμακευτικής σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας που προκαλείται από βήτα-λακταμικά αντιβιοτικά είναι η αιματουρία, η οποία είναι εξαιρετικά σπάνια για αυτή τη μορφή νεφρικής βλάβης άλλων αιτιολογιών. Επιπλέον, ανιχνεύεται αύξηση της ορολογικής δραστηριότητας των ηπατικών ενζύμων. συχνά - έντονη ηωσινοφιλία.

Η ιδιοπαθής οξεία σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από αύξηση της ΤΚΕ, υπεργαμμασφαιριναιμία και ηωσινοφιλία στο αίμα.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ενόργανη διάγνωση οξείας σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας

Η υπερηχογραφική εξέταση αποκαλύπτει φυσιολογικό ή αυξημένο μέγεθος νεφρών. Η αυξημένη ένταση υπερηχογραφικού σήματος από τον νεφρικό φλοιό υποδεικνύει τη σοβαρότητα της διάμεσης φλεγμονής. Η αξονική τομογραφία κοιλίας δεν παρέχει πληροφορίες.

Μια βιοψία δέρματος μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση της εμβολής από κρυστάλλους χοληστερόλης.

Θεραπεία οξεία σωληνοδιαμερισματική νεφρίτιδα

Η θεραπεία της οξείας διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας συνίσταται κυρίως στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας, όπως η διακοπή του φαρμάκου ή η θεραπεία της λοίμωξης. Η σκοπιμότητα συνταγογράφησης γλυκοκορτικοστεροειδών για την οξεία διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα που προκαλείται από φάρμακα δεν έχει αποδειχθεί. Η χρήση τους θεωρείται δικαιολογημένη σε περιπτώσεις όπου η νεφρική ανεπάρκεια επιμένει για περισσότερο από 7 ημέρες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Προτιμώνται οι βραχείες αγωγές υψηλής δόσης πρεδνιζολόνης.

Η πρόληψη της οξείας διάμεσης σωληναριακής νεφρίτιδας είναι δυνατή μόνο σε σχέση με την παραλλαγή του φαρμάκου της. Η συνταγογράφηση φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξή της σε ομάδες υψηλού κινδύνου (ειδικά στους ηλικιωμένους) πρέπει να γίνεται με προσοχή. Η μακροχρόνια χρήση αυτών των φαρμάκων, ειδικά σε υψηλές δόσεις, από ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς είναι ανεπιθύμητη.