Χολόσταση - Θεραπεία

Φαρμακευτική θεραπεία της χολόστασης

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Θεραπεία κνησμού

Παροχέτευση της χοληφόρου οδού. Ο κνησμός σε ασθενείς με απόφραξη των χοληφόρων εξαφανίζεται ή μειώνεται σημαντικά 24-48 ώρες μετά την εξωτερική ή εσωτερική παροχέτευση της χοληφόρου οδού.

Χολεστυραμίνη. Όταν αυτή η ρητίνη ανταλλαγής ιόντων χρησιμοποιείται σε ασθενείς με μερική απόφραξη των χοληφόρων, ο κνησμός εξαφανίζεται μετά από 4-5 ημέρες. Υποτίθεται ότι η χολεστυραμίνη μειώνει τον κνησμό δεσμεύοντας τα χολικά άλατα στον εντερικό αυλό και αποβάλλοντάς τα με τα κόπρανα, αλλά αυτός ο μηχανισμός δράσης είναι μόνο υποθετικός, καθώς η αιτία του κνησμού στη χολόσταση παραμένει ασαφής. Όταν λαμβάνεται χολεστυραμίνη σε δόση 4 g (1 φακελάκι) πριν και μετά το πρωινό, η εμφάνιση του φαρμάκου στο δωδεκαδάκτυλο συμπίπτει με συσπάσεις της χοληδόχου κύστης. Εάν είναι απαραίτητο, είναι δυνατή η περαιτέρω αύξηση της δόσης (4 g πριν από το μεσημεριανό γεύμα και το δείπνο). Η δόση συντήρησης είναι συνήθως 12 g / ημέρα. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει ναυτία και αποστροφή προς αυτό. Η χρήση του φαρμάκου είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην καταπολέμηση του κνησμού σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, ατρησία και στενώσεις των χοληφόρων αγωγών. Παρατηρείται μείωση του επιπέδου των χολικών οξέων και της χοληστερόλης στον ορό, μείωση ή εξαφάνιση των ξανθωμάτων.

Η χολεστυραμίνη αυξάνει την περιεκτικότητα σε λιπαρά στα κόπρανα ακόμη και σε υγιείς ανθρώπους. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείται το φάρμακο σε ελάχιστες αποτελεσματικές δόσεις. Μπορεί να αναπτυχθεί υποπροθρομβιναιμία λόγω επιδείνωσης της απορρόφησης της βιταμίνης Κ, η οποία αποτελεί ένδειξη για την ενδομυϊκή χορήγησή της.

Η χολεστυραμίνη μπορεί να δεσμεύει ασβέστιο, άλλες λιποδιαλυτές βιταμίνες και φάρμακα που εμπλέκονται στην εντεροηπατική κυκλοφορία, ιδιαίτερα τη διγιτοξίνη. Η χολεστυραμίνη και άλλα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται ξεχωριστά.

Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (13-15 mg/kg ημερησίως) μπορεί να μειώσει τον κνησμό σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση λόγω της χολερετικής του δράσης ή της μειωμένης δημιουργίας τοξικών χολικών οξέων. Η χρήση του ουρσοδεοξυχολικού οξέος σχετίζεται με βελτίωση των βιοχημικών παραμέτρων στην φαρμακευτική χολόσταση, αλλά η αντικνησμώδης δράση του φαρμάκου σε διάφορες χολοστατικές καταστάσεις δεν έχει αποδειχθεί.

Φαρμακευτική θεραπεία του κνησμού

Παραδοσιακός	Χολεστυραμίνη
Το αποτέλεσμα δεν είναι μόνιμο.	Αντιισταμινικά· ουρσοδεοξυχολικό οξύ· φαινοβαρβιτάλη
Απαιτείται προσοχή	Ριφαμπικίνη
Η αποτελεσματικότητα μελετάται	Ναλοξόνη, ναλμεφένη· ονδανσετρόνη·

S-αδενοσυλομεθειονίνη· προποφόλη

Τα αντιισταμινικά χρησιμοποιούνται μόνο για την ηρεμιστική τους δράση.

Η φαινοβαρβιτάλη μπορεί να μειώσει τον κνησμό σε ασθενείς που είναι ανθεκτικοί σε άλλες θεραπείες.

