Χοληστασία

Χολόσταση - κυκλοφοριακή συμφόρηση και τη μείωση Εισερχόμενη 12-δωδεκαδακτύλου έκκριση χολής λόγω παράβασης του οφείλεται σε παθολογική διεργασία σε οποιοδήποτε μέρος του ηπατοκυττάρων σε Vater θηλή. Η παρατεταμένη χολόσταση οδηγεί στην ανάπτυξη χολικής κίρρωσης του ήπατος για αρκετούς μήνες ή χρόνια. Ο σχηματισμός κίρρωσης δεν συνοδεύεται από αιφνίδιες αλλαγές στην κλινική εικόνα. Διάγνωση χολική κίρρωση είναι μορφολογικά, που με ένα αναπλαστή-κόμβους σε κίρρωση του ήπατος και συμπτώματα όπως εγκεφαλοπάθεια, ηπατική ή κατακράτηση υγρών.

Λειτουργικά, η χολόσταση σημαίνει μείωση της ροής σωληναριακής χολής, ηπατική έκκριση νερού και οργανικών ανιόντων (χολερυθρίνη, χολικά οξέα).

Μορφολογικά, η χολόσταση σημαίνει τη συσσώρευση της χολής στα ηπατοκύτταρα και τους χολικούς αγωγούς.

Κλινικά, η χολόσταση σημαίνει καθυστέρηση στο αίμα των συστατικών που συνήθως εκκρίνονται στη χολή. Αυξάνει τη συγκέντρωση των χολικών οξέων στον ορό του αίματος. Τα κλινικά σημεία είναι φαγούρα (όχι πάντα), αύξηση του επιπέδου της αλκαλικής φωσφατάσης (χολικό ισοένζυμο), GGTP στον ορό.

[1], [2], [3], [4],

Αιτίες της χολόστασης

Η παραβίαση της διόδου της χολής μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιοδήποτε επίπεδο, από τους ενδοηπατικούς αγωγούς έως την αμπούλα της θηλής του Fater. Τα αίτια της ενδοθηλιακής χολόστασης περιλαμβάνουν ηπατίτιδα, τοξικές επιδράσεις των ναρκωτικών και αλκοολική ηπατική νόσο. Σπανιότερα αίτια περιλαμβάνουν την πρωτοπαθή χολική κίρρωση, την κυοφορούσα χολοστασία και τον μεταστατικό καρκίνο.

Τα εξηηπατικά αίτια της χολόστασης περιλαμβάνουν σκευάσματα του κοινού χολικού πόρου και καρκίνου του παγκρέατος. Λιγότερο συχνές είναι οι διαταραχές του κοινού χολικού αγωγού (συνήθως συνδέονται με προηγούμενη επέμβαση), καρκίνο του πόρου, παγκρεατίτιδα, παγκρεατικό ψευδοκύστη και σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα.

Αιτίες της χολόστασης

[5], [6]

Πώς αναπτύσσεται η χολόσταση;

Οι μηχανισμοί για την ανάπτυξη της χολόστασης είναι περίπλοκοι, ακόμη και με μηχανική απόφραξη. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί αντικατοπτρίζουν την απουσία στοιχείων χολής (κυρίως - χολερυθρίνης, χολικών αλάτων και λιπιδίων) στα έντερα και την απορρόφηση της πλάτης, γεγονός που οδηγεί στην είσοδο τους στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος. Η καρέκλα είναι συχνά αποχρωματισμένη λόγω της μικρής πρόσληψης χολερυθρίνης στο έντερο. Η απουσία χολικών αλάτων μπορεί να οδηγήσει σε δυσαπορρόφηση, προκαλώντας steatoreju και ανεπάρκεια λιποδιαλυτών βιταμινών (ειδικά Α, Κ και D). Η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της προθρομβίνης. Με παρατεταμένη πορεία χολόστασης, η ταυτόχρονη δυσαπορρόφηση της βιταμίνης D και του ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει οστεοπόρωση ή οστεομαλακία.

