Φυματίωση και χρόνιες μη ειδικές ασθένειες των πνευμόνων

Στις καθημερινές κλινικές δραστηριότητες, οι γιατροί της φυματίωσης, οι πνευμονολόγοι αντιμετωπίζουν συχνά το πρόβλημα της αλληλεξάρτησης μεταξύ των χρόνιων μη ειδικών πνευμονικών παθήσεων (CHDL) και της φυματίωσης. Η συχνότητα εμφάνισης CSNL σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση κυμαίνεται από 12-15 έως 90% με τάση αύξησης της συχνότητας με καταστροφικές και χρόνιες μορφές. Στο κεφάλαιο αυτό εξετάζονται δύο ασθένειες: το βρογχικό άσθμα και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια - σε συνδυασμό με τη φυματίωση του αναπνευστικού συστήματος.

Η φυματίωση συσχετίζεται συχνά με την XHZL (παραρατηριακή διαδικασία), δύο ασθένειες μπορούν να εμφανιστούν ταυτόχρονα σε έναν ασθενή (μετα-οστεοπόρωση). Το CSNL εμφανίζεται μερικές φορές εξαιτίας της φυματίωσης μετά από υπολειμματικές αλλαγές (μετά τη φυματίωση). Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια συμβάλλει στην ανάπτυξη αποφρακτικών διαταραχών ή τις ενισχύει, επιδεινώνει τις διαταραχές της εκφύλισης του βλεννοκετρητή και τις κάνει διάχυτες. Η χρήση συστηματικών γλυκοκορτικοειδών μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ή επιδείνωση της φυματίωσης.

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονική νόσος είναι μια κατάσταση που μπορεί να αποφευχθεί, να ανταποκριθεί, που χαρακτηρίζεται από έναν μη αναστρέψιμο περιορισμό της διαπερατότητας των αεραγωγών. Ο περιορισμός της διαπερατότητας των αεραγωγών, συνήθως προοδευτικής, συσχετίζεται με μια μη φυσιολογική φλεγμονώδη ανταπόκριση των πνευμόνων στην έκθεση σε επιβλαβή σωματίδια ή αέρια, κυρίως στον καπνό του τσιγάρου. Αν και η ΧΑΠ επηρεάζει τους πνεύμονες, αυτή η ασθένεια προκαλεί επίσης σημαντικές συστηματικές διαταραχές.

Για φυματίωσης σε ασθενείς με COPD είναι λιγότερο ευνοϊκή. Πρέπει κατ 'αρχάς να διερευνηθεί η παρουσία των πτυέλων nontubercular μικροχλωρίδας και την αντοχή του στα αντιβιοτικά, και για τον προσδιορισμό της αναπνευστικής λειτουργίας (spirogram και ροής-όγκου καμπύλη) με την εκτίμηση της αναστρεψιμότητας βρογχική απόφραξη (εισπνεόμενα δοκιμή βρογχοδιασταλτικό υπό την παρουσία απόφραξης). Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με ΧΑΠ είναι καπνιστές. Είναι γνωστό ότι ο καπνός δεν επηρεάζει μόνο το πρόσωπο αλλά και για μυκοβακτηρίδια, uchaschaya αφενός, οι περιπτώσεις των μεταλλάξεων να παράγουν αντιβιοτικό-ανθεκτικές μορφές, και από την άλλη πλευρά - την ενεργοποίηση του μεταβολισμού και της τάσης τους να αναπαραχθούν, δηλ αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα της θεραπείας για ευαίσθητα στελέχη. Με την ηλικία, ο αριθμός των ασθενών με πνευμονική φυματίωση σε συνδυασμό με ΧΑΠ αυξάνεται.

Η σοβαρότητα της ΧΑΠ διαιρείται σε τέσσερα στάδια, με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις και τις παραμέτρους του σπειρογράμματος.

