Αμυλοείδωση και βλάβη στα νεφρά

Η αμυλοείδωση είναι μια ομαδική έννοια που συνδυάζει ασθένειες που χαρακτηρίζονται από εξωκυτταρική εναπόθεση ενός συγκεκριμένου αδιάλυτου ινώδους αμυλοειδούς πρωτεΐνης.

[1], [2], [3], [4], [5]

Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός της νεφρικής αμυλοείδωσης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς μέχρι σήμερα. Στις ΗΠΑ, η επίπτωση της αμυλοείδωσης κυμαίνεται από 5,1 έως 12,8 περιπτώσεις ανά 100 000 πληθυσμούς ετησίως. Αυτά τα δεδομένα σχετίζονται κυρίως με τον επιπολασμό της ΑΜ-αμυλοείδωσης, πρωτογενής ή στο πλαίσιο του μυελώματος και άλλων Β-αιμοβλαστώσεων. Στις χώρες του "τρίτου κόσμου", σύμφωνα με τον PN Hawkins (1995), η θνησιμότητα από την AL-αμυλοείδωση είναι 1 ανά 2000 πληθυσμό (0,05%). Η συχνότητα της δραστικής ΑΑ-αμυλοείδωσης εξετάζεται καλύτερα στην Ευρώπη. Έτσι, σύμφωνα με τον PN Hawkins et al. (1995), στην Ευρώπη, η ΑΑ-αμυλοείδωση αναπτύσσεται στο 5% των ασθενών με χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες. Σύμφωνα με άλλες πηγές, η ΑΑ-αμυλοείδωση περιπλέκει την πορεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε 6-10% των περιπτώσεων.

Το μέσο ποσοστό των ΑΑ αμυλοειδούς νεφροπάθειας σε δομή νεφρική νόσο στην Ευρώπη είναι 2,5-2,8%, ενώ στη δομή των ασθενειών, που οδηγεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, - 1% (σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Διαπίδυση και σύνδεσης μεταμόσχευση). Προφανώς, τα στοιχεία για τον επιπολασμό των διαφόρων πραγματοποιήσεων της αμυλοείδωσης, με αποτέλεσμα σε διαφορετικές περιοχές, γενικά μπορούν να επεκταθούν σε άλλες περιοχές του πλανήτη, και η εντύπωση του πιο γενική εμφάνιση αντιδραστικών ΑΑ αμυλοείδωση, δεδομένης της υψηλής συχνότητα εμφάνισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (0,4 -1%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Αιτίες αμυλοείδωση και βλάβη νεφρών

Ο όρος «αμυλοειδές» προτείνεται στο 1853, η γερμανική παθολόγος Virchow να υποδηλώσει ουσίες κατατεθεί στα όργανα του στέατος νόσου των ασθενών «σε φυματίωση, σύφιλη, λέπρα, αυτός λανθασμένα θεωρηθούν παρόμοιες με άμυλο, λόγω της χαρακτηριστικής αντίδρασης με ιώδιο. Μελέτες του ΧΧ αιώνα. Έχουμε δείξει ότι η βάση της αμυλοειδούς ουσίας είναι μια πρωτεΐνη, και πολυσακχαρίτες αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 4% του συνολικού βάρους, όμως, οι όροι «αμυλοειδές» και «αμυλοείδωση» περιχαρακωμένη, συμπεριλαμβανομένης υπό την επήρεια επιστημονική αρχή του Virchow.

Η βάση των αποθέσεων ιστών αμυλοειδούς είναι ινίδια αμυλοειδούς - ειδικές πρωτεϊνικές δομές με διάμετρο 5-10 nm και μήκος μέχρι 800 nm, αποτελούμενες από 2 ή περισσότερα παράλληλα νημάτια. Οι πρωτεϊνικές υπομονάδες των ινιδίων αμυλοειδούς χαρακτηρίζονται από έναν ιδιότυπο χωρικό προσανατολισμό του μορίου - διαμόρφωση διασταυρούμενης Ρ-πτυχής. Καθορίζει τις έμφυτες αμυλοειδείς καλοήθεις και οπτικές ιδιότητες. Η πιο συγκεκριμένη από αυτές είναι η ιδιότητα της διπλής διάθλασης της δέσμης με μικροσκοπία χρωσμένων παρασκευασμάτων κόκκινου Κονγκό σε πολωμένο φως, δίνοντας μια πράσινη λάμψη. Η ταυτοποίηση αυτής της ιδιότητας είναι η βάση για τη διάγνωση της αμυλοείδωσης.

Από Ρ-φύλλου αμυλοειδούς διαμόρφωση ινίδια που σχετίζονται αντίσταση σε πρωτεολυτικά ένζυμα της εξωκυτταρικής μήτρας, η οποία είναι μια σημαντική συσσώρευση με προοδευτική καταστροφή του προσβεβλημένου οργάνου, και απώλεια της λειτουργίας του καθιστά.

Παρά την ετερογένεια των αμυλοειδών ινιδίων (γλυκοπρωτεΐνες), μεταξύ αμυλοειδογόνου παράγοντες που οδηγούν ρόλο αποσύρεται διαμορφωτική αστάθεια προδρόμου αμυλοειδούς πρωτεϊνών ειδικών για κάθε τύπο αμυλοείδωσης, στην οποία η περιεκτικότητα των ινιδίων φθάνει το 80%.

[14], [15], [16]

Συμπτώματα αμυλοείδωση και βλάβη νεφρών

Στην κλινική πρακτική, το πιο σημαντικό είναι AA και AL-τύπους συστηματική αμυλοείδωση, που εμφανίζεται με τη συμμετοχή στην παθολογική διεργασία πολλών οργάνων, αλλά πιο συχνά εκδηλώνεται με συμπτώματα monoorgannogo ήττα. Οι τύποι αμυλώσεως AA και AL στους άνδρες είναι 1,8 φορές πιο συχνές από ό, τι στις γυναίκες. Η δευτερογενής αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται από μια πρώιμη έναρξη παρά από την πρωτογενή (η μέση ηλικία των ασθενών είναι περίπου 40 και 65 έτη, αντίστοιχα). Τα συμπτώματα της νεφρικής αμυλοείδωσης AL πιο ποικιλόμορφη: εκτός από τις πολυάριθμες κλινικές εκδηλώσεις είναι κοινές στα ΑΑ-τύπου, υπάρχουν χαρακτηριστικές μόνο για συμπτώματα AL-τύπου (περικογχικό πορφύρα, μακρογλωσσία και άλλες μυών psevdogipertrofii). Από την άλλη πλευρά, ορισμένα συμπτώματα των πρωτογενών δυνατόν νεφρικής αμυλοείδωση όταν ATTR (πολυνευροπάθεια, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα) και Αβ ₂ Μ αμυλοείδωση (σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα).

[17], [18], [19]

Διαγνωστικά αμυλοείδωση και βλάβη νεφρών

Η διάγνωση της αμυλοείδωσης των νεφρών είναι πολύ δύσκολη, καθώς τα δεδομένα εξέτασης διαφέρουν σημαντικά σε ασθενείς με διαφορετικούς τύπους αμυλοείδωσης.

Στη δευτερογενή ΑΑ-αμυλοείδωση, το 80% των ασθενών συμβουλεύεται ιατρό κατά την εμφάνιση νεφρωσικού συνδρόμου ποικίλης σοβαρότητας. Το κύριο παράπονο τέτοιων ασθενών είναι η διόγκωση διαφορετικής σοβαρότητας και τα συμπτώματα προδιάθεσης σε ασθένεια αμυλοείδωσης -  ρευματοειδής αρθρίτιδα,  οστεομυελίτιδα, περιοδική ασθένεια κλπ.

Μια πιο σοβαρή και διαφοροποιημένη κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική της ΑΜ-αμυλοείδωσης. Τα κύρια παράπονα - η δύσπνοια ποικίλου βαθμού, το φαινόμενο του ορθοστατικού, οι συγκοπτικές καταστάσεις που προκαλούνται από έναν συνδυασμό αμυλοείδωσης της καρδιάς και ορθοστατικής υπότασης. συνήθως σε ασθενείς που παρουσιάζουν  οίδημα λόγω νεφρωσικού συνδρόμου και σε μικρότερο βαθμό - κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Χαρακτηρίζεται από σημαντική απώλεια σωματικού βάρους (9-18 kg) λόγω του τροφισμού των μυών σε ασθενείς με περιφερική αμυλοειδής πολυνευροπάθεια.

