Οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά

Ως αιματογενής οστεομυελίτιδα ορίζεται η μολυσματική φλεγμονή του οστού, που προκαλείται από βακτήρια που έχουν εισέλθει στον οστικό ιστό με την κυκλοφορία του αίματος. Στην παιδιατρική πρακτική, η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά θεωρείται σχετικά συχνή νόσος.

Επιδημιολογία

Η αιματογενής οστεομυελίτιδα ευθύνεται για την πλειονότητα της φλεγμονής των οστών στην παιδική ηλικία και τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι η νόσος εμφανίζεται σε ένα στα πέντε χιλιάδες παιδιά ηλικίας κάτω των 13 ετών. Τα αγόρια έχουν διπλάσιες πιθανότητες να προσβληθούν από τα κορίτσια και τα παιδιά <5 ετών αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. Η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα είναι ιδιαίτερα συχνή σε παιδιά <5 ετών και συνήθως επηρεάζει τις μεταφύσεις λόγω της άφθονης αλλά αργή ροή αίματος στο αναπτυσσόμενο οστό. [1], [2]Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 7-10 έτη. έως και το 90% των περιπτώσεων σχετίζονται με Staphylococcus aureus.

Το κάτω άκρο προσβάλλεται συχνότερα, με το μηριαίο οστό και την κνήμη να αποτελούν περίπου το 80% των περιπτώσεων.

Τα άνω άκρα προσβάλλονται λιγότερο συχνά, με οστεομυελίτιδα του βραχιονίου οστού να εμφανίζεται στο 12% των περιπτώσεων και οστεομυελίτιδα της κερκίδας ή της ωλένης στο 5% των ασθενών.

Αιτίες της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά.

Τα αίτια αυτής της ασθένειας είναι η βακτηριακή εισβολή και το κυρίαρχο παθογόνο είναι ο Staphylococcus aureus, ο οποίος αποτελεί μέρος της ανθρώπινης ευκαιριακής μικροχλωρίδας και η σταθερή ασυμπτωματική μεταφορά του (στο δέρμα, τους στοματικούς βλεννογόνους και την ανώτερη αναπνευστική οδό) υπολογίζεται στο 30% του το σύνολο του πληθυσμού. [3]Για περισσότερες πληροφορίες βλ. - Αιτίες και παθογένεια σταφυλοκοκκικής λοίμωξης

Η οξεία γαμετογενής οστεομυελίτιδα που προκαλείται από εξωνοσοκομειακό ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη S aureus (CA-MRSA) έχει γίνει κοινή σε πολλές χώρες. [4], [5]Μια μελέτη του 2016 από ένα μεγάλο ίδρυμα των ΗΠΑ διαπίστωσε ότι η συχνότητα εμφάνισης οξέων μυοσκελετικών λοιμώξεων που προκαλούνται από MRSA αυξήθηκε από 11,8% το 2001-2002 σε 34,8% το 2009-2010.[6]

Σε ορισμένες χώρες (π.χ. Ισπανία, Γαλλία, Ηνωμένο Βασίλειο, Ισραήλ και Ελβετία), το Kingella kingae αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως κοινή αιτιολογία παιδιατρικών λοιμώξεων των οστών και των αρθρώσεων, ειδικά σε παιδιά <5 ετών. [7]Τα δεδομένα για την επιδημιολογία της λοίμωξης από K kingae στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι περιορισμένα. Σε μια μελέτη στις ΗΠΑ με 99 παιδιά με σηπτική αρθρίτιδα, διαγνώστηκε λοίμωξη από K kingae σε 10 παιδιά ηλικίας ≤4 ετών. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) από μόνη της εντόπισε τον αιτιολογικό παράγοντα σε 8 περιπτώσεις.[8]

Η παροδική βακτηριαιμία (δηλαδή η παρουσία βακτηρίων στο αίμα), καθώς και η σηψαιμία δημιουργούν προϋποθέσεις για αιματογενή διάδοση της λοίμωξης και σχηματισμό δευτερογενών εστιών φλεγμονής σε διάφορα όργανα και ιστούς - συμπεριλαμβανομένων των οστών.

Τα αρτηριακά αγγεία που παρέχουν αίμα στον οστικό ιστό διεισδύουν στη μυελική ουσία και συνδέονται με μικρότερες περιοστικές αρτηρίες, παρέχοντας αιμάτωση του φλοιώδους στρώματος των οστών και ανταλλαγή ιόντων (ασβεστίου). Οι κλάδοι των αρτηριών που ρέουν στους αρτηριοφλεβικούς κόλπους της εγκεφαλικής ουσίας μεταφέρουν αίμα στα αιμοποιητικά και στρωματικά κύτταρα. Και η ανάπτυξη οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά, οι ειδικοί εξηγούν την αυξημένη παροχή αίματος στα αναπτυσσόμενα οστά, η οποία διευκολύνει την είσοδο βακτηρίων στον οστικό ιστό.