Θεραπεία χρόνιων μη ειδικών πνευμονικών παθήσεων σε φυματίωση

Βασικές θεραπεία σταθερή ΧΑΠ μέτρια και βαριά ρεύματα είναι μικρή holinoblokatory (βρωμιούχο ιπρατρόπιο) και το μακράς δράσης (βρωμιούχο τιοτρόπιο)? μπορεί να χρησιμοποιηθεί με μια σταθερή ακολουθία της β ₂ -adrenomimetikami (βρωμιούχο ιπρατρόπιο με φενοτερόλη. βρωμιούχο ιπρατρόπιο, σαλβουταμόλη). μορφή Παράδοση (εισπνευστήρα διανομής αεροζόλ, συσκευή εισπνοής ξηρής σκόνης ή εκνεφωτή) επιλέγει ένα γιατρό με βάση την διαθεσιμότητα του φαρμάκου, τις δεξιότητες και τις ικανότητες του ασθενούς, ατομική ανοχή. Η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων έχει αποδειχθεί σε ασθενείς με αναπνευστική φυματίωση με βρογχικό αποφρακτικό σύνδρομο. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για ένα θετικό τεστ (μια δοκιμασία της εισπνεόμενης θεραπεία με κορτικοστεροειδή υπό τον έλεγχο των σπιρομέτρησης πριν και μετά τη θεραπεία). Με μια αύξηση στον FEV ₁ κατά 12-15% (όχι λιγότερο από 200 ml), κατάλληλη χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ή σταθερούς συνδυασμούς εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και β ₂ -adrenomimetikov μακράς δράσης (φορμοτερόλη με τη βουδεσονίδη, σαλμετερόλη με φλουτικαζόνη). Η θεοφυλλίνη βραδείας απελευθέρωσης είναι το φάρμακο επιλογής, αλλά λόγω της μεγάλης πιθανότητας παρενεργειών, δίνεται προτίμηση στα φάρμακα εισπνοής. Ο μεταβολισμός της θεοφυλλίνης διαταράσσεται από τις ριφαμυκίνες. Συστηματικά κορτικοστεροειδή συνιστάται σε COPD ως θεραπεία δοκιμή δύο εβδομάδων για τη φυματίωση χρησιμοποιείται με προσοχή και μόνο στο παρασκήνιο ενός πλήρους συμπλόκου της αιτιώδους θεραπείας. Τα βλεννολυτικά και τα βλεννογόνα (αμπροξόλη, ακετυλοκυστεΐνη) συνταγογραφούνται μόνο με την παρουσία δύσκολων προς διαχωρισμό πτυέλων.

Όταν επιδεινώνεται η ΧΑΠ, χρησιμοποιήστε β2 _- αδρενομιμητικά βραχείας δράσης ή συνδυασμένα φάρμακα (μια συσκευή εισπνοής αεροζόλ μετρημένη με αποστάτη ή μέσω εκνεφωτή). Μια σύντομη πορεία της συστηματικής στεροειδή (π.χ., πρεδνιζόνη 30 mg ανά ημέρα σε 14 ημέρες) πραγματοποιείται μόνο σε ασθενείς που λαμβάνουν σύμφωνα υψηλού βαθμού σύμπλοκο θεραπεία και που δεν έχουν αντενδείξεις για θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Σε σοβαρές περιπτώσεις, συνιστάται μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός, μεταφορά του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας, χρήση οξυγονοθεραπείας χαμηλής ροής.

Αντιβακτηριακή θεραπεία χορηγείται σε ασθενείς με COPD, η παρουσία συμπτωμάτων της βακτηριακής λοίμωξης (αύξηση των πτυέλων χρώματα αλλαγής απόχρεμψη - κίτρινο ή πράσινο εμφάνιση ή πυρετό ενίσχυσης). Τα φάρμακα επιλογής είναι αμινοπενικιλλίνες με αναστολείς β-λακταμάσης, νέα μακρολίδια (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), «αναπνευστικές» φθοριοκινολόνες (λεβοφλοξασίνη. Moxifloxacin, γεμιφλοξακίνης). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι πολλές φθοριοκινολόνες είναι αποτελεσματικά έναντι Mycobacterium tuberculosis και μπορούν να περιληφθούν στην θεραπευτική αγωγή των μορφών ανθεκτικά στα φάρμακα φυματίωσης.

Το βρογχικό άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος της αναπνευστικής οδού, στην οποία συμμετέχουν πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία. Η χρόνια φλεγμονή σχετίζεται με την βρογχική υπεραντιδραστικότητα που οδηγεί σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, αίσθημα βάρους στο στήθος και βήχα, ιδιαίτερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί. Αυτό συσχετίζεται συνήθως με διάχυτη, αλλά μεταβλητή βρογχική απόφραξη, η οποία είναι συχνά αναστρέψιμη τόσο αυθόρμητα όσο και υπό την επίδραση της θεραπείας. Οι ασθενείς με βρογχικό άσθμα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης αλλεργικών αντιδράσεων στα φάρμακα.

Σύμφωνα με τα ομοσπονδιακά πρωτόκολλα, το βρογχικό άσθμα έχει τέσσερις βαθμούς σοβαρότητας.

