Διηθητική πνευμονική φυματίωση

Η διηθητική πνευμονική φυματίωση είναι μια κλινική μορφή φυματίωσης που εμφανίζεται στο πλαίσιο ειδικής υπερευαισθητοποίησης του πνευμονικού ιστού και σημαντικής αύξησης της εξιδρωματικής αντίδρασης του ιστού στην περιοχή της φλεγμονής.

Το κλινικό και μορφολογικό χαρακτηριστικό της διηθητικής φυματίωσης θεωρείται εκτεταμένη πνευμονική βλάβη με τάση ταχείας εξέλιξης της φυματιώδους διαδικασίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διηθητική πνευμονική φυματίωση: επιδημιολογία

Η διηθητική φυματίωση επηρεάζει κυρίως ενήλικες, πιο συχνά νέους. Η πιθανότητα εμφάνισης διηθητικής φυματίωσης αυξάνεται με την κακώς οργανωμένη ανίχνευση πρώιμων μορφών της νόσου. Η διηθητική φυματίωση διαγιγνώσκεται στο 65-75% των νεοδιαγνωσμένων ασθενών με πνευμονική φυματίωση. Οι ασθενείς με αυτή τη μορφή αποτελούν το 45-50% των ασθενών με ενεργό φυματίωση που παρατηρούνται στα φυματιολογικά ιατρεία.

Στη δομή της θνησιμότητας από φυματίωση, η διεισδυτική φυματίωση αντιπροσωπεύει περίπου το 1%. Μια θανατηφόρα έκβαση της νόσου παρατηρείται κυρίως με την ανάπτυξη επιπλοκών: τυφλική πνευμονία, πνευμονική αιμορραγία.

Τι προκαλεί τη διηθητική πνευμονική φυματίωση;

Η ανάπτυξη της διηθητικής φυματίωσης σχετίζεται με την εξέλιξη της εστιακής φυματίωσης, την εμφάνιση και την ταχεία αύξηση της ζώνης διήθησης γύρω από φρέσκες ή παλιές φυματιώδεις εστίες. Η εξάπλωση της περιεστιακής φλεγμονής οδηγεί σε σημαντική αύξηση του όγκου της βλάβης του πνευμονικού ιστού. Η φυματιώδης διήθηση είναι ένα σύμπλεγμα φρέσκιας ή παλιάς εστίας με εκτεταμένη ζώνη περιεστιακής φλεγμονής. Τα διηθήματα εντοπίζονται συχνότερα στο 1ο, 2ο και 6ο τμήμα του πνεύμονα, δηλαδή στις περιοχές όπου συνήθως εντοπίζονται φυματιώδεις εστίες.

Ανάλογα με την εντόπιση και τον όγκο της βλάβης του πνευμονικού ιστού, διακρίνονται οι βρογχολοβιδιακές, που συνήθως επηρεάζουν 2-3 πνευμονικά λοβίδια, οι τμηματικές (εντός ενός τμήματος) και οι πολυτμηματικές ή λοβικές διηθήσεις. Μια διήθηση που αναπτύσσεται κατά μήκος της κύριας ή της επιπρόσθετης μεσολοβιακής σχισμής ονομάζεται περικισσουρίτιδα.

Η φλεγμονώδης αντίδραση γύρω από τις εστίες ενισχύεται από την μαζική υπερμόλυνση από φυματίωση και τις συνυπάρχουσες ασθένειες (διαβήτης, αλκοολισμός, εθισμός στα ναρκωτικά, λοίμωξη HIV). Αυτοί οι παράγοντες δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την ταχεία ανάπτυξη του μικροβιακού πληθυσμού. Μια φλεγμονώδης αντίδραση με έντονο εξιδρωματικό συστατικό αναπτύσσεται γύρω από την εστία της φυματίωσης. Η συγκεκριμένη φλεγμονή εξαπλώνεται πέρα από το πνευμονικό λοβίδιο, ο συνολικός όγκος της βλάβης αυξάνεται. Έτσι σχηματίζεται ένα βρογχολοβιδιακό διήθημα.

Με σχετικά μέτριες διαταραχές της ανοσολογικής αντιδραστικότητας, η ένταση της εξίδρωσης είναι σχετικά χαμηλή, η κυτταρική διήθηση εκφράζεται μέτρια. Οι κυψελίδες είναι γεμάτες με μακροφάγα, επιθηλιοειδή και πλασματοκύτταρα και σχετικά μικρή ποσότητα εξιδρώματος. Οι φλεγμονώδεις αλλαγές έχουν μικτό εξιδρωματικό-πολλαπλασιαστικό χαρακτήρα και εξαπλώνονται σχετικά αργά. Η ζώνη της φυματιώδους φλεγμονής συνήθως περιορίζεται στο τμήμα στο οποίο σχηματίζεται ένα διήθημα, το οποίο συνήθως ονομάζεται στρογγυλεμένο.

