Θεραπεία της προεκλαμψίας

Η ριζική θεραπεία της προεκλαμψίας συνίσταται σε γρήγορο τοκετό, μετά από 48 ώρες από τις οποίες τα συμπτώματα της νόσου υποχωρούν. Μέχρι τότε, είναι σημαντικό να διορθωθεί η αρτηριακή υπέρταση, η ανεπάρκεια BCC, οι διαταραχές πήξης του αίματος, καθώς και η πρόληψη και η διακοπή των σπασμών.

Θεραπεία αρτηριακής υπέρτασης

Πρέπει να γίνει σαφής διάκριση μεταξύ της φύσης της αρτηριακής υπέρτασης:

• αρτηριακή υπέρταση, κατά της οποίας εμφανίζεται η εγκυμοσύνη.
• αρτηριακή υπέρταση που προκαλείται από την εγκυμοσύνη.

Η πρώτη παραλλαγή της αρτηριακής υπέρτασης είναι υπερβολαιμική, η δεύτερη εξαρτάται από τον όγκο, δηλαδή κατά τη διεξαγωγή υποτασικής θεραπείας, είναι απαραίτητη η επαρκής αναπλήρωση του ελλείμματος του BCC. Η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης εξαρτάται από τον τύπο της αιμοδυναμικής της εγκύου γυναίκας:

• υπερκινητικό - CI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm-5 x s-1;
• ευκινητικό - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• υποκινητικό - CI < 2,5 l/min/m2;
• OPSS έως 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Ο στόχος της υποτασικής θεραπείας είναι η μετατροπή των υπερκινητικών και υποκινητικών τύπων κυκλοφορίας του αίματος σε ευκινητικές.

Σε περίπτωση υπερκινητικού τύπου αιμοδυναμικής, ενδείκνυνται βήτα-αναστολείς (προπρανολόλη), ανταγωνιστές ασβεστίου (βεραπαμίλη). Πρέπει να θυμόμαστε ότι η προπρανολόλη και η βεραπαμίλη έχουν ενισχυτική δράση σε σχέση με ναρκωτικά και μη ναρκωτικά αναλγητικά, το πρώτο έχει ενεργοποιητική δράση και το δεύτερο έχει τοκολυτική δράση. Η προπρανολόλη, όπως και η βεραπαμίλη, μειώνει την απαίτηση οξυγόνου στο μυοκάρδιο, όντας παράγοντας κατά του στρες. Εάν είναι απαραίτητο, το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως στην κατάλληλη δόση:

Βεραπαμίλη από το στόμα 1,7-3,4 mg/kg (έως 240 mg/ημέρα), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή Προπρανολόλη από το στόμα 1,5-2 mg/kg (έως 120 mg/ημέρα), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα. Σε περίπτωση υποκινητικού τύπου αιμοδυναμικής, τα φάρμακα επιλογής είναι η υδραλαζίνη και η κλονιδίνη. Πρέπει να θυμόμαστε ότι ο υποκινητικός τύπος κυκλοφορίας του αίματος συνοδεύεται από μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου (απαιτείται ηχοκαρδιογράφημα με προσδιορισμό του κλάσματος εξώθησης (EF): φυσιολογικό - 55-75%):

Υδραλαζίνη ενδοφλεβίως 6,25-12,5 mg, στη συνέχεια από το στόμα 20-30 mg κάθε 6 ώρες, ανάλογα με την αρτηριακή πίεση, ή Κλονιδίνη από το στόμα 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 φορές την ημέρα ή ενδοφλεβίως 1,5-3,5 mcg/kg, η συχνότητα χορήγησης και η διάρκεια χορήγησης καθορίζονται από την κλινική σκοπιμότητα. Η κλονιδίνη έχει αντιστρες δράση, αυξάνει σημαντικά την ευαισθησία στα ναρκωτικά αναλγητικά, τα αγχολυτικά και τα νευροληπτικά (ένα ισχυρό αναλγητικό που επηρεάζει το φυτικό συστατικό του πόνου) και έχει τοκολυτική δράση. Με την παρατεταμένη χρήση κλονιδίνης από μια έγκυο γυναίκα, το νεογνό μπορεί να αναπτύξει υπερτασική κρίση - σύνδρομο στέρησης, το οποίο εκδηλώνεται με σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα (προειδοποιήστε τον νεογνολόγο).

