Στρεπτοκοκκική λοίμωξη

Η στρεπτοκοκκική λοίμωξη είναι μια ομάδα μολυσματικών ασθενειών που προκαλούνται από στρεπτόκοκκους διαφόρων ορολογικών ομάδων, με αερομεταφερόμενη και διατροφική μετάδοση του παθογόνου, που εμφανίζεται με πυρετό, δηλητηρίαση, τοπικές πυώδεις διεργασίες και ανάπτυξη μετα-στρεπτοκοκκικών αυτοάνοσων (ρευματισμών, σπειραματονεφρίτιδας) επιπλοκών.

Κωδικοί ICD-10

• A38. Οστρακιά.
• A40. Στρεπτοκοκκική σηψαιμία.
  • A40.0. Σεψαιμία οφειλόμενη σε στρεπτόκοκκο ομάδας Α.
  • A40.1. Σεψαιμία οφειλόμενη σε στρεπτόκοκκο ομάδας Β.
  • A40.2. Σεψαιμία οφειλόμενη σε στρεπτόκοκκο ομάδας D.
  • A40.3. Σεψαιμία οφειλόμενη σε Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Άλλες στρεπτοκοκκικές σηψαιμίες.
  • A40.9. Στρεπτοκοκκική σηψαιμία, μη καθορισμένη.
• A46. Ερυσίπελας.
• A49.1. Στρεπτοκοκκική λοίμωξη, μη καθορισμένη.
• Β95. Στρεπτόκοκκοι και σταφυλόκοκκοι ως αιτία νοσημάτων που ταξινομούνται αλλού.
  • B95.0. Στρεπτόκοκκοι ομάδας Α ως η αιτία νοσημάτων που ταξινομούνται αλλού.
  • Β95.1. Στρεπτόκοκκοι ομάδας Β ως η αιτία νοσημάτων που ταξινομούνται σε άλλα κεφάλαια.
  • Β95.2. Στρεπτόκοκκοι ομάδας D ως η αιτία νοσημάτων που ταξινομούνται αλλού.
  • Β95.3. Στρεπτόκοκκος της πνευμονίας ως η αιτία νοσημάτων που ταξινομούνται σε άλλα κεφάλαια.
  • Β95.4. Άλλοι στρεπτόκοκκοι ως αιτία νοσημάτων που ταξινομούνται σε άλλα κεφάλαια.
  • Β95.5. Μη καθορισμένοι στρεπτόκοκκοι ως η αιτία νοσημάτων που ταξινομούνται σε άλλα κεφάλαια.
• G00.2. Στρεπτοκοκκική μηνιγγίτιδα.
• M00.2. Άλλη στρεπτοκοκκική αρθρίτιδα και πολυαρθρίτιδα.
• P23.3. Συγγενής πνευμονία που οφείλεται σε στρεπτόκοκκο ομάδας Β.
• P23.6. Συγγενής πνευμονία που οφείλεται σε άλλους βακτηριακούς παράγοντες (στρεπτόκοκκοι, εκτός από την ομάδα Β).
• P36.0. Σήψη νεογνού λόγω στρεπτόκοκκου ομάδας Β.
• P36.1 Σήψη νεογνού που οφείλεται σε άλλους και μη καθορισμένους στρεπτόκοκκους.
• Z22.3. Μεταφορά παθογόνων άλλων συγκεκριμένων βακτηριακών νοσημάτων (στρεπτόκοκκοι).

Τι προκαλεί τη στρεπτοκοκκική λοίμωξη;

Η στρεπτοκοκκική λοίμωξη προκαλείται από στρεπτόκοκκους. Το πιο σημαντικό στρεπτοκοκκικό παθογόνο είναι ο S. Pyogenes, είναι βήτα-αιμολυτικός και στην ταξινόμηση Lancefield ταξινομείται ως ομάδα Α. Έτσι, έχουμε: βήτα-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α (GABGS).

Ποια είναι τα συμπτώματα μιας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης;

Οι δύο πιο συχνές οξείες ασθένειες που προκαλούνται από βήτα-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους ομάδας Α είναι η φαρυγγίτιδα και οι δερματικές λοιμώξεις. Επιπλέον, οι καθυστερημένες μη πυώδεις επιπλοκές, όπως ο οξύς ρευματικός πυρετός και η οξεία σπειραματονεφρίτιδα, εμφανίζονται μερικές φορές 2 ή περισσότερες εβδομάδες μετά από μια βήτα-αιμολυτική στρεπτοκοκκική λοίμωξη ομάδας Α. Οι ασθένειες που προκαλούνται από άλλα είδη στρεπτόκοκκων είναι γενικά λιγότερο συχνές και περιλαμβάνουν λοιμώξεις μαλακών ιστών ή ενδοκαρδίτιδα. Ορισμένες λοιμώξεις εκτός GABHS εμφανίζονται κυρίως σε ορισμένους πληθυσμούς (π.χ., στρεπτόκοκκοι ομάδας Β σε νεογνά και γυναίκες μετά τον τοκετό, εντερόκοκκοι σε ασθενείς νοσοκομείου).

