Οξεία μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα σε παιδιά

Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα (οξεία σπειραματονεφρίτιδα, οξεία νεφρίτιδα, μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα) είναι μια ανοσοσυμπλεγματική νόσος με διάχυτη βλάβη στους νεφρούς, κυρίως στα σπειράματα, η οποία εμφανίζεται 10-14 ημέρες μετά από στρεπτοκοκκική λοίμωξη (αμυγδαλίτιδα, κηρίο, οστρακιά, πυόδερμα κ.λπ.) και χαρακτηρίζεται από νεφρωσικό σύνδρομο.

Κωδικοί ICD-10

• N00. Οξύ νεφριτικό σύνδρομο.
• N00.0. Οξύ νεφρωσικό σύνδρομο με μικρές σπειραματικές ανωμαλίες.
• N04. Νεφρωσικό σύνδρομο.

Επιδημιολογία της οξείας σπειραματονεφρίτιδας στα παιδιά

Η συχνότητα εμφάνισης της μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας είναι κατά μέσο όρο 32,4 περιπτώσεις ανά 100.000 παιδιά. Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι σποραδικές. Οι επιδημικές εξάρσεις είναι σπάνιες. Το χειμώνα και την άνοιξη, η μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα σχετίζεται με οξείες ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος, και το καλοκαίρι και το φθινόπωρο - με πυόδερμα. Τις τελευταίες δεκαετίες, οι ανεπτυγμένες χώρες έχουν δει μείωση της συχνότητας εμφάνισης της σπειραματονεφρίτιδας στο 10-15% όλων των σπειραματονεφρίτιδων, η οποία σχετίζεται με τη βελτίωση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, η μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα είναι η αιτία του 40-70% όλων των σπειραματονεφρίτιδων. Η κορύφωση της συχνότητας εμφάνισης εμφανίζεται στην προσχολική και σχολική ηλικία (5-9 ετών), λιγότερο από το 5% των παιδιών πάσχουν από σπειραματονεφρίτιδα πριν από την ηλικία των 2 ετών. Η μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα είναι 2 φορές πιο συχνή στα αγόρια. Τα τελευταία χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας έχει αυξηθεί στη Ρωσία, η οποία σχετίζεται με την αύξηση της συχνότητας των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων στα παιδιά λόγω της εμφάνισης στελεχών ανθεκτικών στα κύρια αντιβακτηριακά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες οξείας σπειραματονεφρίτιδας στα παιδιά

Ο αιτιολογικός παράγοντας μπορεί να διαπιστωθεί στο 80-90% των περιπτώσεων οξείας σπειραματονεφρίτιδας και μόνο στο 5-10% των χρόνιων περιπτώσεων.

Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της οξείας σπειραματονεφρίτιδας

• Μολυσματικός.
  • Βακτήρια: βήτα-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α, εντερόκοκκοι, πνευμονιόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι, κορυνοβακτήρια, κλεμπσιέλα, σαλμονέλα, μυκόπλασμα, γερσένια, μηνιγγιτιδόκοκκοι.
  • Ιοί: ηπατίτιδα Β, ιλαρά, Epstein-Barr, Coxsackie, ερυθρά, ανεμοβλογιά, κυτταρομεγαλοϊός, λιγότερο συχνά - ιός απλού έρπητα.
  • Παράσιτα: πλασμώδια της ελονοσίας, τοξόπλασμα, σχιστοσώματα.
  • Μύκητες: Κάντιντα.
• Μη μολυσματικό.
• Ξένες πρωτεΐνες.
• Οροί.

Η πιο συχνή αιτία οξείας σπειραματονεφρίτιδας στα παιδιά είναι μια προηγούμενη στρεπτοκοκκική λοίμωξη, γι' αυτό και όλες οι κατευθυντήριες γραμμές διακρίνουν την οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα. Τις περισσότερες φορές, 1-3 εβδομάδες πριν από την οξεία σπειραματονεφρίτιδα, τα παιδιά υποφέρουν από αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα, δερματικές λοιμώξεις και λιγότερο συχνά, οστρακιά. Αυτές οι ασθένειες προκαλούνται από βήτα-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α, συχνότερα από τα στελέχη τύπου Μ 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49 μετά από λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, καθώς και από τα στελέχη τύπου Μ 2, 49, 55 μετά από δερματικές λοιμώξεις. Αυτοί οι τύποι ονομάζονται νεφριτογόνοι, εκ των οποίων τα στελέχη 12 και 49 είναι τα πιο συνηθισμένα.

Άλλα βακτηριακά αντιγόνα προκαλούν ασθένειες λιγότερο συχνά.

Τα ιικά αντιγόνα προκαλούν την ανάπτυξη οξείας σπειραματονεφρίτιδας στα παιδιά σε ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων. Η βιοψία παρακέντησης αποκαλύπτει ιικά αντιγόνα σε εναποθέσεις με ανοσοφθορισμό. Οι ασθένειες που προκαλούνται από πρωτόζωα και μύκητες παίζουν ακόμη μικρότερο ρόλο στην αιτιολογία των AGN.

Οι παράγοντες που επιλύουν το πρόβλημα μπορεί να είναι: ψύξη, υπερβολική έκθεση στον ήλιο, σωματικό τραύμα.

