Πνευμονικό απόστημα

Ένα πνευμονικό απόστημα είναι μια μη ειδική φλεγμονή του πνευμονικού ιστού, συνοδευόμενη από την τήξη του με τη μορφή περιορισμένης εστίασης και τον σχηματισμό μίας ή περισσότερων πυωδών-νεκρωτικών κοιλοτήτων.

Ένα πνευμονικό απόστημα είναι μια νεκρωτική λοίμωξη που χαρακτηρίζεται από εντοπισμένη συλλογή πύου. Τα αποστήματα προκαλούνται σχεδόν πάντα από εισρόφηση στοματικών εκκρίσεων από ασθενείς με μειωμένη συνείδηση. Τα συμπτώματα ενός πνευμονικού αποστήματος περιλαμβάνουν επίμονο βήχα, πυρετό, εφίδρωση και απώλεια βάρους. Η διάγνωση ενός πνευμονικού αποστήματος βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση και την ακτινογραφία θώρακος. Η θεραπεία ενός πνευμονικού αποστήματος γίνεται συνήθως με κλινδαμυκίνη ή με συνδυασμό αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης και αναστολέων βήτα-λακταμάσης.

Σε 10-15% των ασθενών, η διαδικασία μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνιο απόστημα, το οποίο μπορεί να συζητηθεί όχι νωρίτερα από 2 μήνες από την έναρξη της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί ένα πνευμονικό απόστημα;

Τα περισσότερα πνευμονικά αποστήματα αναπτύσσονται μετά από εισρόφηση στοματικών εκκρίσεων από ασθενείς με ουλίτιδα ή κακή στοματική υγιεινή που είναι αναίσθητοι ή έχουν μειωμένη συνείδηση λόγω αλκοόλ, παράνομων ναρκωτικών, αναισθησίας, ηρεμιστικών ή οπιοειδών. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι ασθενείς που δεν μπορούν να αφαιρέσουν τις στοματικές εκκρίσεις, συχνά λόγω βλάβης του νευρικού συστήματος, διατρέχουν κίνδυνο. Το πνευμονικό απόστημα είναι λιγότερο συχνά μια επιπλοκή της νεκρωτικής πνευμονίας, η οποία μπορεί να προκύψει από αιματογενή σπορά των πνευμόνων με σηπτικά έμβολα από ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ή από πυώδη θρομβοεμβολή. Σε αντίθεση με την εισρόφηση, αυτές οι καταστάσεις συνήθως προκαλούν πολλαπλά και όχι μεμονωμένα πνευμονικά αποστήματα.

Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα είναι τα αναερόβια βακτήρια, αλλά περίπου οι μισές από όλες τις περιπτώσεις προκαλούνται από ένα μείγμα αναερόβιων και αερόβιων οργανισμών. Τα πιο συνηθισμένα αερόβια παθογόνα είναι οι στρεπτόκοκκοι. Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς με πνευμονικό απόστημα είναι πιο πιθανό να έχουν λοίμωξη που προκαλείται από Nocardia, μυκοβακτήρια ή μύκητες. Οι άνθρωποι στις αναπτυσσόμενες χώρες διατρέχουν κίνδυνο αποστήματος λόγω Mycobacterium tuberculosis, αμοιβαδικής μόλυνσης (Entamoeba histolytica), παραγονιμίασης ή Burkholderia pseudomallei.

Η εισαγωγή αυτών των παθογόνων στους πνεύμονες αρχικά οδηγεί σε φλεγμονή, η οποία οδηγεί σε νέκρωση ιστών και στη συνέχεια σε σχηματισμό αποστήματος. Τις περισσότερες φορές, τα αποστήματα διαρρηγνύονται σε έναν βρόγχο και το περιεχόμενό τους αποβάλλεται με βήχα, αφήνοντας μια κοιλότητα γεμάτη με αέρα και υγρό. Σε περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων, η άμεση ή έμμεση επέκταση (μέσω βρογχοπλευρικού συριγγίου) στην υπεζωκοτική κοιλότητα οδηγεί σε εμπύημα. Οι πνευμονικές κοιλοτικές αλλοιώσεις δεν είναι πάντα αποστήματα.