Η ναλοξόνη, ανταγωνιστής οπιοειδών, έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κνησμό σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή όταν χορηγείται ενδοφλεβίως, αλλά δεν είναι κατάλληλη για μακροχρόνια χρήση. Ο ναλμεφένη, ανταγωνιστής οπιοειδών που χορηγείται από το στόμα, έχει δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Αναμένονται αποτελέσματα από περαιτέρω ελεγχόμενες δοκιμές. Προς το παρόν δεν υπάρχει διαθέσιμη εμπορική σύνθεση.

Ο ανταγωνιστής του υποδοχέα 5-υδροξυτρυπταμίνης τύπου 3, ονδανσετρόνη, μείωσε τον κνησμό σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν δυσκοιλιότητα και αλλαγές στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για αυτό το φάρμακο.

Η ενδοφλέβια χορήγηση υπνωτικού προποφόλης μείωσε τον κνησμό στο 80% των ασθενών. Η επίδραση μελετήθηκε μόνο με βραχυπρόθεσμη χρήση.

Η S-αδενοσυλ-L-μεθειονίνη, η οποία βελτιώνει τη ρευστότητα της μεμβράνης και έχει αντιοξειδωτικές και πολλές άλλες επιδράσεις, χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της χολόστασης. Τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι αντιφατικά και η χρήση του φαρμάκου προς το παρόν δεν υπερβαίνει τα όρια των πειραματικών μελετών.

Η ριφαμπικίνη (300-450 mg/ημέρα) μειώνει τον κνησμό για 5-7 ημέρες, κάτι που μπορεί να οφείλεται σε ενζυμική επαγωγή ή αναστολή της πρόσληψης χολικών οξέων. Πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν τον σχηματισμό χολόλιθων, μειωμένα επίπεδα 25-OH-χοληκαλσιφερόλης, επιδράσεις στον μεταβολισμό των φαρμάκων και την εμφάνιση ανθεκτικής στα αντιβιοτικά μικροχλωρίδας. Η ασφάλεια της μακροχρόνιας χρήσης ριφαμπικίνης δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί, επομένως η προσεκτική επιλογή και παρακολούθηση των ασθενών είναι απαραίτητη για τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο.

Στεροειδή: Τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν τον κνησμό, αλλά επιδεινώνουν επίσης σημαντικά τον οστικό ιστό, ειδικά σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Η μεθυλοτεστοστερόνη 25 mg/ημέρα υπογλώσσια μειώνει τον κνησμό για 7 ημέρες και χρησιμοποιείται στους άνδρες. Τα αναβολικά στεροειδή όπως η σταναζολόλη (5 mg/ημέρα) έχουν λιγότερο ανδρογόνο δράση με την ίδια αποτελεσματικότητα. Αυτά τα φάρμακα αυξάνουν τον ίκτερο και μπορούν να προκαλέσουν ενδοηπατική χολόσταση σε υγιείς ανθρώπους. Δεν επηρεάζουν τη λειτουργία του ήπατος, αλλά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για ανθεκτικό κνησμό και στις χαμηλότερες αποτελεσματικές δόσεις.

Η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιείται για τον ανθεκτικό κνησμό που σχετίζεται με την υπερχοληστερολαιμία και την ξανθωματώδη νευροπάθεια. Η διαδικασία παρέχει προσωρινό αποτέλεσμα, είναι δαπανηρή και απαιτεί πολύτιμο χρόνο.

Φωτοθεραπεία: Η υπεριώδης ακτινοβολία για 9-12 λεπτά την ημέρα μπορεί να μειώσει τον κνησμό και την μελάγχρωση.

Η μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να είναι η μόνη θεραπεία για ορισμένους ασθενείς με ανθεκτικό κνησμό.