Οι λοιμώξεις μπορεί να εξαπλωθούν κατά μήκος των προσβεβλημένων ιστών και μέσω λεμφικών οδών στους περιφερειακούς λεμφαδένες. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν τοπικές πυώδεις επιπλοκές όπως περιαμυγδαλικό απόστημα, μέση ωτίτιδα και ιγμορίτιδα. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί βακτηριαιμία. Η εμφάνιση πυώδους νόσου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου και την ευαισθησία του προσβεβλημένου ιστού.

Η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα προκαλείται συνήθως από βήτα-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους ομάδας Α. Περίπου το 20% των ασθενών με αυτή την ασθένεια εμφανίζουν συμπτώματα στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, όπως πονόλαιμο, πυρετό, ερυθρότητα των τοιχωμάτων του φάρυγγα και πυώδη πλάκα στις αμυγδαλές. Στο υπόλοιπο 80%, τα συμπτώματα της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης είναι λιγότερο έντονα και η εξέταση αποκαλύπτει τα ίδια σημεία όπως στην ιογενή φαρυγγίτιδα. Οι τραχηλικοί και υπογνάθιοι λεμφαδένες μπορεί να είναι διευρυμένοι και επώδυνοι. Η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε περιαμυγδαλικό απόστημα. Ο βήχας, η λαρυγγίτιδα και η ρινική συμφόρηση δεν είναι χαρακτηριστικά της στρεπτοκοκκικής φαρυγγικής λοίμωξης. Η παρουσία αυτών των συμπτωμάτων συνήθως υποδηλώνει μια ασθένεια άλλης αιτιολογίας, πιο συχνά ιογενή ή αλλεργική. Το 20% των ανθρώπων είναι ασυμπτωματικοί φορείς βήτα-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων ομάδας Α. Οι δερματικές λοιμώξεις περιλαμβάνουν το κηρίο και την κυτταρίτιδα. Η κυτταρίτιδα μπορεί να εξαπλωθεί πολύ γρήγορα. Αυτό οφείλεται στα πολυάριθμα λυτικά ένζυμα που παράγονται κυρίως από τους στρεπτόκοκκους ομάδας Α. Το ερυσίπελο είναι μια ειδική περίπτωση κυτταρίτιδας.

Η νεκρωτική απονευρωσίτιδα, που προκαλείται από πυογόνους στρεπτόκοκκους, είναι μια οξεία δερματική ή, σπάνια, μυϊκή λοίμωξη που εξαπλώνεται κατά μήκος των περιτονιακών ιστών. Οι στρεπτόκοκκοι στη νεκρωτική απονευρωσίτιδα προέρχονται από το δέρμα ή τα σπλάχνα και ο τραυματισμός μπορεί να είναι χειρουργικός, ασήμαντος, απομακρυσμένος από την εστία της νόσου ή τυφλός, όπως στα εκκολπώματα του παχέος εντέρου και στα αποστήματα της σκωληκοειδούς απόφυσης. Η νόσος είναι πιο συχνή σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Παλαιότερα γνωστό ως στρεπτοκοκκική γάγγραινα και ευρέως γνωστό ως βακτήρια που τρώνε κρέας, το σύνδρομο μπορεί επίσης να είναι πολυμικροβιακό, με αερόβια και αναερόβια σαπροφυτική χλωρίδα, συμπεριλαμβανομένου του Clostridium Perfringens, να συμβάλλουν επίσης στη φλεγμονή. Όταν το σύνδρομο περιλαμβάνει το περιτόναιο, ονομάζεται γάγγραινα Fournier. Συναφείς ασθένειες, όπως η ανοσοκαταστολή, ο διαβήτης και ο αλκοολισμός, είναι συχνές. Τα συμπτώματα της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης ξεκινούν με πυρετό και έντονο τοπικό πόνο. Η θρόμβωση της μικροκυκλοφορικής κοίτης προκαλεί ισχαιμική νέκρωση, η οποία οδηγεί σε ταχεία εξάπλωση της λοίμωξης και δυσανάλογα αυξημένη μέθη. Σε 20-40% των περιπτώσεων, εμπλέκονται στη διαδικασία παρακείμενοι μύες. Συχνά εμφανίζονται σοκ και νεφρική δυσλειτουργία. Ακόμη και με επαρκή θεραπεία, η θνησιμότητα παραμένει υψηλή. Η σηψαιμία, η πυώδης σήψη, η ενδοκαρδίτιδα και η πνευμονία στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας παραμένουν σοβαρές επιπλοκές, ειδικά εάν ο αιτιολογικός μικροοργανισμός είναι ένας πολυανθεκτικός εντερόκοκκος.