Αιτίες κυστικών αλλοιώσεων στους πνεύμονες

Αναερόβια βακτήρια

• Gram-αρνητικοί βάκιλοι
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Gram-θετικοί κόκκοι
  • Peptostreptococcus sp.
• Gram-θετικοί βάκιλοι
  • Κλωστρίδιο sp.
  • Ακτινομύκητες

Αερόβια βακτήρια

• Gram-θετικοί κόκκοι
  • Streptococcus milleri και άλλοι στρεπτόκοκκοι
  • Σταφυλόκοκκος aureus
• Gram-αρνητικοί βάκιλοι
  • Κλεμπσιέλα πνευμονία
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-θετικοί βάκιλοι
  • Νοκάρδια
  • Μυκοβακτήρια
  • Μυκοβακτήριο της φυματίωσης
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Μυκοβακτήριο κανσάσιι
• Μανιτάρια
  • Ιστοπλάσμωση
  • Ασπεργίλλωση
  • Βλαστομύκωση
  • Κοκκιδιοειδομύκωση
  • Κρυπτοκοκκική λοίμωξη
  • Μουκορμύκωση
  • Σποροτρίχωση
  • Λοίμωξη από Pneumocystis jiroveci (πρώην P. carinii)
• Παράσιτα
  • Παραγονιμίαση
  • Εχινοκοκκίαση
  • Αμοιβάδα
  • Βρογχιεκτασίες

Μη μολυσματικές αιτίες

• Καρκίνος του πνεύμονα
• Μπούλα με στάθμη υγρού
• Πνευμονική απομόνωση
• Πνευμονική εμβολή
• Κοκκιωμάτωση Wegener
• Οζίδιο οζώδους πυριτίας με κεντρική νέκρωση

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα πνευμονικού αποστήματος

Πριν το πύον εισχωρήσει στους βρόγχους, τα ακόλουθα είναι τυπικά: υψηλή θερμοκρασία σώματος, ρίγη, έντονη εφίδρωση, ξηρός βήχας με πόνο στο στήθος στην πάσχουσα πλευρά, δυσκολία στην αναπνοή ή δύσπνοια λόγω αδυναμίας βαθιάς αναπνοής ή πρώιμης αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η κρούση των πνευμόνων αποκαλύπτει έντονη βράχυνση του ήχου πάνω από την πάσχουσα περιοχή, η ακρόαση αποκαλύπτει εξασθενημένη αναπνοή με τραχύ τόνο, μερικές φορές βρογχικό. Τυπικά συμπτώματα πνευμονικού αποστήματος ανιχνεύονται σε τυπικές περιπτώσεις κατά την εξέταση. Παρατηρείται ωχρό δέρμα, μερικές φορές κυανωτική ερυθρότητα στο πρόσωπο, πιο έντονη στην πάσχουσα πλευρά. Ο ασθενής παίρνει μια αναγκαστική θέση (συνήθως στην "άρρωστη" πλευρά). Ο σφυγμός είναι γρήγορος, μερικές φορές αρρυθμικός. Η αρτηριακή πίεση συχνά τείνει να μειώνεται, με εξαιρετικά σοβαρή πορεία, είναι πιθανό βακτηριαιμικό σοκ με απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης. Οι καρδιακοί ήχοι είναι πνιγμένοι.

Μετά από μια διάσπαση στους βρόγχους: μια κρίση βήχα με την απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας πτυέλων (100-500 ml), πυώδη, συχνά δύσοσμη. Με καλή αποστράγγιση του αποστήματος, η κατάσταση της υγείας βελτιώνεται, η θερμοκρασία του σώματος μειώνεται, με κρούση των πνευμόνων - ο ήχος μειώνεται πάνω από τη βλάβη, λιγότερο συχνά - μια τυμπανική απόχρωση λόγω της παρουσίας αέρα στην κοιλότητα, ακρόαση - λεπτές φυσαλίδες ρόγχων. μέσα σε 6-8 εβδομάδες, τα συμπτώματα του πνευμονικού αποστήματος εξαφανίζονται. Με κακή αποστράγγιση, η θερμοκρασία του σώματος παραμένει υψηλή, ρίγη, εφίδρωση, βήχας με κακό διαχωρισμό δύσοσμων πτυέλων, δύσπνοια, συμπτώματα μέθης, απώλεια όρεξης, πάχυνση των τελικών φαλαγγών με τη μορφή "κουνουπιδιών" και καρφιών με τη μορφή "γυαλιών ρολογιού".