Η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης οξείας σπειραματονεφρίτιδας στα παιδιά εμφανίζεται κατά την περίοδο του φθινοπώρου-χειμώνα, σε χαμηλές θερμοκρασίες και υψηλή υγρασία.

Τι προκαλεί οξεία σπειραματονεφρίτιδα;

[ 6 ]

Παθογένεια της οξείας σπειραματονεφρίτιδας

Στην παθογένεση της οξείας σπειραματονεφρίτιδας στα παιδιά, μπορούν να διακριθούν δύο μηχανισμοί: το ανοσοσύμπλοκο και το μη ανοσοσύμπλοκο.

Οι περισσότερες αληθινές σπειραματονεφρίτιδες είναι ανοσοσύμπλοκα, με διαλυτά ανοσοσύμπλοκα "αντιγόνου-αντισώματος" που εναποτίθενται στα σπειράματα. Τα ανοσοσύμπλοκα μπορούν να σχηματιστούν στην κυκλοφορία του αίματος - κυκλοφορούντα ανοσοσύμπλοκα (CIC) - ή in situ στον νεφρικό ιστό. Ο σχηματισμός των CIC βασίζεται σε έναν προστατευτικό μηχανισμό που στοχεύει στην απομάκρυνση του αντιγόνου. Σε συνθήκες περίσσειας αντιγόνου, η παραγωγή αντισωμάτων αυξάνεται, το μέγεθος των συμπλεγμάτων αυξάνεται, ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και απομακρύνονται από την κυκλοφορία από το μονοπύρηνο φαγοκυτταρικό σύστημα. Μερικά από τα ανοσοσύμπλοκα που δεν έχουν φαγοκυττάρωση μεταφέρονται από την κυκλοφορία του αίματος στους νεφρούς και εναποτίθενται στα σπειραματικά τριχοειδή αγγεία, προκαλώντας σπειραματονεφρίτιδα. Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που οδηγούν στην εναπόθεση των CIC:

• μεγάλη ενδοθηλιακή επιφάνεια των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων.
• μεγάλος όγκος αίματος που διέρχεται από τα σπειράματα.
• θετικό ηλεκτρικό φορτίο του αντιγόνου, καθώς σύμπλοκα με θετικά φορτισμένο αντιγόνο εναποτίθενται στο αρνητικά φορτισμένο τοίχωμα των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων. Οι σπειραματονεφρίτιδες ανοσοσυμπλέγματος διαφέρουν ανάλογα με τον εντοπισμό των ανοσοσυμπλόκων (IC), την κατηγορία των ανοσοσφαιρινών και την παρουσία συστατικών του συμπληρώματος στον νεφρικό ιστό.

Τα ανοσοσύμπλοκα μπορούν να σχηματιστούν και να εναποτεθούν στο νεφρό με διαφορετικούς τρόπους και σε διαφορετικές δομές των σπειραμάτων:

• από την κυκλοφορία (CIC), ενώ βρίσκονται υποενδοθηλιακά ή/και στο μεσαγγείο.
• Τα IK μπορούν να σχηματιστούν "in situ" από αντισώματα σε σπειραματικά αντιγόνα ή σε αντιγόνα που δεν σχετίζονται με τη βασική μεμβράνη του σπειράματος. Σε αυτήν την περίπτωση, τα IK βρίσκονται υποεπιθηλιακά.
• Αυτές μπορεί να είναι τροποποιημένες ανοσοσφαιρίνες και όχι ανοσοσυμπλέγματα. Για παράδειγμα, η εναπόθεση πολυμερικών μορφών ανοσοσφαιρίνης Α στο μεσαγγείο.

Τα ανοσοσύμπλοκα προσελκύουν φλεγμονώδη κύτταρα (ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα, αιμοπετάλια) στο σημείο εναπόθεσής τους, τα οποία παράγουν προφλεγμονώδεις κυτοκίνες (IL-1, TNF, TGF-a). Οι κυτοκίνες ενεργοποιούν τη συσσώρευση αγγειοδραστικών ουσιών, η οποία οδηγεί σε βλάβη, ρωγμές και αυξημένη διαπερατότητα των βασικών μεμβρανών. Ο νεφρός ανταποκρίνεται στη βλάβη με πολλαπλασιασμό μεσαγγειακών και ενδοθηλιακών κυττάρων. Αναπτύσσεται φλεγμονώδης διήθηση. Η βλάβη στο τριχοειδές ενδοθήλιο οδηγεί σε τοπική ενεργοποίηση του συστήματος πήξης και σχηματισμό βρεγματικού θρόμβου, στένωση του αγγειακού αυλού. Ως αποτέλεσμα της φλεγμονής, εμφανίζονται αιματουρία, πρωτεϊνουρία και νεφρική δυσλειτουργία. Αναπτύσσεται μια εικόνα οξείας πολλαπλασιαστικής ΣΝ, συχνά με κλινική εικόνα ΑΝΣ.

