Θεραπεία της οστεομυελίτιδας

Για όλους τους ασθενείς με οστεομυελίτιδα, η θεραπεία βασίζεται στις αρχές της ενεργητικής χειρουργικής αντιμετώπισης των πυωδών τραυμάτων και συνδυάζει συντηρητικά και χειρουργικά μέτρα.

Η ιδανική θεραπευτική επιλογή είναι μια ολοκληρωμένη προσέγγιση που περιλαμβάνει ειδικούς στη χημειοθεραπεία, την τραυματολογία, την πυώδη χειρουργική, πλαστικούς χειρουργούς και, εάν είναι απαραίτητο, άλλους συμβουλευτικούς ιατρούς.

Η εντατική θεραπεία πολλαπλών συστατικών πραγματοποιείται πλήρως σε ασθενείς με γενικές εκδηλώσεις φλεγμονής - σήψη και εκτεταμένα τραύματα. Περιλαμβάνει τους ακόλουθους τομείς: έγχυση, αποτοξίνωση και αντιβακτηριακή θεραπεία, αιμοδυναμική, αναπνευστική και θρεπτική υποστήριξη, ανοσοδιόρθωση, πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και του σχηματισμού ελκών στρες του γαστρεντερικού σωλήνα (συστάσεις της Ρωσικής Ακαδημίας Γεωργικών Επιστημών, 2004).

Χειρουργική θεραπεία οστεομυελίτιδας

Επί του παρόντος, η χειρουργική θεραπεία της οστεομυελίτιδας βασίζεται σε αρκετές βασικές γενικά αποδεκτές αρχές:

• ριζική χειρουργική θεραπεία;
• διεξαγωγή σταθερής οστεοσύνθεσης.
• αντικατάσταση οστικών κοιλοτήτων με καλά αγγειωμένους ιστούς.
• παρέχοντας πλήρη αντικατάσταση ελαττωμάτων μαλακών ιστών. Χειρουργική θεραπεία της πυώδους εστίας. Σκοπός της είναι η αφαίρεση
• μη βιώσιμος και μολυσμένος ιστός, συμπεριλαμβανομένων των νεκρωτικών περιοχών του οστού. Το οστό αντιμετωπίζεται μέχρι να αρχίσει να αιμορραγεί (το σύμπτωμα της «αιματικής δρόσου»). Το νεκρωτικό τμήμα του οστού μπορεί εύκολα να αναγνωριστεί, αλλά απαιτείται μεγάλη δεξιότητα για την αναγνώριση μη βιώσιμου οστού και μολυσμένου υλικού στον μυελικό πόρο. Η βιοψία επαναλαμβάνεται για καλλιέργεια και κυτταρολογική αξιολόγηση κατά την πρώτη και σε όλες τις επόμενες θεραπείες.

Ανάλογα με την κλινική εικόνα και τα αποτελέσματα της εξέτασης, εκτελούνται διάφοροι τύποι χειρουργικής θεραπείας της πυώδους-νεκρωτικής εστίασης. Αυτά περιλαμβάνουν:

• απολίνωση - μια επέμβαση στην οποία οι συρίγγια αποκόπτονται μαζί με το ελεύθερο απόκομμα που βρίσκεται σε αυτά.
• νεκρεκτομή με απομόνωση - αφαίρεση απομονωτικών οστών με εκτομή αλλοιωμένων οστικών τοιχωμάτων.
• τρυπανισμός ενός μακρού οστού με απολίθωση - παρέχει βέλτιστη πρόσβαση στα απολίθωμα που βρίσκεται στο μυελικό κανάλι. Πραγματοποιείται σε περίπτωση μωσαϊκών οστικών αλλοιώσεων, ειδικά σε περίπτωση αιματογενούς οστεομυελίτιδας.
• οστεοπλαστική τρυπανοποίηση ενός μακρού οστού με απολίνωση νεκρεκτομής και αποκατάσταση του μυελικού πόρου - ενδείκνυται για ενδοοστική εντόπιση μιας πυώδους-νεκρωτικής εστίας.
• οστική εκτομή - η οριακή εκτομή πραγματοποιείται σε περίπτωση οριακής καταστροφής του οστικού ιστού. τερματική και τμηματική - σε περίπτωση βλάβης σε ένα μακρύ οστό σε περισσότερο από το ήμισυ της περιφέρειάς του ή σε περίπτωση συνδυασμού οστεομυελίτιδας και ψευδοαρθρίτιδας.

Ακόμα και όταν όλος ο νεκρωτικός ιστός έχει αφαιρεθεί επαρκώς, ο εναπομείνας ιστός πρέπει να θεωρείται μολυσμένος. Η κύρια χειρουργική επέμβαση, η νεκρεκτομή με απόξεση, μπορεί να θεωρηθεί μόνο ως μια υπό όρους ριζική επέμβαση. Για την αύξηση της αποτελεσματικότητας της χειρουργικής θεραπείας, χρησιμοποιούνται φυσικές μέθοδοι θεραπείας τραυμάτων, όπως παλμική ροή αντισηπτικών και αντιβιοτικών διαλυμάτων, ηλεκτρική σκούπα, έκθεση σε υπερήχους χαμηλής συχνότητας μέσω διαλυμάτων αντιβιοτικών και πρωτεολυτικών ενζύμων.

Η χειρουργική επέμβαση για την οστεομυελίτιδα συνήθως ολοκληρώνεται με παροχέτευση ροής-αναρρόφησης του τραύματος, της οστικής κοιλότητας και του μυελού των οστών με διάτρητους σωλήνες. Η ανάγκη για επαρκή παροχέτευση των μετεγχειρητικών τραυμάτων προκύπτει, πρώτα απ 'όλα, όταν αυτά είναι κλειστά. Η παροχέτευση ως ανεξάρτητη μέθοδος χωρίς ριζική χειρουργική επέμβαση δεν έχει καθοριστική σημασία στη θεραπεία της οστεομυελίτιδας. Εάν δεν υπάρχει εμπιστοσύνη στη ριζικότητα της χειρουργικής θεραπείας, συνιστάται ο επιπωματισμός του τραύματος.

Η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την τοπική θεραπεία, η οποία στοχεύει στην πρόληψη της επαναμόλυνσης της επιφάνειας του τραύματος με εξαιρετικά ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη μικροοργανισμών. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται υδατοδιαλυτές αντισηπτικές αλοιφές (λεβοσίνη, αλοιφή 10% με mafenide, hinifuril, αλοιφή 1% ιωδοπυρόνης, καθώς και αντισηπτικά - διάλυμα 1% ιωδοπυρόνης, διάλυμα 0,01% μιραμιστίνης, διάλυμα 1% διοξειδίνης).

