Εντερική εκκολπωμάτωση

Η εκκολπωματίτιδα είναι μια κλινική πάθηση κατά την οποία αναπτύσσονται πολυάριθμες σακοειδείς προεξοχές (εκκολπώματα) σε όλο το πεπτικό σύστημα. Αν και τα εκκολπώματα μπορούν να σχηματιστούν σε αδύνατα σημεία στα τοιχώματα τόσο του λεπτού όσο και του παχέος εντέρου, τα περισσότερα εμφανίζονται στο παχύ έντερο (συνηθέστερα στην σιγμοειδή περιοχή).

Οι περισσότεροι άνθρωποι με εκκολπωματίτιδα είναι ασυμπτωματικοί. Η εκκολπωματίτιδα εμφανίζεται όταν υπάρχει συμπτωματική εκκολπωματίτιδα (π.χ. αιμορραγία από εκκολπώματα), εκκολπωματίτιδα (π.χ. οξεία ή χρόνια φλεγμονή που μπορεί να περιπλεχθεί από απόστημα και σχηματισμό συριγγίου,[ 1 ] απόφραξη ή διάτρηση του εντέρου) ή συνοδός τμηματική κολίτιδα (π.χ. φλεγμονή στα τμήματα του βλεννογόνου του παχέος εντέρου μεταξύ των εκκολπωμάτων).[ 2 ],[ 3 ]

Το εκκόλπωμα Meckel είναι μια συγγενής προεξοχή στον τελικό ειλεό, ένα υπόλειμμα του εμβρυϊκού λεκιθικού-εντερικού πόρου.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης της εκκολπωματίτιδας είναι υψηλότερη στον Δυτικό κόσμο. Η εκκολπωματίτιδα επηρεάζει μεταξύ 5% και 45% του πληθυσμού στον Δυτικό κόσμο. Συνολικά, η συχνότητα εμφάνισης της εκκολπωματίτιδας αυξάνεται με την ηλικία από λιγότερο από 20% στην ηλικία των 40 ετών σε 60% στην ηλικία των 60 ετών. Περίπου το 95% των ασθενών στον Δυτικό κόσμο με εκκολπωματίτιδα έχουν εκκολπώματα στην σιγμοειδή περιοχή. Από όλους τους ασθενείς με εκκολπωματίτιδα, το 24% έχει εκκολπώματα που επηρεάζουν κυρίως την σιγμοειδή περιοχή, το 7% έχει εκκολπώματα ομοιόμορφα κατανεμημένα σε ολόκληρο το κόλον και το 4% έχει εκκολπώματα που βρίσκονται μόνο εγγύς της σιγμοειδούς περιοχής.[ 4 ],[ 5 ]

Στην Ασία, η εκκολπωματίτιδα έχει συχνότητα εμφάνισης περίπου 13% έως 25%. Τα άτομα με εκκολπωματίτιδα σε αυτήν την περιοχή έχουν επίσης κυρίως δεξιόπλευρα εκκολπώματα του παχέος εντέρου (σε αντίθεση με τον Δυτικό κόσμο, όπου τα αριστερά εκκολπώματα είναι πολύ πιο συχνά). Περίπου το 5% έως 15% των ασθενών με εκκολπωματίτιδα εμφανίζουν αιμορραγία. Το ένα τρίτο αυτών εμφανίζει έντονη αιμορραγία. Στο 50% έως 60% των ασθενών που εμφανίζουν αιμορραγία από εκκολπώματα, η πηγή προέρχεται από δεξιόπλευρα εκκολπώματα, πιθανώς λόγω του λεπτότερου τοιχώματος του δεξιού παχέος εντέρου ή του ευρύτερου λαιμού και του θόλου των δεξιόπλευρων εκκολπωμάτων (π.χ., αυξημένη επιφάνεια για τραυματισμό των ορθικών αγγείων). [ 6 ]

Η εκκολπωματίτιδα εμφανίζεται σε περίπου 4% έως 15% των ασθενών με εκκολπωματίτιδα και η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία. Κατά μέσο όρο, οι ασθενείς που νοσηλεύονται με εκκολπωματίτιδα είναι περίπου 63 ετών. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης εκκολπωματίτιδας συνεχίζει να αυξάνεται, σημειώνοντας άνοδο 26% από το 1998 έως το 2005, με τις μεγαλύτερες αυξήσεις να παρατηρούνται σε ασθενείς ηλικίας 18 έως 44 ετών. Κάτω των 50 ετών, η εκκολπωματίτιδα είναι πιο συχνή στους άνδρες, ενώ μεταξύ των ηλικιών 50 και 70, η νόσος είναι ελαφρώς πιο συχνή στις γυναίκες. Μετά την ηλικία των 70 ετών, η συχνότητα εμφάνισης εκκολπωματίτιδας είναι σημαντικά υψηλότερη στις γυναίκες. [ 7 ]

Αιτίες εντερική εκκολπωμάτωση

Η εκκολπωματίτιδα πιστεύεται ότι εμφανίζεται λόγω περισταλτικών διαταραχών (π.χ. εντερικοί σπασμοί), εντερικής δυσκινησίας ή υψηλής ενδοαυλικής πίεσης τμηματικά. Αν και η ακριβής αιτία είναι άγνωστη, αρκετοί περιβαλλοντικοί και τρόποι ζωής παράγοντες κινδύνου έχουν συσχετιστεί με αυτήν την πάθηση.[ 8 ] Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι μια δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες και πλούσια σε κόκκινο κρέας μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εκκολπωματίτιδας,[ 9 ] αν και μια δίαιτα υψηλή σε φυτικές ίνες δεν μειώνει τα συμπτώματα της απλής εκκολπωματικής νόσου. Σε ασθενείς με συμπτωματική περίπλοκη εκκολπωματική νόσο (π.χ. φλεγμονή ή αιμορραγία), μια δίαιτα υψηλή σε φυτικές ίνες μπορεί να είναι ευεργετική, καθώς μειώνει τη συνολική φλεγμονή και μεταβάλλει ευνοϊκά το μικροβίωμα του εντέρου.

Ο κίνδυνος εκκολπωματίτιδας και αιμορραγίας είναι σημαντικά υψηλότερος σε ασθενείς που είναι παχύσαρκοι ή έχουν μεγάλη περίμετρο μέσης. Έχει παρατηρηθεί ότι οι καπνιστές έχουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης εκκολπωματικών αποστημάτων ή διατρήσεων. Φάρμακα που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εκκολπωματίτιδας ή αιμορραγίας περιλαμβάνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, οπιοειδή και στεροειδή.

Παθογένεση

Τα εκκολπώματα εμφανίζονται σε αδύνατα σημεία του τοιχώματος του αποικιακού τοιχώματος, όπου τα ορθά αγγεία διεισδύουν στον μυϊκό δακτύλιο. Η συντριπτική πλειονότητα των εκκολπωμάτων του παχέος εντέρου είναι συνήθως «ψευδή» εκκολπώματα, τα οποία είναι βλεννογόνος και υποβλεννογόνιος χιτώνας που προεξέχουν μέσα από ένα ελάττωμα ή αδυναμία στον μυϊκό χιτώνα, καλυμμένα εξωτερικά μόνο από ορογόνο χιτώνα. Τα αληθή εκκολπώματα είναι πολύ λιγότερο συχνά (π.χ., εκκόλπωμα Meckel) και περιλαμβάνουν προεξοχή όλων των στρωμάτων του εντερικού τοιχώματος (π.χ. βλεννογόνος, μυϊκός χιτώνας και ορογόνος χιτώνας).[ 10 ]

Ο κύριος προδιαθεσικός παράγοντας για τον σχηματισμό εκκολπωμάτων του παχέος εντέρου είναι η ανώμαλη κινητικότητα του παχέος εντέρου (π.χ. εντερικοί σπασμοί ή δυσκινησία), με αποτέλεσμα αυξημένες συσπάσεις των τμηματικών μυών, αυξημένες ενδοαυλικές πιέσεις και διαίρεση του εντερικού αυλού σε ξεχωριστούς θαλάμους. Επειδή η σιγμοειδής περιοχή του παχέος εντέρου έχει τη μικρότερη διάμετρο, είναι επίσης το τμήμα με τις υψηλότερες ενδοαυλικές πιέσεις. Διαταραχές των ιστών των συνδέσμων, όπως το σύνδρομο Marfan, το σύνδρομο Ehlers-Danlos ή η κληρονομική πολυκυστική νεφρική νόσος, μπορεί επίσης να προδιαθέτουν για τον σχηματισμό εκκολπωμάτων του παχέος εντέρου, καθώς αυτές οι ασθένειες συχνά περιλαμβάνουν δομικές αλλαγές (π.χ. αδυναμία) στο εντερικό τοίχωμα.