Πορεία του πνευμονικού αποστήματος

Σε μια ευνοϊκή πορεία της νόσου, μετά από μια αυθόρμητη διάσπαση του αποστήματος στους βρόγχους, η μολυσματική διαδικασία σταματά γρήγορα και επέρχεται ανάρρωση. Σε μια δυσμενή πορεία, δεν υπάρχει τάση για εκκαθάριση της φλεγμονώδους-νεκρωτικής εστίας και εμφανίζονται διάφορες επιπλοκές: πυοπνευμοθώρακας, υπεζωκοτικό εμπύημα, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (τα συμπτώματα περιγράφονται στα σχετικά κεφάλαια), βακτηριαιμικό (μολυσματικό-τοξικό) σοκ, σήψη, πνευμονική αιμορραγία.

Η αιμορραγία είναι μια συχνή επιπλοκή του πνευμονικού αποστήματος. Είναι αρτηριακή και προκαλείται από βλάβη (διάβρωση) των βρογχικών αρτηριών. Πνευμονική αιμορραγία είναι η απελευθέρωση περισσότερων από 50 ml αίματος την ημέρα κατά τον βήχα (απώλεια αίματος έως 50 ml θεωρείται αιμόπτυση). Απώλεια αίματος σε ποσότητα 50 έως 100 ml την ημέρα θεωρείται μικρή, από 100 έως 500 ml - ως μέση και πάνω από 500 ml - ως άφθονη ή σοβαρή.

Κλινικά, η πνευμονική αιμορραγία εκδηλώνεται με βήχα πτυέλων αναμεμειγμένων με αφρώδες κόκκινο αίμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το αίμα μπορεί να βγαίνει από το στόμα σχεδόν χωρίς ώσεις βήχα. Με σημαντική απώλεια αίματος, εμφανίζονται χαρακτηριστικά συμπτώματα: ωχρότητα, γρήγορος σφυγμός ασθενούς πλήρωσης, αρτηριακή υπόταση. Η εισρόφηση αίματος μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Η σοβαρή πνευμονική αιμορραγία μπορεί να προκαλέσει θάνατο.

Διάγνωση πνευμονικού αποστήματος

Η υποψία για απόστημα πνεύμονα τίθεται με βάση το ιστορικό, την κλινική εξέταση και την ακτινογραφία θώρακος. Στην αναερόβια λοίμωξη λόγω εισρόφησης, η ακτινογραφία θώρακος κλασικά δείχνει πύκνωση με μία μόνο κοιλότητα που περιέχει φυσαλίδα αέρα και στάθμη υγρού στα πνευμονικά διαμερίσματα που επηρεάζονται όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση (π.χ., οπίσθιος άνω λοβός ή άνω κάτω λοβός). Αυτό το εύρημα βοηθά στη διαφοροποίηση του αναερόβιου αποστήματος από άλλες αιτίες σπηλαιώδους πνευμονοπάθειας, όπως η διάχυτη ή εμβολική πνευμονοπάθεια που μπορεί να προκαλέσει πολλαπλές κοιλότητες ή φυματιώδη νόσο στην κορυφή του πνεύμονα. Η αξονική τομογραφία συνήθως δεν απαιτείται, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη όταν η ακτινογραφία θώρακος υποδηλώνει σπηλαιώδη βλάβη ή όταν υπάρχει υποψία πνευμονικής μάζας που συμπιέζει έναν αποστραγγιστικό τμηματικό βρόγχο. Τα αναερόβια βακτήρια σπάνια ανιχνεύονται σε καλλιέργεια επειδή είναι δύσκολο να ληφθούν μη μολυσμένα δείγματα και επειδή τα περισσότερα εργαστήρια δεν εξετάζουν τακτικά για αναερόβια χλωρίδα. Εάν τα πτύελα είναι σάπια, η αιτία της παθολογίας είναι πιθανότατα μια αναερόβια λοίμωξη. Η βρογχοσκόπηση ενδείκνυται μερικές φορές για τον αποκλεισμό κακοήθειας.