Μετά την επέμβαση, στον ασθενή με οστεομυελίτιδα συνταγογραφείται ανάπαυση στο κρεβάτι και υπερυψωμένη θέση του άκρου για 2 εβδομάδες. Αμέσως μετά την επέμβαση, συνταγογραφείται αντιπηκτική αγωγή (ηπαρίνη νατρίου, φραξιπαρίνη, κλεξάνη), η οποία συνεχίζεται για 7-14 ημέρες. Στη συνέχεια, η θεραπεία συνεχίζεται με αντιπηκτικά. Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά για έως και 6 εβδομάδες μετά την τελευταία χειρουργική επέμβαση. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η αντιβακτηριακή θεραπεία μπορεί να τροποποιηθεί ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και άλλα κλινικά δεδομένα. Μετά την επέμβαση, πραγματοποιείται μηνιαίος ακτινογραφικός έλεγχος για την αξιολόγηση του σχηματισμού οστικών αναγεννήσεων και της σύντηξης κατάγματος.

Μέθοδοι ακινητοποίησης

Η θεραπεία ασθενών με επίμονη, δύσκολη στη θεραπεία χρόνια οστεομυελίτιδα με την παρουσία μη πώρωσης και ιστών ήταν πάντα ένα δύσκολο πρόβλημα για τους κλινικούς ιατρούς. Η εξωτερική οστεοσύνθεση είναι η ασφαλέστερη και πιο καθολική μέθοδος στερέωσης στη θεραπεία ασθενών με αυτή τη μορφή της νόσου. Σε περίπτωση αιματογενούς οστεομυελίτιδας, συνιστάται η χρήση διαφόρων ορθωτικών για μεγάλο χρονικό διάστημα με επακόλουθες ήπιες επεμβάσεις.

Εξωτερική οστεοσύνθεση

Η εξωτερική οστεοσύνθεση για την υποκατάσταση τμηματικών οστικών ελλειμμάτων στην οστεομυελίτιδα αποτελεί συνέχεια της ανάπτυξης της μεθόδου της δοσομετρημένης διαοστικής συμπίεσης-διατατικής οστεοσύνθεσης που προτάθηκε από τον GA Ilizarov για την υποκατάσταση τμηματικών ελλειμμάτων των μακρών οστών. Αυτή η μέθοδος βασίζεται στην αρχή της διατατικής οστεογένεσης, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την αναπαραγωγή του ίδιου του οστού του ασθενούς με αποκατάσταση της ανατομίας και της λειτουργίας του. Ένα αγγειωμένο οστικό μόσχευμα σχηματίζεται με ημικλειστή υποπεριοστική οστεοτομή του μακρύτερου από τα υπόλοιπα οστικά θραύσματα, ακολουθούμενη από σταδιακή τάνυση μέχρι να γεμίσει το οστικό έλλειμμα. Η παροχή αίματος στο οστεοτομημένο θραύσμα διατηρείται από το περιόστεο και τους μαλακούς ιστούς, παρόμοια με ένα μόσχευμα σε μόνιμο μίσχο. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, το μη ελεύθερο αγγειωμένο οστικό μόσχευμα δοσολογείται (1 mm/ημέρα) και μετακινείται στο έλλειμμα του μακριού οστού. Στην περίπτωση της απλής πορείας της διαδικασίας διάτασης, σχηματίζεται μια πλήρης οστική αναγέννηση στην προκύπτουσα διάσταση μεταξύ των οστικών θραυσμάτων, επαναλαμβάνοντας στην διατομή της το ανατομικό σχήμα του μακρού οστού στην περιοχή της οστεοτομής με επακόλουθο σχηματισμό της φλοιώδους στιβάδας και του μυελικού πόρου. Πρέπει να σημειωθεί ότι κατά την εκτέλεση οστεοτομής στην εγγύς μεταεπίφυση, τα aa. nutriciae εμπλέκονται επίσης στην παροχή αίματος στο οστεοτομημένο θραύσμα στις περισσότερες περιπτώσεις.

Αυτή η μέθοδος αντικατάστασης ενός ελαττώματος στα μακρά οστά διαφέρει από όλες τις άλλες στο ότι δεν απαιτεί τη χρήση μοσχευμάτων, ξένων σωμάτων ή σύνθετων πτερυγίων. Το ελάττωμα των μαλακών ιστών αντικαθίσταται σταδιακά από τους ιστούς του ίδιου του ασθενούς που περιβάλλουν το τραύμα, το τραύμα κλείνεται με σχετικό δέρμα και το οστικό ελάττωμα γεμίζεται με οστική αναγέννηση. Ταυτόχρονα, διατηρείται η καλή αιμάτωση και η νεύρωση των ιστών, γεγονός που συμβάλλει στην αντοχή τους στην πυώδη μόλυνση. Στο 96% των περιπτώσεων θεραπείας της μετατραυματικής οστεομυελίτιδας των μακρών οστών, αυτός ο τύπος επανορθωτικής χειρουργικής επέμβασης επιτρέπει την αποκατάσταση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας του προσβεβλημένου άκρου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αντικατάσταση ελαττωμάτων μαλακών ιστών

Η επαρκής σύγκλειση των ελλειμμάτων των μαλακών ιστών γύρω από τα οστά αποτελεί προϋπόθεση για τη θεραπεία της οστεομυελίτιδας. Σε περίπτωση εκτεταμένης βλάβης και ελλειμμάτων των μαλακών ιστών, το τραύμα σύγκλειται με τοπικούς ιστούς, εάν είναι δυνατόν. Υπάρχουν οι ακόλουθες πλαστικές μέθοδοι:

• ελεύθερο δερματικό πτερύγιο;
• με πτερύγιο σε προσωρινό πόδι σίτισης (ιταλική μέθοδος)·
• Το μεταναστευτικό κωνικό πτερύγιο του Φιλάτοφ.
• πτερύγιο σε μόνιμο αγγειακό μίσχο τροφοδοσίας.

Μικρά ελαττώματα μαλακών ιστών μπορούν να κλείσουν με ένα διαιρεμένο δερματικό κρημνό. Αυτή η μέθοδος είναι απλή, ευέλικτη και αξιόπιστη. Ταυτόχρονα, έχει και ορισμένα μειονεκτήματα: λόγω της έλλειψης αιμάτωσης των ίδιων των κρημνών, μακροπρόθεσμα, αναπτύσσεται συνδετικός ιστός με σχηματισμό χονδροειδών, εύκολα καταστρεφόμενων ουλών, οι οποίες συχνά εξελκώνονται. Η επιδερμική μεταμόσχευση δεν πρέπει να πραγματοποιείται ιδιαίτερα σε εκτεθειμένο οστό, εκτεθειμένους μύες και τένοντες, καθώς η επακόλουθη ρυτίδωση και η ακαμψία του μοσχεύματος μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές δευτερογενείς λειτουργικές διαταραχές με τη μορφή δυσκαμψίας και συσπάσεων.