Στη μη ανοσοσυμπλεγματική σπειραματονεφρίτιδα, αναπτύσσονται κυτταρικές ανοσολογικές αντιδράσεις. Σε αυτή την περίπτωση, ο πρωταγωνιστικός ρόλος δίνεται στην εμφάνιση ενός παθολογικού κλώνου Τ-λεμφοκυττάρων, ο οποίος διεγείρει την υπερπαραγωγή λεμφοκινών που βλάπτουν το σπειράμα.

Ένας παθολογικός κλώνος Τ λεμφοκυττάρων μπορεί να υπάρχει ως πρωτοπαθές ελάττωμα ή να προκύψει υπό την επίδραση ανοσοσυμπλεγμάτων που δεν εντοπίζονται στο σπειράμα, αλλά έχουν την ικανότητα να ενεργοποιούν έναν παθολογικό κλώνο Τ λεμφοκυττάρων. Η δυσλειτουργία των Τ κυττάρων προάγει την υπερπαραγωγή αγγειοδραστικής ιντερλευκίνης. Το αντικείμενο δράσης των κυτοκινών είναι τα επιθηλιακά κύτταρα του σπειράματος, υπεύθυνα για τη σύνθεση αρνητικά φορτισμένων πρωτεογλυκανών και σιαλοπρωτεϊνών, οι οποίες αποτελούν μέρος των σπειραματικών βασικών μεμβρανών. Αυτό οδηγεί στην απώλεια του αρνητικού φορτίου στη βασική μεμβράνη (ΒΜ) και στα ποδοκύτταρα. Είναι επίσης δυνατή η άμεση επίδραση της νευραμινιδάσης, μιας ιοτοξίνης, στο ΒΜ. Η απώλεια του αρνητικού φορτίου στο ΒΜ και στα ποδοκύτταρα οδηγεί σε επιλεκτική απώλεια μεγάλων όγκων λεπτώς διασκορπισμένων πρωτεϊνών (κυρίως αλβουμίνες). Η έντονη πρωτεϊνουρία προκαλεί την ανάπτυξη ενός κλινικού και εργαστηριακού συνδρόμου που ονομάζεται νεφρωσικό σύνδρομο (ΝΣ).

Παθομορφολογία της οξείας σπειραματονεφρίτιδας

Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα στα παιδιά χαρακτηρίζεται από μια διάχυτη ενδοτριχοειδική πολλαπλασιαστική διαδικασία. Το σπειράμα εμφανίζει πολλαπλασιασμό μεσαγγειακών και ενδοθηλιακών κυττάρων. Οι τριχοειδείς βρόχοι στα σπειράματα εμφανίζονται πρησμένοι, με παχιά τοιχώματα. Ο αυλός των τριχοειδών αγγείων στενεύεται. Τις πρώτες 4 εβδομάδες της νόσου, φλεγμονώδη κύτταρα υπάρχουν στο σπειράμα: ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα. Ο πολλαπλασιασμός των επιθηλιακών κυττάρων είναι ελάχιστος. Ο υποκάψιος χώρος στενεύει επίσης. Τα μυελικά αγγεία (ΜΜ) παχύνονται ή λεπταίνουν και εντοπίζονται ρήξεις σε αυτά.

Η ηλεκτρονική μικροσκοπία δείχνει μεγάλες εναποθέσεις με τη μορφή εξογκωμάτων (IR+C+), που βρίσκονται στην εσωτερική ή εξωτερική πλευρά του μυελού των οστών και, λιγότερο συχνά, στο εσωτερικό του με τη μορφή σβωλιασμένων εναποθέσεων.

Κατά την ανοσοϊστολογική εξέταση, προσδιορίζονται στις εναποθέσεις συστατικά του συμπληρώματος, διάφορες ανοσοσφαιρίνες (B, M, A, E), στρεπτοκοκκικά αντιγόνα ή άλλα αντιγόνα.

Η μορφολογική παραλλαγή της οξείας σπειραματονεφρίτιδας με νεφρωσικό σύνδρομο εκδηλώνεται συχνότερα σε παιδιά με ελάχιστες αλλαγές. Ονομάζονται νόσος των «μικρών ποδιών των ποδοκυττάρων». Η οπτική μικροσκοπία δεν επιτρέπει την ανίχνευση παθολογίας. Μόνο η εισαγωγή της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας κατέστησε δυνατή τη μελέτη των αλλαγών στα ποδοκύτταρα. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει σοβαρές αλλαγές στα ποδοκύτταρα με τη μορφή παραμόρφωσης, σύντηξης και απώλειας μικρών ποδιών σε όλο το μήκος του τριχοειδούς τοιχώματος. Συγχωνευόμενα μεταξύ τους, τα μικρά πόδια σχηματίζουν ένα στρώμα ανομοιόμορφου πάχους που καλύπτει το μυελό των οστών.

Το μυελό των οστών παραμένει αμετάβλητο, διατηρεί τη δομή και το πάχος του. Η πρωτεϊνική και λιπώδης εκφύλιση εκφράζεται στα κύτταρα του σωληναριακού επιθηλίου. Αυτό οφείλεται στην υπερφόρτωση του σωληναριακού επιθηλίου με μαζική πρωτεϊνουρία και λιπιδουρία. Η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή οδηγεί σε ομαλοποίηση της δομής των ποδοκυττάρων.