Αποσυμπίεση χοληφόρων

Οι ενδείξεις για χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία καθορίζονται από την αιτία της απόφραξης και την κατάσταση του ασθενούς. Σε περίπτωση χοληδοχολιθίασης, χρησιμοποιείται ενδοσκοπική θηλοσφιγκτεροτομή και αφαίρεση λίθου. Σε περίπτωση απόφραξης των χοληφόρων από κακοήθη όγκο σε χειρουργήσιμους ασθενείς, αξιολογείται η δυνατότητα εκτομής του. Εάν η χειρουργική θεραπεία και η αφαίρεση του όγκου είναι αδύνατες, οι χοληφόροι πόροι παροχετεύονται χρησιμοποιώντας ενδοπρόθεση που εγκαθίσταται ενδοσκοπικά ή, εάν δεν είναι επιτυχής, διαδερμικά. Μια εναλλακτική λύση είναι η εφαρμογή χοληδοχοπεπτικών αναστομώσεων. Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας εξαρτάται από την κατάσταση και τις τεχνικές δυνατότητες του ασθενούς.

Η προετοιμασία του ασθενούς για οποιαδήποτε από αυτές τις θεραπείες είναι σημαντική για την πρόληψη επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία εμφανίζεται στο 5-10% των ασθενών, και της σήψης. Οι διαταραχές της πήξης του αίματος διορθώνονται με παρεντερική βιταμίνη Κ. Για την πρόληψη της αφυδάτωσης και της αρτηριακής υπότασης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε οξεία σωληναριακή νέκρωση, χορηγούνται ενδοφλέβια υγρά (συνήθως διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%) και παρακολουθείται η ισορροπία υγρών. Η μαννιτόλη χρησιμοποιείται για τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας, αλλά ο ασθενής δεν πρέπει να αφυδατωθεί πριν από τη χρήση της. Πρόσφατες μελέτες έχουν αμφισβητήσει την αποτελεσματικότητα της μαννιτόλης. Η μετεγχειρητική νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να οφείλεται εν μέρει στην κυκλοφορούσα ενδοτοξίνη, η οποία απορροφάται εντατικά από το έντερο. Για τη μείωση της απορρόφησης ενδοτοξίνης, χορηγείται από το στόμα δεοξυχολικό οξύ ή λακτουλόζη, τα οποία προφανώς αποτρέπουν τη νεφρική βλάβη στην μετεγχειρητική περίοδο. Αυτά τα φάρμακα είναι αναποτελεσματικά σε περιπτώσεις όπου υπήρχε νεφρική ανεπάρκεια πριν από την επέμβαση.

Για τη μείωση του κινδύνου σηπτικών επιπλοκών μετά από χειρουργικές επεμβάσεις και θεραπευτικούς και διαγνωστικούς χειρισμούς, συνταγογραφούνται εκ των προτέρων αντιβιοτικά. Η διάρκεια της θεραπείας μετά από χειρισμούς εξαρτάται από το πόσο έντονα είναι τα σημάδια των σηπτικών επιπλοκών και πόσο επιτυχημένη ήταν η αποσυμπίεση των χοληφόρων.

Σημαντικοί παράγοντες που καθορίζουν τα υψηλά ποσοστά μετεγχειρητικής θνησιμότητας και επιπλοκών περιλαμβάνουν έναν αρχικό αιματοκρίτη 30% ή λιγότερο, επίπεδα χολερυθρίνης μεγαλύτερα από 200 μmol/L (12 mg%) και απόφραξη των χοληφόρων από κακοήθη όγκο. Ο σοβαρός προεγχειρητικός ίκτερος μπορεί να μειωθεί με διαδερμική εξωτερική χολική παροχέτευση ή ενδοσκοπική ενδοπροσθετική, αλλά η αποτελεσματικότητα αυτών των διαδικασιών δεν έχει επιβεβαιωθεί σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Διατροφή για χολόσταση