Ένας δερματικός κρημνός πλήρους πάχους δεν έχει τα προαναφερθέντα μειονεκτήματα ενός επιδερμικού κρημνού. Είναι πιο ανθεκτικός σε τραύματα και πιο κινητός. Αλλά ένα σημαντικό μειονέκτημα ενός τέτοιου κρημνού είναι η σημαντικά χαμηλότερη ικανότητά του να ριζώνει λόγω του πάχους του. Οι δερματικοί κρημνοί μαζί με το υποδόριο λίπος σπάνια ριζώνουν, επομένως η ευρεία χρήση τους θα πρέπει να θεωρείται αδικαιολόγητη.

Η πλαστική χειρουργική τραυμάτων με στέλεχος Filatov έχει ορισμένα μειονεκτήματα: τη διάρκεια των σταδίων μετανάστευσης, την αναγκαστική θέση του ασθενούς, τη μείωση της ελαστικότητας του δέρματος του στελέχους, τη διακοπή της εκκριτικής λειτουργίας του δέρματος, τη μείωση του ρυθμού ροής αίματος στο στέλεχος με την ανάπτυξη ισχαιμίας του. Στην πλαστική χειρουργική με πτερύγιο στελέχους, το πτερύγιο που λαμβάνεται από απόσταση πρέπει να κάνει αρκετά "βήματα" πριν φτάσει στον προορισμό του. Ο σχηματισμός μεγάλων στελεχών δεν είναι απολύτως επιθυμητός σε νεαρή ηλικία, καθώς οι τραχιές ουλές παραμένουν σε ανοιχτές περιοχές. Προς το παρόν, αυτή η μέθοδος πρακτικά δεν χρησιμοποιείται για την αντικατάσταση εκτεταμένων ελαττωμάτων μαλακών ιστών.

Σε περίπτωση εν τω βάθει ελαττωμάτων μαλακών ιστών ή ατελούς μεμβράνης μαλακών ιστών, τοπικοί δερματικοί-μυϊκοί ή μυϊκοί κρημνοί σε ένα μόνιμο μίσχο από παρακείμενες περιοχές μπορούν να μεταφερθούν στο έλλειμμα. Ανάλογα με τη θέση της βλάβης, χρησιμοποιούνται διάφοροι μύες: ίσιος μηριαίος, δικέφαλος μηριαίος, τείνων την πλατεία περιτονία, ορθός μηριαίος, έσω πλατύς, έξω πλατύς, γαστροκνήμιος, υποκνημίδιος, μακρος εκτείνων των δακτύλων.

Αυτή η μέθοδος δεν είναι εφικτή σε περιοχές με μυϊκή στέρηση, ειδικά στο περιφερικό τμήμα του ποδιού και του ποδιού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της διαδερμομυοπλαστικής σε προσωρινό ποδικό οστό. Η αρνητική πλευρά αυτής της τακτικής είναι η μακροχρόνια αναγκαστική θέση και ο περιορισμός των κινήσεων του ασθενούς μέχρι να επουλωθεί το μεταφερόμενο πτερύγιο. Το μυϊκό πτερύγιο στο ποδικό οστό εκτελεί λειτουργία αποστράγγισης, εμποδίζει τη συσσώρευση εκκρίσεων του τραύματος στην οστική κοιλότητα και, τελικά, την εξάλειψη της πυώδους κοιλότητας.

Σήμερα, τα κρημνία με αξονικό τύπο αιμάτωσης χρησιμοποιούνται συχνότερα για την αντικατάσταση ελαττωμάτων μαλακών ιστών στην οστεομυελίτιδα των μακρών οστών λόγω της αντοχής τους στις λοιμώξεις. Είναι γενικά αποδεκτό ότι το μήκος του κρημνού δεν πρέπει να υπερβαίνει το πλάτος του περισσότερο από τρεις φορές. Εξαίρεση αποτελούν τα κρημνία όπου μεγάλα τροφικά αγγεία διέρχονται από τον μίσχο, οπότε ο κρημνός μπορεί να είναι μακρύς και στενός. Είναι κατάλληλα τόσο για ελεύθερη πλαστική χειρουργική όσο και για πλαστική χειρουργική τραυμάτων σε τροφικό αγγειακό μίσχο. Αυτά περιλαμβάνουν: θωρακοδερματικό μυοδερματικό κρημνό (με μετατόπιση av thorocodorsalis), ωμοπλατιαίο περιτονοδερματικό κρημνό (av circumflexa scapula), κρημνό πλατύ ραχιαίου (av thorocodorsalis), βουβωνικό περιτονοδερματικό κρημνό (av epigastrica inferior), σαφηνές περιτονοδερματικό κρημνό (av saphenus), κερκιδικό κρημνό από την πρόσθια επιφάνεια του αντιβραχίου με διαφραγματικά αγγεία (av radialis), πλάγιο κρημνό ώμου (av collaterialis humeri posterior).

Ο ελεύθερος αγγειωμένος κρημνός είναι κατάλληλος για άμεσο κλείσιμο εκτεθειμένων οστών, τενόντων και νεύρων. Λόγω της καλής αιμάτωσης του κρημνού, η τοπική μολυσματική διαδικασία καταστέλλεται γρήγορα. Επιπλέον, ο αγγειωμένος ιστικός κρημνός είναι λιγότερο ευαίσθητος στη σκλήρυνση, πιο ελαστικός και κατάλληλος για το κλείσιμο εκτεταμένων ελαττωμάτων στην περιοχή της άρθρωσης.

Η μεταμόσχευση ελεύθερου μοσχεύματος με μικροαγγειακή τεχνολογία χρησιμοποιείται μόνο σε εξειδικευμένα νοσοκομεία με τον κατάλληλο εξοπλισμό και εξειδικευμένους ειδικούς. Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η μικροχειρουργική πλαστική χειρουργική είναι μια σύνθετη, χρονοβόρα και εξαιρετικά επίπονη επέμβαση που σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο ισχαιμικής νέκρωσης του κρημνού ως αποτέλεσμα θρόμβωσης των μικροαναστομώσεων. Η χρήση ενός κρημνού νησίδας είναι πάντα προτιμότερη από την πλαστική χειρουργική με ελεύθερο κρημνό, καθώς δεν υπάρχει ανάγκη επιβολής αγγειακών αναστομώσεων. Επομένως, η συντριπτική πλειοψηφία των χειρουργών χρησιμοποιεί μεταμόσχευση ελεύθερου κρημνού μόνο σε περιπτώσεις όπου η χρήση απλούστερων μεθόδων δεν είναι δυνατή.