Το σύνδρομο στρεπτοκοκκικού τοξικού σοκ είναι παρόμοιο με αυτό που προκαλείται από τον Staphylococcus aureus. Μπορεί να προκληθεί από στελέχη βήτα-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων ομάδας Α που παράγουν τοξίνες. Οι ασθενείς είναι συνήθως παιδιά και ενήλικες με κατά τα άλλα υγιείς λοιμώξεις του δέρματος ή των μαλακών ιστών.

Όψιμες επιπλοκές της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης

Ο μηχανισμός εμφάνισης όψιμων επιπλοκών είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστος, αλλά είναι γνωστό ότι εμφανίζονται αντιδράσεις διασταυρούμενης ανοσίας, στις οποίες τα σχηματιζόμενα αντισώματα έναντι των στρεπτοκοκκικών αντιγόνων αντιδρούν με τους ιστούς του ξενιστή.

Ο οξύς ρευματικός πυρετός (ΟΡΑ) είναι μια φλεγμονώδης διαταραχή. Εμφανίζεται σε λιγότερο από το 3% των ασθενών εντός λίγων εβδομάδων από μια μη θεραπευμένη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος που προκαλείται από βήτα-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους ομάδας Α. Σήμερα, η ΟΡΑ είναι πολύ λιγότερο συχνή από ό,τι στην εποχή πριν από τα αντιβιοτικά. Η διάγνωση βασίζεται σε έναν συνδυασμό καρδίτιδας, αρθρίτιδας, χορείας, συγκεκριμένων δερματικών εκδηλώσεων και εργαστηριακών εξετάσεων. Η πιο σημαντική πτυχή της θεραπείας της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας είναι η πρόληψη της ΟΡΑ.

Η μεταστρεπτοκοκκική οξεία σπειραματονεφρίτιδα είναι ένα οξύ νεφριτικό σύνδρομο που ακολουθεί φαρυγγίτιδα ή δερματική λοίμωξη που προκαλείται από ορισμένα νεφριτογόνους στελέχη βήτα-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων ομάδας Α. Μόνο ένας ορισμένος αριθμός στρεπτοκοκκικών οροτύπων ομάδας Α μπορεί να προκαλέσει αυτό το επακόλουθο. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης κρίσεων μετά από φαρυγγίτιδα ή δερματική λοίμωξη είναι περίπου 10-15%. Εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά 1-3 εβδομάδες μετά την ασθένεια. Σχεδόν όλα τα παιδιά αναρρώνουν χωρίς μόνιμη νεφρική δυσλειτουργία, αλλά ορισμένοι ενήλικες μπορεί να την αναπτύξουν. Η αντιβιοτική θεραπεία της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης δεν επηρεάζει σημαντικά την ανάπτυξη της μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας.

Πώς διαγιγνώσκεται η στρεπτοκοκκική λοίμωξη;