Τα εκκολπώματα είναι επιρρεπή σε αιμορραγία λόγω της εγγύτητας των ορθών αγγείων στον εντερικό αυλό λόγω του βλεννογόνου και του υποβλεννογόνιου χιτώνα που προεξέχουν μέσω του μυϊκού χιτώνα. Με τον σχηματισμό των εκκολπωμάτων, τα ορθά αγγεία διαχωρίζονται από τον εντερικό αυλό μόνο από το βλεννογόνο στρώμα και διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο τραυματισμού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα έκκεντρη πάχυνση του έσω χιτώνα, ρευστοποίηση του μέσου χιτώνα και τελικά τμηματικές αδυναμίες κατά μήκος αυτών των αρτηριών, προδιαθέτοντας τα ορθά αγγεία για ρήξη και αιμορραγία στον εντερικό αυλό. Η αιμορραγία από εκκολπώματα συνήθως εμφανίζεται απουσία φλεγμονής ή λοίμωξης των εκκολπωμάτων (δηλαδή, εκκολπωματίτιδα).

Η εκκολπωματίτιδα συνήθως προκύπτει από μικροσκοπική ή μακροσκοπική διάτρηση ενός εκκολπώματος, η οποία μπορεί να οφείλεται ή όχι σε απόφραξη (π.χ., κοπρανίτιδα). Οι αυξημένες ενδοκολικές πιέσεις ή η άψητη (παχυμένη και συμπιεσμένη) τροφή, με επακόλουθη φλεγμονή και εστιακή νέκρωση, τελικά οδηγούν σε διάτρηση του εκκολπώματος. Η σχετιζόμενη φλεγμονή είναι συνήθως ήπια και το περικολικό λίπος και το επίπλουν τείνουν να διαχωρίζουν τις διατρήσεις του εκκολπώματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει ή όχι σε σχηματισμό αποστήματος ή συριγγίου ή σε απόφραξη του εντέρου. Σπάνια, οι διατρήσεις μπορεί να είναι μεγάλες και ελεύθερες και να οδηγούν σε περιτονίτιδα.

Ιστοπαθολογία. Ο βλεννογόνος του εκκολπώματος και της περιβάλλουσας περιοχής του παχέος εντέρου παρουσιάζει αλλαγές σε ιστολογικό και ιστικό επίπεδο. Ο βλεννογόνος του εκκολπώματος υφίσταται επέκταση του ιδιού υμένα λόγω συσσώρευσης λεμφοπλασματοκυτταρικών διηθήσεων. Οι ιστολογικές αλλαγές περιλαμβάνουν επίσης μείωση της βλέννας, ανάπτυξη λεμφογαγγλιακών συμπλεγμάτων και εστιακή μεταπλασία κυττάρων Paneth. Η οξεία φλεγμονή εκδηλώνεται με τη μορφή κρυπτίτιδας και αποστημάτων κρυπτών. Αιμορραγία μπορεί να παρατηρηθεί στα εκκολπώματα και στον περιβάλλοντα ιστό. Στην περιοχή του βλεννογόνου που περιβάλλει τα ανοίγματα του εκκολπώματος, βλέπουμε επιπρόσθετες αλλαγές, όπως ψευδοϋπερτροφία του σφιγκτήρα μυός που οδηγεί σε αυξημένες βλεννογονικές πτυχές και μυοποίηση του ιδιού υμένα, αδενική υπερπλασία και εναποθέσεις αιμοσιδηρίνης που είναι ορατές στον υποβλεννογόνιο χιτώνα. Αυτά τα χαρακτηριστικά συνήθως δεν διακρίνονται από εκείνα της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.

Συμπτώματα εντερική εκκολπωμάτωση

Οι περισσότεροι άνθρωποι με εκκολπωματίτιδα δεν έχουν συμπτώματα και η ίδια η πάθηση δεν είναι επικίνδυνη. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ανεξήγητο κοιλιακό πόνο ή κράμπες, αλλαγές στη λειτουργία του εντέρου ή αίμα στα κόπρανα. Οποιαδήποτε αιμορραγία που σχετίζεται με την εκκολπωματίτιδα είναι ασυμπτωματική. Η εκκολπωματίτιδα τίθεται υπόνοια εάν ένας ασθενής έχει ιστορικό πρωτοφανούς ορθικής αιμορραγίας ή ανεξήγητου κοιλιακού πόνου ή κράμπες ή αλλαγές στη λειτουργία του εντέρου.

