Ιατρικός εμπειρογνώμονας του άρθρου
Νέες δημοσιεύσεις
Χολόσταση
Τελευταία επισκόπηση: 12.07.2025
Όλα τα περιεχόμενα του iLive ελέγχονται ιατρικά ή ελέγχονται για να διασφαλιστεί η όσο το δυνατόν ακριβέστερη ακρίβεια.
Έχουμε αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές προμήθειας και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους δικτυακούς τόπους πολυμέσων, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, ιατρικά επισκοπικά μελέτες. Σημειώστε ότι οι αριθμοί στις παρενθέσεις ([1], [2], κλπ.) Είναι σύνδεσμοι με τις οποίες μπορείτε να κάνετε κλικ σε αυτές τις μελέτες.
Εάν πιστεύετε ότι κάποιο από το περιεχόμενό μας είναι ανακριβές, παρωχημένο ή αμφισβητήσιμο, παρακαλώ επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.
Η χολόσταση είναι η στασιμότητα και η μείωση της ροής της χολής στο δωδεκαδάκτυλο λόγω διαταραχής της απέκκρισής της λόγω παθολογικής διεργασίας σε οποιαδήποτε περιοχή από το ηπατοκύτταρο έως την θηλή του Vater. Η μακροχρόνια χολόσταση οδηγεί στην ανάπτυξη χολικής κίρρωσης του ήπατος σε διάστημα αρκετών μηνών ή ετών. Ο σχηματισμός κίρρωσης δεν συνοδεύεται από έντονες αλλαγές στην κλινική εικόνα. Η διάγνωση της χολικής κίρρωσης είναι μορφολογική, καθιερωμένη με την παρουσία αναγεννημένων λεμφαδένων στο ήπαρ και σημείων κίρρωσης όπως η ηπατική εγκεφαλοπάθεια ή η κατακράτηση υγρών στο σώμα.
Λειτουργικά, χολόσταση σημαίνει μείωση της σωληναριακής ροής της χολής, της ηπατικής απέκκρισης νερού και οργανικών ανιόντων (χολερυθρίνη, χολικά οξέα).
Μορφολογικά, χολόσταση σημαίνει συσσώρευση χολής στα ηπατοκύτταρα και τους χοληφόρους αγωγούς.
Κλινικά, χολόσταση σημαίνει κατακράτηση στο αίμα συστατικών που κανονικά απεκκρίνονται με τη χολή. Η συγκέντρωση των χολικών οξέων στον ορό του αίματος αυξάνεται. Τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν κνησμό του δέρματος (όχι πάντα), αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης (χολικό ισοένζυμο) και GGT στον ορό.
Αιτίες χολόστασης
Η απόφραξη της ροής της χολής μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε επίπεδο, από τους ενδοηπατικούς πόρους έως την αμπούλα του Vater. Αιτίες ενδοηπατικής χολόστασης περιλαμβάνουν την ηπατίτιδα, την τοξικότητα φαρμάκων και την αλκοολική ηπατική νόσο. Σπανιότερες αιτίες περιλαμβάνουν την πρωτοπαθή χολική κίρρωση, τη χολόσταση της εγκυμοσύνης και τον μεταστατικό καρκίνο.
Εξωηπατικές αιτίες χολόστασης περιλαμβάνουν τις πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο και τον καρκίνο του παγκρέατος. Λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν στενώσεις του κοινού χοληδόχου πόρου (συνήθως σχετίζονται με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση), καρκίνο του χοληδόχου πόρου, παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστη παγκρέατος και σκληρυντική χολαγγειίτιδα.
