Οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα στα παιδιά

Η μολυσματική φλεγμονή του οστού, που προκαλείται από βακτήρια που έχουν εισέλθει στον οστικό ιστό με την κυκλοφορία του αίματος, ορίζεται ως αιματογενή οστεομυελίτιδα. Στην παιδιατρική πρακτική, η οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα στα παιδιά θεωρείται σχετικά κοινή ασθένεια.

Επιδημιολογία

Η αιματογενή οστεομυελίτιδα αντιπροσωπεύει την πλειονότητα της φλεγμονής των οστών στην παιδική ηλικία και τα επιδημιολογικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι η ασθένεια εμφανίζεται σε ένα σε πέντε χιλιάδες παιδιά ηλικίας κάτω των 13 ετών. Τα αγόρια είναι δύο φορές πιο πιθανό να επηρεαστούν ως κορίτσια και τα παιδιά ηλικίας 5 ετών αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. [1], [2] Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 7-10 χρόνια. Μέχρι το 90% των περιπτώσεων σχετίζονται με Staphylococcus aureus.

Το κάτω άκρο επηρεάζεται συχνότερα, με το μηριαίο και την κνήμη να αντιπροσωπεύει περίπου το 80% των περιπτώσεων.

Τα άνω άκρα επηρεάζονται λιγότερο συχνά, με οστεομυελίτιδα του βραχιονίου που εμφανίζεται στο 12% των περιπτώσεων και της οστεομυελίτιδας της ακτίνας ή της ulna στο 5% των ασθενών.

Αιτίες της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά.

Οι αιτίες αυτής της νόσου είναι η βακτηριακή εισβολή και το κυρίαρχο παθογόνο είναι ο Staphylococcus aureus, ο οποίος αποτελεί μέρος της ανθρώπινης ευκαιριακής μικροχλωρίδας και η σταθερή ασυμπτωματική του μεταφορά (στο δέρμα, οι στοματικές βλεννώδεις μεμβράνες και η ανώτερη αναπνευστική οδός) εκτιμάται στο 30% του συνολικού πληθυσμού. [3] Για περισσότερες πληροφορίες δείτε. - Αιτίες και παθογένεση της σταφυλοκοκκικής λοίμωξης

Οξεία γαμετογόνων οστεομυελίτιδας που προκαλείται από εξω-νοσοκομειακή ανθεκτική στη μεθικιλλίνη S aureus (CA-MRSA) έχει γίνει κοινή σε πολλές χώρες. [4], Μια μελέτη του 2016 από ένα μεγάλο ίδρυμα των ΗΠΑ διαπίστωσε ότι η συχνότητα εμφάνισης οξείας μυοσκελετικής λοιμώξεων που προκλήθηκε από MRSA αυξήθηκε από 11,8% το 2001-2002 σε 34,8% το 2009-2010. [6]

Σε ορισμένες χώρες (π.χ. Ισπανία, Γαλλία, Ηνωμένο Βασίλειο, Ισραήλ και Ελβετία), η Kingella Kingae αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως κοινή αιτιολογία παιδιατρικών οστών και αρθρώσεων, ειδικά σε παιδιά ηλικίας 5 ετών. [7] Τα δεδομένα σχετικά με την επιδημιολογία της μόλυνσης K Kingae στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι περιορισμένα. Σε μία αμερικανική μελέτη 99 παιδιών με σηπτική αρθρίτιδα, η λοίμωξη K Kingae διαγνώστηκε σε 10 παιδιά ηλικίας ≤4 ετών. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) αναγνώρισε μόνο τον αιτιολογικό παράγοντα σε 8 περιπτώσεις. [8]

Η παροδική βακτηριαιμία (δηλαδή η παρουσία βακτηρίων στο αίμα), καθώς και η δημιουργία προϋποθέσεων για την αιματογενή διάδοση της λοίμωξης και το σχηματισμό δευτερογενών εστιών φλεγμονής σε διάφορα όργανα και ιστούς-συμπεριλαμβανομένων των οστών.

Τα αρτηριακά αγγεία που προμηθεύουν αίμα στον οστικό ιστό διεισδύουν στη μυελική ουσία και συνδέονται με μικρότερες περιοστικές αρτηρίες, παρέχοντας διάχυση του φλοιώδους στρώματος της ανταλλαγής οστών και ιόντων (ασβέστιο). Τα κλαδιά αρτηριών που ρέουν στους αρτηριοφλεβικούς κόλπους της εγκεφαλικής ουσίας μεταφέρουν αίμα σε αιματοποιητικά και στρωματικά κύτταρα. Και η ανάπτυξη οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας σε εμπειρογνώμονες των παιδιών εξηγούν την αυξημένη παροχή αίματος των αναπτυσσόμενων οστών, η οποία διευκολύνει την είσοδο των βακτηρίων σε οστικό ιστό.