Ένα ξεχωριστό πρόβλημα είναι η ανεπάρκεια χολικών αλάτων στον εντερικό αυλό. Οι διατροφικές συστάσεις περιλαμβάνουν επαρκή πρόσληψη πρωτεϊνών και διατήρηση της απαιτούμενης θερμιδικής περιεκτικότητας των τροφών. Σε περίπτωση στεατόρροιας, η πρόσληψη ουδέτερων λιπαρών, τα οποία είναι ελάχιστα ανεκτά, δεν απορροφώνται επαρκώς και επηρεάζουν αρνητικά την απορρόφηση ασβεστίου, περιορίζεται στα 40 g/ημέρα. Μια πρόσθετη πηγή λιπαρών μπορεί να είναι τα τριγλυκερίδια μέσης αλυσίδας (MCTs) με τη μορφή γαλακτώματος (π.χ., ένα μιλκσέικ). Τα MCTs χωνεύονται και απορροφώνται ως ελεύθερα λιπαρά οξέα ακόμη και απουσία χολικών οξέων στον εντερικό αυλό. Μια σημαντική ποσότητα MCTs περιέχεται στο φάρμακο "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, Ηνωμένο Βασίλειο) και στο λάδι καρύδας για τηγάνισμα και σαλάτες. Απαιτείται επίσης πρόσθετη πρόσληψη ασβεστίου.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία χρόνιας χολόστασης

• Διαιτητικά λίπη (εάν υπάρχει στεατόρροια)
• Περιορισμός ουδέτερων λιπαρών (40 g/ημέρα)
• Πρόσθετη πρόσληψη MCT (έως 40 g/ημέρα)
• Λιποδιαλυτές βιταμίνες*
  • από του στόματος: K (10 mg/ημέρα), A (25.000 IU/ημέρα), D (400-4000 IU/ημέρα).
  • ενδομυϊκά: K (10 mg μία φορά το μήνα), A (100.000 IU 3 φορές το μήνα), D (100.000 IU μία φορά το μήνα).
• Ασβέστιο: άπαχο γάλα, ασβέστιο που λαμβάνεται από το στόμα.

* Οι αρχικές δόσεις και η οδός χορήγησης εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της υποβιταμίνωσης, τη σοβαρότητα της χολόστασης, την παρουσία ενοχλήσεων· οι δόσεις συντήρησης - από την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Στην οξεία χολόσταση, η αύξηση του χρόνου προθρομβίνης μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία υποβιταμίνωσης Κ. Συνιστάται παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Κ σε δόση 10 mg/ημέρα για 2-3 ημέρες. Ο χρόνος προθρομβίνης συνήθως ομαλοποιείται εντός 1-2 ημερών.

Στη χρόνια χολόσταση, θα πρέπει να παρακολουθούνται ο χρόνος προθρομβίνης και τα επίπεδα βιταμίνης Α και D στον ορό. Εάν είναι απαραίτητο, η θεραπεία υποκατάστασης με βιταμίνες Α, D και Κ θα πρέπει να χορηγείται από το στόμα ή παρεντερικά, ανάλογα με τη σοβαρότητα της υποβιταμίνωσης, την παρουσία ίκτερου και στεατόρροιας και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Εάν τα επίπεδα βιταμινών στον ορό δεν μπορούν να προσδιοριστούν, η θεραπεία υποκατάστασης χορηγείται εμπειρικά, ειδικά παρουσία ίκτερου. Η εύκολη εμφάνιση μωλώπων υποδηλώνει ανεπάρκεια προθρομβίνης και βιταμίνης Κ.

Η μειωμένη όραση στο λυκόφως διορθώνεται καλύτερα με χορήγηση βιταμίνης Α από το στόμα παρά με ενδομυϊκή χορήγηση. Η βιταμίνη Ε δεν απορροφάται, επομένως, τα παιδιά με χρόνια χολόσταση χρειάζονται παρεντερική χορήγηση οξικής τοκοφερόλης σε δόση 10 mg/ημέρα. Σε άλλες περιπτώσεις, είναι δυνατή η χορήγηση από το στόμα σε δόση 200 mg/ημέρα.

Θεραπεία οστικών βλαβών στη χολόσταση

Η οστεοπενία στις χολοστατικές παθήσεις εκδηλώνεται κυρίως με οστεοπόρωση. Η μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης D με την ανάπτυξη οστεομαλάκυνσης είναι λιγότερο τυπική. Η παρακολούθηση του επιπέδου της 25-υδροξυβιταμίνης D στον ορό και η πυκνομετρία, για τον προσδιορισμό του βαθμού οστεοπενίας, είναι απαραίτητες.