Πώς αναπτύσσεται η χολόσταση;
Οι μηχανισμοί της χολόστασης είναι πολύπλοκοι, ακόμη και με μηχανική απόφραξη. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί αντικατοπτρίζουν την απουσία συστατικών της χολής (κυρίως της χολερυθρίνης, των χολικών αλάτων και των λιπιδίων) στο έντερο και την επαναπορρόφησή τους, η οποία οδηγεί στην είσοδό τους στη συστηματική κυκλοφορία. Τα κόπρανα συχνά αποχρωματίζονται λόγω της χαμηλής πρόσληψης χολερυθρίνης στο έντερο. Η απουσία χολικών αλάτων μπορεί να οδηγήσει σε δυσαπορρόφηση, προκαλώντας στεατόρροια και ανεπάρκεια λιποδιαλυτών βιταμινών (ιδιαίτερα A, K και D). Η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένα επίπεδα προθρομβίνης. Στη μακροχρόνια χολόσταση, η ταυτόχρονη δυσαπορρόφηση βιταμίνης D και ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει οστεοπόρωση ή οστεομαλάκυνση.
Η μειωμένη διέλευση της χολερυθρίνης οδηγεί σε μικτή υπερχολερυθριναιμία. Κάποια συζευγμένη χολερυθρίνη εισέρχεται στα ούρα, δίνοντάς τους σκούρο χρώμα. Τα υψηλά επίπεδα χολικών αλάτων που κυκλοφορούν στο αίμα μπορεί να ευθύνονται για τον κνησμό. Τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης και φωσφολιπιδίων οδηγούν σε υπερλιπιδαιμία παρά την δυσαπορρόφηση λίπους (αυτό διευκολύνεται από την αυξημένη σύνθεση στο ήπαρ και τη μειωμένη εστεροποίηση της χοληστερόλης στο πλάσμα του αίματος). Τα επίπεδα τριγλυκεριδίων δεν αλλάζουν σημαντικά. Τα λιπίδια κυκλοφορούν στο αίμα ως μια ειδική, άτυπη, χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη που ονομάζεται λιποπρωτεΐνη Χ.
Μη χολοστατική συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία
Οι διαταραχές του μεταβολισμού της χολερυθρίνης που προκαλούν συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία χωρίς χολόσταση είναι ασυμπτωματικές και χωρίς επιπλοκές, εκτός από τον ίκτερο. Σε αντίθεση με τη μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία στο σύνδρομο Gilbert, η χολερυθρίνη μπορεί να εμφανιστεί στα ούρα. Τα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης και αλκαλικής φωσφατάσης παραμένουν εντός των φυσιολογικών ορίων. Δεν απαιτείται θεραπεία.
Σύνδρομο Ντούμπιν-Τζόνσον
Αυτή η σπάνια αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή έχει ως αποτέλεσμα την ελαττωματική απέκκριση της γλυκουρονίδης χολερυθρίνης. Η νόσος συνήθως διαγιγνώσκεται με βιοψία ήπατος. Το ήπαρ έχει έντονη χρώση ως αποτέλεσμα της ενδοκυτταρικής συσσώρευσης μιας ουσίας που μοιάζει με μελανίνη, αλλά το ήπαρ είναι κατά τα άλλα ιστολογικά φυσιολογικό.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
Σύνδρομο ρότορα
Πρόκειται για μια σπάνια διαταραχή που έχει κλινική εικόνα παρόμοια με το σύνδρομο Dubin-Johnson, αλλά δεν παρατηρείται μελάγχρωση του ήπατος, αν και υπάρχουν και άλλες ανεπαίσθητες μεταβολικές διαφορές.
Η μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία είναι μια διαταραχή του μεταβολισμού της χολερυθρίνης, η οποία συνίσταται στην αυξημένη σύνθεσή της ή στη μειωμένη σύζευξή της.
Αιμόλυση
Η αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι η πιο συχνή και κλινικά σημαντική αιτία αυξημένης σύνθεσης χολερυθρίνης. Αν και ένα υγιές ήπαρ μπορεί να δεσμεύσει περίσσεια χολερυθρίνης, η αιμόλυση μπορεί να οδηγήσει σε ανεξέλεγκτη αύξηση της χολερυθρίνης. Ωστόσο, ακόμη και με εκτεταμένη αιμόλυση, η χολερυθρίνη ορού σπάνια φτάνει σε τιμές μεγαλύτερες από 5 mg/dL (> 86 μmol/L). Ωστόσο, η αιμόλυση που σχετίζεται με ηπατική νόσο μπορεί να προκαλέσει σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα χολερυθρίνης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η απέκκριση της χολής μέσω των πόρων είναι επίσης μειωμένη, οδηγώντας μερικές φορές σε συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία.