Η παραβίαση της διόδου της χολερυθρίνης οδηγεί στην ανάπτυξη μεικτής υπερ-χολερυθριναιμίας. Μια ορισμένη ποσότητα συζευγμένης χολερυθρίνης εισέρχεται στα ούρα και δίνει σκούρο χρώμα. Με το υψηλό επίπεδο των αλάτων χολικών οξέων που κυκλοφορούν στο αίμα, πιθανώς σχετίζεται η εμφάνιση κνησμού. Η αύξηση του επιπέδου της χοληστερόλης και φωσφολιπιδίων οδηγεί σε υπερλιπιδαιμία, αν και δυσαπορρόφηση λίπους (αυτό συμβάλλει σε μια αύξηση στη σύνθεση της ηπατικής χοληστερόλης και μια μείωση στο πλάσμα αίματος εστεροποίησης)? δεν παρατηρείται σημαντική μεταβολή στο επίπεδο των τριγλυκεριδίων. Τα λιπίδια κυκλοφορούν στο αίμα ως μια ειδική, άτυπη λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας, που ονομάζεται λιποπρωτεΐνη Χ.

Χολοστασία παθογένεσης

Νεολιθική συζευγμένη υπερ-χολερυθριναιμία

Οι διαταραχές του μεταβολισμού της χολερυθρίνης που προκαλούν συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία χωρίς χολόσταση εμφανίζονται χωρίς κλινικά συμπτώματα και επιπλοκές, με εξαίρεση τον ίκτερο. Σε αντίθεση με τη μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία στο σύνδρομο Gilbert, η χολερυθρίνη μπορεί να εμφανιστεί στα ούρα. Τα επίπεδα των αμινοτρανσφερασών και της αλκαλικής φωσφατάσης παραμένουν εντός των κανονικών ορίων. Η θεραπεία δεν απαιτείται.

Συμπτώματα της χολόστασης

Σύνδρομο Dubin-Johnson

Αυτή η σπάνια αυτοσωμική υπολειπόμενη ασθένεια οδηγεί σε εξασθενημένη έκκριση χολερυθρίνης από το γλυκορονίδιο. Η νόσος διαγιγνώσκεται συνήθως με βιοψία ήπατος. ενώ το ήπαρ είναι σημαντικά χρωματισμένο ως αποτέλεσμα της ενδοκυτταρικής συσσώρευσης μιας ουσίας που μοιάζει με μελανίνη, αλλά διαφορετικά η ιστολογική δομή του ήπατος είναι φυσιολογική.

[7], [8], [9], [10], [11]

Σύνδρομο ρότορα

Πρόκειται για μια σπάνια ασθένεια που προχωρεί κλινικά όπως το σύνδρομο Dubin-Johnson, αλλά δεν παρατηρείται χρωματισμός του ήπατος, αν και υπάρχουν και άλλες λεπτές μεταβολικές διαφορές.

Η μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία είναι παραβίαση του μεταβολισμού της χολερυθρίνης, η οποία συνίσταται στην αυξημένη σύνθεσή της ή στη διακοπή της σύζευξης.

Αιμόλυση

Η αιμόλυση των ερυθροκυττάρων είναι ο συχνότερος και κλινικά σημαντικός λόγος για την αυξημένη σύνθεση χολερυθρίνης. Παρά το γεγονός ότι ένα υγιές ήπαρ μπορεί να δεσμεύσει την υπερβολική χολερυθρίνη, η αιμόλυση μπορεί να οδηγήσει στην ανεξέλεγκτη αύξηση της χολερυθρίνης. Ωστόσο, ακόμη και με εντατική αιμόλυση, η χολερυθρίνη του ορού σπάνια φθάνει σε τιμές μεγαλύτερες από 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Ταυτόχρονα, η αιμόλυση κατά της ηπατικής νόσου μπορεί να προκαλέσει σημαντική αύξηση του επιπέδου της χολερυθρίνης. σε αυτές τις περιπτώσεις, η απέκκριση της χοληδόχου πόρου επίσης εξασθενεί, οδηγώντας σε μερικές περιπτώσεις σε συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία.

Το σύνδρομο Gilbert

Το σύνδρομο Gilbert είναι πιθανώς μια ασθένεια με ασυμπτωματική πορεία και μέτρια μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία καθ 'όλη τη διάρκεια ζωής. μπορεί να ληφθεί για χρόνια ηπατίτιδα ή άλλες ασθένειες του ήπατος. Το σύνδρομο Gilbert εμφανίζεται στο 5% του πληθυσμού. Ανακαλύπτεται ένα οικογενειακό ιστορικό, αλλά είναι δύσκολο να δημιουργηθεί μια σαφής εικόνα της κληρονομιάς.

