Θωρακοπλαστική

Η θωρακοπλαστική είναι μια χειρουργική μέθοδος για τη θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης και των επιπλοκών μετά από εκτομή. Χρησιμοποιείται επίσης για τη διόρθωση παραμορφώσεων του θώρακα και της σπονδυλικής στήλης. Συνίσταται στην πλήρη ή μερική αφαίρεση αρκετών πλευρών. Το εύρος της επέμβασης εξαρτάται από τη διάγνωση του ασθενούς και την κλινική μορφή της νόσου.

Στην πνευμονική φυματίωση, η θεραπευτική θωρακοπλαστική είναι μια επέμβαση διατήρησης οργάνων σε σύγκριση με την εκτομή του πνεύμονα. Οι ικανότητες αερισμού και ανταλλαγής αερίων των πνευμόνων παραμένουν πρακτικά διατηρημένες, ο όγκος του ημιθώρακα μειώνεται και οι λόγοι που εμποδίζουν τις φυσικές διαδικασίες επούλωσης - συρρίκνωση και κίρρωση του πνεύμονα - εξαλείφονται. Αν και πολλές κλινικές θεωρούν τη θωρακοπλαστική ως εφεδρική επέμβαση, προτιμώντας την από την εκτομή του πνεύμονα, σε άλλες χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της φυματίωσης αρκετά ευρέως.

Ενδείξεις για τη διαδικασία

Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται στους ασθενείς, πρώτον, για ζωτικές ενδείξεις - όταν είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η κανονική λειτουργία των εσωτερικών οργάνων, τα οποία πριν από την επέμβαση επηρεάστηκαν ή βρίσκονταν σε ακατάλληλες συνθήκες - συμπιέστηκαν, παραμορφώθηκαν, υπέστησαν βλάβη κ.λπ.

Δεύτερον, για καθαρά αισθητικούς σκοπούς, για να φέρει το σώμα του ασθενούς σε μια αισθητικά αποδεκτή εμφάνιση.

1. Η θωρακοπλαστική για πνευμονική φυματίωση ενδείκνυται σε ασθενείς με διάγνωση ινώδους σπηλαιώδους φυματίωσης, καθώς και σπηλαιώδους και διηθητικής, σε περιπτώσεις όπου η φαρμακευτική αντιφυματική θεραπεία είναι αναποτελεσματική ή/και υπάρχουν αντενδείξεις για ριζικές επεμβάσεις - εκτομή πνεύμονα. [ 1 ]

Η θεραπευτική θωρακοπλαστική ενδείκνυται σε ασθενείς με μονομερή χρόνια ινωτική σπηλαιώδη πνευμονική φυματίωση:

• Άτομα ηλικίας κάτω των 50 ετών που πάσχουν από την ασθένεια για διάστημα όχι μεγαλύτερο των δύο ετών.
• Στο στάδιο της σταθεροποίησης της φλεγμονώδους διαδικασίας με εντοπισμό του σπηλαίου στον άνω λοβό του πνεύμονα με διάμετρο όχι μεγαλύτερη από 5 cm με μέτρια γονιμοποίηση άλλων λοβών.
• Ασθενείς με πολυχημειοανθεκτική μορφή της νόσου με κυρίως μονομερή εντόπιση σπηλαιωδών κοιλοτήτων στον άνω λοβό με διάμετρο 2-4 cm.
• Επιπλέον, ασθενείς με αργά εξελισσόμενη αμφοτερόπλευρη φυματίωση με μικρά έως μεσαίου μεγέθους σπηλαιώδη έλκη.

Σε σύνθετες και προχωρημένες περιπτώσεις, οι ασθενείς ενδείκνυνται για σύνθετες επεμβάσεις - θωρακοπλαστική με καβερνοπλαστική, καβερνοτομή ή απολίνωση βρόγχων. Συνήθως οι ενδείξεις για συνδυασμένες επεμβάσεις χαρακτηρίζονται από την παρουσία γιγάντιων κοιλοτήτων, το μέγεθος των οποίων καλύπτει περισσότερα από ένα ή δύο τμήματα του πνεύμονα.

Η διορθωτική ενδοπλευρική θωρακοπλαστική ενδείκνυται σε ασθενείς με νεκρωτικές βλάβες σε τυρώδη αίτια στα υπόλοιπα τμήματα του πνεύμονα μετά από εκτομή. Η επιλογή μεταξύ μονοσταδιακής ή καθυστερημένης χειρουργικής επέμβασης υπαγορεύεται από πρόσθετες συνθήκες, όπως η διάρκεια της πνευμονεκτομής, η ποσότητα απώλειας αίματος στον ασθενή κ.ο.κ. Σήμερα, προτιμάται η καθυστερημένη θωρακοπλαστική, 2-3 εβδομάδες μετά την πνευμονεκτομή, επειδή η συνδυασμένη παρέμβαση ενός σταδίου χαρακτηρίζεται από υψηλό τραυματισμό.