Πλαστική χειρουργική οστικών ελαττωμάτων

Η επαρκής χειρουργική θεραπεία μπορεί να αφήσει ένα μεγάλο ελάττωμα στο οστό, που ονομάζεται «νεκρή περιοχή». Η έλλειψη αιμάτωσης δημιουργεί συνθήκες για επακόλουθη μόλυνση. Η θεραπεία παρουσία μιας νεκρής περιοχής που σχηματίζεται μετά τη θεραπεία στοχεύει στην παύση της φλεγμονής και στη διατήρηση της ακεραιότητας του προσβεβλημένου τμήματος. Ο στόχος της θεραπείας είναι η αντικατάσταση του νεκρού οστού και του ουλώδους ιστού με καλά αγγειωμένο ιστό. Το ελεύθερο μη αγγειωμένο οστικό μόσχευμα αντενδείκνυται για τη θεραπεία της οστεομυελίτιδας. Κατά τη μεταμόσχευση του περιοστέου, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι μόνο το βαθύτερο, το λεγόμενο καμπυικό ή οστεογενές στρώμα, το οποίο βρίσκεται ακριβώς δίπλα στο οστό, έχει ιδιότητες σχηματισμού οστού. Αυτό το στρώμα διαχωρίζεται εύκολα μόνο στα παιδιά. στους ενήλικες, συνδέεται στενά με το οστό και δεν μπορεί να αποκολληθεί. Επομένως, κατά τη λήψη ενός περιοστικού μοσχεύματος από έναν ενήλικα, είναι λάθος να το ξεκολλήσετε απλώς με ένα μαχαίρι, επειδή μόνο το επιφανειακό στρώμα εισέρχεται στο παρασκεύασμα.

Οι τοπικοί κρημνοί μαλακών ιστών σε ένα μίσχο ή οι ελεύθεροι κρημνοί χρησιμοποιούνται εδώ και καιρό για την πλήρωση της νεκρής περιοχής. Σε αντίθεση με τους περιτονοδερματικούς και μυϊκούς κρημνούς, ο αριθμός των αγγειωμένων οστικών μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι πολύ μικρότερος. Συνήθως σχηματίζονται από την περόνη ή το λαγόνιο οστό. Η ελεύθερη μεταμόσχευση αγγειωμένου οστικού μοσχεύματος από την λαγόνια ακρολοφία στα επιφανειακά περισπώμενα λαγόνια αγγεία πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους J. Teilar et al. το 1975. Η χρήση ενός ελεύθερου αγγειωμένου θραύσματος της λαγόνιας ακρολοφίας είναι τεχνικά απλούστερη από τη χρήση μοσχεύματος περόνης, ωστόσο, το κλείσιμο της δότριας θέσης μπορεί να συνοδεύεται από την ανάπτυξη μεγάλου αριθμού επιπλοκών, όπως βουβωνοκήλη, αιμάτωμα και λεμφόρροια. Η χρήση μικροαγγειακών κρημνών από τις πλευρές, την κερκίδα, τα μετατάρσια οστά και την ωμοπλάτη είναι περιορισμένη λόγω του ανεπαρκούς μεγέθους και της χαμηλής ποιότητας του οστικού ιστού για μεταφορά, των περιορισμένων δυνατοτήτων συμπερίληψης δέρματος και μυών στον κρημνό και των επιπλοκών στη δότρια θέση.

Η πρώτη χειρουργική θεραπεία της χρόνιας οστεομυελίτιδας του μηριαίου οστού χρησιμοποιώντας ελεύθερο μόσχευμα αγγειωμένου πτερυγίου του μείζονος επιπλόου με σκοπό τον επιπωματισμό οστεομυελιτικών κοιλοτήτων πραγματοποιήθηκε από Ιάπωνες μικροχειρουργούς το 1976. Στην εικονιστική έκφραση των συγγραφέων, «το επιπλόου έχει εξαιρετικές πλαστικές ιδιότητες και είναι αγγειοποιητής της νεκρής ζώνης».

Η δωρεάν πλαστική χειρουργική οστικών ελλειμμάτων με αγγειωμένους κρημνούς χρησιμοποιώντας μικροαγγειακές τεχνικές χρησιμοποιείται σε εξαιρετικές περιπτώσεις όταν άλλες μέθοδοι δεν δίνουν θετικό αποτέλεσμα.

Βιοεμφυτεύματα στη θεραπεία της χρόνιας οστεομυελίτιδας

Από το 1893, όταν ο G. Dreezman δημοσίευσε για πρώτη φορά το υλικό του σχετικά με την αντικατάσταση οστικών κοιλοτήτων με γύψο που περιείχε 5% καρβολικό οξύ, έχουν εμφανιστεί πολλές προτάσεις για την πλήρωση οστικών κοιλοτήτων με διάφορα σφραγίσματα. Εν τω μεταξύ, ένας μεγάλος αριθμός απορρίψεων πλήρωσης και υποτροπών οστεομυελίτιδας ανάγκασε σε επανεξέταση των απόψεων σχετικά με τη χρήση αυτής της μεθόδου. Η μέθοδος πλήρωσης οστικών κοιλοτήτων αναγνωρίστηκε ως παθογενετικά αβάσιμη και αναποτελεσματική, και με την εισαγωγή της μυϊκής πλαστικής χειρουργικής, έχασε τη σημασία της.

Ωστόσο, η ιδέα της δημιουργίας ενός καθολικού, εύχρηστου και μη επεμβατικού υλικού παρόμοιου με τη δομή του οστικού ιστού παραμένει δελεαστική. Νέες προοπτικές για την επίλυση του προβλήματος της αντικατάστασης της υπολειμματικής οστικής κοιλότητας μετά από μια ριζική απολύμανση ανοίγονται με τη χρήση σύγχρονων βιοσύνθετων βιοδιασπώμενων υλικών. Τέτοια εμφυτεύματα χρησιμεύουν ως πλαίσιο σχεδιασμένο για την ανάπτυξη πρωτογενών αγγείων και οστεοβλαστών από την οστική κοίτη στην περιοχή του ελαττώματος. Οι οστεοαγωγοί σταδιακά υφίστανται βιολογική αποικοδόμηση και αντικαθίστανται από νεοσχηματισμένο οστό. Ένας εκπρόσωπος αυτής της κατηγορίας παραγόντων, το φάρμακο "Kollapan", αποτελείται από υδροξυαπατίτη, κολλαγόνο και διάφορους ακινητοποιημένους αντιμικροβιακούς παράγοντες. Πειραματικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι στη συνέχεια σχηματίζεται πλήρης οστικός ιστός στην επιφάνεια των κόκκων "Kollapan" που εμφυτεύονται στην οστική κοιλότητα χωρίς τον σχηματισμό στρωμάτων συνδετικού ιστού μεταξύ των κόκκων και των οστικών δοκίδων. Η ακινητοποίηση αντιβακτηριακών παραγόντων σε κόκκους υδροξυαπατίτη βοηθά στην καταστολή της μόλυνσης. Στις ΗΠΑ, το θρυμματισμένο αλλογενές σπογγώδες οστό και το θειικό ασβέστιο - "Osteoset" - έχουν εγκριθεί επίσημα για κλινική χρήση. Επιπλέον, σημειώνεται ότι δύο ακόμη φάρμακα έχουν σημαντικό δυναμικό για κλινική χρήση - το σφουγγάρι κολλαγόνου και το πολυλακτίδιο-πολυγλυκολίδιο (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Επιλογή μεθόδου θεραπείας για οστεομυελίτιδα

Η μέθοδος θεραπείας της οστεομυελίτιδας επιλέγεται ανάλογα με τον τύπο της νόσου. Στη μυελική οστεομυελίτιδα (τύπος Ι), απαιτείται κορτικοτομή ή τρυπανισμός του οστού με τον τύπο της «τελικής εκτομής» για την πλήρη απομάκρυνση του μολυσμένου περιεχομένου του μυελικού πόρου.