Οξεία αιματογενή Οστεομυελίτιδα αιτιολογικά μπορεί να σχετίζεται με το στρεπτόκοκκο λοίμωξη (βήτα-αιμολυτική ομάδα Α στρεπτόκοκκο) και ο στρεπτόκοκος (πνευμονοκοκκικός).

Η φλεγμονή των οστών μπορεί επίσης να προκληθεί από:

• Haemophilus influenzae μόλυνση (haemophilus influenzae);
• Ο Kingella Kingae, μέλος της υποχρεωτικής μικροχλωράς του ρινοφάρυγγα, που εμπλέκεται στην ανάπτυξη οξείας φλεγμονής των οστών Sternum και Heel σε μικρά παιδιά.
• (Bartonella henselae), που μπορεί να προκαλέσει οστεομυελίτιδα του αξονικού σκελετού ως επιπλοκή
• Η Salmonella Non-Typhoidal (Salmonella Non-Rushnontyphoidal), η οποία συνήθως επηρεάζει την πεπτική οδό, αλλά με ανοσοποιητικά προβλήματα μπορεί να προκαλέσει γενικευμένη μορφή βακτηριαιμίας, διεισδύει μέσω της κυκλοφορίας του αίματος σε άλλα όργανα και ιστούς με την ανάπτυξη της εστιακής μόλυνσης.

Όπως δείχνει η κλινική πρακτική, η οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα των νεογνών προκαλείται συχνότερα από τη μόλυνση των οστικών ιστών από το Streptococcus agalactiae (Streptococci Streptococci), Staphylococcus aureus και Escherichia coli (Escherichia coli).

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για τα βακτηρίδια που εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος μπορεί να είναι: βλάβη στα ούλα κατά τη διάρκεια του βουρτσίσματος ή των οδοντικών διαδικασιών, του απόστημα των δοντιών-με την ανάπτυξη της αιματογενούς οστεομυελίτιδας της γνάθου; αυτί και παρασκευές λοιμώξεις κόλπων. φλοιώδεις ασθένειες του δέρματος και του υποδόριου ιστού (impetigo, furunculosis, σταφυλοκοκκική πυοδερμία, στρεπτόδερμα). Η βακτηριακή αμυγδαλίτιδα, η φάρυγγίτιδα και η πνευμονία, καθώς και η θεραπεία των καταγμάτων των οστών με την εγκατάσταση εξωτερικών δομών διαστολής συμπίεσης. Διαβάστε περισσότερα - Σταφυλοκοκκική λοίμωξη σε παιδιά

Οι παράγοντες κινδύνου για την οξεία φλεγμονή των οστών στα παιδιά περιλαμβάνουν ένα εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα διαφόρων αιτιολογιών, σακχαρώδη διαβήτη, θεραπεία αιμοκάθαρσης, δρεπανοκυτταρική αναιμία και νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Και οι παράγοντες προδιάθεσης για την αιματογενή οστεομυελίτιδα στα νεογέννητα περιλαμβάνουν πρόωρο, καισαρική παροχή και επεμβατικές διαδικασίες (ομφαλός λώρος ή καθετηριασμός φλεβών).

Παθογένεση

Η οστεομυελίτιδα μπορεί να προκύψει από τον άμεσο εμβολιασμό ως αποτέλεσμα της διείσδυσης του τραύματος ή μπορεί να εξαπλωθεί από μια παρακείμενη θέση μόλυνσης, αλλά ο πιο συνηθισμένος μηχανισμός μόλυνσης στα παιδιά είναι ο αιματογενής εμβολιασμός των οστών κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου βακτηριαιμίας.

Μετά τη διείσδυση των βακτηρίων στον έντονα αίμα που παρέχεται από το αίμα, αρχίζει οι εστίες βακτηριακής μόλυνσης και ο πολλαπλασιασμός των μικροοργανισμών στα οστά αρχίζει. Για παράδειγμα, στις αλλοιώσεις του S. aureus, η παθογένεση της αιματογενούς οστεομυελίτιδας, η οποία σχεδόν πάντα αρχίζει στις μεταφυσίες μακρών οστών δίπλα στη ζώνη ανάπτυξης του επιφυσίου, προκαλείται από παράγοντες μολυσματικότητας αυτού του βακτηρίου.