Ένδειξη για πρόσθετη διορθωτική περιορισμένη θωρακοπλαστική είναι η αδιαφοροποίητη μεσοκοιλιακή κοιλότητα, σε περιπτώσεις όπου είναι αδύνατη η αποφλοίωση του πνεύμονα (επέμβαση Delorme), στον λεγόμενο «δύσκαμπτο πνεύμονα», η παρουσία ανοσίας στη μυκοβακτηριδιακή θεραπεία, το εμφύσημα και η πνευμοσκλήρυνση των υπόλοιπων τμημάτων του πνεύμονα.

Η διορθωτική εκτραπλευρική χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται για την πρόληψη της εμφάνισης υπολειμματικής υπεζωκοτικής κοιλότητας, επειδή ο προηγουμένως χειρουργημένος πνεύμονας έχει χάσει εν μέρει την ικανότητα διαστολής και, υπό συνθήκες επαναλαμβανόμενης εκτομής, η υπερβολική έκταση δεν είναι μόνο ανεπιθύμητη, αλλά και απίθανη.

2. Η θωρακοπλαστική στο πλευριτικό εμπύημα (πυώδης πλευρίτιδα), μια πάθηση που συχνά αναπτύσσεται μετά από εκτομή πνεύμονα, ενδείκνυται με τη μορφή θωρακομυοπλαστικής. Μέρος των ενδείξεων για συνδυασμένες επεμβάσεις προκύπτουν ήδη κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων λόγω οπτικής εξέτασης. Σε ασθενείς με περιορισμένο πλευριτικό εμπύημα, ενδείκνυνται λιγότερο εκτεταμένες επεμβάσεις. [ 2 ], [ 3 ]
3. Η θεραπευτική θωρακοπλαστική για παραμορφώσεις του θώρακα, που διαγιγνώσκονται κυρίως με χοανοειδή θώρακα, ενδείκνυται σίγουρα σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής έχει σημαντικές διαταραχές των ζωτικών οργάνων του καρδιαγγειακού συστήματος και των αναπνευστικών οργάνων, δηλαδή για ζωτικές ενδείξεις. Η επέμβαση συχνά εκτελείται στην παιδική ηλικία και την εφηβεία - όσο μεγαλύτερες είναι οι διαταραχές, τόσο νωρίτερα ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση. Με παραμορφώσεις που δεν επηρεάζουν την κανονική λειτουργία των εσωτερικών οργάνων, εκτελείται αισθητική θωρακοπλαστική. Ιδιαίτερα συχνά παραπονιούνται γυναίκες ασθενείς για αισθητικές ατέλειες του πρόσθιου ή οπίσθιου τμήματος του θώρακα, καθώς η εμφάνιση του σώματος έχει μεγάλη σημασία για αυτήν την ομάδα ασθενών, η οποία αποτελεί επίσης υπό όρους ένδειξη για χειρουργική επέμβαση.
4. Ομοίως, εάν η ολοκληρωμένη συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, πραγματοποιείται θωρακοπλαστική και για τη σκολίωση της σπονδυλικής στήλης. Η χειρουργική θεραπεία συνταγογραφείται για ασθενείς που έχουν ολοκληρώσει τον σχηματισμό της σπονδυλικής στήλης (περίπου 13-16 ετών). Ο σκοπός της θωρακοπλαστικής για τη σκολίωση είναι η εξάλειψη ανωμαλιών στη λειτουργία των θωρακικών οργάνων, καθώς και για αισθητικούς λόγους. [ 4 ]

Παρασκευή

Οι προεγχειρητικοί ασθενείς εξετάζονται διεξοδικά, πράγμα που συνεπάγεται τον διορισμό εργαστηριακών, καθώς και διαγνωστικών μελετών με όργανα.

Ουσιαστικά, μια σειρά από τυποποιημένες δοκιμές:

• Συνολική εξέταση αίματος;
• Ανάλυση ούρων;
• Βιοχημεία αίματος;
• Πηξογράφημα για τον προσδιορισμό των παραμέτρων πήξης του αίματος.
• Δοκιμές για επικίνδυνες μολυσματικές ασθένειες - HIV, σύφιλη, ηπατίτιδα.

Η ενόργανη διαγνωστική εξέταση περιλαμβάνει ηλεκτροκαρδιογράφημα, καρδιακό υπερηχογράφημα, ακτινογραφία ή/και αξονική τομογραφία θώρακος, έλεγχο εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας ( σπιρομέτρηση ή σπιρογράφημα).