Η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα αιτιολογικά μπορεί να σχετίζεται με στρεπτοκοκκική λοίμωξη , ιδιαίτερα με Streptococcus pyogenes (βήτα-αιμολυτική ομάδα Α στρεπτόκοκκος) και Streptococcus pneumoniae (πνευμονιόκοκκος).

Η φλεγμονή των οστών μπορεί επίσης να προκληθεί από:

• Λοίμωξη από Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, μέλος της υποχρεωτικής μικροχλωρίδας του ρινοφάρυγγα, που εμπλέκεται στην ανάπτυξη οξείας φλεγμονής του στέρνου και των οστών της φτέρνας σε μικρά παιδιά.
• Ο βάκιλος Bartonella (Bartonella henselae), ο οποίος μπορεί να προκαλέσει οστεομυελίτιδα του αξονικού σκελετού ως επιπλοκή της νόσου του γρατσουνίσματος της γάτας σε εξασθενημένα παιδιά.
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), η οποία συνήθως επηρεάζει το πεπτικό σύστημα, αλλά με ανοσοποιητικά προβλήματα μπορεί να προκαλέσει μια γενικευμένη μορφή βακτηριαιμίας, να διεισδύσει μέσω της κυκλοφορίας του αίματος σε άλλα όργανα και ιστούς με την ανάπτυξη εστιακής μόλυνσης.

Όπως δείχνει η κλινική πρακτική, η οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα των νεογνών προκαλείται συχνότερα από μόλυνση των οστικών ιστών από Streptococcus agalactiae (στρεπτόκοκκοι ομάδας Β που αποικίζουν τους κολπικούς βλεννογόνους), Staphylococcus aureus και Escherichia coli (Escherichia coli).

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου για την είσοδο βακτηρίων στην κυκλοφορία του αίματος μπορεί να είναι: βλάβη στα ούλα κατά το βούρτσισμα ή τις οδοντιατρικές επεμβάσεις, απόστημα δοντιών - με την ανάπτυξη αιματογενούς οστεομυελίτιδας της γνάθου . λοιμώξεις αυτιών και παραρρίνιων κόλπων. φλυκταινώδεις ασθένειες του δέρματος και του υποδόριου ιστού (κηρίο, φουρκουλίωση, σταφυλοκοκκικό πυόδερμα, στρεπτόδερμα). βακτηριακή αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα και πνευμονία, καθώς και θεραπεία οστικών καταγμάτων με τοποθέτηση εξωτερικών δομών συμπίεσης-απόσπασης της προσοχής. Διαβάστε περισσότερα - Σταφυλοκοκκική λοίμωξη στα παιδιά

Οι παράγοντες κινδύνου για οξεία φλεγμονή των οστών στα παιδιά περιλαμβάνουν εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα διαφόρων αιτιολογιών, σακχαρώδη διαβήτη, θεραπεία αιμοκάθαρσης, δρεπανοκυτταρική αναιμία και νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Και οι προδιαθεσικοί παράγοντες για αιματογενή οστεομυελίτιδα στα νεογνά περιλαμβάνουν την προωρότητα, την καισαρική τομή και τις επεμβατικές διαδικασίες (καθετηριασμός ομφάλιου λώρου ή φλέβας).

Παθογένεση

Η οστεομυελίτιδα μπορεί να προκύψει από άμεσο ενοφθαλμισμό ως αποτέλεσμα διεισδυτικού τραύματος ή μπορεί να εξαπλωθεί από παρακείμενο σημείο μόλυνσης, αλλά ο πιο κοινός μηχανισμός μόλυνσης στα παιδιά είναι ο αιματογενής ενοφθαλμισμός των οστών κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου βακτηριαιμίας.

Μετά τη διείσδυση των βακτηρίων στον οστικό ιστό που τροφοδοτείται έντονα με αίμα, σχηματίζονται σε αυτόν εστίες βακτηριακής μόλυνσης και αρχίζει ο πολλαπλασιασμός των μικροοργανισμών στο οστό. Για παράδειγμα, στις βλάβες του S. Aureus, η παθογένεση της αιματογενούς οστεομυελίτιδας, η οποία ξεκινά σχεδόν πάντα στις μεταφύσεις των μακρών οστών που γειτνιάζουν με την επιφυσιακή ζώνη ανάπτυξης, προκαλείται από λοιμογόνους παράγοντες αυτού του βακτηρίου.