Όταν η αναερόβια λοίμωξη είναι λιγότερο πιθανή, τίθεται η υποψία αερόβιας, μυκητιακής ή μυκοβακτηριακής λοίμωξης και γίνονται προσπάθειες για την ταυτοποίηση του αιτιολογικού οργανισμού χρησιμοποιώντας πτύελα, βρογχοσκοπικές αναρροφήσεις ή και τα δύο.

[ 10 ], [ 11 ]

Εργαστηριακή διάγνωση πνευμονικού αποστήματος

1. Πλήρης εξέταση αίματος: λευκοκυττάρωση, μετατόπιση ζώνης, τοξική κοκκιοποίηση ουδετερόφιλων, σημαντική αύξηση της ΤΚΕ. Μετά από διάσπαση στους βρόγχους με καλή αποστράγγιση - σταδιακή μείωση των αλλαγών. Σε χρόνιο απόστημα - σημάδια αναιμίας, αυξημένη ΤΚΕ.
2. Γενική ανάλυση ούρων: μέτρια λευκωματουρία, κυλινδρουρία, μικροαιματουρία.
3. Βιοχημική εξέταση αίματος: αυξημένη περιεκτικότητα σε σιαλικά οξέα, σερομουκοειδές, ινώδες, απτοσφαιρίνη, α2- και γ-σφαιρίνες· σε χρόνιο απόστημα, μειωμένα επίπεδα λευκωματίνης.
4. Γενική κλινική ανάλυση των πτυέλων: πυώδη πτύελα με δυσάρεστη οσμή, όταν αφήνονται όρθια χωρίζονται σε δύο στρώματα, υπό μικροσκοπία - μεγάλος αριθμός λευκοκυττάρων, ελαστικών ινών, κρυστάλλων αιματοειδίνης, λιπαρών οξέων.

Ενόργανη διάγνωση του πνευμονικού αποστήματος

Ακτινογραφική εξέταση: πριν το απόστημα διαπεράσει τον βρόγχο - διήθηση του πνευμονικού ιστού, συχνότερα στα τμήματα II, VI, X του δεξιού πνεύμονα, μετά την διάσπαση στον βρόγχο - φώτιση με οριζόντια στάθμη υγρού.

Πρόγραμμα ελέγχου για ύποπτο πνευμονικό απόστημα

1. Γενική ανάλυση αίματος, ούρων, κοπράνων.
2. Γενική κλινική εξέταση πτυέλων για ελαστικές ίνες, άτυπα κύτταρα, BK, αιματοειδή, λιπαρά οξέα.
3. Βακτηριοσκόπηση και καλλιέργεια πτυέλων σε επιλεγμένα μέσα για τη λήψη καλλιέργειας του παθογόνου.
4. Βιοχημεία αίματος: ολική πρωτεΐνη, κλάσματα πρωτεϊνών, σιαλικά οξέα, σερομουκοειδές, ινώδες, απτοσφαιρίνη, αμινοτρανσφεράσες.
5. ΗΚΓ.
6. Ακτινογραφία και ακτινογραφία πνευμόνων.
7. Σπιρομέτρηση.
8. Βρογχοσκόπηση με οπτικές ίνες.