Η παθογένεση περιλαμβάνει ένα σύμπλεγμα πολύπλοκων διαταραχών στον μεταβολισμό της χολερυθρίνης στο ήπαρ. Ταυτόχρονα, η δραστικότητα της γλυκουρονυλτρανσφεράσης μειώνεται, αν και όχι τόσο σημαντικά όπως στον τύπο ΙΙ του συνδρόμου Kriegler-Nayar. Πολλοί ασθενείς επιτάχυναν ελαφρώς την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων, αλλά αυτό δεν εξηγεί την υπερχολερυθριναιμία. Η ιστολογική δομή του ήπατος είναι εντός των κανονικών ορίων.

Σύνδρομο Gilbert συχνά ανιχνεύεται σύμπτωση μεταξύ των νέων στην ανίχνευση αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, το οποίο τυπικά κυμαίνεται μεταξύ 2 και 5 mg / dL (34-86 micromol / L) και τείνει να αυξάνει κατά τη διάρκεια της νηστείας και το άγχος.

σύνδρομο Gilbert πρέπει να διακρίνονται από τα κλάσματα χολερυθρίνη ηπατίτιδας εξερεύνηση που αποδεικνύουν την υπεροχή του αδέσμευτου χολερυθρίνης, φυσιολογικά επίπεδα δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, και η απουσία της χολερυθρίνης στα ούρα. Η απουσία αναιμίας και δικτυοερυθροποίησης επιτρέπει την εξαίρεση της αιμόλυσης. Δεν απαιτείται ειδική θεραπεία.

Το σύνδρομο Kriegler-Nayar

Αυτό είναι ένα σπάνιο, κληρονομικό σύνδρομο, που σχετίζεται με ανεπάρκεια του ενζύμου γλυκουρονυλοτρανσφεράση. Σε ασθενείς με αυτοσωμική υπολειπόμενη ασθένεια τύπου Ι (πλήρης), παρατηρείται έντονη υπερδιευροθυμία. Συνήθως πεθαίνουν από την εγκεφαλοπάθεια της χολερυθρίνης σε ηλικία 1 έτους, αλλά μπορούν να ζήσουν μέχρι την ενηλικίωση. Η θεραπεία περιλαμβάνει μεταμόσχευση UFO και ήπατος. Σε ασθενείς με αυτοσωμική κυρίαρχη τύπου II (μερική) ασθένεια (η οποία έχει μεταβλητή διείσδυση), η υπερλιπιδαιμία παρουσιάζεται λιγότερο [<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. Τείνουν να ζουν στην ενηλικίωση χωρίς νευρολογικές διαταραχές. Το φαινοβαρβιτάλη (1,5-2,0 mg / kg από του στόματος 3 φορές την ημέρα) μπορεί να είναι αποτελεσματικό, προκαλώντας μικροσωμικά ένζυμα ηπατοκυττάρων.

Κύρια παράκαμψη giperbilirubinemia. Πρόκειται για μια σπάνια οικογενειακή καλοήθη κατάσταση που συνδέεται με την υπερπαραγωγή βραχείας επισημασμένης χολερυθρίνης.

Ταξινόμηση της χολόστασης

Η χοληστεία χωρίζεται σε εξω- και ενδοεπτικά, καθώς και οξεία και χρόνια.

Η εξτεροηπατική χολόσταση αναπτύσσεται με μηχανική απόφραξη των χολικών αγωγών, συνήθως εκτός του ήπατος. ταυτόχρονα, η απόφραξη στο χολαγγειοκαρκίνωμα των θυλάκων του ήπατος που βλάπτει τους κύριους ενδοηπατικούς αγωγούς μπορεί επίσης να αποδοθεί σε αυτήν την ομάδα. Η πιο συνηθισμένη αιτία της εξτεροηπατικής χολόστασης είναι η πέτρα του κοινού χολικού σωλήνα. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τον καρκίνο του παγκρέατος και τη θανατηφόρα θηλή, τις κακοήθεις οστικές αρτηρίες και το χολαγγειοκαρκίνωμα.