Η οξεία εκκολπωματίτιδα (π.χ. φλεγμονή, λοίμωξη ή διάτρηση) συνήθως τίθεται υπό την υποψία ότι ο ασθενής παρουσιάζει πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα (ειδικά στην αριστερή πλευρά). Οι ασθενείς μπορεί επίσης να εμφανίσουν κοιλιακή ευαισθησία και αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (λευκοκυττάρωση). Η αξονική τομογραφία της κοιλιάς θα βοηθήσει στη διαφοροποίηση των περίπλοκων από τις απλές καταστάσεις σε αυτό το πλαίσιο.

Έντυπα

Ταξινόμηση των εντερικών εκκολπωμάτων

• Συγγενή (π.χ., εκκόλπωμα Meckel) και επίκτητα εκκόλπωμα.
• Αληθή και ψευδή εκκολπώματα.
• Με εντοπισμό: εκκολπώματα του λεπτού εντέρου, εκκολπώματα του παχέος εντέρου.

Επιπλοκές και συνέπειες

• Η οξεία (χρόνια) εκκολπωματίτιδα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μικροδιάτρησης του τοιχώματος του εκκολπώματος και της προσθήκης μιας μολυσματικής διαδικασίας και αναπτύσσεται στο 10-25% των ασθενών με εκκολπωματική νόσο.
• περιεκκολπωματίτιδα - μια εντοπισμένη φλεγμονώδης διαδικασία, ένα ενδιάμεσο στάδιο μεταξύ της εκκολπωματίτιδας και του σχηματισμού αποστήματος· [ 11 ]
• απόστημα (είναι πιθανό το ενδοτοιχωματικό μικροαπόστημα) · εντερική στένωση και εντερική απόφραξη (η διαδικασία προσκόλλησης γύρω από το εκκόλπωμα, σε αντίθεση με άλλες επιπλοκές, αναπτύσσεται σταδιακά).
• διάτρηση του εκκολπώματος με ανάπτυξη περιτονίτιδας. εντερική αιμορραγία. συρίγγια. σύνδρομο βακτηριακής υπερανάπτυξης.

Διαγνωστικά εντερική εκκολπωμάτωση

Η υποψία εκκολπωματίτιδας τίθεται με βάση την κλινική εικόνα (π.χ. ιστορικό αιμορραγίας από το ορθό ή ανεξήγητος κοιλιακός πόνος και κράμπες, αλλαγές στη λειτουργία του εντέρου) και μπορεί να επιβεβαιωθεί με κολονοσκόπηση [ 12 ] ή ακτινογραφία μετά από βαριούχο κλύσμα. [ 13 ] Ωστόσο, εάν ο ασθενής έχει έντονο κοιλιακό πόνο, προτιμάται η αξονική τομογραφία κοιλίας για να αποφευχθεί ο κίνδυνος διάτρησης του εντέρου σε περίπτωση εντερικής λοίμωξης ή φλεγμονής.

Η κολονοσκόπηση σε προετοιμασμένο έντερο παραμένει η καλύτερη εξέταση για τον εντοπισμό της πηγής αιμορραγίας όταν υπάρχει αίμα στα κόπρανα. Εάν η κολονοσκόπηση δεν είναι σαφής, όπως σε περιπτώσεις οξείας ή σοβαρής απώλειας αίματος, μπορεί να εξεταστεί η αγγειογραφία, η αξονική τομογραφία (CTA) ή η σάρωση με ραδιονουκλίδια για τον εντοπισμό της πηγής.[ 14 ]

Οι ασθενείς με οξεία εκκολπωματίτιδα μπορεί να χρειαστούν πρόσθετη θεραπεία. Η μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα αντιμετωπίζεται συντηρητικά με ενδοφλέβια ή από του στόματος χορηγούμενα αντιβιοτικά. Η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα (π.χ., με συνοδό συρίγγιο, απόστημα, απόφραξη ή διάτρηση) μπορεί να απαιτήσει νοσηλεία ή/και χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση επιπλοκών, επιπλέον της αντιβιοτικής θεραπείας. Ομοίως, ασθενείς με σήψη, ανοσοκαταστολή, προχωρημένη ηλικία, σημαντικές συννοσηρότητες, υψηλό πυρετό (μεγαλύτερο από 39,2 °C), σημαντική λευκοκυττάρωση, αδυναμία ανοχής της από του στόματος λήψης, μη συμμόρφωση ή αποτυχία της εξωτερικής θεραπείας μπορεί να απαιτήσουν νοσηλεία για κατάλληλη αντιμετώπιση.[ 15 ]

Διαφορική διάγνωση

Η εκκολπωματίτιδα εμφανίζεται με αιμορραγία από το ορθό και τις περισσότερες φορές αυτό είναι το μόνο σύμπτωμα. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει:

• Αιμορροΐδες.
• Έλκη στο εντερικό τοίχωμα.
• Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου.
• Πρωκτική ραγάδα.
• Πρωκτικό απόστημα ή συρίγγιο.
• Πολύποδες του παχέος εντέρου.
• Καρκίνος του παχέος εντέρου.
• Δυσκοιλιότητα.
• Ακτινοθεραπεία.
• Αγγειοδυσπλασία.
• Κωλίτης.
• Πρωκτίτιδα.

Θεραπεία εντερική εκκολπωμάτωση

Η θεραπεία συνήθως στοχεύει στη μείωση των εντερικών σπασμών, κάτι που μπορεί να επιτευχθεί με την αύξηση της πρόσληψης διαιτητικών ινών και υγρών. Ο όγκος του παχέος εντέρου μειώνει την ποσότητα των σπασμών και επομένως μειώνει την εντερική πίεση. Μελέτες δεν έχουν δείξει θετικές ή αρνητικές συσχετίσεις μεταξύ της εκκολπωματικής νόσου και της κατανάλωσης ξηρών καρπών, δημητριακών, καλίου, β-καροτίνης, βιταμίνης C και μαγνησίου. Τα στοιχεία σχετικά με τη συσχέτιση μεταξύ της εκκολπωματικής νόσου και της κατανάλωσης αλκοόλ και κόκκινου κρέατος είναι αμφιλεγόμενα. Οι περισσότερες αιμορραγίες που σχετίζονται με την εκκολπωματίτιδα είναι αυτοπεριοριζόμενες και δεν απαιτούν παρέμβαση. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί ενδοσκοπική, ακτινολογική ή χειρουργική επέμβαση για να σταματήσει η επίμονη αιμορραγία (π.χ. ένεση, πήξη (καυτηρίαση, πήξη με αργόν πλάσμα) ή μηχανικές συσκευές (σφιγκτήρες, δακτύλιοι, ιμάντες)). Εάν η πηγή δεν μπορεί να εντοπιστεί σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας αιμορραγίας, μπορεί να εξεταστεί η χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση τμημάτων του νοσούντος εντέρου (π.χ., συνεκτομή). Ομοίως, στην περίπτωση ενός γιγάντιου εκκολπώματος, με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης και ρήξης, η χειρουργική επέμβαση είναι πιο πιθανή.[ 16 ],[ 17 ]

Πρόληψη

Η εκκολπωματίτιδα του εντέρου μπορεί να προληφθεί με τη λήψη προληπτικών μέτρων κατά της δυσκοιλιότητας: επαρκείς διαιτητικές ίνες, θεραπευτική άσκηση, μασάζ.

Πρόβλεψη

Η εντερική εκκολπωματίτιδα έχει ευνοϊκή πρόγνωση στις περισσότερες περιπτώσεις, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη σοβαρών και απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί όχι μόνο από τη σοβαρότητα των ίδιων των επιπλοκών, αλλά και από την κυρίαρχη βλάβη των ηλικιωμένων, οι οποίοι συχνά έχουν ήδη συνυπάρχουσες ασθένειες.

Η οξεία εκκολπωματίτιδα εμφανίζεται στο 10-25% των ασθενών με εκκολπωματική νόσο. Το ποσοστό επιτυχίας της συντηρητικής θεραπείας για την οξεία εκκολπωματίτιδα είναι 70% για το πρώτο επεισόδιο και μόνο 6% για το τρίτο επεισόδιο.

Κατά μέσο όρο, το 20-30% των ασθενών με εκκολπωματική νόσο που περιπλέκεται από αιμορραγία εμφανίζουν υποτροπιάζουσα αιμορραγία μετά από αρκετούς μήνες ή χρόνια. Η προληπτική συμπτωματική θεραπεία της μη επιπλεγμένης νόσου με αυξημένη πρόσληψη διαιτητικών ινών σε ορισμένες περιπτώσεις (5-10%) μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών και βελτιώνει την πορεία της νόσου.