Σύνδρομο Gilbert
Το σύνδρομο Gilbert θεωρείται ασυμπτωματική διαταραχή με ήπια μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής. Μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως χρόνια ηπατίτιδα ή άλλες ηπατικές παθήσεις. Το σύνδρομο Gilbert εμφανίζεται στο 5% του πληθυσμού. Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό, αλλά είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ένα σαφές πρότυπο κληρονομικότητας.
Η παθογένεση περιλαμβάνει ένα σύμπλεγμα σύνθετων διαταραχών του μεταβολισμού της χολερυθρίνης στο ήπαρ. Σε αυτή την περίπτωση, η δραστικότητα της γλυκουρονυλτρανσφεράσης μειώνεται, αν και όχι τόσο σημαντικά όσο στο σύνδρομο Crigler-Najjar τύπου II. Πολλοί ασθενείς έχουν επίσης ελαφρώς επιταχυνόμενη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων, αλλά αυτό δεν εξηγεί την υπερχολερυθριναιμία. Η ιστολογική δομή του ήπατος είναι εντός των φυσιολογικών ορίων.
Το σύνδρομο Gilbert ανακαλύπτεται συχνότερα τυχαία σε νεαρούς ενήλικες όταν εντοπίζονται αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, τα οποία συνήθως κυμαίνονται μεταξύ 2 και 5 mg/dL (34-86 µmol/L) και τείνουν να αυξάνονται με τη νηστεία και το στρες.
Το σύνδρομο Gilbert θα πρέπει να διαφοροποιείται από την ηπατίτιδα εξετάζοντας τα κλάσματα χολερυθρίνης, τα οποία καταδεικνύουν την υπεροχή της μη συζευγμένης χολερυθρίνης, φυσιολογικές δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας και απουσία χολερυθρίνης στα ούρα. Η απουσία αναιμίας και δικτυοερυθροκυττάρωσης βοηθά στον αποκλεισμό της αιμόλυσης. Δεν απαιτείται ειδική θεραπεία.
Σύνδρομο Crigler-Najjar
Πρόκειται για ένα σπάνιο, κληρονομικό σύνδρομο που οφείλεται σε ανεπάρκεια του ενζύμου γλυκουρονυλτρανσφεράση. Ασθενείς με αυτοσωμική υπολειπόμενη νόσο τύπου Ι (πλήρης) έχουν έντονη υπερχολερυθριναιμία. Συνήθως πεθαίνουν από πυρηνικό ίκτερο μέχρι την ηλικία του 1 έτους, αλλά μπορεί να επιβιώσουν μέχρι την ενηλικίωση. Η θεραπεία περιλαμβάνει υπεριώδη ακτινοβολία και μεταμόσχευση ήπατος. Ασθενείς με αυτοσωμική επικρατή νόσο τύπου II (μερική) (η οποία έχει μεταβλητή διεισδυτικότητα) έχουν λιγότερο σοβαρή υπερχολερυθριναιμία [< 20 mg/dL (< 342 μmol/L)]. Συνήθως επιβιώνουν μέχρι την ενηλικίωση χωρίς νευρολογική βλάβη. Η φαινοβαρβιτάλη (1,5-2,0 mg/kg από το στόμα 3 φορές την ημέρα) μπορεί να είναι αποτελεσματική επειδή επάγει μικροσωμικά ένζυμα ηπατοκυττάρων.
Η πρωτοπαθής υπερχολερυθριναιμία με διακλάδωση είναι μια σπάνια οικογενής καλοήθης πάθηση που σχετίζεται με υπερπαραγωγή πρώιμα επισημασμένης χολερυθρίνης.
Τι σε προβληματιζει?
Ταξινόμηση της χολόστασης
Η χολόσταση διακρίνεται σε εξωηπατική και ενδοηπατική, καθώς και σε οξεία και χρόνια.
Η εξωηπατική χολόσταση εμφανίζεται με μηχανική απόφραξη των χοληφόρων αγωγών, συνήθως εκτός του ήπατος. Ωστόσο, σε αυτήν την ομάδα μπορεί επίσης να συμπεριληφθεί η απόφραξη από πυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα που εισβάλλει στους κύριους ενδοηπατικούς πόρους. Η πιο συχνή αιτία εξωηπατικής χολόστασης είναι η πέτρα στον κοινό χοληδόχο πόρο. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τον καρκίνο του παγκρέατος και του αμπούλα, τις καλοήθεις στενώσεις των πόρων και το χολαγγειοκαρκίνωμα.
Διάγνωση της χολόστασης
Η αξιολόγηση βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις διαγνωστικές εξετάσεις. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ ενδοηπατικών και εξωηπατικών αιτιών έχει μεγάλη σημασία.
Η χολόσταση έχει ως αποτέλεσμα ίκτερο, σκούρα ούρα, αποχρωματισμένα κόπρανα και γενικευμένο κνησμό. Εάν η χολόσταση είναι χρόνια, μπορεί να αναπτυχθεί αυξημένη αιμορραγία (λόγω δυσαπορρόφησης βιταμίνης Κ) ή οστικός πόνος (λόγω οστεοπόρωσης λόγω δυσαπορρόφησης βιταμίνης D και ασβεστίου). Κοιλιακός πόνος και συστηματικά συμπτώματα (π.χ. ανορεξία, έμετος, πυρετός) αντανακλούν την υποκείμενη αιτία και δεν αποτελούν εκδηλώσεις της ίδιας της χολόστασης. Τα στοιχεία ηπατίτιδας λόγω κατάχρησης αλκοόλ ή φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσουν χολόσταση υποδηλώνουν ενδοηπατική χολόσταση. Ο αμφοτερόπλευρος κολικός ή ο πόνος που είναι τυπικός για παγκρεατική νόσο (π.χ. καρκίνος του παγκρέατος) υποδηλώνει εξωηπατική χολόσταση.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Σωματική εξέταση
Η χρόνια χολόσταση μπορεί να συνοδεύεται από σκούρα χρώση του δέρματος, εκδορές (λόγω κνησμού) ή εναποθέσεις λιπιδίων (ξανθέλασμα ή ξανθώματα). Σημάδια χρόνιας ηπατοκυτταρικής νόσου (π.χ. ευρυαγγείες, σπληνομεγαλία, ασκίτης) υποδηλώνουν ενδοηπατική χολόσταση. Τα συμπτώματα της χολοκυστίτιδας υποδηλώνουν εξωηπατική χολόσταση.
Εργαστηριακή έρευνα
Ανεξάρτητα από την αιτιολογία, η χαρακτηριστική αύξηση των επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης αντανακλά αυξημένη σύνθεση και όχι μειωμένη απέκκριση. Τα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης είναι συνήθως μέτρια αυξημένα. Τα επίπεδα χολερυθρίνης ποικίλλουν. Προκειμένου να διευκρινιστεί η αιτία ενός αυξημένου επιπέδου αλκαλικής φωσφατάσης, υπό την προϋπόθεση ότι άλλες ηπατικές εξετάσεις είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο της γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης (GGT). Εάν υπάρχει υποψία ηπατικής ανεπάρκειας, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ο χρόνος φόρτισης (PT) (συνήθως χρησιμοποιείται το INR). Δυστυχώς, ούτε το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης και της GGT, ούτε το επίπεδο της χολερυθρίνης αντανακλούν την αιτία της χολόστασης.
Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί μερικές φορές να βοηθήσουν στη διευκρίνιση της αιτίας της χολόστασης. Οι αυξημένες αμινοτρανσφεράσες υποδηλώνουν ηπατοκυτταρικές ανωμαλίες, αλλά συχνά είναι αυξημένες στην εξωηπατική χολόσταση, ειδικά στην οξεία απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου από λίθο. Η αυξημένη αμυλάση ορού είναι μη ειδική, αλλά υποδηλώνει πλήρη απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου. Η διόρθωση της παρατεταμένης PT ή INR μετά τη χορήγηση βιταμίνης Κ υποδηλώνει εξωηπατική απόφραξη, αλλά αυτό μπορεί επίσης να συμβεί σε ηπατοκυτταρικές ανωμαλίες. Η ανίχνευση αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων είναι οριστική στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση.
