Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι ένα σύνδρομο που προκαλείται από αιφνίδια (εντός ωρών ή ημερών) δυνητικά αναστρέψιμη διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας ή της νεφρικής λειτουργίας, η οποία αναπτύσσεται με βάση βλάβη στη σωληναριακή συσκευή (σωληναριακή νέκρωση) λόγω της επίδρασης εξωγενών ή ενδογενών παραγόντων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Επιδημιολογία

Κατά μέσο όρο, σε διάφορες χώρες υπάρχουν 30 έως 60 περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως. Το ποσοστό των νεφρολογικών ασθενών με οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε μονάδες εντατικής θεραπείας είναι 10-15%. Παρά τη συνεχή βελτίωση της τεχνολογίας αιμοκάθαρσης και τη δημιουργία νέων τεχνολογιών αιμοκάθαρσης-διήθησης, το ποσοστό θνησιμότητας στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι από 26 έως 50% και με συνδυασμό οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και σήψης φτάνει το 74%. Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια στην παιδιατρική πρακτική εμφανίζεται με συχνότητα 0,5-1,6% και στα νεογνά φτάνει το 8-24%. Ενώ το ποσοστό της νεφρικής και μετανεφρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας αντιπροσωπεύει το 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Αιτίες οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Ο τρόπος με τον οποίο αναπτύσσεται η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι ακόμη άγνωστος, αλλά σημειώνονται τέσσερις κύριοι λόγοι για την ανάπτυξή της:

• σωληναριακή απόφραξη;
• διάμεσο οίδημα και παθητική αντίστροφη ροή σπειραματικού διηθήματος στο επίπεδο των σωληναρίων.
• νεφρική αιμοδυναμική διαταραχή;
• διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.

Με βάση μια μεγάλη ποσότητα στατιστικού υλικού, έχει πλέον αποδειχθεί ότι η μορφολογική βάση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η βλάβη στην κυρίως σωληναριακή συσκευή με τη μορφή νεφροθηλιακής νέκρωσης με ή χωρίς βλάβη στη βασική μεμβράνη, με ασαφή βλάβη στα σπειράματα. Ορισμένοι ξένοι συγγραφείς χρησιμοποιούν τον ρωσικό όρο «οξεία σωληναριακή νέκρωση» ως συνώνυμο του όρου «οξεία νεφρική ανεπάρκεια». Οι μορφολογικές αλλαγές είναι συνήθως αναστρέψιμες, επομένως, το κλινικό και βιοχημικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων είναι επίσης αναστρέψιμο. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, με σοβαρές ενδοτοξικές (λιγότερο συχνά εξωτοξικές) επιδράσεις, είναι δυνατή η ανάπτυξη αμφοτερόπλευρης ολικής ή υποολικής φλοιώδους νέκρωσης, που χαρακτηρίζεται από μορφολογική και λειτουργική μη αναστρεψιμότητα.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Παθογένεση

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η νεφρική ανεπάρκεια ταυτοποιούνταν με ουραιμία, αλλά οι παθολογικές αλλαγές στο σώμα με μειωμένη νεφρική λειτουργία είναι πολύ πιο σύνθετες, δυναμικές και δεν μπορούν να εξηγηθούν μόνο από τη συσσώρευση αζωτούχων αποβλήτων. Ανάλογα με την ταχύτητα και τη σοβαρότητα της μείωσης της σπειραματικής διήθησης, διακρίνεται η οξεία νεφρική ανεπάρκεια και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Συμπτώματα οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Απαιτείται λεπτομερής αναμνησία, η οποία θα περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με πρόσφατες οξείες ασθένειες, την παρουσία χρόνιων ασθενειών, τη λήψη φαρμάκων, την επαφή με τοξικές ουσίες και τα κλινικά συμπτώματα δηλητηρίασης.

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται με τα ακόλουθα συμπτώματα: ξηροστομία, δίψα, δύσπνοια (αναπτύσσεται εξωκυτταρική υπερυδάτωση, το πρώτο σημάδι της οποίας είναι το διάμεσο πνευμονικό οίδημα), πρήξιμο μαλακών ιστών στην οσφυϊκή περιοχή, πρήξιμο των κάτω άκρων (είναι επίσης δυνατή η συσσώρευση υγρού σε κοιλότητες: υδροθώρακας, ασκίτης, η ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος και επιληπτικών κρίσεων).

[ 26 ], [ 27 ]

Έντυπα

Διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές: προνεφρική (αιμοδυναμική), νεφρική (παρεγχυματώδης) και μετανεφρική (αποφρακτική) οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η νεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι η πιο συχνή (έως 70% των περιπτώσεων). Η πιο συχνή αιτία προνεφρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η ανάπτυξη υπότασης σε φόντο προβλημάτων με το καρδιαγγειακό σύστημα και αφυδάτωσης του σώματος του ασθενούς. Το κρίσιμο επίπεδο αρτηριακής πίεσης θεωρείται ότι είναι 60 mm Hg, κάτω από το οποίο σταματά η ούρηση. Η νεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται με βλάβη στο νεφρικό παρέγχυμα (σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, έως και 25% των περιπτώσεων), που προκαλείται συχνότερα από τη δράση νεφροτοξικών ουσιών (για παράδειγμα, φαρμάκων). Η μετανεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια σχετίζεται με απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Διαγνωστικά οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Προς το παρόν, δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις που να επιτρέπουν τη διάγνωση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στο πρώιμο στάδιο. Ο πιο αξιόπιστος και απλός δείκτης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η συνεχής αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης. Οι ασθενείς σε σοβαρή κατάσταση χρειάζονται καθημερινή παρακολούθηση της διούρησης και της ηλεκτρολυτικής σύνθεσης του αίματος.

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια έχει τυπικά διαγνωστικά κριτήρια: μέτρια αναιμία και αυξημένη ΤΚΕ μπορεί να παρατηρηθούν στην κλινική ανάλυση αίματος. Η αναιμία κατά τις πρώτες ημέρες της ανουρίας είναι συνήθως σχετική, προκαλείται από αιμοαραίωση, δεν φτάνει σε υψηλό βαθμό και δεν απαιτεί διόρθωση. Οι αλλαγές στο αίμα είναι τυπικές κατά την έξαρση της ουρολοίμωξης. Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια, υπάρχει μείωση της ανοσίας, ως αποτέλεσμα της οποίας υπάρχει η τάση εμφάνισης λοιμωδών επιπλοκών: πνευμονία, διαπύηση χειρουργικών τραυμάτων και σημείων εξόδου στο δέρμα καθετήρων που έχουν εγκατασταθεί σε κεντρικές φλέβες κ.λπ.

Στην αρχή της περιόδου ολιγουρίας, τα ούρα είναι σκούρα, περιέχουν πολλές πρωτεΐνες και κυλίνδρους, η σχετική πυκνότητά τους μειώνεται. Κατά την περίοδο αποκατάστασης της διούρησης, διατηρείται η χαμηλή σχετική πυκνότητα ούρων, η πρωτεϊνουρία, η σχεδόν σταθερή λευκοκυτταρία ως αποτέλεσμα της απελευθέρωσης νεκρών σωληναριακών κυττάρων και της απορρόφησης ενδιάμεσων διηθήσεων, η κυλινδρουρία, η ερυθροκυτταρία.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Θεραπεία οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται ανάλογα με την αιτιολογία, τη μορφή και το στάδιο της νόσου. Όπως είναι γνωστό, τόσο οι προνεφρικές όσο και οι μετανεφρικές μορφές μετατρέπονται απαραίτητα σε νεφρική μορφή κατά την ανάπτυξη.

Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας θα είναι επιτυχής με την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, τον προσδιορισμό της αιτίας της και την έγκαιρη έναρξη απαγωγής θεραπείας.

Πρόληψη

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να προληφθεί με την επαρκή θεραπεία της υποκείμενης νόσου που μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Στην προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, είναι απαραίτητο να καταβάλλεται προσπάθεια για την έγκαιρη διόρθωση της υποογκαιμίας. Τα νεφροτοξικά φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγονται, εάν είναι δυνατόν, και όταν χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις ενδείξεις, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο SCF.

Σε ασθενείς από ομάδες κινδύνου, είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης και του BCC, η χρήση ακτινοαντιγραφικών παραγόντων, νεφροτοξικών φαρμάκων, καθώς και φαρμάκων που επηρεάζουν ενεργά το σύστημα ρενίνης-αλδοστερόνης-αγγειοτενσίνης και μειώνουν τη νεφρική ροή αίματος.

Τα φάρμακα, ιδιαίτερα τα αντιβιοτικά, τα ΜΣΑΦ, η ηπαρίνη νατρίου και τα αλουρητικά, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αυστηρά σύμφωνα με τις ενδείξεις και με προσοχή. Ταυτόχρονα, σε λοιμώξεις που προκαλούνται από νεφροτρόπα παθογόνα, τα αντιβιοτικά αποτελούν σημαντικό συστατικό της πρόληψης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Οι αργοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη), η γλυκίνη, η θεοφυλλίνη, τα αντιοξειδωτικά, η βιταμίνη Ε κ.λπ. συνιστώνται ως κυτταροπροστατευτικά που μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Η μετεγχειρητική οξεία νεφρική ανεπάρκεια προλαμβάνεται με τη χρήση μαννιτόλης και διουρητικών της αγκύλης.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]