Οξεία σπειραματονεφρίτιδα με νεφρωσικό σύνδρομο

Το οξύ νεφριτικό σύνδρομο (ANS) είναι μια κλασική εκδήλωση οξείας σπειραματονεφρίτιδας. Τις περισσότερες φορές, παιδιά σχολικής ηλικίας από 7 έως 14 ετών αρρωσταίνουν. Το ANS αναπτύσσεται 1-6 εβδομάδες μετά από μια λοίμωξη (συνήθως στρεπτοκοκκική). Στην λανθάνουσα περίοδο, η κατάσταση των παιδιών παραμένει ικανοποιητική. Συχνά αρχίζουν να πηγαίνουν στο σχολείο, αλλά στη συνέχεια εμφανίζεται ξανά επιδείνωση: λήθαργος, αδιαθεσία, απώλεια όρεξης.

Τα κύρια κριτήρια για τη διάγνωση της οξείας σπειραματονεφρίτιδας με νεφρωσικό σύνδρομο:

• μέτριο οίδημα με φυσιολογικά επίπεδα πρωτεΐνης και αλβουμίνης σε σχέση με το αυξημένο BCC.
• αρτηριακή υπέρταση;
• ουροποιητικό σύνδρομο με τη μορφή μακρο- ή μικροαιματουρίας, πρωτεϊνουρία μικρότερη από 2 g/ημέρα, μη επιλεκτικής φύσης.

Η έναρξη της νόσου μπορεί να είναι ταχεία, οξεία, με μια κλασική τριάδα συμπτωμάτων: οίδημα, αρτηριακή υπέρταση, μακροαιματουρία. Τα παιδιά παραπονιούνται για αδιαθεσία, πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, αλλαγή στο χρώμα των ούρων και μείωση της ποσότητάς τους. Η σοβαρότητα αυτών των συμπτωμάτων ποικίλλει.

Λιγότερο συχνά, η νόσος αναπτύσσεται σταδιακά με ελάχιστες κλινικές και εργαστηριακές αλλαγές.

Κατά την εξέταση, ανιχνεύεται πάντα πρήξιμο των βλεφάρων, των κνημών και ωχρότητα του δέρματος λόγω αγγειακού σπασμού. Αγγειακός σπασμός εκφράζεται επίσης στον αμφιβληστροειδή του βυθού. Οι ασθενείς μπορεί να παραπονιούνται για πονοκέφαλο και πόνο στη μέση, κάτι που εξηγείται από το τέντωμα της νεφρικής κάψας λόγω του οιδήματος.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παθογένεια των κύριων συμπτωμάτων στο οξύ νεφριτικό σύνδρομο

Οίδημα

Το οίδημα είναι μία από τις κύριες εκδηλώσεις του ΑΝΣ και εμφανίζεται στο 60-80% των ασθενών. Η σοβαρότητα μπορεί να ποικίλλει σημαντικά: από πρήξιμο των βλεφάρων το πρωί έως σοβαρό πρήξιμο του προσώπου, των κνημών και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Πολύ σπάνια, μπορεί να αναπτυχθεί κυστικό οίδημα: υδροθώρακας, υδροπερικάρδιο, ασκίτης. Κατά την περίοδο αύξησης του οιδήματος, οι ασθενείς μπορούν να αυξήσουν το βάρος τους κατά 2-5 κιλά. Το οίδημα εμφανίζεται σταδιακά. Είναι πυκνό και ελαφρώς κινητό.

Ο μηχανισμός σχηματισμού οιδήματος:

• αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος ως αποτέλεσμα της μείωσης της σπειραματικής διήθησης - υπερογκαιμία.
• κατακράτηση νατρίου και νερού (υπεραλδοστερονισμός, αυξημένη έκκριση ADH).
• αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα ως αποτέλεσμα της δράσης της υαλουρονιδάσης του στρεπτόκοκκου, της απελευθέρωσης ισταμίνης και της ενεργοποίησης του συστήματος καλλικρεΐνης-κινίνης.

Ο σχηματισμός περιφερικού οιδήματος μπορεί να θεωρηθεί ως αντισταθμιστικός μηχανισμός, καθώς μέρος του υγρού από την αγγειακή κοίτη μετακινείται στους ιστούς, μειώνοντας την υπερογκαιμία, και αυτό αποτρέπει την ανάπτυξη επιπλοκών. Η διόγκωση του ήπατος και του σπλήνα μπορεί επίσης να σχετίζεται με την εναπόθεση υγρού. Το οίδημα συνήθως ανακουφίζεται εύκολα με τη συνταγογράφηση δίαιτας χωρίς αλάτι και διουρητικών. Η διάρκεια του οιδήματος είναι 5-14 ημέρες.

[ 13 ], [ 14 ]

Αρτηριακή υπέρταση

Η αρτηριακή υπέρταση είναι ένα από τα τρομερά συμπτώματα της οξείας σπειραματονεφρίτιδας (AGN) - εμφανίζεται στο 60-70% των ασθενών. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο. Η αρτηριακή υπέρταση αναπτύσσεται γρήγορα. Συχνότερα σχετίζεται με επιπλοκές: εκλαμψία και οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Η αρτηριακή υπέρταση είναι συστολικής-διαστολικής φύσης, αλλά με μεγάλη αύξηση της συστολικής πίεσης. Ο μηχανισμός της αρτηριακής υπέρτασης στην AGN:

• η υπερβολαιμία, δηλαδή η αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος (VCB), συμβαίνει λόγω μείωσης της σπειραματικής διήθησης, της κατακράτησης νερού και νατρίου.
• Η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης παίζει πολύ μικρότερο ρόλο.

Δεδομένου ότι ο κύριος μηχανισμός ανάπτυξης της αρτηριακής υπέρτασης είναι η υπερογκαιμία, αντιμετωπίζεται εύκολα (δίαιτα χωρίς αλάτι, διουρητικά) και τα αντιυπερτασικά φάρμακα απαιτούνται λιγότερο συχνά. Δεν πρέπει να χορηγούνται φάρμακα που αυξάνουν το BCC. Η διάρκεια του υπερτασικού συνδρόμου είναι 7-14 ημέρες.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ουροποιητικό σύνδρομο

Η ολιγουρία είναι η μείωση της φυσιολογικής διούρησης κατά 20-50% του φυσιολογικού. Η ολιγουρία εμφανίζεται λόγω της μείωσης της σπειραματικής διήθησης και της αυξημένης επαναρρόφησης νερού και νατρίου, της ανάπτυξης «αντιδιούρησης» και της αυξημένης έκκρισης ADH. Η σχετική πυκνότητα των ούρων είναι υψηλή. Η ολιγουρία εμφανίζεται τις πρώτες ημέρες της νόσου και διαρκεί 3-7 ημέρες.

Η αιματουρία είναι μία από τις κύριες εκδηλώσεις του ουροποιητικού συνδρόμου και εμφανίζεται στο 100% των ασθενών. Η μακροαιματουρία ανιχνεύεται κατά την έναρξη της νόσου στο 60-80% των ασθενών, η σοβαρότητά της μειώνεται σταδιακά μέχρι την 3η-4η εβδομάδα. Στην πλειονότητα των ασθενών, η αιματουρία σταματά εντελώς μέχρι την 8η-10η εβδομάδα, αλλά σε ορισμένους, η μικροαιματουρία παραμένει για 6-12 μήνες.

Η αιματουρία σχετίζεται με αυξημένη διαπερατότητα του μυελού των οστών, ρήξεις του. Δυσμορφικά ερυθροκύτταρα (αλλαγμένα, ακανόνιστου σχήματος) εμφανίζονται στα ούρα, κάτι που οφείλεται στην σπειραματική τους προέλευση. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν κύβοι ερυθροκυττάρων.

Η πρωτεϊνουρία είναι ένα από τα κύρια σημάδια νεφρικής βλάβης, σε όλες τις περιπτώσεις είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ημερήσια απώλεια πρωτεΐνης. Κανονικά, είναι 100-200 mg/ημέρα. Στο ΑΝΣ, η ημερήσια πρωτεϊνουρία κυμαίνεται μεταξύ 1 και 2,5 g/ημέρα. Η πρωτεΐνη που χάνεται στα ούρα προέρχεται από το πλάσμα και περιέχει μικρές και μεγάλες πρωτεΐνες, δηλαδή η πρωτεϊνουρία είναι μη επιλεκτική. Ο κύριος μηχανισμός της πρωτεϊνουρίας είναι οι δομικές αλλαγές στη βασική μεμβράνη (αύξηση του μεγέθους των πόρων, ρωγμές) και οι λειτουργικές αλλαγές (απώλεια αρνητικού φορτίου). Η πρωτεϊνουρία μειώνεται σταδιακά μέχρι την 2η-3η εβδομάδα της νόσου. Η μακροχρόνια πρωτεϊνουρία έως 1,5-2 g/ημέρα είναι ένα κακό προγνωστικό σημάδι.

Η λευκοκυτταρία στο ΑΝΣ μπορεί να εμφανιστεί την πρώτη εβδομάδα της νόσου και είναι μη βακτηριακής φύσης. Εξηγείται από ενεργό ανοσολογική φλεγμονή με εμπλοκή ουδετερόφιλων, λεμφοκυττάρων και μονοκυττάρων στην εστία της φλεγμονής την 1η-2η εβδομάδα.

Κυλινδρουρία μπορεί να υπάρχει (30-60%) στην αρχική περίοδο. Δομικά, οι κύλινδροι είναι σωληναριακή πρωτεΐνη (ουροπρωτεΐνη Tamm-Horsfall) με συμπερίληψη σχηματισμένων στοιχείων, επιθηλιακών κυττάρων και υπολειμμάτων. Με την AGN, μπορεί να εμφανιστούν ερυθροκύτταρα, κοκκιώδεις κύλινδροι.

Παθογένεια της οξείας σπειραματονεφρίτιδας

Συμπτώματα οξείας σπειραματονεφρίτιδας στα παιδιά

Η πορεία του ΑΝΣ είναι συνήθως κυκλική, με σταδιακή μείωση των κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων.

Καταρχάς, τα κλινικά συμπτώματα εξαφανίζονται, την πρώτη εβδομάδα της νόσου η διούρηση και η αρτηριακή πίεση ομαλοποιούνται, τα οιδήματα εξαφανίζονται, η συγκέντρωση ουρίας και κρεατινίνης μειώνεται. Η ομαλοποίηση της ποσότητας του συμπληρώματος συμβαίνει την 6η-8η εβδομάδα, η εξαφάνιση των αλλαγών στο ίζημα των ούρων συμβαίνει πιο αργά. Η μακροαιματουρία εξαφανίζεται σε 2-3 εβδομάδες, η πρωτεϊνουρία - εντός 3-6 μηνών, η μικροαιματουρία εξαφανίζεται εντός ενός έτους.

Συμπτώματα οξείας σπειραματονεφρίτιδας

Ταξινόμηση

Κλινική ταξινόμηση της οξείας σπειραματονεφρίτιδας

Κλινικές εκδηλώσεις οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας	Δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας	Κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας
Νεφριτικό σύνδρομο (NS) Μεμονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο Νεφριτικό σύνδρομο με αιματουρία και αρτηριακή υπέρταση	Η περίοδος των αρχικών εκδηλώσεων. Περίοδος αντίστροφης ανάπτυξης. Μετάβαση σε χρόνια σπειραματονεφρίτιδα	Χωρίς νεφρική δυσλειτουργία. Με μειωμένη νεφρική λειτουργία. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Διάγνωση οξείας σπειραματονεφρίτιδας σε παιδιά

Εκτός από την κλινική εικόνα, η εργαστηριακή διάγνωση έχει μεγάλη σημασία για τη διάγνωση.

Στη γενική εξέταση αίματος τις πρώτες ημέρες της νόσου, μπορεί να διαγνωστεί αναιμία που σχετίζεται με υπερογκαιμία, δηλαδή σχετική αναιμία. Μπορεί να ανιχνευθεί ελαφρά λευκοκυττάρωση και αυξημένη ΤΚΕ.

Ο αιτιολογικός ρόλος του στρεπτόκοκκου επιβεβαιώνεται από την αύξηση της συγκέντρωσης του ASL-O, καθώς και από την απομόνωση του αιμολυτικού στρεπτόκοκκου από τον φάρυγγα και τη μύτη.

Η αύξηση της περιεκτικότητας σε CRH και σερομουκοειδές υποδηλώνει φλεγμονή, ενώ η αύξηση της ποσότητας του CIC, των ανοσοσφαιρινών (G, M), η μείωση της συγκέντρωσης του συστατικού του συμπληρώματος C3 υποδηλώνουν την ανοσολογική του φύση. Η περιεκτικότητα σε ολική πρωτεΐνη και λευκωματίνη μπορεί να είναι ελαφρώς μειωμένη και η χοληστερόλη αυξημένη.

Στην αρχική περίοδο της ολιγουρίας, είναι δυνατή η αύξηση της συγκέντρωσης ουρίας και κρεατινίνης με υψηλό ειδικό βάρος ούρων, το οποίο θεωρείται οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Η διάγνωση με υπερήχους αποκαλύπτει αύξηση του μεγέθους των νεφρών και παραβίαση της διαφοροποίησης των δομών.

Διάγνωση οξείας σπειραματονεφρίτιδας

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Σε περίπτωση επίμονης αρτηριακής υπέρτασης, είναι απαραίτητη η συμβουλή οφθαλμιάτρου για την εξέταση του βυθού του οφθαλμού, προκειμένου να αποκλειστεί η αγγειακή αγγειοπάθεια του αμφιβληστροειδούς. Η συμβουλή ωτορινολαρυγγολόγου είναι απαραίτητη εάν υπάρχει υποψία χρόνιας αμυγδαλίτιδας ή αδενοειδίτιδας για την επιλογή μεθόδου θεραπείας (συντηρητική, χειρουργική). Εάν το παιδί έχει τερηδονισμένα δόντια, είναι απαραίτητη η συμβουλή οδοντιάτρου για την απολύμανση της στοματικής κοιλότητας.

Θεραπεία της οξείας σπειραματονεφρίτιδας σε παιδιά

Οι γενικές αρχές της θεραπείας της οξείας μετα-στρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας περιλαμβάνουν την τήρηση ενός σχήματος και δίαιτας, την αιτιοτροπική και παθογενετική θεραπεία ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας και τις επιπλοκές της νόσου.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Σε περίπτωση επίμονης αρτηριακής υπέρτασης, σοβαρής πρωτεϊνουρίας, μειωμένης λειτουργικής κατάστασης των νεφρών, παρατεταμένης μακροαιματουρίας, είναι απαραίτητο να νοσηλευτεί το παιδί για διαφορική διάγνωση με άλλους τύπους σπειραματονεφρίτιδας, βέλτιστη θεραπεία και προσδιορισμό της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών με την πάροδο του χρόνου.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της οξείας σπειραματονεφρίτιδας

Στην οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα με νεφρωσικό σύνδρομο και αρτηριακή υπέρταση, είναι απαραίτητο να τηρείται η κατάκλιση μέχρι να ομαλοποιηθεί η αρτηριακή πίεση (>1 εβδομάδα). Καθώς ο ασθενής αισθάνεται καλύτερα και η αρτηριακή πίεση μειώνεται, το σχήμα επεκτείνεται σταδιακά.

Είναι απαραίτητο να περιοριστεί η πρόσληψη υγρών, επιτραπέζιου αλατιού και πρωτεϊνών. Τα υγρά συνταγογραφούνται με βάση τη διούρηση της προηγούμενης ημέρας, λαμβάνοντας υπόψη τις εξωνεφρικές απώλειες (περίπου 500 ml για παιδιά σχολικής ηλικίας). Όταν επιτευχθεί φυσιολογική αρτηριακή πίεση και εξαφανιστεί το σύνδρομο οιδήματος, η πρόσληψη αλατιού αυξάνεται σταδιακά ξεκινώντας από 1 g/ημέρα. Ο περιορισμός της κατανάλωσης ζωικών πρωτεϊνών (έως 0,5 g/kg την ημέρα) είναι απαραίτητος για όχι περισσότερο από 2-4 εβδομάδες, μέχρι να ομαλοποιηθεί η συγκέντρωση κρεατινίνης και ουρίας στο αίμα.

Σε μεμονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο χωρίς εξωνεφρικές εκδηλώσεις οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας, συνήθως δεν υπάρχει ανάγκη περιορισμού του σχήματος και της δίαιτας. Συνιστάται ο Πίνακας Νο. 5 σύμφωνα με τον Pevzner.

Φαρμακευτική θεραπεία της οξείας σπειραματονεφρίτιδας

Για την αρτηριακή υπέρταση σε παιδιά με οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα, τα θειαζιδικά διουρητικά και οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου χρησιμοποιούνται ως αντιυπερτασικοί παράγοντες.

Από τα θειαζιδικά διουρητικά, η φουροσεμίδη χρησιμοποιείται από το στόμα (ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια, όπως υποδεικνύεται) σε δόση 1-2 mg/kg σωματικού βάρους 1-2 φορές την ημέρα, εάν είναι απαραίτητο, η δόση αυξάνεται σε 3-5 mg/kg. Από τους αναστολείς διαύλων ασβεστίου, η νιφεδιπίνη χρησιμοποιείται υπογλώσσια σε δόση 0,25-0,5 mg/kg την ημέρα, διαιρώντας τη συνολική δόση σε 2-3 δόσεις, ή η αμλοδιπίνη από το στόμα σε δόση 2,5-5 mg 1 φορά την ημέρα, μέχρι να ομαλοποιηθεί η αρτηριακή πίεση. Εάν διατηρείται η νεφρική λειτουργία και δεν υπάρχει υπερκαλιαιμία, καθώς και σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας των αναστολέων διαύλων ασβεστίου, συνταγογραφούνται αναστολείς ΜΕΑ: καπτοπρίλη από το στόμα σε δόση 0,5-1,0 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις ή εναλαπρίλη από το στόμα σε δόση 5-10 mg/kg την ημέρα σε 1-2 δόσεις.

Ως αντιυπερτασικοί παράγοντες σε εφήβους με οξεία στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα, είναι δυνατή η χρήση αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (λοσαρτάνη από το στόμα 25-50 mg μία φορά την ημέρα, βαλσαρτάνη από το στόμα 40-80 mg μία φορά την ημέρα). Οι βήτα-αναστολείς χρησιμοποιούνται πολύ λιγότερο συχνά στα παιδιά.

Ανεξάρτητα από την κλινική πορεία της νόσου, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί αντιβακτηριακή θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της στρεπτοκοκκικής χλωρίδας. Συχνότερα χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά πενικιλίνης: αμοξικιλλίνη από το στόμα σε δόση 30 mg / kg την ημέρα σε 2-3 δόσεις για 2 εβδομάδες ή αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ από το στόμα σε 20-40 mg / kg την ημέρα σε 3 δόσεις για 2 εβδομάδες (amoxiclav, augmentin, flemoklav solutab). Η δεύτερη πορεία είναι η βέλτιστη χρήση μακρολιδίων II ή III γενιάς:

• γιοσαμυκίνη από το στόμα 30-50 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις για 2 εβδομάδες.
• μιδεκαμυκίνη από το στόμα 2 φορές την ημέρα πριν από τα γεύματα: παιδιά κάτω των 12 ετών 30-50 mg/kg την ημέρα, παιδιά άνω των 12 ετών 400 mg 3 φορές την ημέρα για 7-10 ημέρες.
• ροξιθρομυκίνη από το στόμα 5-8 mg/kg την ημέρα 2 φορές την ημέρα για όχι περισσότερο από 10 ημέρες.

Η διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας είναι 4-6 εβδομάδες. Μερικοί ειδικοί συνταγογραφούν δικιλλίνη-5 ενδομυϊκά για 4-5 μήνες:

• για παιδιά προσχολικής ηλικίας, 600.000 IU μία φορά κάθε 3 εβδομάδες.
• παιδιά άνω των 8 ετών - 1.200.000 IU μία φορά κάθε 4 εβδομάδες.