Σε ατομική βάση, αποφασίζεται το ζήτημα της προσωρινής διακοπής φαρμάκων που επηρεάζουν τη διαδικασία πήξης, καθώς και η σκοπιμότητα λήψης/διακοπής άλλων φαρμάκων που λαμβάνει ο ασθενής σε τακτική βάση. Συνιστάται στους ασθενείς που καταναλώνουν αλκοόλ και καπνίζουν να εγκαταλείψουν τις κακές συνήθειες ένα μήνα πριν από την παρέμβαση.

Επιπλέον, οι ασθενείς με πνευμονική φυματίωση προετοιμάζονται για χειρουργική επέμβαση από μία εβδομάδα έως αρκετούς μήνες, ανάλογα με τη σοβαρότητα της δηλητηρίασης και της αναπνευστικής δυσλειτουργίας. Η ίδια η προετοιμασία αποτελείται από αντιφυματική φαρμακευτική αγωγή, η οποία επιλέγεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή.

Οι ασθενείς με εμπύημα του υπεζωκότα υποχρεούνται να πραγματοποιήσουν απολύμανση της υπεζωκοτικής κοιλότητας για την απομάκρυνση της πυώδους έκκρισης μέσω της παρακέντησής της.

Το βράδυ αμέσως πριν από την επέμβαση, δεν συνιστώνται φαγητά ή ποτά, συμπεριλαμβανομένου του νερού, μετά τα μεσάνυχτα.

Ο ασθενής εισέρχεται στο χειρουργείο έχοντας αφαιρέσει γυαλιά, φακούς επαφής, ακουστικά βαρηκοΐας, αφαιρούμενες οδοντοστοιχίες, ρολόγια, κοσμήματα και θρησκευτικά είδη, έχοντας αφαιρέσει ψεύτικα νύχια ή βερνίκι νυχιών από τα νύχια.

Τεχνική θωρακοπλαστική

Στη θωρακική χειρουργική, στον ασθενή χορηγείται συνήθως ενδοτραχειακή αναισθησία και μυοχαλαρωτικά. Ένας εύκαμπτος σωλήνας για διασωλήνωση εισάγεται στην τραχεία του ασθενούς υπό ενδοφλέβια αναισθησία για την πρόληψη του πόνου. Μετά τη διασωλήνωση, ο ασθενής γυρίζει ανάσκελα με το χέρι στην πλευρά της επέμβασης προς τα κάτω, ακουμπώντας το σε μια βιδωτή καρέκλα ή δεμένο με ένα μαντήλι για να μεγιστοποιηθεί η ανάσυρση της ωμοπλάτης. Ένας κύλινδρος του χειρουργικού τραπεζιού ανυψώνεται κάτω από τη δεύτερη έως την τέταρτη πλευρά για να προεξέχουν οι άνω πλευρές πιο εμφανώς.

1. Σε αυτή τη θέση, πραγματοποιείται μια κλασική ανοιχτή εξωπλευρική θωρακοπλαστική, δηλαδή χωρίς είσοδο στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Σε καταστροφικές μορφές φυματίωσης, η θεραπευτική χειρουργική επέμβαση εκτελείται ως εξής. Πάνω από την άνω γωνία της ωμοπλάτης, ελαφρώς πιο πάνω (όχι περισσότερο από 1 cm) αρχίζει η κοπή του δέρματος παράλληλα με τη σπονδυλική στήλη προς τα κάτω, με εσοχή 6-7 cm πλάτους από τη γραμμή των ακανθωδών αποφύσεων των θωρακικών σπονδύλων. Η τομή πρέπει να τυλίγεται γύρω από την κάτω γωνία της ωμοπλάτης και να καταλήγει στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή.

Ο πρώτος μυς που βρίσκεται κάτω από το στρώμα του δέρματος είναι ο τραπεζοειδής μυς. Τα πρώτα εκατοστά του τραπεζοειδούς μυός δεν πρέπει ποτέ να κόβονται, ώστε να μην επηρεαστεί η αποκατάσταση της κινητικής λειτουργίας του βραχίονα και να αποφευχθεί η ατροφία των μυών της ωμικής ζώνης. Βαθύτερος είναι ο μυς που ανυψώνει την ωμοπλάτη. Μια υψηλή τομή που αφορά αυτόν τον μυ του αυχένα μπορεί να οδηγήσει σε ραιβόκρανο.

Επιτρέπεται η ανατομή του άνω μέρους του ευρύτερου μυός της πλάτης, κάτι που γίνεται για μια πιο ολοκληρωμένη απόσυρση της ωμοπλάτης.

Για να παρέχεται λειτουργική πρόσβαση στις άνω πλευρές, ο μικρός και μεγάλος ρομβοειδής μυς του δεύτερου στρώματος κάτω από τον τραπεζοειδή μυ ανατέμνεται και στη συνέχεια διασχίζει τις δέσμες του άνω οδοντωτού μυός.

Η εκτομή των πλευρών πραγματοποιείται από κάτω προς τα πάνω, ξεκινώντας από την τέταρτη έως την πέμπτη πλευρά.