Οι στρεπτόκοκκοι σπάνια αναγνωρίζονται με καλλιέργεια άγαρ αίματος προβάτου. Πλέον υπάρχουν διαθέσιμες γρήγορες δοκιμασίες αντιγόνου που μπορούν να ανιχνεύσουν βήτα-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους ομάδας Α απευθείας από φαρυγγικά επιχρίσματα. Πολλές από αυτές τις δοκιμασίες βασίζονται σε μεθοδολογία ανοσοδοκιμασιών. Πρόσφατα, οι οπτικές ανοσοδοκιμασίες έχουν γίνει ευρύτερα διαθέσιμες. Έχουν υψηλή ευαισθησία (>95%) αλλά ποικίλλουν σε ειδικότητα (50-80% και 80-90% για τις πιο πρόσφατες οπτικές ανοσοδοκιμασίες). Τα αρνητικά αποτελέσματα θα πρέπει να επιβεβαιώνονται με καλλιέργεια (ιδιαίτερα όταν υπάρχει ζήτημα χρήσης μακρολιδίων λόγω πιθανής αντοχής). Μέχρι τη στιγμή της ανάρρωσης, μπορούν να ληφθούν έμμεσα στοιχεία λοίμωξης με τη μέτρηση των τίτλων αντισωμάτων κατά του στρεπτόκοκκου στον ορό. Η ανίχνευση αντισωμάτων είναι πολύ σημαντική στη διάγνωση μεταστρεπτοκοκκικών ασθενειών όπως ο οξύς ρευματικός πυρετός και η σπειραματονεφρίτιδα. Η επιβεβαίωση απαιτεί συνεχείς αυξήσεις στους τίτλους αντισωμάτων στα δείγματα, καθώς μια μεμονωμένη αύξηση στους τίτλους αντισωμάτων μπορεί να οφείλεται σε προηγούμενη παρατεταμένη λοίμωξη. Τα δείγματα ορού δεν πρέπει να λαμβάνονται συχνότερα από κάθε 2 εβδομάδες και μπορούν επίσης να λαμβάνονται κάθε 2 μήνες. Ο τίτλος της αντιστρεπτολυσίνης-Ο (ASL-O) αυξάνεται μόνο στο 75-80% των περιπτώσεων λοίμωξης. Για μια πλήρη διάγνωση σε δύσκολες περιπτώσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθες εξετάσεις για τον προσδιορισμό: αντιυαλουρονιδάση, αντιδεοξυριβονουκλεάση Β, αντινικοτιναμιδική αδενινική δινουκλεοτιδάση ή αντιστρεπτοκινάση. Η πενικιλίνη που χορηγείται τις πρώτες 5 ημέρες της νόσου για τη συμπτωματική θεραπεία της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας μπορεί να καθυστερήσει την έναρξη και να μειώσει την απόκριση ASL-O. Οι ασθενείς με στρεπτοκοκκικό πυόδερμα συνήθως δεν εμφανίζουν σημαντική απόκριση ASL-O, αλλά μπορεί να εμφανίσουν απόκριση σε άλλα αντιγόνα (ιδιαίτερα στην αντι-DNAάση ή την αντιυαλουρονιδάση).

Πώς αντιμετωπίζεται η στρεπτοκοκκική λοίμωξη;

Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα

Οι φαρυγγικές βήτα-αιμολυτικές στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις ομάδας Α είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενες. Τα αντιβιοτικά μπορεί να μειώσουν τη διάρκεια της νόσου στα παιδιά, ειδικά στην οστρακιά, αλλά έχουν μικρή επίδραση στην ανάπτυξη των συμπτωμάτων στους ενήλικες. Ωστόσο, τα αντιβιοτικά μπορούν να αποτρέψουν τις τοπικές πυώδεις επιπλοκές και τον οξύ ρευματικό πυρετό.

Η πενικιλίνη είναι το φάρμακο εκλογής. Μία εφάπαξ ένεση 600.000 μονάδων βενζαθινικής πενικιλίνης G ενδομυϊκά για μικρά παιδιά (λιγότερο από 27,3 kg) και 1,2 εκατομμύρια μονάδες ενδοφλεβίως για εφήβους και ενήλικες είναι συχνά επαρκής. Η από του στόματος χορήγηση πενικιλίνης V μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν ο ασθενής είναι σίγουρος ότι θα ολοκληρώσει την απαιτούμενη 10ήμερη αγωγή και θα ακολουθήσει τις οδηγίες. Η δόση είναι 500 mg πενικιλίνης V (250 mg για παιδιά κάτω των 27 kg). Οι από του στόματος κεφαλοσπορίνες είναι επίσης αποτελεσματικές. Η κεφδινίρη, η κεφποδοξίμη και η αζιθρομυκίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μια 5ήμερη αγωγή. Η καθυστέρηση της θεραπείας για 1 έως 2 ημέρες μέχρι την εργαστηριακή επιβεβαίωση δεν αυξάνει τη διάρκεια της νόσου ή τη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Σε περιπτώσεις όπου η πενικιλίνη και η βήτα-λακτάμη αντενδείκνυνται, συνταγογραφείται ερυθρομυκίνη 250 mg από το στόμα ή κλινδαμυκίνη 300 mg από το στόμα για 10 ημέρες, αλλά έχει παρατηρηθεί αντοχή των βήτα-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων ομάδας Α στις μακρολίδες (ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την επιβεβαίωση της ευαισθησίας in vitro σε περιπτώσεις όπου πρόκειται να συνταγογραφηθεί μακρολίδη και υπάρχει πιθανότητα αντοχής στις μακρολίδες στην κοινότητα). Η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, ορισμένες φθοροκινολόνες και οι τετρακυκλίνες είναι αναξιόπιστες για τη θεραπεία στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων. Η κλινδαμυκίνη (5 mg/kg από το στόμα) είναι ένα προτιμότερο φάρμακο σε παιδιά με συχνές εξάρσεις χρόνιας αμυγδαλίτιδας. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι η χρόνια αμυγδαλίτιδα προκαλεί συν-λοίμωξη στις κρύπτες των αμυγδαλών με σταφυλόκοκκους ή αναερόβια που παράγουν πενικιλλινάση, τα οποία απενεργοποιούν την πενικιλίνη G, και η κλινδαμυκίνη έχει καλή δράση έναντι αυτών των παραγόντων. Έχει επίσης γίνει γνωστό ότι η κλινδαμυκίνη καταστέλλει την παραγωγή εξωτοξίνης ταχύτερα από άλλα φάρμακα.