Συγκεκριμένα, υπό τη δράση του ενζύμου κοαγκουλάσης που παράγεται από τον μικροοργανισμό, το ινωδογόνο του αίματος μετατρέπεται σε ινώδες με σχηματισμό θρόμβου στους αρτηριοφλεβικούς κόλπους της εγκεφαλικής ουσίας του οστού. Έτσι, έχοντας αποκόψει τον «ζωτικό του χώρο» από το σύστημα του συμπληρώματος (τη δράση των προστατευτικών αιμοσφαιρίων), το S. Aureus αρχίζει να πολλαπλασιάζεται, παράγοντας ένζυμα, εκκρίνοντας εξωτοξίνες (αντιγόνα) και εκκρίνοντας υποπροϊόντα, που οδηγεί σε βλάβες στις μεμβράνες. των κυττάρων του οστικού ιστού και του θανάτου τους.

Η λύση των οστών εμφανίζεται επίσης ως αποτέλεσμα της δράσης των λυσοσωμικών ενζύμων των λευκοκυττάρων, τα οποία εισέρχονται στην πληγείσα περιοχή για να απορροφήσουν μολυσματικούς οργανισμούς. Το πυώδες εξίδρωμα που σχηματίζεται σε αυτή τη διαδικασία εξαπλώνεται στα αιμοφόρα αγγεία του οστού, διαταράσσοντας τη ροή του αίματος, εισέρχεται κάτω από το περιόστεο και στον οστικό ιστό με ανύψωση του περιόστεου και σχηματισμό υποοστικού αποστήματος. Ως αποτέλεσμα, συμβαίνουν φλεγμονώδεις αλλαγές στο οστό: δεσμεύσεις - περιοχές νεκρού μολυσμένου οστού.

Η οστεομυελίτιδα μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε οξεία (διάρκεια συμπτωμάτων <2 εβδομάδες), υποξεία (διάρκεια συμπτωμάτων από 2 εβδομάδες έως 3 μήνες) και χρόνια (παρατεταμένη λοίμωξη που αναπτύσσεται σε μήνες ή χρόνια).[9]

Συμπτώματα της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά.

Τα πρώτα σημάδια οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά μπορεί να είναι ξαφνικά ή να εμφανιστούν σταδιακά με τη μορφή ερυθρότητας του δέρματος πάνω από το προσβεβλημένο οστό, τοπικού οιδήματος (οίδημα) και υπερθερμίας.

Τα πιο κοινά κλινικά χαρακτηριστικά της παιδιατρικής αιματογενούς οστεομυελίτιδας που αναφέρθηκαν σε μια συστηματική ανασκόπηση του 2012 είναι: πόνος (81%), εντοπισμένα σημεία/συμπτώματα (70%), πυρετός (62%), μειωμένο εύρος κίνησης (50%) και μειωμένο βάρος ρουλεμάν (49%). [10]Συστηματικά σημεία και συμπτώματα όπως υψηλός πυρετός, ταχυκαρδία και επώδυνη χωλότητα αναφέρονται συχνότερα σε παιδιά με οστεομυελίτιδα MRSA παρά σε παιδιά με ευαίσθητη στη μεθικιλλίνη οστεομυελίτιδα S aureus (MSSA), αν και αυτά τα ευρήματα δεν είναι ειδικά για το MRSA μόνο. [11]Αντίθετα, παιδιά <4 ετών με λοίμωξη των οστών και των αρθρώσεων K kingae έχουν περισσότερες καλοήθεις εκδηλώσεις και πορεία: λιγότερο από 15% πυρετό κατά την εισαγωγή και 39% με φυσιολογικά επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP).[12]

Διαβάστε περισσότερα στη δημοσίευση - Οστεομυελίτιδα μακρών σωληναριακών οστών στα παιδιά

Τα παιδιά με πυελική οστεομυελίτιδα συχνά αδυνατούν να μετατοπίσουν το βάρος τους από την πληγείσα περιοχή, αλλά εμφανίζεται σκύψιμο βάδισμα όταν επιχειρούν να το κάνουν.

Στάδια

Τα στάδια της οστεομυελίτιδας χωρίζονται σε ενδομυελική και εξωμυελική και οι τύποι ορίζονται ως επιφανειακή οστεομυελίτιδα (που επηρεάζει το φλοιώδες στρώμα του οστού). μυελικός (η φλεγμονή εντοπίζεται στο cavitas medullaris - τη μυελική κοιλότητα). εστιακό ή εντοπισμένο (περιορίζεται σε μια περιοχή της φλοιώδους στιβάδας και του μυελικού σωλήνα) και διάχυτο (η φλεγμονή του οστού καταλαμβάνει ολόκληρη τη διάμετρό του).

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι επιπλοκές και οι συνέπειες που μπορεί να εμφανιστούν στην οξεία οστεομυελίτιδα στα παιδιά περιλαμβάνουν:

• παραμόρφωση των οστών και εξασθενημένη διαμήκης ανάπτυξη των οστών, η οποία οδηγεί σε σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα.
• σχηματισμός οστικού συριγγίου.
• παθολογικά κατάγματα;
• η ανάπτυξη σηπτικής αρθρίτιδας.
• η ανάπτυξη χρόνιας οστεομυελίτιδας.
• μολυσματική φλεγμονή των παρακείμενων μαλακών ιστών.

Διαγνωστικά της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά.

Διαβάστε περισσότερα στη δημοσίευση - Διάγνωση οστεομυελίτιδας

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνει λοίμωξη (π.χ. σηπτική αρθρίτιδα, κυτταρίτιδα), τραύμα, κακοήθεια (π.χ. οστεοειδές οστέωμα, οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, σάρκωμα Ewing, οστεοσάρκωμα), έμφραγμα των οστών (σε παιδιά με δρεπανοκυτταρική αναιμία ή άλλα αιμοσφαιρινοπάθειες), μεταβολικές ασθένειες (π.χ. νόσος Gaucher), ανεπάρκεια βιταμίνης Α, αγγειακή νέκρωση ή χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεομυελίτιδα.[13]

Θεραπεία της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά.

Η θεραπεία είναι διεπιστημονική και περιλαμβάνει παιδιάτρους, παιδοπαθολόγους, ορθοπεδικούς χειρουργούς και ακτινολόγους.[14]

Πλήρεις λεπτομέρειες στα άρθρα:

• Θεραπεία της οστεομυελίτιδας
• Αντιβιοτικά για Staphylococcus aureus.
• Θεραπεία της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης
• Θεραπεία της λοίμωξης από Haemophilus influenzae

Μελέτες έχουν δείξει ότι η κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία χωρίς χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι επαρκής στο 90% των περιπτώσεων οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας. [15], [16]Σε ορισμένες περιπτώσεις επιπλεγμένης οστεομυελίτιδας που προκαλείται από CA-MRSA, μπορεί να ενδείκνυται χειρουργική τομή και παροχέτευση (συμπεριλαμβανομένων πολλαπλών επεμβάσεων). [17]Η χειρουργική επέμβαση - με τη μορφή παροχέτευσης πυώδους συσσώρευσης στο οστό ή αφαίρεσης μολυσμένου οστικού ιστού - πραγματοποιείται όταν υπάρχουν υποδόρια, ενδοοστικά ή παρακείμενα αποστήματα μαλακών ιστών ή όταν δεν υπάρχει βελτίωση με ιατρική θεραπεία.

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία στην οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα είναι επίμονα συμπτώματα (πυρετός, τοπική φλεγμονή) που δεν ανταποκρίνονται στην εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, παρουσία περιοστικού ή άλλου βαθιού αποστήματος μαλακών ιστών (πιο συχνά με MRSA ή στελέχη που εκφράζουν γονίδια λοιμογόνου δράσης όπως PVL). ταυτόχρονη σηπτική αρθρίτιδα, ιδιαίτερα των αρθρώσεων του ισχίου και του ώμου, η παρουσία νέκρωσης των οστών και σχηματισμός συριγγίου.[18]

Πρόληψη

Για την πρόληψη της οξείας λοιμώδους φλεγμονής των οστών είναι απαραίτητο:

• Πρόληψη της σταφυλοκοκκικής λοίμωξης
• Πρόληψη της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης
• Εμβολιασμός κατά της αιμόφιλης γρίπης

Πρόβλεψη

Για τα περισσότερα παιδιά, η πρόγνωση της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας - εάν αντιμετωπιστεί επιθετικά έγκαιρα - είναι ευνοϊκή. Αν και υπάρχει πιθανότητα υποτροπής της λοίμωξης αρκετά χρόνια αργότερα, ακόμη και μετά από επιτυχή θεραπεία.

Κατάλογος έγκυρων βιβλίων και μελετών που σχετίζονται με τη μελέτη της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας σε παιδιά

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - των Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. «Οστικές και αρθρικές λοιμώξεις: Από τη μικροβιολογία στη διάγνωση και τη θεραπεία» (2015) - των Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Έρευνα και άρθρα:

1. "Οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα σε παιδιά: κλινική παρουσίαση και διαχείριση" (2018) - συγγραφείς: LY Novikova et al. Το άρθρο δημοσιεύτηκε στο Journal of Pediatric Orthopaedics».
2. "Αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά: Μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση" (2017) - συγγραφείς: SM Morozov et al. Το άρθρο δημοσιεύτηκε στο Journal of Bone and Joint Infection».