[12], [13],

Διάγνωση χολόσταση

Η αξιολόγηση βασίζεται σε αναμνησία, φυσική εξέταση και διαγνωστικές εξετάσεις. Φαίνεται πολύ σημαντική η διαφορική διάγνωση μεταξύ των ενδοηπατικών και εξωηπατικών αιτιών.

Η χολόσταση οδηγεί σε ίκτερο, σκουρόχρωμα ούρων, αποχρωματισμό του κόπρανα και γενικευμένο φαγούρα του δέρματος. Εάν χολόσταση έχει μια χρόνια πορεία, μπορεί να αναπτύξουν υπερβολική αιμορραγία (λόγω δυσαπορρόφησης της βιταμίνης Κ) ή οστικό πόνο (λόγω της οστεοπόρωσης λόγω δυσαπορρόφηση της βιταμίνης D και ασβεστίου). Κοιλιακό άλγος και γενικά συμπτώματα (π.χ., ανορεξία, εμετός, πυρετός) αντανακλούν την υποκείμενη αιτία, όχι μόνο να χρησιμεύσει ως εκδηλώσεις της χολόσταση. Τα συμπτώματα της ηπατίτιδας λόγω κατάχρησης αλκοόλ ή λαμβάνουν δυνητικά επικίνδυνες από την άποψη των φαρμάκων χολόστασης υποδηλώνουν ενδοηπατική χολόσταση. Ο ηπατικός κολικός ή άλγος, χαρακτηριστικός των παθήσεων του παγκρέατος (π.χ. παγκρεατικός καρκίνος), συνεπάγεται εξτεροηπατική χολόσταση.

[14], [15], [16], [17]

Φυσική εξέταση

Σε χρόνια αιμορραγία, παρατηρείται σκουρόχρωμη δερματική χρώση, αποκοπή (λόγω φαγούρας) ή επιφανειακές αποθέσεις λιπιδίων (ξανθέλασμα ή ξάνθωμα). Τα συμπτώματα της χρόνιας ηπατοκυτταρικού ασθενειών (π.χ., ευρυαγγείες, σπληνομεγαλία, ασκίτης) δείχνει την παρουσία του ενδοηπατική χολόσταση. Τα συμπτώματα της χολοκυστίτιδας υποδηλώνουν εξτεροηπατική χολόσταση.

Εργαστηριακή έρευνα

Ανεξάρτητα από την αιτιολογία, μια χαρακτηριστική αύξηση στο επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης αντικατοπτρίζει έναν υψηλότερο βαθμό σύνθεσης παρά μια μείωση στην απέκκριση. Τα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης συνήθως αυξάνονται μέτρια. Το επίπεδο χολερυθρίνης ποικίλλει. Προκειμένου να διευκρινιστούν οι λόγοι για την αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, υπό τον όρο ότι άλλες δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας εντός κανονικών ορίων, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο gammaglutamiltranspeptidazy (GGT). Εάν υπάρχει υποψία ηπατικής ανεπάρκειας, είναι απαραίτητο να ορίσετε ΦΒ (συνήθως χρησιμοποιείται MHO). Δυστυχώς, ούτε το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης και του GGT ούτε το επίπεδο χολερυθρίνης δεν αντικατοπτρίζει την αιτία της χολόστασης.

Μερικές φορές άλλες εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν στην αποσαφήνιση της αιτίας της χολόστασης. Η αύξηση του επιπέδου των αμινοτρανσφερασών υποδηλώνει ηπατοκυτταρικές διαταραχές, αλλά η αύξηση τους παρατηρείται συχνά ακόμη και με εξτεροηπατική χολόσταση, ειδικά σε περιπτώσεις οξείας απόφραξης του κοινού χολικού αγωγού με πέτρα. Ένα υψηλό επίπεδο αμυλάσης στον ορό είναι ένας μη ειδικός δείκτης, αλλά υποδηλώνει πλήρη απόφραξη του κοινού χολικού αγωγού. Η διόρθωση παρατεταμένης φωτοβολίας ή MHO μετά την πρόσληψη βιταμίνης Κ υποδεικνύει εξωηπατική απόφραξη, αλλά αυτό μπορεί να παρατηρηθεί σε ηπατοκυτταρικές διαταραχές. Η ανίχνευση αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων υποδεικνύει συγκεκριμένα την πρωτοπαθή χολική κίρρωση του ήπατος.