Συγκεκριμένα, υπό τη δράση του ενζύμου της κοαγκουλάσης που παράγεται από τον μικροοργανισμό, το ινωδογόνο του αίματος μετασχηματίζεται σε ινώδη με τον σχηματισμό θρόμβου στους αρτηριοφλεβικούς κόλπους της εγκεφαλικής ουσίας του οστού. Έτσι, έχοντας αποκόψει τον "χώρο διαβίωσης" του από το σύστημα συμπληρώματος (η δράση των προστατευτικών κυττάρων αίματος) ο S. aureus αρχίζει να πολλαπλασιάζεται, παράγοντας ένζυμα, εκκρίνοντας εξωτοξίνες (αντιγόνα) και εκκρίνουν υποπροϊόντα, γεγονός που οδηγεί σε βλάβη στις μεμβράνες των οστικών κυττάρων και το θάνατό τους.

Η λύση των οστών συμβαίνει επίσης ως αποτέλεσμα της δράσης των λυσοσωμικών ενζύμων λευκοκυττάρων, τα οποία εισέρχονται στην πληγείσα περιοχή για να απορροφήσουν τους μολυσματικούς οργανισμούς. Το πυώδιο εξίδρωμα που σχηματίζεται σε αυτή τη διαδικασία εξαπλώνεται στα αιμοφόρα αγγεία του οστού, διαταράσσει τη ροή του αίματος, μπαίνει κάτω από το περιόστεο και στον ιστό των οστών με ανύψωση του περιόστεου και σχηματισμό ενός υποεπιχειρησιακού αποστήματος. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζονται φλεγμονώδεις μεταβολές στο οστό: απομίμηση - περιοχές νεκρού μολυσμένου οστού.

Η οστεομυελίτιδα μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως οξεία (διάρκεια των συμπτωμάτων και 2 εβδομάδες), υποξεία (διάρκεια των συμπτωμάτων από 2 εβδομάδες έως 3 μήνες) και χρόνια (παρατεταμένη λοίμωξη που αναπτύσσεται σε μήνες ή χρόνια). [9]

Συμπτώματα της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά.

Τα πρώτα σημάδια οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά μπορεί να είναι ξαφνικά ή να εμφανίζονται σταδιακά με τη μορφή ερυθρότητας του δέρματος πάνω από το προσβεβλημένο οστό, τοπικό πρήξιμο (οίδημα) και υπερθερμία.

Τα πιο συνηθισμένα κλινικά χαρακτηριστικά της παιδιατρικής οστεογονικής οστεομυελίτιδας που αναφέρθηκαν σε συστηματική ανασκόπηση του 2012 είναι: ο πόνος (81%), τα εντοπισμένα σημάδια/συμπτώματα (70%), ο πυρετός (62%), το μειωμένο εύρος κίνησης (50%) και το μειωμένο βάρος (49%). Τα συστηματικά σημάδια και τα συμπτώματα όπως ο υψηλός πυρετός, η ταχυκαρδία και τα επώδυνα δεν είναι συγκεκριμένα σε παιδιά με οστεομυελίτιδα MRSA από ό, τι σε παιδιά με οστεομυελίτιδα ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη (MSSA), αν και αυτά τα ευρήματα δεν είναι ειδικά για το MRSA μόνο. Αντίθετα, τα παιδιά ηλικίας 4 ετών με το K Kingae Bone και την άρθρωση έχουν περισσότερες καλοήθεις εκδηλώσεις και πορεία: λιγότερο από 15% πυρετό κατά την είσοδο και 39% με φυσιολογικά επίπεδα C-αντιδραστικής πρωτεΐνης (CRP). [12]

Διαβάστε περισσότερα στη δημοσίευση - Οστεομυελίτιδα μακρών σωληνοειδών οστών στα παιδιά

Τα παιδιά με πυελική οστεομυελίτιδα συχνά δεν μπορούν να μεταφέρουν το βάρος τους από την πληγείσα περιοχή, αλλά εμφανίζεται ένα αναστατωμένο βάδισμα όταν προσπαθούν να το κάνουν.

Στάδια

Τα στάδια της οστεομυελίτιδας διαιρούνται σε ενδομυελική και εξωβαλεία και οι τύποι ορίζονται ως επιφανειακή οστεομυελίτιδα (επηρεάζοντας το φλοιώδες στρώμα του οστού). Το μυελό (η φλεγμονή εντοπίζεται στο medullaris του Cavitas - η μυελική κοιλότητα). Η εστιακή ή εντοπισμένη (περιορίζεται σε μια περιοχή του φλοιώδους στρώματος και του μυελικού καναλιού) και διάχυτη (φλεγμονή του οστού παίρνει ολόκληρη τη διάμετρο του).