Οι ενόργανες μελέτες της χοληφόρου οδού είναι υποχρεωτικές. Το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία μπορούν να αποκαλύψουν διαστολή του κοινού χοληδόχου πόρου, η οποία συνήθως εμφανίζεται αρκετές ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων μηχανικής απόφραξης. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών μπορούν να προσδιορίσουν την υποκείμενη αιτία της απόφραξης. Γενικά, οι χολόλιθοι διαγιγνώσκονται με υπερηχογράφημα και οι παγκρεατικές αλλοιώσεις με αξονική τομογραφία. Ο υπέρηχος συνήθως προτιμάται λόγω του χαμηλότερου κόστους του και της απουσίας ιονίζουσας ακτινοβολίας. Εάν ο υπερηχογράφος αποκαλύψει εξωηπατική απόφραξη αλλά όχι την αιτία της, ενδείκνυται μια πιο ενημερωτική μελέτη, συνήθως ενδοσκοπική ή μαγνητική τομογραφία χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP, MRCP). Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία χρησιμοποιείται σπάνια, μόνο σε περίπτωση εξέλιξης της εξωηπατικής απόφραξης και όταν είναι αδύνατο να διαπιστωθεί η αιτία με άλλες ενόργανες μεθόδους. Η βιοψία ήπατος ενδείκνυται εάν υπάρχει υποψία ενδοηπατικής χολόστασης, εάν η διάγνωση δεν τεθεί με μη επεμβατικές διαγνωστικές μεθόδους. Δεδομένου ότι αυτός ο χειρισμός περιλαμβάνει βλάβη στο χοληφόρο δέντρο, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε περιτονίτιδα, η διαστολή της χοληφόρου οδού πρέπει να αποκλειστεί πριν από τη βιοψία (χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία).
Τι χρειάζεται να εξετάσετε;
Θεραπεία της χολόστασης
Η εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων απαιτεί μηχανική αποσυμπίεση. Σε άλλες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η θεραπεία της υποκείμενης αιτίας, των εκδηλώσεων και των επιπλοκών (π.χ. δυσαπορρόφηση βιταμινών).
Η αποσυμπίεση των χοληφόρων οδών συνήθως απαιτεί λαπαροτομία, ενδοσκόπηση (π.χ., για την αφαίρεση λίθων από τους χοληφόρους πόρους) ή τοποθέτηση στεντ και παροχέτευση για στενώσεις και μερική απόφραξη. Για απόφραξη από μη χειρουργήσιμο κακοήθη όγκο, ένα στεντ τοποθετείται συνήθως διαηπατικά ή ενδοσκοπικά για να εξασφαλιστεί επαρκής παροχέτευση.
Ο κνησμός συνήθως υποχωρεί με την εξάλειψη της υποκείμενης αιτίας της χολόστασης ή με χολεστυραμίνη 2-8 g από το στόμα δύο φορές την ημέρα. Η χολεστυραμίνη δεσμεύει τα χολικά άλατα στο έντερο. Ωστόσο, η χολεστυραμίνη είναι αναποτελεσματική στην πλήρη απόφραξη των χοληφόρων. Εάν η ηπατοκυτταρική δυσλειτουργία δεν είναι σοβαρή, η υποπροθρομβιναιμία συνήθως αντισταθμίζεται με συμπλήρωση βιταμίνης Κ. Η συμπλήρωση ασβεστίου και βιταμίνης D, με ή χωρίς διφωσφονικό, επιβραδύνει μόνο ελαφρώς την εξέλιξη της οστεοπόρωσης σε μακροχρόνια και μη αναστρέψιμη χολόσταση. Η συμπλήρωση βιταμίνης Α αποτρέπει την ανεπάρκεια και τα συμπτώματα της σοβαρής στεατόρροιας μπορούν να ελαχιστοποιηθούν με την αντικατάσταση του διαιτητικού λίπους με τριγλυκερίδια (μέσης αλυσίδας).