Στάδιο 1 - προετοιμασία "κατόπιν αιτήματος".

Ασθενείς με βραχυπρόθεσμα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας, που προκύπτουν από καιρό σε καιρό (≤2 ανά εβδομάδα το απόγευμα). Συμπεριλαμβάνονται τα νυκτερινά συμπτώματα.

• Ταχείας δράσης β2 _- αδρενομιμητικά για την ανακούφιση των συμπτωμάτων (<2 την εβδομάδα το απόγευμα).
• Όταν τα συμπτώματα αυξάνονται και / ή αυξάνουν περιοδικά τη βαρύτητά τους - τακτική σταθερή θεραπεία (βήμα 2 ή υψηλότερη).

Στάδιο 2. Ένα από τα φάρμακα σταθερής θεραπείας + θεραπείας

• Χαμηλές δόσεις IGSC ως αρχική σταθερή θεραπεία σε οποιαδήποτε ηλικία.
• Εναλλακτική σταθερή θεραπεία με ανταγωνιστές λευκοτριενίων εάν οι ασθενείς δεν μπορούν / δεν επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν IGKS.

Στάδιο 3. Ένα ή δύο φάρμακα για σταθερή θεραπεία + παρασκευάσματα "κατόπιν παραγγελίας".

• Για ενήλικες - ένα συνδυασμό χαμηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών με εισπνεόμενα β ₂ -adrenomimetikom μακράς δράσης ενιαία συσκευή εισπνοής (σαλμετερόλη + φλουτικαζόνη ή βουδεσονίδη + φορμοτερόλη) ή σε ξεχωριστές συσκευές εισπνοής
• Το εισπνεόμενο βήτα _2- adrenomimetik μακράς δράσης (σαλμετερόλη ή φορμοτερόλη) δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία.
• Για παιδιά - αυξημένες δόσεις IGKS σε μέσο.

Πρόσθετο στάδιο 3 - επιλογές για ενήλικες.

• Αυξήστε τις δόσεις των IGKS στο μέσο όρο.
• Χαμηλές δόσεις IGKS σε συνδυασμό με ανταγωνιστές λευκοτριενίων.
• Χαμηλές δόσεις θεοφυλλίνης με παρατεταμένη απελευθέρωση.

Στάδιο 4. Δύο (πάντοτε) ένα φάρμακο ή περισσότερα για συνεχή θεραπεία + μια προετοιμασία «κατ 'απαίτηση».

• Μέσες ή υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σε συνδυασμό με μακράς δράσης εισπνεόμενα β2 _- αδρενομιμητικά.
• Μεσαίες ή υψηλές δόσεις IGKS σε συνδυασμό με ανταγωνιστή λευκοτριενίου.
• Χαμηλές δόσεις θεοφυλλίνης με παρατεταμένη απελευθέρωση επιπρόσθετα σε μεσαίες ή υψηλές δόσεις IGCC σε συνδυασμό με μακράς δράσης εισπνεόμενα β2 _- αδρενομιμητικά.

Στάδιο 5. Πρόσθετα φάρμακα συνεχούς θεραπείας + θεραπεία "κατόπιν αιτήματος".

• Η προσθήκη από του στόματος γλυκοκορτικοειδών σε άλλα φάρμακα σταθερής θεραπείας μπορεί να είναι αποτελεσματική, αλλά είναι δυνατές σημαντικές παρενέργειες.
• Η προσθήκη της αντι-Ι§Ε-θεραπείας σε άλλα φάρμακα συνεχούς θεραπείας βελτιώνει τη δυνατότητα ελέγχου του ατοπικού βρογχικού άσθματος σε περιπτώσεις που δεν έχει επιτευχθεί έλεγχος.

Η θεραπεία του βρογχικού άσθματος σε ασθενείς με φυματίωση πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ίδιες αρχές, αλλά λαμβάνοντας υπόψη ορισμένα χαρακτηριστικά. Ο διορισμός των συστηματικών γλυκοκορτικοειδών και των IGKS θα πρέπει να συνοδεύεται από ελεγχόμενη πρόσληψη αντιβηχικών φαρμάκων. Η κάθαρση των φαρμάκων θεοφυλλίνης όταν λαμβάνουν φάρμακα κατά της φυματίωσης (ιδιαίτερα ριφαμπικίνη) κατωτέρω, ο χρόνος ημιζωής μεγαλύτερο από ότι απαιτεί μία μείωση στην ομάδα θεοφυλλίνη δόση, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς.