Οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα σε παιδιά

Η λοιμώδης φλεγμονή του οστού, που προκαλείται από βακτήρια που έχουν εισέλθει στον οστικό ιστό με την κυκλοφορία του αίματος, ορίζεται ως αιματογενής οστεομυελίτιδα. Στην παιδιατρική πρακτική, η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά θεωρείται μια σχετικά συχνή ασθένεια.

Επιδημιολογία

Η αιματογενής οστεομυελίτιδα ευθύνεται για την πλειονότητα της φλεγμονής των οστών στην παιδική ηλικία και τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι η νόσος εμφανίζεται σε ένα στα πέντε χιλιάδες παιδιά κάτω των 13 ετών. Τα αγόρια έχουν διπλάσια πιθανότητα να προσβληθούν από τα κορίτσια και τα παιδιά <5 ετών αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. Η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα είναι ιδιαίτερα συχνή σε παιδιά <5 ετών και συνήθως επηρεάζει τις μεταφύσεις λόγω της άφθονης αλλά αργής ροής αίματος στο αναπτυσσόμενο οστό. [ 1 ], [ 2 ] Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 7-10 έτη. έως και 90% των περιπτώσεων σχετίζονται με Staphylococcus aureus.

Το κάτω άκρο προσβάλλεται συχνότερα, με το μηριαίο και την κνήμη να αντιπροσωπεύουν περίπου το 80% των περιπτώσεων.

Τα άνω άκρα προσβάλλονται λιγότερο συχνά, με την οστεομυελίτιδα του βραχιονίου οστού να εμφανίζεται στο 12% των περιπτώσεων και την οστεομυελίτιδα της κερκίδας ή της ωλένης στο 5% των ασθενών.

Αιτίες οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά

Οι αιτίες αυτής της νόσου είναι η βακτηριακή εισβολή και το κυρίαρχο παθογόνο είναι ο Staphylococcus aureus, ο οποίος αποτελεί μέρος της ανθρώπινης ευκαιριακής μικροχλωρίδας, και η συνεχής ασυμπτωματική του μεταφορά (στο δέρμα, τους βλεννογόνους του στόματος και την ανώτερη αναπνευστική οδό) εκτιμάται στο 30% του συνολικού πληθυσμού. [ 3 ] Για περισσότερες πληροφορίες, βλ. - αιτίες και παθογένεση της σταφυλοκοκκικής λοίμωξης

Η οξεία γαμετογενής οστεομυελίτιδα που προκαλείται από εξωνοσοκομειακό ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη S. aureus (CA-MRSA) έχει γίνει συχνή σε πολλές χώρες. [ 4 ], [ 5 ] Μια μελέτη του 2016 από ένα μεγάλο αμερικανικό ίδρυμα διαπίστωσε ότι η συχνότητα εμφάνισης οξέων μυοσκελετικών λοιμώξεων που προκαλούνται από MRSA αυξήθηκε από 11,8% το 2001-2002 σε 34,8% το 2009-2010. [ 6 ]

Σε ορισμένες χώρες (π.χ. Ισπανία, Γαλλία, Ηνωμένο Βασίλειο, Ισραήλ και Ελβετία), η Kingella kingae αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο ως κοινή αιτιολογία παιδιατρικών λοιμώξεων των οστών και των αρθρώσεων, ειδικά σε παιδιά <5 ετών. [ 7 ] Τα δεδομένα σχετικά με την επιδημιολογία της λοίμωξης από K kingae στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι περιορισμένα. Σε μια αμερικανική μελέτη 99 παιδιών με σηπτική αρθρίτιδα, η λοίμωξη από K kingae διαγνώστηκε σε 10 παιδιά ηλικίας ≤4 ετών. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) από μόνη της αναγνώρισε τον αιτιολογικό παράγοντα σε 8 περιπτώσεις. [ 8 ]

Η παροδική βακτηριαιμία (δηλαδή, η παρουσία βακτηρίων στο αίμα), καθώς και η σηψαιμία δημιουργούν προϋποθέσεις για αιματογενή διασπορά της λοίμωξης και το σχηματισμό δευτερογενών εστιών φλεγμονής σε διάφορα όργανα και ιστούς - συμπεριλαμβανομένων των οστών.

Τα αρτηριακά αγγεία που παρέχουν αίμα στον οστίτη ιστό διεισδύουν στην μυελική ουσία και συνδέονται με μικρότερες περιοστικές αρτηρίες, παρέχοντας αιμάτωση του φλοιώδους στρώματος του οστού και ανταλλαγή ιόντων (ασβεστίου). Οι κλάδοι των αρτηριών που ρέουν στους αρτηριοφλεβώδεις κόλπους της εγκεφαλικής ουσίας μεταφέρουν αίμα στα αιμοποιητικά και στρωματικά κύτταρα. Και η ανάπτυξη οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά, οι ειδικοί εξηγούν την αυξημένη παροχή αίματος στα αναπτυσσόμενα οστά, η οποία διευκολύνει την είσοδο βακτηρίων στον οστίτη ιστό.

Η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα μπορεί αιτιολογικά να σχετίζεται με στρεπτοκοκκική λοίμωξη, ιδιαίτερα με Streptococcus pyogenes (βήτα-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α) και Streptococcus pneumoniae (πνευμονιόκοκκος).

Η φλεγμονή των οστών μπορεί επίσης να προκληθεί από:

• Λοίμωξη από Αιμόφιλο ινφλουέντζα (Haemophilus influenzae)
• Kingella kingae, μέλος της υποχρεωτικής μικροχλωρίδας του ρινοφάρυγγα, που εμπλέκεται στην ανάπτυξη οξείας φλεγμονής του στέρνου και των οστών της πτέρνας σε μικρά παιδιά.
• Βάκιλος Bartonella (Bartonella henselae), ο οποίος μπορεί να προκαλέσει οστεομυελίτιδα του αξονικού σκελετού ως επιπλοκή της νόσου του μηδενός από γάτα σε εξασθενημένα παιδιά.
• Η Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), η οποία συνήθως επηρεάζει την πεπτική οδό, αλλά με ανοσολογικά προβλήματα μπορεί να προκαλέσει γενικευμένη μορφή βακτηριαιμίας, να διεισδύσει μέσω της κυκλοφορίας του αίματος σε άλλα όργανα και ιστούς με την ανάπτυξη εστιακής λοίμωξης.

Όπως δείχνει η κλινική πρακτική, η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα των νεογνών προκαλείται συχνότερα από μόλυνση των οστικών ιστών από Streptococcus agalactiae (στρεπτόκοκκοι ομάδας Β που αποικίζουν τους κολπικούς βλεννογόνους), Staphylococcus aureus και Escherichia coli (Escherichia coli).

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου για την είσοδο βακτηρίων στην κυκλοφορία του αίματος μπορεί να είναι: βλάβη στα ούλα κατά το βούρτσισμα ή τις οδοντιατρικές επεμβάσεις, απόστημα δοντιού - με την ανάπτυξη αιματογενούς οστεομυελίτιδας της γνάθου, λοιμώξεις του ωτός και των παραρρινίων κόλπων, φλυκταινώδεις ασθένειες του δέρματος και του υποδόριου ιστού (εμφύσημα, δοθιήνωση, σταφυλοκοκκικό πυόδερμα, στρεπτόδερμα), βακτηριακή αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα και πνευμονία, καθώς και θεραπεία καταγμάτων οστών με την εγκατάσταση εξωτερικών δομών συμπίεσης-απόσπασης. Διαβάστε περισσότερα - σταφυλοκοκκική λοίμωξη σε παιδιά

Οι παράγοντες κινδύνου για οξεία φλεγμονή των οστών στα παιδιά περιλαμβάνουν ένα εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα διαφόρων αιτιολογιών, τον σακχαρώδη διαβήτη, την αιμοκάθαρση, τη δρεπανοκυτταρική αναιμία και τη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Και οι προδιαθεσικοί παράγοντες για αιματογενή οστεομυελίτιδα στα νεογνά περιλαμβάνουν την προωρότητα, την καισαρική τομή και τις επεμβατικές διαδικασίες (καθετηριασμός ομφάλιου λώρου ή φλέβας).

Παθογένεση

Η οστεομυελίτιδα μπορεί να προκληθεί από άμεσο εμβολιασμό ως αποτέλεσμα διεισδυτικού τραύματος ή μπορεί να εξαπλωθεί από παρακείμενη εστία λοίμωξης, αλλά ο πιο συνηθισμένος μηχανισμός μόλυνσης στα παιδιά είναι ο αιματογενής εμβολιασμός των οστών κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου βακτηριαιμίας.

Μετά τη διείσδυση βακτηρίων στον έντονα αιματούμενο οστικό ιστό, σχηματίζονται εστίες βακτηριακής μόλυνσης σε αυτόν και αρχίζει ο πολλαπλασιασμός μικροοργανισμών στο οστό. Για παράδειγμα, σε αλλοιώσεις από S. Aureus, η παθογένεση της αιματογενούς οστεομυελίτιδας, η οποία σχεδόν πάντα ξεκινά στις μεταφύσεις των μακριών οστών δίπλα στην ζώνη ανάπτυξης της επιφύσεως, προκαλείται από παράγοντες λοιμογόνου δράσης αυτού του βακτηρίου.

Συγκεκριμένα, υπό τη δράση του ενζύμου κοαγκουλάσης που παράγεται από τον μικροοργανισμό, το ινωδογόνο του αίματος μετατρέπεται σε ινώδες με σχηματισμό θρόμβου στους αρτηριοφλεβικούς κόλπους της εγκεφαλικής ουσίας του οστού. Έτσι, έχοντας αποκόψει τον "ζωτικό του χώρο" από το σύστημα συμπληρώματος (τη δράση των προστατευτικών αιμοσφαιρίων), το S. Aureus αρχίζει να πολλαπλασιάζεται, παράγοντας ένζυμα, εκκρίνοντας εξωτοξίνες (αντιγόνα) και εκκρίνοντας υποπροϊόντα, γεγονός που οδηγεί σε βλάβη των μεμβρανών των κυττάρων του οστικού ιστού και στον θάνατό τους.

Η λύση των οστών συμβαίνει επίσης ως αποτέλεσμα της δράσης των λυσοσωμικών ενζύμων των λευκοκυττάρων, τα οποία εισέρχονται στην προσβεβλημένη περιοχή για να απορροφήσουν μολυσματικούς οργανισμούς. Το πυώδες εξίδρωμα που σχηματίζεται σε αυτή τη διαδικασία εξαπλώνεται στα αιμοφόρα αγγεία του οστού, διαταράσσοντας τη ροή του αίματος, διεισδύει κάτω από το περιόστεο και στον οστίτη ιστό με ανύψωση του περιόστεου και σχηματισμό υποοστικού αποστήματος. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζονται φλεγμονώδεις αλλαγές στο οστό: απομονώσεις - περιοχές νεκρού μολυσμένου οστού.

Η οστεομυελίτιδα μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε οξεία (διάρκεια συμπτωμάτων <2 εβδομάδες), υποξεία (διάρκεια συμπτωμάτων από 2 εβδομάδες έως 3 μήνες) και χρόνια (παρατεταμένη λοίμωξη που αναπτύσσεται σε μήνες ή χρόνια). [ 9 ]

Συμπτώματα οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά

Τα πρώτα σημάδια οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά μπορεί να είναι ξαφνικά ή να εμφανίζονται σταδιακά με τη μορφή ερυθρότητας του δέρματος πάνω από το προσβεβλημένο οστό, τοπικού οιδήματος και υπερθερμίας.

Τα πιο συνηθισμένα κλινικά χαρακτηριστικά της παιδιατρικής οστεομυελίτιδας από κυστεογενή οστό που αναφέρθηκαν σε μια συστηματική ανασκόπηση του 2012 είναι: πόνος (81%), εντοπισμένα σημεία/συμπτώματα (70%), πυρετός (62%), μειωμένο εύρος κίνησης (50%) και μειωμένη ικανότητα φόρτισης (49%). [ 10 ] Συστηματικά σημεία και συμπτώματα όπως υψηλός πυρετός, ταχυκαρδία και επώδυνη χωλότητα αναφέρονται συχνότερα σε παιδιά με οστεομυελίτιδα από MRSA παρά σε παιδιά με ευαίσθητη στη μεθικιλλίνη οστεομυελίτιδα από S. aureus (MSSA), αν και αυτά τα ευρήματα δεν είναι ειδικά για τον MRSA μόνο. [ 11 ] Αντίθετα, τα παιδιά <4 ετών με λοίμωξη οστών και αρθρώσεων από K kingae έχουν πιο καλοήθεις εκδηλώσεις και πορεία: λιγότερο από 15% πυρετό κατά την εισαγωγή και 39% με φυσιολογικά επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP). [ 12 ]

Διαβάστε περισσότερα στην έκδοση - οστεομυελίτιδα μακρών σωληνοειδών οστών σε παιδιά

Τα παιδιά με πυελική οστεομυελίτιδα συχνά δεν μπορούν να μετακινήσουν το βάρος τους από την πληγείσα περιοχή, αλλά εμφανίζεται ένα σκυφτό βάδισμα όταν επιχειρούν να το κάνουν.

Στάδια

Τα στάδια της οστεομυελίτιδας διακρίνονται σε ενδομυελική και εξωμυελική, και οι τύποι ορίζονται ως επιφανειακή οστεομυελίτιδα (που επηρεάζει το φλοιώδες στρώμα του οστού), μυελική (η φλεγμονή εντοπίζεται στις κοιλότητες του μυελού - την μυελική κοιλότητα), εστιακή ή εντοπισμένη (περιορίζεται σε μια περιοχή του φλοιώδους στρώματος και του μυελικού πόρου) και διάχυτη (η φλεγμονή του οστού καταλαμβάνει ολόκληρη τη διάμετρό του).

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι επιπλοκές και οι συνέπειες που μπορεί να εμφανιστούν στην οξεία οστεομυελίτιδα στα παιδιά περιλαμβάνουν:

• Παραμόρφωση των οστών και μειωμένη διαμήκης ανάπτυξη των οστών, η οποία οδηγεί σε σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα.
• Σχηματισμός οστικού συριγγίου.
• Παθολογικά κατάγματα.
• Η ανάπτυξη σηπτικής αρθρίτιδας.
• Η ανάπτυξη χρόνιας οστεομυελίτιδας.
• Λοιμώδης φλεγμονή των παρακείμενων μαλακών ιστών.

Διαγνωστικά οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά

Διαβάστε περισσότερα στην έκδοση - διάγνωση οστεομυελίτιδας

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνει λοίμωξη (π.χ. σηπτική αρθρίτιδα, κυτταρίτιδα), τραύμα, κακοήθεια (π.χ. οστεοειδές οστέωμα, οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, σάρκωμα Ewing, οστεοσάρκωμα), έμφραγμα των οστών (σε παιδιά με δρεπανοκυτταρική αναιμία ή άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες), μεταβολικές ασθένειες (π.χ. νόσος Gaucher), ανεπάρκεια βιταμίνης Α, ανάγγεια νέκρωση ή χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεομυελίτιδα.

Θεραπεία οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά

Η θεραπεία είναι διεπιστημονική, με τη συμμετοχή παιδίατρων, ειδικών παιδιατρικών λοιμωδών νοσημάτων, ορθοπεδικών χειρουργών και ακτινολόγων. [ 14 ]

Αναλυτικές λεπτομέρειες στα άρθρα:

• Θεραπεία της οστεομυελίτιδας
• Αντιβιοτικά για τον σταφυλόκοκκο aureus.
• Θεραπεία της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης
• Θεραπεία της λοίμωξης από Haemophilus influenzae

Μελέτες έχουν δείξει ότι η κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία χωρίς χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι επαρκής στο 90% των περιπτώσεων οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας. [ 16 ] Σε ορισμένες περιπτώσεις επιπλεγμένης οστεομυελίτιδας που προκαλείται από CA-MRSA, μπορεί να ενδείκνυται χειρουργική τομή και παροχέτευση (συμπεριλαμβανομένων πολλαπλών διαδικασιών). [ 17 ] Η χειρουργική επέμβαση - με τη μορφή παροχέτευσης πυωδών συσσωρεύσεων στο οστό ή αφαίρεσης μολυσμένου οστικού ιστού - πραγματοποιείται όταν υπάρχουν υποδόρια, ενδοοστικά ή παρακείμενα αποστήματα μαλακών ιστών ή όταν δεν υπάρχει βελτίωση με τη φαρμακευτική θεραπεία.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία στην οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα είναι τα επίμονα συμπτώματα (πυρετός, τοπική φλεγμονή) που δεν ανταποκρίνονται στην εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, η παρουσία περιοστικού ή άλλου βαθέος αποστήματος μαλακών ιστών (πιο συχνό με MRSA ή στελέχη που εκφράζουν γονίδια λοιμογόνου δράσης όπως το PVL), η ταυτόχρονη σηπτική αρθρίτιδα, ειδικά των αρθρώσεων του ισχίου και του ώμου, η παρουσία οστικής νέκρωσης και ο σχηματισμός συριγγίων. [ 18 ]

Πρόληψη

Για την πρόληψη της οξείας μολυσματικής φλεγμονής των οστών είναι απαραίτητο:

• Πρόληψη της σταφυλοκοκκικής λοίμωξης
• Πρόληψη της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης
• Εμβολιασμός κατά του αιμόφιλου ινφλουέντζας

Πρόβλεψη

Για τα περισσότερα παιδιά, η πρόγνωση της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας - εάν αντιμετωπιστεί επιθετικά έγκαιρα - είναι ευνοϊκή. Αν και υπάρχει πιθανότητα υποτροπής της λοίμωξης αρκετά χρόνια αργότερα, ακόμη και μετά από επιτυχή θεραπεία.

Κατάλογος έγκυρων βιβλίων και μελετών που σχετίζονται με τη μελέτη της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας σε παιδιά

1. «Παιδιατρικό Οστό: Βιολογία και Ασθένειες» (2003) - των Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. «Λοιμώξεις Οστών και Αρθρώσεων: Από τη Μικροβιολογία στη Διάγνωση και τη Θεραπεία» (2015) - από τους Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Έρευνα και άρθρα:

1. «Οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα σε παιδιά: Κλινική παρουσίαση και διαχείριση» (2018) - συγγραφείς: LY Novikova et al. Το άρθρο δημοσιεύτηκε στο Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. «Αιματογενής οστεομυελίτιδα σε παιδιά: Μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση» (2017) - συγγραφείς: SM Morozov et al. Το άρθρο δημοσιεύτηκε στο Journal of Bone and Joint Infection.