Εάν ανιχνευθεί υποβιταμίνωση D, συνταγογραφείται θεραπεία υποκατάστασης σε δόση 50.000 IU βιταμίνης D από το στόμα 3 φορές την εβδομάδα ή 100.000 IU ενδομυϊκά μία φορά το μήνα. Εάν το επίπεδο βιταμίνης D στον ορό δεν ομαλοποιηθεί με χορήγηση από το στόμα, είναι απαραίτητη η αύξηση της δόσης ή η παρεντερική χορήγηση της βιταμίνης. Σε περίπτωση ίκτερου ή μακράς πορείας χολόστασης χωρίς ίκτερο, συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης D. εάν είναι αδύνατο να προσδιοριστεί η συγκέντρωση της βιταμίνης στον ορό, η προφυλακτική θεραπεία συνταγογραφείται εμπειρικά. Σε περιπτώσεις όπου το επίπεδο βιταμίνης D στον ορό δεν ελέγχεται, η παρεντερική οδός χορήγησης είναι προτιμότερη από την από του στόματος οδό.

Στη θεραπεία της συμπτωματικής οστεομαλάκυνσης, η θεραπεία εκλογής είναι η από του στόματος ή παρεντερική χορήγηση 1,25-διυδροξυβιταμίνης D3 _, ενός βιολογικά εξαιρετικά δραστικού μεταβολίτη της βιταμίνης D με σύντομο χρόνο ημιζωής. Μια εναλλακτική λύση είναι η 1α-βιταμίνη D3 _, αλλά η μεταβολική της δράση είναι εμφανής μόνο μετά από 25-υδροξυλίωση στο ήπαρ.

Το πρόβλημα της πρόληψης της οστεοπόρωσης στη χρόνια χολόσταση έχει μελετηθεί σε μικρό αριθμό μελετών. Η διατροφή πρέπει να είναι ισορροπημένη με συμπληρώματα ασβεστίου. Η ημερήσια δόση ασβεστίου πρέπει να είναι τουλάχιστον 1,5 g με τη μορφή διαλυτού ασβεστίου ή γλυκονικού ασβεστίου. Συνιστάται στους ασθενείς να πίνουν άπαχο γάλα και να έχουν δοσολογική έκθεση στον ήλιο ή στην υπεριώδη ακτινοβολία. Είναι απαραίτητο να αυξηθεί η σωματική δραστηριότητα, ακόμη και σε σοβαρή οστεοπενία (σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστώνται μέτρια φορτία και ειδικά προγράμματα άσκησης).

Τα κορτικοστεροειδή, τα οποία επιδεινώνουν την οστεοπόρωση, θα πρέπει να αποφεύγονται. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, συνιστάται η θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα. Σε μια μικρή ομάδα ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, η θεραπεία με οιστρογόνα δεν αύξησε τη χολόσταση και υπήρχε τάση μείωσης της οστικής απώλειας.

Δεν υπάρχει τεκμηριωμένο όφελος των διφωσφονικών και της καλσιτονίνης στη θεραπεία οστικών παθήσεων σε ασθενείς με χολόσταση. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, μια μικρή μελέτη έδειξε αύξηση της οστικής πυκνότητας με θεραπεία με φθόριο, αλλά μεγαλύτερες μελέτες δεν έχουν δείξει μείωση των καταγμάτων στην μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση και η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων παραμένει αμφιλεγόμενη.

Για σοβαρό οστικό πόνο, η ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου (15 mg/kg ημερησίως ως γλυκονικό ασβέστιο σε 500 ml διαλύματος γλυκόζης 5% σε διάστημα 4 ωρών) ημερησίως για περίπου 7 ημέρες είναι αποτελεσματική. Εάν είναι απαραίτητο, η αγωγή επαναλαμβάνεται.

Μετά από μεταμόσχευση ήπατος, η βλάβη στον οστικό ιστό επιδεινώνεται, επομένως είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η θεραπεία με σκευάσματα ασβεστίου και βιταμίνης D.

Προς το παρόν δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τον πόνο που οφείλεται στην περιοστική αντίδραση. Συνήθως χρησιμοποιούνται αναλγητικά. Η φυσικοθεραπεία μπορεί να είναι αποτελεσματική σε περιπτώσεις αρθροπάθειας.