Μια σημαντική εξασθένηση της τοπικής και γενικής ανοσίας συμβάλλει σε υψηλότερους ρυθμούς ανάπτυξης του μικροβιακού πληθυσμού. Η υπερεργική αντίδραση του πνευμονικού ιστού σε έναν μεγάλο πληθυσμό λοιμωδών και ταχέως πολλαπλασιαζόμενων μυκοβακτηρίων προκαλεί έντονη έκκριση. Η περιεστιακή φλεγμονή χαρακτηρίζεται από κακή κυτταρική σύνθεση και ασθενή σημάδια ειδικής φλεγμονής. Οι κυψελίδες είναι γεμάτες με ιστικό υγρό που περιέχει κυρίως ουδετερόφιλα και μικρό αριθμό μακροφάγων. Υπάρχει η τάση η φυματίωση να εξελίσσεται με ταχεία βλάβη σε πολλά τμήματα του πνεύμονα (διήθηση που μοιάζει με νέφος). Η περαιτέρω εξέλιξη των ανοσολογικών διαταραχών χαρακτηρίζεται από αυξημένη δραστηριότητα των Τ-καταστολέων και αναστολή της DTH. Τα μακροφάγα κύτταρα πεθαίνουν, σχηματίζοντας μια ζώνη τυρώδους νέκρωσης. Οι τυρώδεις μάζες σταδιακά λιώνουν και απελευθερώνονται στον αποστραγγιστικό βρόγχο. Έτσι, στη ζώνη της προοδευτικής φυματιώδους φλεγμονής, εμφανίζεται μια περιοχή καταστροφής, που περιορίζεται από φλεγμονώδη-αλλαγμένο πνευμονικό ιστό. Σταδιακά, σχηματίζεται μια κοιλότητα αποσύνθεσης, η οποία χρησιμεύει ως πηγή περαιτέρω βρογχογενούς και λεμφογενούς εξάπλωσης των μυκοβακτηρίων. Η εμπλοκή σχεδόν ολόκληρου του λοβού του πνεύμονα στην παθολογική διαδικασία και ο σχηματισμός πολλαπλών κοιλοτήτων αποσύνθεσης στον προσβεβλημένο λοβό υποδηλώνουν σχηματισμό λοβίτιδας.

Με την πάροδο του χρόνου, οι διαφορές μεταξύ των διαφορετικών διηθήσεων χάνονται σε μεγάλο βαθμό. Με μια προοδευτική πορεία, η διηθητική πνευμονική φυματίωση μετατρέπεται σε τυρώδη πνευμονία ή σπηλαιώδη φυματίωση.

Ο ρυθμός υποχώρησης της διηθητικής φυματίωσης εξαρτάται από τη φύση του εξιδρώματος, την επικράτηση της βλάβης, την έκταση της τυρώδους νέκρωσης και την αντιδραστικότητα του σώματος του ασθενούς. Μικρές διηθήσεις με ορώδες εξίδρωμα μπορούν να υποχωρήσουν σχετικά γρήγορα με επαρκή θεραπεία. Με το ορώδες-ινώδες ή αιμορραγικό εξίδρωμα, η απορρόφηση συμβαίνει πιο αργά και συνδυάζεται με την ανάπτυξη ίνωσης. Οι τυρώδεις μάζες γίνονται πυκνότερες και ενθυλακώνονται καθώς υποχωρούν οι διηθητικές αλλαγές. Μια ινώδης βλάβη με τυρώδη εγκλείσματα σχηματίζεται στη θέση της κοιλότητας αποσύνθεσης. Μια γραμμική ή αστεροειδής ουλή μπορεί στη συνέχεια να σχηματιστεί στη θέση της βλάβης.

Συμπτώματα διηθητικής πνευμονικής φυματίωσης

Σε ασθενείς με βρογχολοβιδιακή ή στρογγυλεμένη διήθηση, τα συμπτώματα της διηθητικής πνευμονικής φυματίωσης είναι ήπια (αυξημένη κόπωση, μειωμένη όρεξη, επεισοδιακές αυξήσεις στη θερμοκρασία του σώματος) και η νόσος συχνά ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια μιας συνήθους ιατρικής εξέτασης.

Η νεφελώδης διήθηση με βλάβη σε ένα ή περισσότερα πνευμονικά τμήματα και η περισκυσουρίτιδα χαρακτηρίζονται συνήθως από οξεία έναρξη με έντονα συμπτώματα μέθης, ελαφρύ βήχα με πτύελα και μερικές φορές αιμόπτυση. Η εμπλοκή του υπεζωκότα στην παθολογική διαδικασία οδηγεί στην εμφάνιση πόνου στο στήθος στην προσβεβλημένη πλευρά, ο οποίος σχετίζεται με αναπνευστικές κινήσεις. Η περαιτέρω εξέλιξη της φυματιώδους φλεγμονής με την ανάπτυξη λοβίτιδας χαρακτηρίζεται από απότομη επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς, αυξημένη μέθη και αναπνευστικά συμπτώματα.