Οι μελετητικές δοκιμασίες της χοληφόρου οδού είναι υποχρεωτικές. Η υπερηχογραφία, η CT και η μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτουν τη διαστολή του κοινού χολικού αγωγού, η οποία συνήθως συμβαίνει λίγες ώρες μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων μηχανικής απόφραξης. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών μπορούν να καθορίσουν την κύρια αιτία της απόφραξης. γενικά, οι χολόλιθοι διαγνωσθούν καλά στην υπερηχογραφία και η παγκρεατική βλάβη - με CT. Ο υπέρηχος συνήθως προτιμάται περισσότερο λόγω του χαμηλότερου κόστους και της έλλειψης ιοντίζουσας ακτινοβολίας. Αν το υπερηχογράφημα έχει οριστεί extrahepatic απόφραξη, αλλά προκάλεσε ο λόγος που φαίνεται πιο κατατοπιστική εξέταση, συνήθως ενδοσκόπηση ή χολαγγειοπαγκρεατογραφίας μαγνητικού συντονισμού (ERCP, MRCP). Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία σπάνια χρησιμοποιείται μόνο σε περίπτωση εξέλιξης εξωηπατικής παρεμπόδισης και αν είναι αδύνατο να προσδιοριστεί η αιτία με άλλες μεθόδους οργάνου. Μια βιοψία ήπατος ενδείκνυται εάν υπάρχει υποψία ενδοθηλιακής χολοστασίας εάν η διάγνωση δεν έχει τεκμηριωθεί με μη επεμβατικές διαγνωστικές μεθόδους. Δεδομένου ότι η χειραγώγηση αυτή συνεπάγεται βλάβη στο χολικό δέντρο, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε περιτονίτιδα, η βιοψία θα πρέπει να προηγείται της διαστολής της χοληφόρου οδού (υπερηχογραφία ή CT).

Διάγνωση χολόσταση

Χολοστασία της θεραπείας

Η εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων απαιτεί μηχανική αποσυμπίεση. Σε άλλες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη αιτία, εκδηλώσεις και επιπλοκές (για παράδειγμα, δυσαπορρόφηση βιταμινών).

Αποσυμπίεσης χοληφόρου οδού γενικά απαιτεί μια λαπαροτομία, ενδοσκοπική (π.χ., για την αφαίρεση λίθων αγωγό) ή τοιχώματος εγκατάσταση-σης και αποστράγγιση κατά τη μερική στένωση και απόφραξη. Όταν παρεμποδίζεται ένα μη εκμεταλλεύσιμο κακόηθες νεόπλασμα, ο ενδοαυλικός νάρθηκας συνήθως εγκαθίσταται διαθλασικά ή ενδοσκοπικά για να εξασφαλίσει επαρκή αποστράγγιση.

Χολοστασία της θεραπείας

Ο κνησμός εξαφανίζεται συνήθως μετά την απομάκρυνση από τις κύριες αιτίες της χολόσταση ή λήψη χολεστυραμίνη σε δόση 2-8 g από του στόματος 2 φορές ημερησίως. Η χοληστυραμίνη δεσμεύει χολικά άλατα στο έντερο. Ωστόσο, η χολεστυραμίνη είναι αναποτελεσματική με πλήρη απόφραξη των χοληφόρων. Εάν οι ηπατοκυτταρικού διαταραχές δεν εκφράζονται υποπροθρομβιναιμία συνήθως αντισταθμίζεται με τη χρήση των παρασκευασμάτων της βιταμίνης Κ Η προσθήκη ασβεστίου και βιταμίνης D, με ή χωρίς ένα διφωσφονικό, μόνο ελαφρά επιβράδυνση της εξέλιξης της οστεοπόρωσης σε μακρά και μη αναστρέψιμη κατά τη διάρκεια χολόσταση. Η βιταμίνη Α για την πρόληψη της ανεπάρκειας και συμπτώματα σοβαρών στεατόρροια μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την αντικατάσταση διαιτητικού λίπους (μέσης αλύσου) τριγλυκερίδια.