Παραδείγματα διατύπωσης διάγνωσης

1. Μεταπνευμονικό απόστημα του μέσου λοβού του δεξιού πνεύμονα, μέτριας σοβαρότητας, που περιπλέκεται από πνευμονική αιμορραγία.
2. Απόστημα εισρόφησης του κάτω λοβού του αριστερού πνεύμονα (σοβαρή πορεία, που περιπλέκεται από περιορισμένο υπεζωκοτικό εμπύημα· οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια βαθμού III).
3. Οξύ σταφυλοκοκκικό απόστημα του δεξιού πνεύμονα με βλάβη στον κάτω λοβό, σοβαρή πορεία, υπεζωκοτικό εμφύσημα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία του πνευμονικού αποστήματος

Η θεραπεία του πνευμονικού αποστήματος γίνεται με αντιβιοτικά. Η κλινδαμυκίνη 600 mg ενδοφλεβίως κάθε 6-8 ώρες είναι το φάρμακο εκλογής, δεδομένης της εξαιρετικής αντιαναερόβιας και αντιστρεπτοκοκκικής της δράσης. Μια πιθανή εναλλακτική λύση είναι ο συνδυασμός βήτα-λακταμικών αντιβιοτικών με αναστολείς βήτα-λακταμάσης (π.χ. αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη 1-2 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες, τικαρκιλλίνη-κλαβουλανικό 3-6 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες, πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη 3 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετρονιδαζόλη 500 mg κάθε 8 ώρες, αλλά θα πρέπει να συνδυάζεται με πενικιλίνη (αμπικιλλίνη) 2 εκατομμύρια μονάδες κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως ή κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς ενδοφλεβίως (κεφτριαξόνη 2,0 g δύο φορές την ημέρα ή κεφοταξίμη 1,0-2,0 g τρεις φορές την ημέρα). Σε λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις, στον ασθενή μπορούν να χορηγηθούν από του στόματος αντιβιοτικά όπως κλινδαμυκίνη 300 mg κάθε 6 ώρες ή αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 875 mg/125 mg από του στόματος κάθε 12 ώρες. Τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά μπορούν να αντικατασταθούν από από του στόματος αντιβιοτικά όταν ο ασθενής αρχίσει να αναρρώνει.

Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας είναι άγνωστη, αλλά η συνήθης πρακτική είναι η χρήση των φαρμάκων για 3 έως 6 εβδομάδες, εκτός εάν οι ακτινογραφίες θώρακος δείξουν πλήρη υποχώρηση νωρίτερα. Γενικά, όσο μεγαλύτερο είναι το πνευμονικό απόστημα, τόσο περισσότερο θα επιμένει στην ακτινογραφία. Επομένως, τα μεγάλα αποστήματα συνήθως απαιτούν αρκετές εβδομάδες ή μήνες θεραπείας.

Οι περισσότεροι συγγραφείς δεν συνιστούν φυσικοθεραπεία θώρακος και παροχέτευση ορθοστατικής οδού, επειδή μπορεί να προκαλέσουν διείσδυση της λοίμωξης σε άλλους βρόγχους, προκαλώντας διασπορά της λοίμωξης ή ανάπτυξη οξείας απόφραξης. Εάν ο ασθενής είναι αδύναμος ή παράλυτος ή έχει αναπνευστική ανεπάρκεια, μπορεί να χρειαστεί τραχειοστομία και αναρρόφηση των εκκρίσεων. Σπάνια, η βρογχοσκοπική αναρρόφηση βοηθά στην επίτευξη παροχέτευσης. Το ταυτόχρονο εμπύημα θα πρέπει να παροχετεύεται. Το υγρό είναι ένα καλό μέσο για αναερόβια λοίμωξη. Η διαδερμική ή χειρουργική παροχέτευση πνευμονικών αποστημάτων είναι απαραίτητη σε περίπου 10% των ασθενών των οποίων η νόσος δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά. Η αντοχή στη αντιβιοτική θεραπεία εμφανίζεται σε μεγάλες κοιλότητες και σε λοιμώξεις που περιπλέκουν τις αποφράξεις.

Όταν είναι απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία, συνήθως εκτελείται λοβεκτομή. Εάν το πνευμονικό απόστημα είναι μικρό, η τμηματική εκτομή μπορεί να είναι επαρκής. Η πνευμονεκτομή μπορεί να είναι απαραίτητη για πολλαπλά αποστήματα ή για ανθεκτική στα φάρμακα πνευμονική γάγγραινα.