Οι στερεοακουστικές αλλαγές σε ασθενείς με βρογχολοβιδιακή και στρογγυλεμένη διήθηση συνήθως απουσιάζουν. Σε θολή διήθηση, πάνω από την πάσχουσα περιοχή μπορεί να ανιχνευθούν περισκισουρίτιδα, λοβίτιδα, βράχυνση του κρουστικού ήχου, αυξημένος φωνητικός ταχυδακτυλισμός και βρογχική αναπνοή. Μερικές φορές ακούγονται μερικοί υγροί λεπτοί φυσαλιδώδεις ρόγχοι και πάνω από την κοιλότητα της τερηδόνας - ασταθείς μέτριοι φυσαλιδώδεις ρόγχοι, οι οποίοι συχνά εμφανίζονται μόνο κατά την εισπνοή μετά τον βήχα του ασθενούς.

Διάγνωση διηθητικής πνευμονικής φυματίωσης

Η ακτινογραφική διάγνωση της διηθητικής πνευμονικής φυματίωσης μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε τον κλινικό και ακτινολογικό τύπο της διήθησης και μια σειρά από λεπτομέρειες της βλάβης.

Σε περίπτωση βρογχολοβιδιακής διήθησης στη φλοιώδη ζώνη του πνευμονικού πεδίου, πιο συχνά στο 1ο, 2ο ή 6ο τμήμα, ανιχνεύεται περιορισμένη σκίαση, συχνά χαμηλής έντασης, με θολά περιγράμματα, μεγέθους έως 3 cm. Η διήθηση έχει πολυγωνικό σχήμα, επιμηκυμένο προς τη ρίζα του πνεύμονα. Η αξονική τομογραφία επιτρέπει την αναγνώριση του αυλού και της διαίρεσης του μικρού βρόγχου γύρω από τον οποίο έχει σχηματιστεί η διήθηση. Ο αυλός του βρόγχου μερικές φορές γεμίζει με πυκνές τυρώδεις μάζες. Σε μια τομογραφία, μια βρογχολοβιδιακή διήθηση συχνά μοιάζει με ένα συσσωμάτωμα αρκετών περισσότερο ή λιγότερο πυκνών μικρών εστιών, ενωμένων από μια ζώνη περιεστιακής φλεγμονής.

Η στρογγυλεμένη διήθηση αντιπροσωπεύεται από μια περιορισμένη σκουρόχρωση στρογγυλεμένου σχήματος, κυρίως μέτριας έντασης με σαφή αλλά όχι έντονα περιγράμματα. Ο κλασικός τύπος διήθησης Assmann-Redeker εντοπίζεται στην υποκλείδια περιοχή.

Μια φλεγμονώδης οδός εκτείνεται από τα μεσαία τμήματα του σκουρόχρωμου βλεννογόνου έως τη ρίζα του πνεύμονα, στην οποία μερικές φορές αποκαλύπτεται η προεξοχή του αποχετευτικού βρόγχου (το σύμπτωμα της «ρακέτας του τένις»). Όταν το διήθημα αποσυντίθεται, συνήθως αποκαλύπτονται κοιλότητες στα κεντρικά του τμήματα. Στα κάτω τμήματα του πνεύμονα, συχνά παρατηρούνται εστίες βρογχογενούς σποράς.

Ένα νεφελώδες διήθημα σε μια ακτινογραφία μοιάζει με ένα ανομοιόμορφο σκούρο χρώμα, που περιορίζεται από ένα ή περισσότερα τμήματα και δεν έχει σαφή όρια. Όταν το διήθημα εντοπίζεται κοντά στη μεσολοβιακή σχισμή (περισκυσουρίτιδα), προσεγγίζει ένα τριγωνικό σχήμα με ένα ασαφές άνω όριο και ένα αρκετά καθαρό κάτω, το οποίο εκτείνεται κατά μήκος της μεσολοβιακής σχισμής. Η αξονική τομογραφία μας επιτρέπει να εξετάσουμε τη δομή του διηθήματος που σχηματίζεται από τη σύντηξη πολλών εστιών. Ένα νεφελώδες διήθημα χαρακτηρίζεται από την παρουσία αρκετών μικρών κοιλοτήτων αποσύνθεσης στην πληγείσα περιοχή, που περιορίζονται από φλεγμονώδη-συμπυκνωμένο πνευμονικό ιστό. Ο σχηματισμός μεγάλων κοιλοτήτων είναι πιθανός.

Στη λοβική διήθηση (λοβίτιδα), η θέση και το σχήμα της σκίασης εξαρτώνται από το ποιος λοβός του πνεύμονα έχει προσβληθεί. Στην αξονική τομογραφία, η λοβίτιδα μερικές φορές απεικονίζεται ως μια συνεχής, σχεδόν ομοιογενής συμπύκνωση του πνευμονικού λοβού. Στον προσβεβλημένο λοβό, εντοπίζονται παραμορφωμένοι και μερικώς φραγμένοι από τυρώδεις μάζες βρόγχοι, καθώς και πολλαπλές κοιλότητες μικρής και μεσαίας διαμέτρου («κηρήθρα» ή «ψωμί»). Καθώς η λοβίτιδα εξελίσσεται, συχνά ανιχνεύεται εστιακή διασπορά στον αντίθετο πνεύμονα, κυρίως στο 4ο και 5ο τμήμα.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]