Σε περίπτωση σοβαρής υπερπηκτικότητας με αύξηση της συγκέντρωσης ινωδογόνου στο αίμα άνω των 4 g/l, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα:

• αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες - διπυριδαμόλη από το στόμα σε δόση 5-7 mg/kg την ημέρα σε 3-4 δόσεις στο Snake.
• αντιπηκτικά:
• ηπαρίνη νατρίου 200-250 U/kg την ημέρα 4 φορές την ημέρα υποδορίως.
• ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους - ναδροπαρίνη ασβεστίου (υποδόρια μία φορά την ημέρα σε δόση 171 IU/kg ή 0,01 ml/kg για μια πορεία 3-4 εβδομάδων), δαλτεπαρίνη νατρίου (υποδόρια μία φορά την ημέρα σε δόση 150-200 IU/kg, μια εφάπαξ δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 18.000 IU, μια πορεία 3-4 εβδομάδων).

Ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο που επιμένει για περισσότερο από 2 εβδομάδες, με σταθερή αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης στο αίμα (χωρίς τάση αύξησης ή ομαλοποίησης) ελλείψει δυνατότητας βιοψίας νεφρού, θα πρέπει να συνταγογραφούν πρεδνιζολόνη από το στόμα σε δόση 1 mg/kg την ημέρα (για παιδιά κάτω των 3 ετών <2 mg/kg την ημέρα) για 2-3 εβδομάδες μέχρι να αποκατασταθεί η νεφρική λειτουργία.

Πώς αντιμετωπίζεται η οξεία σπειραματονεφρίτιδα στα παιδιά;

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Χειρουργική θεραπεία οξείας σπειραματονεφρίτιδας

Η αμυγδαλεκτομή είναι απαραίτητη:

• για χρόνια αμυγδαλίτιδα;
• καθιερωμένη σύνδεση μεταξύ σπειραματονεφρίτιδας και επιδείνωσης χρόνιας αμυγδαλίτιδας ή στηθάγχης.
• αυξημένη δραστηριότητα του ASLO στο αίμα και θετικό αποτέλεσμα φαρυγγικού επιχρίσματος για αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α.

Η αμυγδαλεκτομή πραγματοποιείται το νωρίτερο 8-12 εβδομάδες από την έναρξη της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας.

Πώς να αποτρέψετε την οξεία σπειραματονεφρίτιδα σε ένα παιδί;

Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία στρεπτοκοκκικών νοσημάτων. Θεραπεία της στηθάγχης για τουλάχιστον 10 ημέρες με αντιβιοτικά. Απολύμανση χρόνιων εστιών λοίμωξης. Ανάλυση ούρων μετά από οξεία στηθάγχη και επιδείνωση χρόνιας αμυγδαλίτιδας κατά τη δεύτερη-τρίτη εβδομάδα μετά από στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση πιθανής οξείας σπειραματονεφρίτιδας.

Πρόγνωση για οξεία σπειραματονεφρίτιδα σε παιδιά

Στο 90-95% των παιδιών με οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα με νεφρωσικό σύνδρομο, οι εκδηλώσεις της νόσου μειώνονται σταδιακά και το σύνδρομο οιδήματος εξαφανίζεται εντός 5-10 ημερών, η αρτηριακή πίεση ομαλοποιείται εντός 2-4 εβδομάδων από την έναρξη της νόσου, η αιματουρία εξαφανίζεται και η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται. Σε λιγότερο από 1% των ασθενών, τα συμπτώματα της νόσου εξελίσσονται στην ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Ένας από τους κύριους παράγοντες εξέλιξης είναι οι σωληναριοδιάμεσες αλλαγές:

• μείωση της οπτικής πυκνότητας των ούρων.
• λευκοκυτταρία;
• μείωση της οσμωτικής λειτουργίας συγκέντρωσης.
• αυξημένη απέκκριση ινωδονεκτίνης στα ούρα - 0,040 g/ημέρα για εστιακές αλλοιώσεις, 0,250 g/ημέρα για διάχυτες αλλοιώσεις.
• Υπερηχογραφικά τεκμηριωμένη παρουσία υπερτροφικών νεφρικών πυραμίδων.
• αντοχή στην παθογενετική θεραπεία.

Παρατήρηση εξωτερικών ασθενών

Μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, ο ασθενής αποστέλλεται σε τοπικό σανατόριο για ασθενείς με νεφρικές παθήσεις. Μετά το εξιτήριο από το σανατόριο, το παιδί παρακολουθείται από παιδίατρο και νεφρολόγο - μία φορά το μήνα κατά τον πρώτο χρόνο, μία φορά το τρίμηνο κατά τον δεύτερο χρόνο. Απαιτείται εξέταση από ΩΡΛ και οδοντίατρο μία φορά κάθε 6 μήνες. Κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε συνοδής ασθένειας, οι εξετάσεις ούρων και η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης είναι υποχρεωτικές.

Η παρατήρηση σε εξωτερικούς ασθενείς πραγματοποιείται για 5 χρόνια. Μέχρι το τέλος αυτής της περιόδου, είναι απαραίτητη μια ολοκληρωμένη εξέταση με λειτουργικές νεφρικές εξετάσεις σε νοσοκομείο ή διαγνωστικό κέντρο. Εάν δεν υπάρχουν αποκλίσεις από τον κανόνα σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, το παιδί μπορεί να θεωρηθεί αναρρωμένο και να διαγραφεί από το μητρώο εξωτερικών ασθενών.

[ 34 ], [ 35 ]