Αρκετοί συγγραφείς πιστεύουν ότι στη μυελική οστεομυελίτιδα, η επέμβαση εκλογής έχει γίνει μια τροποποίηση της μεθόδου Wir (1892) - οστεοπλαστική τρυπανοποίηση ενός μακρού οστού. Αυτή η επέμβαση επιτρέπει ευρεία πρόσβαση στη βλάβη και πλήρη απολίνωση της νεκρεκτομής, αποκαθιστώντας τη βατότητα του μυελικού πόρου των οστών. Αυτή η επέμβαση θεωρείται πλαστική, καθώς δεν οδηγεί σε ελαττώματα ιστού και δεν διαταράσσει την ακεραιότητα του οστού.

Στη θεραπεία των κοιλωτικών μορφών χρόνιας οστεομυελίτιδας του μηριαίου οστού και της κνήμης, έχουμε προτείνει μια νέα τροποποίηση της οστεοπλαστικής τρυπανοποίησης - την επέμβαση "σάκου-σακούλας". Η ουσία της μεθόδου έγκειται στο ότι από το τοίχωμα ενός μακρού οστού σχηματίζεται ένα αγγειωμένο "οστικό πτερύγιο" σε ένα θρεπτικό μαλακό μίσχο. Σε αυτή την περίπτωση, δημιουργείται ένα δερματικό-μυϊκό-οστικό πτερύγιο στο μηριαίο οστό και ένα δερματικό-οστικό πτερύγιο στην κνήμη. Για να γίνει αυτό, γίνεται μια διαμήκης οστεοτομή μήκους 15-30 cm πάνω από τη βλάβη χρησιμοποιώντας ένα ηλεκτρικό πριόνι. Το ένα τοίχωμα κόβεται πλήρως, το αντίθετο - κατά τα 2/3 του πάχους. Τα άκρα της τομής εκτείνονται στην εγκάρσια κατεύθυνση κατά 1-1,5 cm. Το αποτέλεσμα είναι μια οστεοτομή με τη μορφή του γράμματος "C". Αρκετά οστεοτόμια εισάγονται στην οστική τομή, τα οποία λειτουργούν ως μοχλοί για να μετακινήσουν το οστικό πτερύγιο στην άκρη, ανοίγοντας ευρεία πρόσβαση στο μυελικό κανάλι ή την οστική κοιλότητα. Το οστό μοιάζει με ανοιχτή βαλίτσα. Η νεκρεκτομή με απόφραξη πραγματοποιείται πριν από την εμφάνιση του συμπτώματος «αιματηρής δροσιάς», με υποχρεωτική βιοψία για βακτηριολογική και μορφολογική εξέταση. Όταν ο μυελικός πόρος αποβάλλεται με γλύφανο, τρυπιέται μέχρι να αποκατασταθεί η βατότητα (Εικ. 36-3). Η πρόσβαση στο μηριαίο οστό γίνεται κατά μήκος της εξωτερικής και πρόσθιας-εξωτερικής επιφάνειας του μηρού, και στην κνήμη - κατά μήκος της πρόσθιας-εσωτερικής επιφάνειας της κνήμης. Σε αυτή την περίπτωση, γίνεται μια λιγότερο τραυματική τοξοειδής τομή του δέρματος πάνω από τη βλάβη. Οι μύες είναι στρωματοποιημένοι, δεν κόβονται.

Ο κίνδυνος κυκλοφορικών διαταραχών στο οστό απαιτεί προσεκτικό χειρισμό του περιοστέου. Επομένως, το τελευταίο ανατέμνεται με νυστέρι κατά μήκος της γραμμής της προτεινόμενης οστεοτομίας, χωρίς να ξεφλουδίζεται από το οστό. Για την αποστράγγιση του μυελικού πόρου, ανοίγονται δύο οπές διαμέτρου 3-4 mm με ηλεκτρικό τρυπάνι πάνω και κάτω από τη βαλβίδα του οστού. Ένας διαμπερής διάτρητος σωλήνας διέρχεται μέσα από αυτές, τα άκρα του οποίου εξάγονται στο δέρμα μέσω ξεχωριστών τομών. Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, ο σωλήνας αποστράγγισης στο μυελικό πόρο μπορεί να είναι για 2-4 εβδομάδες. Στη συνέχεια, η αγγειωμένη βαλβίδα μαλακού ιστού-οστού επιστρέφει στην προηγούμενη θέση της - ο "σάκος" κλείνει. Η βαλβίδα στερεώνεται με συρραφή των μαλακών ιστών.

Στο ισχίο, οι μαλακοί ιστοί παροχετεύονται με έναν δεύτερο διάτρητο σωλήνα, ο οποίος, εάν η πορεία είναι ευνοϊκή, αφαιρείται την 2η-3η ημέρα μετά την επέμβαση. Σε περιπτώσεις σοβαρής φλεγμονής και σε περίπτωση αμφιβολιών σχετικά με τη ριζοσπαστικότητα της χειρουργικής θεραπείας, το τραύμα επιπωματίζεται. Το τραύμα κλείνει με καθυστέρηση (μετά από 7-10 ημέρες) μετά από επαναλαμβανόμενη χειρουργική θεραπεία. Τα ράμματα αφαιρούνται την 10η-14η ημέρα. Μια τέτοια επέμβαση επιτρέπει την πλήρη απολίνωση της νεκρεκτομής και την αποκατάσταση του μυελού των οστών χωρίς να δημιουργείται ελάττωμα στον υγιή ιστό. Η αντιβακτηριακή θεραπεία είναι υποχρεωτική μετά την επέμβαση. Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, η διάρκειά της είναι 2-4 εβδομάδες.

Η ενδοοστική διεύρυνση, δεδομένης της απλής τεχνικής εκτέλεσης, μπορεί επίσης να έχει δικαίωμα ύπαρξης ως εναλλακτική λύση σε πολύπλοκες και τραυματικές μεθόδους, ακόμη και αν δίνουν καλύτερα αποτελέσματα.

Στην επιφανειακή οστεομυελίτιδα (τύπος II), η κύρια έμφαση δίνεται στο κλείσιμο των μαλακών ιστών μετά από χειρουργική θεραπεία. Ανάλογα με τη θέση και το μέγεθος του ελαττώματος, αυτό μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας τοπικούς ιστούς ή μπορεί να απαιτήσει μόσχευμα ελεύθερων μαλακών ιστών. Στη χρόνια οστεομυελίτιδα, οι μυϊκοί κρημνοί είναι πιο ενδεδειγμένοι, καθώς είναι πιο ανθεκτικοί στην πυώδη λοίμωξη. Η θεραπεία της επιφανειακής οστεομυελίτιδας απαιτεί σημαντική εμπειρία με σύνθετη επανατοποθέτηση μαλακών ιστών. Οι ισχαιμικοί μαλακοί ιστοί αφαιρούνται και η εκτεθειμένη οστική επιφάνεια αφαιρείται εφαπτομενικά (αποφλοίωση) μέχρι να εμφανιστεί το σύμπτωμα της «αιματικής δροσιάς». Η πλαστική χειρουργική με κρημνό ποδιού ή ελεύθερα μετατοπισμένο κρημνό πραγματοποιείται ταυτόχρονα ή ως καθυστερημένη επέμβαση.

Η εντοπισμένη (περιορισμένη) οστεομυελίτιδα (τύπος III) συνδυάζει τα χαρακτηριστικά των δύο προηγούμενων τύπων - φλοιώδη απομόνωση με φλεγμονώδη διαδικασία στην κοιλότητα του μυελού των οστών. Η περισσότερη βλάβη στην περιορισμένη οστεομυελίτιδα είναι μετατραυματική. Η χειρουργική θεραπεία για αυτόν τον τύπο οστεομυελίτιδας συνήθως περιλαμβάνει απομόνωση, αποσυμπίεση του μυελού, εκτομή ουλώδους ιστού και επιφανειακή αποφλοίωση. Η προληπτική οστεοσύνθεση είναι απαραίτητη σε περίπτωση κινδύνου κατάγματος μετά από εκτεταμένη θεραπεία των οστών.

Το μυϊκό μόσχευμα παίζει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία αυτής της μορφής οστεομυελίτιδας, μαζί με τη χειρουργική θεραπεία και την αντιβακτηριακή θεραπεία. Πολυάριθμες κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα των τοπικών μυϊκών κρημνών σε ένα αγγειακό μίσχο και τη μεταμόσχευση συμπλεγμάτων ιστών χρησιμοποιώντας μικροαγγειακή τεχνολογία για την αντικατάσταση των οστικών κοιλοτήτων στην οστεομυελίτιδα. Η ριζική χειρουργική θεραπεία και η σωστή επιλογή του κρημνού, το μέγεθος του οποίου θα επέτρεπε την αντικατάσταση της οστικής κοιλότητας χωρίς να σχηματίζει "νεκρό" χώρο, αναγνωρίζονται ως καθοριστικές προϋποθέσεις για την επιτυχή μεταμόσχευση. Στη θεραπεία της χρόνιας υποτροπιάζουσας οστεομυελίτιδας των άκρων, ειδικά όταν η διαδικασία εντοπίζεται στην περιφερική μετάφυση με έντονη ουλώδη απόφυση στους μαλακούς ιστούς, το μείζον επίπλουν συνεχίζει να χρησιμοποιείται. Διαθέτοντας υψηλή αντοχή στην πυώδη μόλυνση και πλαστικότητα, τα κρημνία από το μείζον επίπλουν μπορούν να γεμίσουν μεγάλες ακανόνιστου σχήματος οστικές κοιλότητες, όπου δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί τοπικό δερματικό και μυϊκό μόσχευμα. Ένας περιοριστικός παράγοντας για τη χρήση του μείζονος επίπλουν μπορεί να είναι η ανάπτυξη διαφόρων επιπλοκών στην περιοχή του δότη - κοιλιακός πόνος, κήλες και βλάβη στα κοιλιακά όργανα.

Η διάχυτη οστεομυελίτιδα (τύπος IV) συνδυάζει τα χαρακτηριστικά των τριών προηγούμενων τύπων με τη συμμετοχή ολόκληρου του οστικού τμήματος και της κοιλότητας του μυελού των οστών στη φλεγμονώδη διαδικασία. Όλα τα μολυσμένα κατάγματα ταξινομούνται ως αυτός ο τύπος οστεομυελίτιδας. Η διάχυτη οστεομυελίτιδα συχνά χαρακτηρίζεται από τμηματικές οστικές αλλοιώσεις. Το οστό σε αυτόν τον τύπο είναι βιομηχανικά ασταθές πριν και μετά τη χειρουργική θεραπεία. Ο κίνδυνος επιπλοκών από το τραύμα και το οστό (μη πώρωση και παθολογικά κατάγματα) αυξάνεται σημαντικά. Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της διάχυτης οστεομυελίτιδας συμπληρώνονται από την υποχρεωτική οστεοσύνθεση του άκρου πριν ή μετά τη χειρουργική θεραπεία. Σε εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις, ενδείκνυται ακρωτηριασμός.

Η τυπική χειρουργική θεραπεία της οστεομυελίτιδας δεν είναι εφικτή σε όλες τις περιπτώσεις και ορισμένοι ασθενείς υποβάλλονται σε συντηρητική θεραπεία ή ακρωτηριασμό. Η χρήση μεθόδων μεταμόσχευσης πτερυγίων που παρέχονται με αίμα, η εισαγωγή συσκευών για εξωτερική οστεοσύνθεση, η χρήση ελεγχόμενης σταδιακής διάτασης σύμφωνα με τον GA Ilizarov, η χρήση σύγχρονων εμφυτευμάτων για την πλήρωση οστικών κοιλοτήτων και η επαρκής αντιβακτηριακή θεραπεία έχουν δημιουργήσει συνθήκες για πιο ολοκληρωμένη χειρουργική θεραπεία. Αυτό έχει οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας σε περισσότερο από 90% των περιπτώσεων.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αντιβακτηριακή θεραπεία της οστεομυελίτιδας

Η αντιβακτηριακή θεραπεία αποτελεί υποχρεωτικό συστατικό της σύνθετης θεραπείας της οστεομυελίτιδας για πάνω από 60 χρόνια. Η αντιβακτηριακή θεραπεία της οστεομυελίτιδας, η οποία έχει αιτιολογικό χαρακτήρα, επιλέγεται με βάση διάφορους παράγοντες - τον τύπο του παθογόνου, την ευαισθησία του στο φάρμακο, τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς. Η αντιβακτηριακή θεραπεία πραγματοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις με φάρμακα ευρέος φάσματος, λαμβάνοντας υπόψη τη σύνθεση του είδους (αερόβια, αναερόβια) και την ευαισθησία της μικροχλωρίδας. Παράλληλα, σήμερα οι περισσότεροι κορυφαίοι ειδικοί είναι πεπεισμένοι ότι στη χρόνια οστεομυελίτιδα, η χρήση αντιβιοτικών είναι αναποτελεσματική χωρίς χειρουργική θεραπεία. Τα μολυσμένα θραύσματα οστών που στερούνται αιμάτωσης είναι απρόσιτα στη δράση των φαρμάκων και γίνονται ένα εξαιρετικό θρεπτικό μέσο για την παθογόνο μικροχλωρίδα. Ταυτόχρονα, η συγκέντρωση φαρμάκων στον ορό του αίματος μπορεί μερικές φορές να φτάσει σε επίπεδα που δεν είναι ασφαλή για τον ασθενή. Η μακροχρόνια επιμονή μιας πυώδους εστίας, η μη συστηματική χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων οδηγεί αναπόφευκτα στην επιλογή στην οστεομυελιτική εστία νοσοκομειακής χλωρίδας ανθεκτικής στις παραδοσιακά χρησιμοποιούμενες ομάδες αντιβιοτικών, στην ανάπτυξη δυσβακτηρίωσης και μυκητιασικής λοίμωξης μέχρι τη γενίκευσή της. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με χρόνια οστεομυελίτιδα δεν έχουν ανοσολογικές διαταραχές, επομένως τα ανοσοποιητικά φάρμακα (ιντερφερόνη άλφα-2, ανοσοσφαιρίνες) συνταγογραφούνται μόνο σε ασθενείς με σηπτικές εκδηλώσεις.

Ιδανικά, η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων θα πρέπει να βασίζεται στα αποτελέσματα μιας ολοκληρωμένης βακτηριολογικής μελέτης του οστού που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια βιοψίας ή χειρουργικής θεραπείας. Σε ασθενείς με συριγγιώδη οστεομυελίτιδα, ελλείψει έντονων εκδηλώσεων της πυώδους διαδικασίας και δηλητηρίασης χωρίς χειρουργική θεραπεία, η αντιβακτηριακή θεραπεία είναι ακατάλληλη. Ωστόσο, εάν υπάρχει οξεία κλινική κατάσταση (ανοιχτά κατάγματα με εκτεταμένη βλάβη στους μαλακούς ιστούς, οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα), η αντιβακτηριακή θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερεί εν αναμονή των δεδομένων βιοψίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το φάρμακο επιλέγεται εμπειρικά με βάση την εντόπιση και τη σοβαρότητα της λοίμωξης, ποιοι μικροοργανισμοί θεωρούνται παθογόνοι και την πιθανότερη ευαισθησία τους στους αντιμικροβιακούς παράγοντες. Λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα σχετικά με τη δράση έναντι των κύριων παθογόνων της χειρουργικής λοίμωξης, τον οργανοτροπισμό και την ασφάλεια των αντιβιοτικών, προς το παρόν, μαζί με τα παραδοσιακά φάρμακα (καρβενικιλλίνη, γενταμικίνη, λινκομυκίνη κ.λπ.), συνταγογραφούνται νέες ομάδες - φθοροκινολόνες, καρβαπενέμες και γλυκοπεπτίδια.

Καλές προοπτικές για την επιπλεγμένη οστεομυελίτιδα εμφανίστηκαν με την εισαγωγή φαρμάκων από την ομάδα των φθοροκινολονών στην ιατρική πρακτική, καθώς έχουν καλή οργανοτροπία στα οστά και τους μαλακούς ιστούς. Η από του στόματος θεραπεία με φθοροκινολόνες για λοιμώξεις από Gram-αρνητικά χρησιμοποιείται ευρέως σε ενήλικες ασθενείς με οστεομυελίτιδα. Οι φθοροκινολόνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν με επιτυχία για μακρές αγωγές σταδιακής θεραπείας (ενδοφλέβια-από του στόματος). Η χρήση φθοροκινολονών δεύτερης γενιάς (πεφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη, λομεφλοξασίνη) στη χρόνια οστεομυελίτιδα είναι λιγότερο αποτελεσματική, καθώς αυτά τα φάρμακα έχουν χαμηλή δραστικότητα έναντι των στρεπτόκοκκων, των εντερόκοκκων και των αναερόβιων μικροοργανισμών. Οι κινολόνες τρίτης γενιάς (λεβοφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη) είναι δραστικές έναντι των στρεπτόκοκκων, αλλά έχουν ελάχιστη επίδραση στα αναερόβια.

Προς το παρόν, έχει συσσωρευτεί εκτεταμένη εμπειρία στη χρήση κεφαλοσπορινών στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με οξεία και χρόνια οστεομυελίτιδα. Οι περισσότεροι ερευνητές προτιμούν την κεφτριαξόνη, μια κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς ανθεκτική στις β-λακταμάσες, με ευρύ φάσμα δράσης, που δρα σε gram-θετικά και gram-αρνητικά αερόβια και ορισμένα αναερόβια βακτήρια. Το πλεονέκτημα της κεφτριαξόνης έναντι άλλων β-λακταμικών αντιβιοτικών είναι ο μακρύς χρόνος ημιζωής (περίπου 8 ώρες), ο οποίος επιτρέπει τη διατήρηση της αντιβακτηριακής συγκέντρωσής της με μία μόνο χορήγηση κατά τη διάρκεια της ημέρας. Μεταξύ των υπαρχόντων φαρμάκων για τη θεραπεία ασθενών με οστεομυελίτιδα και εκτεταμένες πυώδεις αλλοιώσεις μαλακών ιστών όταν ανιχνεύονται συσχετίσεις αναερόβιων και αερόβιων μικροοργανισμών στο τραύμα, η χρήση κεφαλοσπορινών της III (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη) και IV (κεφεπίμη) γενεών, καρβαπενέμες (ιμιπενέμη + σιλαστατίνη), καθώς και κλινδαμυκίνη σε συνδυασμό με νετιλμικίνη, σιπροφλοξασίνη ή διοξιδίνη είναι αποτελεσματική.

Η εισαγωγή στην κλινική πράξη ενός φαρμάκου από την ομάδα της οξαζολιδόνης, της λινεζολίδης, ενός αντιβιοτικού για χορήγηση από το στόμα και ενδοφλέβια, διευρύνει τις δυνατότητες θεραπείας ασθενών με οστεομυελίτιδα που προκαλείται από εξαιρετικά ανθεκτικά στελέχη Gram-θετικής χλωρίδας, συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκων. Η καλή διείσδυση της λινεζολίδης στον οστικό ιστό, η δράση έναντι των ανθεκτικών στη βανκομυκίνη εντεροκόκκων, τοποθετεί αυτό το φάρμακο στην πρώτη θέση στη θεραπεία ασθενών με οστεομυελίτιδα διαφόρων εντοπισμάτων και προελεύσεων, με λοίμωξη μετά από αντικατάσταση άρθρωσης.