Η θέση του σπηλαίου είναι σημαντική για τον προσδιορισμό της έκτασης της επέμβασης. Εάν βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της κλείδας, στο πρώτο μεσοπλεύριο διάστημα, αφαιρούνται οι άνω έξι έως επτά πλευρές. Εάν βρίσκεται στην υπερκλείδιο ζώνη, συνήθως αρκεί να αφαιρεθούν τέσσερις έως πέντε άνω πλευρές. Συνήθως αφαιρούνται πλήρως η πρώτη, η δεύτερη και η τρίτη πλευρά, μαζί με τα χόνδρινα τμήματα. Η αφαίρεση των κεφαλών των πλευρών (εκτός από την πρώτη) και η απικόλυση (διαχωρισμός της κορυφής του πνεύμονα από τη σύντηξη) είναι επίσης υποχρεωτικές. Η μη συμμόρφωση με αυτούς τους κανόνες οδηγεί στην απουσία του επιθυμητού κλινικού αποτελέσματος.

Οι πιο σύνθετες και πολύπλοκες επεμβάσεις πραγματοποιούνται σε ασθενείς με γιγαντιαία κοιλώματα. Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τη σκοπιμότητα μιας τέτοιας επέμβασης και η απόφαση λαμβάνεται από τον χειρουργό σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Τέτοιοι ασθενείς υποβάλλονται σε εκτεταμένη θωρακοπλαστική με εισπνοή πνεύμονα στην περιοχή του κοιλώματος και στερέωση του εισπνεόμενου τμήματος με ράμματα· μικροπαροχέτευση του κοιλώματος και στερέωση της κορυφής του πνεύμονα μέχρι την όγδοη πλευρά (τεχνική του AM Kiselev). Η μείωση της κορυφής του πνεύμονα επιτρέπει την επίτευξη καλής ομόκεντρης σύμπτυξης του κοιλώματος. Η εκτεταμένη θωρακοπλαστική σε συνδυασμό με σπηλαιοπλαστική, σπηλαιολογία και απόφραξη βρόγχων αποδείχθηκε αποτελεσματική και αναγνωρίστηκε ως η πιο αποδεκτή παραλλαγή παρέμβασης.

Αυτές οι επεμβάσεις εκτελούνται σε στάδια για τη θεραπεία ασθενών με αμφοτερόπλευρη καταστροφική φυματίωση. Η πρώτη θωρακοπλαστική σε τέτοιες περιπτώσεις πραγματοποιείται στην πλευρά του πιο προσβεβλημένου πνεύμονα και μετά από έξι μήνες, κατά τους οποίους ο ασθενής προσαρμόζεται μετά το πρώτο στάδιο της χειρουργικής επέμβασης, η επέμβαση πραγματοποιείται στην αντίθετη πλευρά.

2. Η διορθωτική ενδοπλευρική θωρακοπλαστική (διόρθωση του ημιθωρακίου, που περιλαμβάνει το άνοιγμα της υπεζωκοτικής κοιλότητας) συνήθως εκτελείται ως δεύτερο στάδιο μετά την κύρια επέμβαση δύο έως τρεις εβδομάδες αργότερα, αν και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί ως επέμβαση ενός σταδίου. Οι λόγοι για την εκτέλεσή της είναι το αδιαφοροποίητο κενό μεταξύ των λοβών του υπόλοιπου πνεύμονα, η αδυναμία εκτέλεσης επέμβασης Delorme για οποιονδήποτε λόγο, το εμφύσημα ή/και η πνευμοσκλήρυνση, η αντίσταση στη συντηρητική θεραπεία και άλλες ενδείξεις.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, πραγματοποιείται ενδοπλευρική θωρακοπλαστική που καλύπτει δύο ή τρεις πλευρές. Η κύρια προϋπόθεση για την εκτέλεση της επέμβασης είναι η όσο το δυνατόν πληρέστερη αφαίρεση της πρώτης πλευράς. Βασικές αρχές:

• Η διακόσμηση εκτελείται από την άνω πλευρά έως την κάτω πλευρά.
• Η αφαίρεση της πρώτης πλευράς γίνεται υπό πλήρη οπτικό έλεγχο.
• Η αποφλοίωση πραγματοποιείται ανάλογα με το σχήμα και το μέγεθος του ημιθώρακα.
• Η απαραίτητη διόρθωση επιτυγχάνεται με την αφαίρεση των μισών πλευρών σε σχέση με την εξωπλευρική θωρακοπλαστική, δηλαδή, μία πλευρά που αποδομείται εσωτερικά αντιστοιχεί σε δύο πλευρές εξωτερικά.

Το κύριο στάδιο της χειρουργικής επέμβασης - η εκτομή του πνεύμονα πραγματοποιείται από την πρόσθια πλάγια πρόσβαση.

3. Ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με χρόνια πυώδη πλευρίτιδα (εμπύημα) με εκτεταμένες υπερπλασίες συνδετικού ιστού μπορούν να υποβληθούν σε θωρακοπλαστική σύμφωνα με τον Sheda, την οποία ανέπτυξε ο ίδιος στα τέλη του 19ου αιώνα. Η επέμβαση είναι τραυματική. Επομένως, εκτελείται σπάνια και όταν είναι αδύνατο να καταφύγουμε σε πιο ήπιες μεθόδους.

Η επέμβαση ξεκινά με μια τομή στο επίπεδο της τέταρτης πλευράς. Όλες οι πλευρές μέχρι τη δεύτερη αφαιρούνται, διασταυρώνονται στον χόνδρο και την οπίσθια γωνία. Η κοιλότητα του εμπυήματος ανοίγεται στην περιοχή του συριγγίου, κάνοντας μια τομή κατά μήκος του κενού μεταξύ των πλευρών. Με τη βοήθεια ηλεκτρικής αναρρόφησης από την κοιλότητα αφαιρούνται πυώδη περιεχόμενα, προϊόντα αποσύνθεσης ιστών, θρόμβοι ινικής και κοκκιώδης ιστός. Από κάτω προς τα πάνω, το τοίχωμα του υπεζωκότα ανατέμνεται μαζί με τις υπεζωκοτικές συμφύσεις, το περιόστεο και τους μεσοπλεύριους μύες. Τα αιμοφόρα αγγεία μεταξύ των πλευρών συσφίγγονται, εφαρμόζεται ένας σύνδεσμος σε αυτά, το εξωτερικό τοίχωμα της κοιλότητας του εμπυήματος ράβεται και αφαιρείται πλήρως σταδιακά. Η ίδια η κοιλότητα αντιμετωπίζεται με αντισηπτικό. Το μυοσκελετικό πτερύγιο επιστρέφει στη θέση του, ράβεται, εισάγονται δύο παροχετεύσεις και πιέζονται με επίδεσμο.

Η θωρακοπλαστική με σκάλα θεωρείται μια πιο ήπια τεχνική και πιο συχνή. Πρόκειται για μια τεχνική ενδοπλευρικής χειρουργικής, στην οποία διατηρείται η ακεραιότητα του εξωτοιχωματικού υπεζωκότα, επειδή με την πλήρη ή μερική αφαίρεση των πλευρών, οι μεσοπλεύριοι μύες, που έχουν προηγουμένως αφαιρεθεί, μετακινούνται στην επιφάνεια του υπόλοιπου πνεύμονα. Οπτικά, οι μεσοπλεύριοι μύες μοιάζουν με τα σκαλοπάτια μιας σκάλας, εξ ου και το όνομα της επέμβασης. Διαφορετικά, αυτή η επέμβαση ονομάζεται θωρακοπλαστική Linberg από το όνομα του δημιουργού της τεχνικής.

4. Σε επαναλαμβανόμενες πνευμονικές εκτομές, η εξωπλευρική διορθωτική θωρακοπλαστική χρησιμοποιείται επίσης ως προφυλακτική επέμβαση για την πρόληψη του σχηματισμού υπολειμματικής υπεζωκοτικής κοιλότητας. Η επέμβαση πραγματοποιείται από την οπισθοπλάγια πρόσβαση. Εάν είναι απαραίτητο να μειωθεί σημαντικά ο όγκος της θωρακικής κοιλότητας, ο στόχος της επέμβασης επιτυγχάνεται όχι τόσο από τον αριθμό των αφαιρούμενων πλευρών, όσο από το μήκος των αφαιρεμένων παρασπονδυλικών τμημάτων. Είναι σημαντικό ο όγκος και το σχήμα της κοιλότητας να μπορούν να μοντελοποιηθούν "in situ" κατά την εκτέλεση διορθωτικής θωρακοπλαστικής.

Δεδομένου ότι μιλάμε για τη διόρθωση των επιπλοκών, σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, η καθυστερημένη παρέμβαση είναι προτιμότερη, επειδή σε αυτή την περίπτωση το χειρουργικό φορτίο στο σώμα του ασθενούς δεν είναι τόσο μεγάλο. Σε δύο έως τρεις εβδομάδες η φλεγμονώδης διαδικασία της φυματίωσης δεν επανενεργοποιείται σημαντικά, και επίσης μια τόσο σύντομη περίοδος αποκατάστασης δεν οδηγεί σε αύξηση του όγκου της δεύτερης παρέμβασης. Στο σύντομο χρονικό διάστημα που έχει περάσει μετά την εκτομή του πνεύμονα, η υπολειμματική κοιλότητα (ακόμα και αν έχει σχηματιστεί) δεν θα αυξηθεί και θα εξαλειφθεί με τον ίδιο τρόπο όπως σε μια μονοβάθμια επέμβαση, ακριβώς κατά μήκος του ίδιου αριθμού πλευρών, εντός των ορίων των οποίων σχηματίστηκε και προσδιορίστηκε ακτινολογικά.

5. Οι θωρακοπλαστικές για τη διόρθωση συγγενών παραμορφώσεων της θωρακικής κοιλότητας πραγματοποιούνται στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων στην παιδική ηλικία και την εφηβεία. Πρόκειται για «καθαρές» επεμβάσεις (δεν υπάρχει βακτηριακή γονιμοποίηση), που αφορούν, κατά κανόνα, την εκτομή μέρους των πλευρών. Και παρόλο που σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση υποτίθεται διαφορετικός όγκος παρέμβασης, η χρήση διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών και μεθόδων, οι μέθοδοι στερέωσης των επιτευχθεισών διορθώσεων, οι κύριες σύγχρονες τάσεις περιορίζονται στην αυξανόμενη χρήση ελάχιστα επεμβατικών επεμβάσεων.

Μια τέτοια διεθνώς αναγνωρισμένη μέθοδος είναι η θωρακοπλαστική Nass, μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση που πραγματοποιείται μέσω δύο μικρών τομών στο τοίχωμα του στέρνου αριστερά και δεξιά, υπό τον έλεγχο ενός θωρακοσκοπίου, ενός ενδοσκοπικού οργάνου που επιτρέπει στον χειρουργό να παρατηρεί τις ενέργειες στο χειρουργικό πεδίο.

Μέσω μιας δερματικής τομής, ένας εισαγωγέας με μια πλεξούδα στερεωμένη σε αυτόν εισάγεται στον υποδόριο χώρο. Εισάγεται κάτω από τους μύες στο εσωτερικό του στέρνου και στη συνέχεια πίσω από το στέρνο μπροστά από το περικάρδιο προς την απέναντι διαδερμική τομή. Η εισαγωγή του εισαγωγέα πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο του θωρακοσκοπίου. Από την άλλη πλευρά, το εργαλείο αποσύρεται και μια πλάκα από τιτάνιο ή κράμα αδρανούς χάλυβα εισάγεται (συνήθως στη δεξιά πλευρά) κατά μήκος του σχηματισμένου "κορμού". Μόλις τοποθετηθεί, περιστρέφεται στην επιθυμητή θέση. Η πλάκα στερεώνεται στην θωρακοπλαστική κατά Nass με τη βοήθεια ειδικών σταθεροποιητών. Είναι δυνατή η σταθεροποίηση της θέσης της με συρραφή στις υπόλοιπες πλευρές και τους μεσοπλεύριους μύες ή με τη βοήθεια οστεοσταθεροποιητών Park, ακτίνων, οστικών αυτομοσχευμάτων ή ομομοσχευμάτων.

Η ποιότητα της σταθεροποίησης της πλάκας και η απουσία εσωτερικής αιμορραγίας παρακολουθούνται με επαναλαμβανόμενες θωρακοσκοπήσεις. Μόνο τότε τοποθετούνται ράμματα και η επέμβαση θεωρείται ολοκληρωμένη. Η όλη διαδικασία διαρκεί περίπου 60-70 λεπτά.

Η θωρακοπλαστική, ακόμη και στην πιο απλή περίπτωση, είναι μια πολύ τραυματική επέμβαση, επομένως ο ασθενής κατά τη διάρκεια ολόκληρης της επέμβασης λαμβάνει μετάγγιση αίματος για την αναπλήρωση της απώλειας αίματος. Αυτός ο κανόνας είναι κοινός σε όλους τους τύπους θωρακοπλαστικής.

Αντενδείξεις στη διαδικασία

Οι μη χειρουργήσιμοι ασθενείς είναι άτομα με σοβαρές ψυχικές διαταραχές, δηλαδή άτομα που δεν μπορούν να κατανοήσουν και να αποδεχτούν τους κανόνες συμπεριφοράς πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση, καθώς και άτομα που πάσχουν από χρόνια νεφρική, ηπατική, καρδιακή, πολυοργανική ανεπάρκεια που δεν μπορεί να αντισταθμιστεί, δηλαδή άτομα που απλά δεν θα ανεχθούν χειρουργική επέμβαση.

Οι υπόλοιπες αντενδείξεις είναι σχετικές. Πρόκειται για οξείες ασθένειες και εξάρσεις χρόνιων παθήσεων, στις γυναίκες - περίοδο εμμήνου ρύσεως. Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μετά την ανάρρωση ή κατά τη διάρκεια της ύφεσης.

Γενικές αντενδείξεις για θεραπευτική θωρακοπλαστική ως ανεξάρτητη παρέμβαση για πνευμονική φυματίωση:

• Πολυσηραγγώδεις πνευμονικές αλλοιώσεις.
• Εντοπισμός σπηλαιωδών κοιλοτήτων στον κάτω λοβό.
• Στένωση μεγάλων βρόγχων, βρογχεκτασική νόσος, βρογχική φυματίωση βαθμού ²²-²²², εκτεταμένη πυώδης ενδοβρογχίτιδα.
• Άκαμπτες (με χοντρά τοιχώματα) σπηλιές οποιουδήποτε μεγέθους.
• Πολυοργανική ανεπάρκεια;
• Η παρουσία γιγάντιων σπηλαίων (πάνω από 6 cm).
• Σπήλαια που εντοπίζονται στην περιοχή του μεσοθωρακίου.
• Διάχυτη διμερής φυματιώδης διαδικασία.
• Τάση για λοβιακή ή κεντρική εξάπλωση γιγάντιων κοιλοτήτων με κιρρωτική παραμόρφωση των τμημάτων του υπόλοιπου πνευμονικού παρεγχύματος μετά την εκτομή.
• Επαναλαμβανόμενη πνευμονική αιμορραγία από σπηλαιώδη παραμορφωμένη αλλά μη κατέρρευστη σπηλαιώδη νόσο νωρίς μετά την επέμβαση.

Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να είναι ενήμερος για αλλεργίες, κακή πήξη του αίματος, υπνική άπνοια και τη χρήση αναπνευστικής συσκευής σε αυτό το πλαίσιο.

Συνέπειες μετά τη διαδικασία

Κατά τη διάρκεια της θωρακοπλαστικής μπορεί να συμβούν τυχαίοι τραυματισμοί σε εσωτερικά όργανα, προκαλώντας ανεπιθύμητες συνέπειες μετά την επέμβαση. Οι πιο συνηθισμένες διεγχειρητικές επιπλοκές είναι:

• Τραυματικός πνευμοθώρακας και αιμοθώρακας.
• Βλάβη στο νωτιαίο νεύρο.
• Τραύμα του πνευμονογαστρικού νεύρου;
• Βλάβη στον αστεροειδή κόμβο.
• Αιμορραγία ακολουθούμενη από μυϊκά αιματώματα.
• Τυχαία σπηλαιώδης ανατομή σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση.

Συνεπώς, για τον αποκλεισμό των παραπάνω ατυχημάτων, αμέσως μετά την επέμβαση πραγματοποιείται ακτινογραφία θώρακος και παρακεντώνται και οι δύο υπεζωκοτικές κοιλότητες, εάν είναι απαραίτητο.

Επιπλοκές μετά την επέμβαση μπορεί να προκύψουν ακόμη και αν η χειρουργική επέμβαση εκτελεστεί άψογα. Όλοι οι ασθενείς υποφέρουν από σύνδρομο έντονου πόνου μετά το πέρας της αναισθησίας.

Εκτός από αυτό, οι πιο συνηθισμένες συνέπειες της χειρουργικής επέμβασης που αφορούν το τραύμα είναι η αιμορραγία και η πυώδης δημιουργία.

Όσον αφορά τη γενική κατάσταση, οι τυπικές επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Πνευμονία, τόσο ειδική όσο και μη ειδική.
• Συσσώρευση πτυέλων στην αναπνευστική οδό και, ως εκ τούτου, πνευμονία από εισρόφηση.
• Πνευμονική ατελεκτασία;
• Αναπνευστική δυσλειτουργία και, ως συνέπεια, ανάπτυξη δύσπνοιας, υποξίας, αλλαγών στην οξεοβασική κατάσταση και στη σύνθεση αερίων αίματος.
• Υποογκαιμία;
• Καρδιαγγειακή ανεπάρκεια;
• Ανεπιθύμητες αντιδράσεις από το περιφερικό νευρικό σύστημα - νευρίτιδα των μέσων, ακτινικών και ωλενικών νεύρων.
• Βραχιόνιο πλέγμα;
• Υποδυναμία;
• Πτώση του ώμου στην χειρουργημένη πλευρά του σώματος.
• Μειωμένη κινητική λειτουργία του χεριού.

Μετά από ενδοπλευρική θωρακοπλαστική σε ασθενή με πνευμονική παθολογία, ο πνεύμονας μπορεί να μην συντήκεται με το τοίχωμα του στέρνου. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να εμφανιστεί παράδοξη αναπνοή λόγω του σχηματισμού ενός πλωτού θωρακικού τοιχώματος.

Φροντίστε μετά τη διαδικασία

Η μετεγχειρητική διαχείριση των ασθενών περιλαμβάνει ένα σύνολο προληπτικών μέτρων για την πρόληψη της εμφάνισης επιπλοκών. Η φροντίδα των ασθενών που υποβάλλονται σε πνευμονοχειρουργική επέμβαση και εκείνων που χειρουργούνται για την εξάλειψη ελαττωμάτων του θώρακα και της σπονδυλικής στήλης έχει τόσο κοινές αρχές όσο και ορισμένες διαφορές.