Ο πονόλαιμος, ο πυρετός, ο πονοκέφαλος μπορούν να αντιμετωπιστούν με αναλγητικά και αντιπυρετικά. Η ανάπαυση στο κρεβάτι και η απομόνωση δεν είναι απαραίτητες. Οι στενές επαφές ατόμων με συμπτώματα στρεπτοκοκκικής λοίμωξης ή ιστορικό μετα-στρεπτοκοκκικών επιπλοκών θα πρέπει να εξετάζονται για την παρουσία στρεπτόκοκκων.

Στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του δέρματος

Η κυτταρίτιδα συχνά αντιμετωπίζεται χωρίς να διεξάγεται καλλιέργεια. Αυτό συμβαίνει επειδή είναι πολύ δύσκολο να απομονωθεί μια καλλιέργεια. Επομένως, για τη θεραπεία χρησιμοποιούνται παράγοντες αποτελεσματικοί όχι μόνο έναντι των στρεπτόκοκκων αλλά και των σταφυλόκοκκων. Η νεκρωτική απονευρωσίτιδα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Απαιτείται εκτεταμένος (πιθανώς επαναλαμβανόμενος) χειρουργικός καθαρισμός. Το συνιστώμενο αρχικό αντιβιοτικό είναι μια βήτα-λακτάμη (συχνά ένας παράγοντας ευρέος φάσματος μέχρι να επιβεβαιωθεί η αιτιολογία με καλλιέργεια) συν κλινδαμυκίνη.

Αν και οι σταφυλόκοκκοι παραμένουν ευαίσθητοι στα αντιβιοτικά λακτάμης, μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι η πενικιλίνη δεν είναι πάντα αποτελεσματική έναντι μεγάλων βακτηριακών μολυσμάτων, επειδή οι στρεπτόκοκκοι αναπτύσσονται αργά.

Άλλες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις

Τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από τις ομάδες Β, C και G είναι η πενικιλίνη, η αμπικιλλίνη και η βανκομυκίνη. Οι κεφαλοσπορίνες και τα μακρολίδια είναι γενικά αποτελεσματικά, αλλά πρέπει να συνταγογραφούνται λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία των μικροοργανισμών, ειδικά σε σοβαρά ασθενείς, ανοσοκατεσταλμένους ή εξασθενημένους ασθενείς και σε άτομα με ξένα σώματα στη λοίμωξη. Η χειρουργική παροχέτευση και ο καθαρισμός τραυμάτων ως συμπλήρωμα της αντιμικροβιακής θεραπείας μπορεί να είναι σωτήρια.

Το S. bovis είναι σχετικά ευαίσθητο στα αντιβιοτικά. Παρόλο που πρόσφατα έχουν αναφερθεί απομονωμένα στελέχη του S. bow ανθεκτικά στη βανκομυκίνη, ο οργανισμός παραμένει ευαίσθητος στην πενικιλίνη και τις αμινογλυκοσίδες.

Οι περισσότεροι στρεπτόκοκκοι viridans είναι ευαίσθητοι στην πενικιλίνη G, και οι υπόλοιποι είναι ευαίσθητοι στις λακτάμες. Η αντοχή αυξάνεται και η θεραπεία για αυτά τα στελέχη θα πρέπει να καθοδηγείται από δοκιμές ευαισθησίας in vitro.