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι επιπλοκές και οι συνέπειες που μπορούν να εμφανιστούν στην οξεία οστεομυελίτιδα στα παιδιά περιλαμβάνουν:

• Η παραμόρφωση των οστών και η εξασθενημένη διαμήκης ανάπτυξη των οστών, γεγονός που οδηγεί σε σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα.
• Σχηματισμός οστών.
• Παθολογικά κατάγματα.
• Την ανάπτυξη σηπτικής αρθρίτιδας.
• Η ανάπτυξη της χρόνιας οστεομυελίτιδας.
• Μολυσματική φλεγμονή των παρακείμενων μαλακών ιστών.

Διαγνωστικά της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά.

Διαβάστε περισσότερα στη δημοσίευση - Διάγνωση της οστεομυελίτιδας

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνει μόλυνση (π.χ. σηπτική αρθρίτιδα, κυτταρίτιδα), κακοήθεια (π.χ. οστεοειδές οστεόμα, οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, σάρκιο Ewing, οστεοσαρία) Μεταβολικές ασθένειες (π.χ. νόσος Gaucher), ανεπάρκεια βιταμίνης Α, αγγειακή νέκρωση ή χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεομυελίτιδα.

Θεραπεία της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά.

Η θεραπεία είναι πολυεπιστημονική, που περιλαμβάνει παιδίατρους, ειδικούς παιδιατρικής μολυσματικής νόσου, ορθοπεδικούς χειρουργούς και ακτινολόγους. [14]

Πλήρεις λεπτομέρειες στα άρθρα:

• Θεραπεία της οστεομυελίτιδας
• Αντιβιοτικά για Staphylococcus aureus.
• θεραπεία της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης
• θεραπεία της λοίμωξης από Haemophilus influenzae

Μελέτες έχουν δείξει ότι η κατάλληλη θεραπεία με αντιβιοτικά χωρίς χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι επαρκής στο 90% των περιπτώσεων οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας. Μπορεί να αναφερθεί σε ορισμένες περιπτώσεις περίπλοκης οστεομυελίτιδας που προκαλείται από CA-MRSA, μπορεί να αναφερθεί η χειρουργική τομή και η αποστράγγιση (συμπεριλαμβανομένων των πολλαπλών διαδικασιών). Η χειρουργική επέμβαση-με τη μορφή αποστράγγισης των πυώδεις συσσωρεύσεις στο οστό ή την απομάκρυνση του μολυσμένου οστικού ιστού-εκτελείται όταν υπάρχουν υποδόρια, ενδοκοιλιακά ή παρακείμενα αποστήματα μαλακών ιστών ή όταν δεν υπάρχει βελτίωση στην ιατρική θεραπεία.

Οι ενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία σε οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα επίμονα συμπτώματα (πυρετός, τοπική φλεγμονή) που δεν ανταποκρίνονται στην εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, την παρουσία του περιοσιακού ή άλλου βαθιού μαλακού αποχρώματος ιστού (πιο συνηθισμένα με MRSA ή στελέχη που εκφράζουν γονίδια μολυσματικότητας όπως PVL) σχηματισμός συρίγγων. [18]

Πρόληψη

Για την πρόληψη της οξείας μολυσματικής φλεγμονής των οστών είναι απαραίτητη:

• Πρόληψη της σταφυλοκοκκικής λοίμωξης
• Πρόληψη της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης
• Haemophilus influenzae εμβολιασμός

Πρόβλεψη

Για τα περισσότερα παιδιά, η πρόγνωση της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας - αν αντιμετωπιστεί επιθετικά νωρίς - είναι ευνοϊκή. Αν και υπάρχει πιθανότητα επανάληψης της λοίμωξης αρκετά χρόνια αργότερα, ακόμη και μετά από επιτυχή θεραπεία.

Κατάλογος έγκυρων βιβλίων και μελετών που σχετίζονται με τη μελέτη της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας στα παιδιά

1. "Παιδιατρικό οστό: Βιολογία και ασθένειες" (2003) - από τον Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Μολύνσεις των οστών και των αρθρώσεων: από τη μικροβιολογία έως τη διάγνωση και τη θεραπεία" (2015) - από τον Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Έρευνα και άρθρα:

1. "Οξεία αιματογενή οστεομυελίτιδα σε παιδιά: Κλινική παρουσίαση και διαχείριση" (2018) - Συγγραφείς: L.Y. Novikova et αϊ. Το άρθρο δημοσιεύθηκε στο Journal of Pediatric Orthopedics. "
2. "Αιματογενής οστεομυελίτιδα σε παιδιά: Μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση" (2017) - Συγγραφείς: S.M. Morozov et αϊ. Το άρθρο δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Journal of Bone and Joint Molection. "