Καταρχάς, η συνηθισμένη μέθοδος είναι η αποτελεσματική αναισθησία. Αμέσως μετά την επέμβαση, στον ασθενή χορηγείται επισκληρίδιος αναισθησία, η διάρκεια της οποίας μπορεί να είναι από τρεις ημέρες έως μία εβδομάδα. Τα ναρκωτικά αναισθητικά χρησιμοποιούνται έως και 72 ώρες μετά την θωρακοπλαστική, ενώ τα μη ναρκωτικά αναισθητικά για περίπου μία εβδομάδα.

Πραγματοποιείται η περιποίηση του τραύματος. Τις δύο πρώτες ημέρες στην κάτω γωνία του χειρουργικού τραύματος (στην ανοιχτή μέθοδο) τοποθετείται μια αποχέτευση για την εκροή αίματος από τα μικρά μυϊκά αγγεία. Ο ασθενής ντύνεται τακτικά. Τα τελευταία ράμματα αφαιρούνται μετά από 8-10 ημέρες.

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, μετρήστε συνεχώς την αρτηριακή πίεση, τον σφυγμό, το ΗΚΓ. Συνεχής παρακολούθηση του πνευμονικού αερισμού, της οξεοβασικής και της σύνθεσης αερίων αίματος. Εάν είναι απαραίτητο, οξυγονοθεραπεία, καρδιοτονωτική θεραπεία, αποκατάσταση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος.

Σχεδόν αμέσως μετά την επέμβαση, οι ασθενείς εκτελούν ασκήσεις αναπνοής, τους συνταγογραφείται θεραπευτική άσκηση. Σε 10-12 ημέρες μετά την επέμβαση, ο ασθενής θα πρέπει να αρχίσει να ανεβάζει και να κατεβάζει το χέρι στην χειρουργημένη πλευρά. Με κάποια επιμονή του ασθενούς, είναι δυνατό να αποκατασταθεί πλήρως η λειτουργία της κίνησης και να αποφευχθεί η καμπυλότητα του σώματος.

Τα παιδιά και οι έφηβοι που έχουν υποβληθεί σε θωρακοπλαστική για τη διόρθωση θωρακικών ή σπονδυλικών καμπυλοτήτων τοποθετούνται στο κρεβάτι αμέσως μετά την επέμβαση σε μια σανίδα σε οριζόντια θέση ανάσκελα. Στη θωρακοπλαστική με θωρακική οστεοσύνθεση, οι ασθενείς μπορούν να αρχίσουν να κάθονται στο κρεβάτι και να περπατούν ήδη από τη δεύτερη ή τρίτη ημέρα μετά την επέμβαση. Εάν η επέμβαση δεν συνοδεύτηκε από πρόσθετη οστεοσύνθεση, η περίοδος ανάπαυσης παρατείνεται σε τρεις έως τέσσερις εβδομάδες, μετά τις οποίες ο ασθενής αρχίζει να κάθεται στο κρεβάτι.

Η απουσία κατακράτησης πτυέλων και η ελεύθερη αναπνοή έχουν μεγάλη σημασία για τους ασθενείς που χειρουργούνται για πνευμονικές παθολογίες, επομένως η ορθολογική στάση του σώματος θεωρείται ημικαθιστή, η οποία παρέχεται με τη βοήθεια ειδικών υποστηριγμάτων. Η αναισθησία έχει μεγάλη σημασία όχι μόνο για τη βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, αλλά και για την απόχρεμψη των πτυέλων. Οι ασθενείς φοβούνται να αποχρέμψουν λόγω του πόνου και υπό αναισθησία η απόχρεμψη είναι εύκολη και ανώδυνη. Επιπλέον, τους συνταγογραφούνται αποχρεμπτικά και συνιστάται να δίνουν δύο ή τρεις φορές την ημέρα ένα ποτήρι ζεστό γάλα, καθώς και να πίνουν άφθονα υγρά.

Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, εφαρμόζεται πιεστικός επίδεσμος στο στήθος για την αποφυγή παράδοξων κινήσεων του αποδομημένου τμήματος του θώρακα. Παραμένει μέχρι την οστεοποίηση του περιοστέου των αφαιρεμένων πλευρών.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπευτική θωρακοπλαστική για πνευμονική φυματίωση χρειάζονται μάλλον μακρά συντηρητική μετεγχειρητική θεραπεία. Αντιμετωπίζονται με εντατική πολυχημειοθεραπεία, η οποία καθιστά δυνατή την επίτευξη αποτελεσματικής θεραπείας, δηλαδή την εξαφάνιση του σπηλαιώδους ιστού και τη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης, ένα ή δύο χρόνια μετά την επέμβαση.