Παρόλο που η βέλτιστη διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας για την οστεομυελίτιδα δεν έχει ακόμη καθοριστεί με σαφήνεια, οι περισσότεροι ειδικοί χρησιμοποιούν φάρμακα για 4-6 εβδομάδες. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η επαναγγείωση του οστικού ιστού συμβαίνει 4 εβδομάδες μετά τη χειρουργική θεραπεία. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι οι αποτυχίες δεν εξαρτώνται από τη διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας, αλλά οφείλονται κυρίως στην εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών ή σε ανεπαρκή χειρουργική θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν η χειρουργική θεραπεία δεν είναι εφικτή, όπως σε περίπτωση λοίμωξης γύρω από ορθοπεδικά εμφυτεύματα, χορηγούνται μεγαλύτερες αγωγές κατασταλτικής αντιβιοτικής θεραπείας. Τα ιδανικά φάρμακα για αυτό θα πρέπει να έχουν καλή βιοσυσσώρευση, χαμηλή τοξικότητα και καλή οργανοτροπία στον οστίτη ιστό. Για το σκοπό αυτό, η ριφαμπικίνη χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά, φουσιδικό οξύ, οφλοξασίνη και κοτριμοξαζόλη. Η κατασταλτική θεραπεία πραγματοποιείται για έως και 6 μήνες. Εάν εμφανιστεί υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας, ξεκινά ένα νέο μακροχρόνιο κατασταλτικό αντιβιοτικό σχήμα.

Επί του παρόντος, η ενδοαρτηριακή και ενδολεμφική χορήγηση αντιβιοτικών για την οστεομυελίτιδα έχει εγκαταλειφθεί. Υπάρχει μια τάση αύξησης της χρήσης από του στόματος και τοπικών δοσολογικών μορφών. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα πολλών κλινικών δοκιμών, έχει αποδειχθεί υψηλή αποτελεσματικότητα όταν χρησιμοποιούνται από το στόμα κλινδαμυκίνη, ριφαμπικίνη, κο-τριμοξαζόλη και φθοροκινολονές. Έτσι, η κλινδαμυκίνη, η οποία είναι δραστική έναντι των περισσότερων θετικών κατά Gram βακτηρίων, χρησιμοποιείται από το στόμα μετά από αρχική (1-2 εβδομάδες) ενδοφλέβια θεραπεία.

Για την πρόληψη της ανάπτυξης μυκητιασικής λοίμωξης, μαζί με αντιβακτηριακά φάρμακα, συνταγογραφούνται σε κάθε περίπτωση νυστατίνη, κετοκοναζόλη ή φλουκοναζόλη. Για τη διατήρηση της φυσιολογικής εντερικής οικολογίας, είναι απαραίτητο να συμπεριληφθούν μονοσυστατικά (μπιφιδουμβακτερίνη, λακτοβακτηρίνη, μπακτισπορίνη, μπακτισουπτίλη), πολυσυστατικά (μπιφιλόνγκ, ακυλάκτ, ακινόλη, λινέξ, βιοσπορίνη) και συνδυασμένα (μπιφιδουμβακτερίνη φόρτε, μπιφιλίζ) προβιοτικά στη σύνθετη θεραπεία.

Η επιτυχία της θεραπείας για την οστεομυελίτιδα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την τοπική αντιβακτηριακή θεραπεία που στοχεύει στην πρόληψη της επαναμόλυνσης της επιφάνειας του τραύματος με εξαιρετικά ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη μικροοργανισμών. Για τους σκοπούς αυτούς, τα ακόλουθα έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία τα τελευταία χρόνια:

• υδατοδιαλυτές αντισηπτικές αλοιφές - λεβοσίνη, αλοιφή 10% με mafenide, αλοιφή 5% διοξειδίνης, διοξυκόλη, στρεπτονιτόλη, κινιφουρίλη, αλοιφή 1% ιωδοπυρόνης (αλοιφή ποβιδόνης-ιωδίου), αλοιφές πρωτογεντίνης και λεβάντας.
• αντισηπτικά - 1% διάλυμα ιωδοπυρόνης (ποβιδόνη-ιώδιο), 0,01% διάλυμα mira-mystin, 1% διάλυμα διοξιδίνης, 0,2% διάλυμα πολυεξανιδίου.
• αφρώδη αερολύματα - αμιτροζόλη, διοξιζόλη;
• Επίδεσμοι τραυμάτων: γεντακόλη, αλγκιπόρ, αλγκιμάφ.

Η θεραπεία ασθενών με οστεομυελίτιδα απαιτεί τη χρήση όχι μόνο νέων αντιβακτηριακών φαρμάκων, αλλά και εναλλακτικών οδών χορήγησης. Η χρήση διαφόρων βιοεμφυτευμάτων για την χορήγηση αντιβιοτικών απευθείας στο οστό είναι πολλά υποσχόμενη. Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, αυτά τα φάρμακα παρατεταμένης αποδέσμευσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτική λύση στη συστηματική αντιβιοτική θεραπεία ή ως συμπλήρωμα σε αυτήν. Τα βιοεμφυτεύματα έχουν πλεονεκτήματα έναντι της συστηματικής αντιβακτηριακής θεραπείας, στην οποία η διείσδυση του φαρμάκου στο οστό με ανεπαρκή αιμάτωση στο σημείο της φλεγμονής είναι δύσκολη. Αυτά τα φάρμακα είναι ικανά να δημιουργήσουν υψηλή συγκέντρωση του φαρμάκου στον οστίτη ιστό για μεγάλο χρονικό διάστημα (έως 2 εβδομάδες) χωρίς την ανεπιθύμητη παρενέργεια του συστηματικού φαρμάκου σε ολόκληρο το σώμα. Μέχρι σήμερα, οι πιο συνηθισμένοι φορείς αντιβιοτικών με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα είναι τα μη βιοδιασπώμενα (τσιμέντο PMMA και Septopal) και τα βιοδιασπώμενα (γεντασικόλη, κολλαπάνη, θρυμματισμένο αλλογενές σπογγώδες οστό, Osteoset) εμφυτεύματα. Αυτά τα φάρμακα είναι περίπου τα ίδια όσον αφορά την αντιμικροβιακή δράση. Το κύριο πλεονέκτημα των βιοδιασπώμενων εμφυτευμάτων είναι η έλλειψη ανάγκης αφαίρεσης των φορέων αντιβιοτικών μετά την πλήρη απελευθέρωση των φαρμάκων.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]