[20], [21], [22], [23], [24]

Θεραπεία αμυλοείδωση και βλάβη νεφρών

Σύμφωνα με σύγχρονες αντιλήψεις, θεραπεία της νεφρικής αμυλοείδωσης - μείωση του αριθμού των προδρόμων πρωτεϊνών (ή, αν είναι δυνατόν, να τους αφαιρέσει), προκειμένου να επιβραδυνθεί ή να σταματήσει την πρόοδο της ασθένειας. Πρόγνωση στην φυσική πορεία της αμυλοείδωσης δικαιολογεί τη χρήση ορισμένων επιθετικών αγωγές θεραπείας ή άλλα δραστικά μέτρα (χημειοθεραπεία υψηλής δόσης που ακολουθείται από αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων σε ασθενείς με AL-αμυλοείδωση).

Η κλινική βελτίωση που μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση αυτών των τύπων της θεραπείας νεφρικής αμυλοείδωσης συνίσταται στη σταθεροποίηση ή την αποκατάσταση της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων, καθώς και στην πρόληψη της περαιτέρω γενίκευση της διαδικασίας, η οποία αυξάνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών. Μορφολογικά κριτήρια της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της νεφρικής αμυλοείδωσης είναι η μείωση των εναποθέσεων αμυλοειδούς στους ιστούς, τα οποία μπορούν επί του παρόντος να εκτιμηθεί χρησιμοποιώντας ραδιοϊσότοπο σπινθηρογράφημα με βήτα ορό συστατικό. Εκτός από τις κύριες θεραπευτικές αγωγές, η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει νεφρική αμυλοείδωση συμπτωματικές θεραπείες που αποσκοπούν στην μείωση της σοβαρότητας της συμφορητικής κυκλοφοριακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, οιδηματώδη διόρθωση σύνδρομο υπόταση ή υπέρταση.

Πρόβλεψη

Η αμυλοείδωση των νεφρών χαρακτηρίζεται από σταθερή πορεία. Η πρόγνωση της αμυλοειδούς των νεφρών εξαρτάται από τον τύπο του αμυλοειδούς, τον βαθμό εμπλοκής διαφόρων οργάνων, κυρίως την καρδιά και τα νεφρά, την παρουσία και τη φύση της προδιάθεσης της νόσου.

Με την αμυλοείδωση τύπου AL, η πρόγνωση είναι πιο σοβαρή. Σύμφωνα με την κλινική Mayo, το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αυτό το είδος αμυλοείδωσης είναι μόνο 13,2 μήνες, 5ετής ποσοστό επιβίωσης 7%, 10ετές ποσοστό επιβίωσης μόνο 1%. Η χαμηλότερη διάρκεια ζωής παρατηρήθηκε σε ασθενείς με συμφορητική κυκλοφορική ανεπάρκεια (6 μήνες) και ορθοστατική αρτηριακή υπόταση (8 μήνες). Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο είναι κατά μέσο όρο 16 μήνες.

Με την παρουσία μυελώματος, η πρόγνωση της αμυλοειδούς τύπου AL επιδεινώνεται, το προσδόκιμο ζωής των ασθενών μειώνεται (5 μήνες). Οι συχνότερες αιτίες θανάτου ασθενών με αμυλοειδές τύπου AL είναι η καρδιακή ανεπάρκεια και οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (48%), η ουραιμία (15%), η σηψαιμία και η λοίμωξη (8%). Παρά το γεγονός ότι ο θάνατος από την ουραιμία παρατηρείται πολύ λιγότερο συχνά από ότι από καρδιακές αιτίες, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ποικίλης σοβαρότητας καταγράφεται σε περισσότερο από το 60% του νεκρού.

[25], [26], [27], [28]