Στην ευκινητική αιμοδυναμική παραλλαγή, χρησιμοποιούνται βήτα-αναστολείς (προπρανολόλη), ανταγωνιστές ασβεστίου (βεραπαμίλη), κλονιδίνη ή μεθυλντόπα ανάλογα με την τιμή του ΕΠ:

Βεραπαμίλη από το στόμα 1,7-3,4 mg/kg (έως 240 mg/ημέρα), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή Κλονιδίνη από το στόμα 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 φορές την ημέρα ή ενδοφλεβίως 1,5-3,5 mcg/kg, η συχνότητα χορήγησης και η διάρκεια χορήγησης καθορίζονται από την κλινική καταλληλότητα ή Μεθυλντόπα από το στόμα 12,5 mg/kg/ημέρα, η διάρκεια χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή Προπρανολόλη από το στόμα 1,5-2 mg/kg (έως 120 mg/ημέρα), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα. Για ευ- και υποκινητικούς τύπους αιμοδυναμικής, επιπλέον των ενδεικνυόμενων φαρμάκων ή ως μονοθεραπεία, ενδείκνυται η χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου διυδροπυριδίνης:

Νιμοδιπίνη ενδοφλεβίως 0,02-0,06 mg/kg/h, ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης και το επιθυμητό αποτέλεσμα (ειδικές ενδείξεις - για εκλαμψία και προεκλαμψία) ή Νιφεδιπίνη από το στόμα, υπογλώσσια ή διαστοματικά 0,05 mg/kg/ημέρα (20-40 mg/ημέρα), η διάρκεια χορήγησης καθορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα. Εάν είναι απαραίτητος ο ελεγχόμενος φυσιολογικός ρυθμός, ενδείκνυνται νιτροπρωσσικό νάτριο και τριφοσαδενίνη. Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι ανταγωνιστές ασβεστίου, η κλονιδίνη και τα νιτρικά είναι τοκολυτικά και οι β-αναστολείς είναι διεγερτικά της συσταλτικότητας της μήτρας. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή αντιυπερτασικής θεραπείας για την αποφυγή υπο- ή υπερτονικότητας του μυομητρίου.

Η μεθυλντόπα σε δόσεις μεγαλύτερες από 2 g/ημέρα μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη ειλεού μηκωνίου σε ένα πρόωρο βρέφος.

Δεν πρέπει να επιτρέπεται η απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης, καθώς αυτό θα επηρεάσει τη ροή του αίματος στον μητροπλακουντιακό και εγκεφαλικό χώρο.

Θεραπεία προεκλαμψίας με έγχυση

Είναι προφανές ότι τα περισσότερα διαλύματα που χρησιμοποιούνται για θεραπεία έγχυσης σε έγκυες γυναίκες είναι υπερωσμωτικά και υπερογκωτικά. Ο μέσος όγκος πλάσματος σε έγκυες γυναίκες με ήπια κύηση είναι 9% κάτω από το φυσιολογικό και 40% κάτω από το φυσιολογικό σε σοβαρές περιπτώσεις. Κατά συνέπεια, η ομαλοποίηση του όγκου του πλάσματος είναι το πιο σημαντικό καθήκον της θεραπείας έγχυσης. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η εκλαμψία είναι, πρώτα απ 'όλα, μια γενικευμένη ενδοθηλιακή βλάβη με απότομη αύξηση της διαπερατότητάς του και της ενδιάμεσης υπερενυδάτωσης. Από αυτή την άποψη, η έγχυση διαλυμάτων λευκωματίνης (πνευμονικό οίδημα), δεξτράνων χαμηλού και μεσαίου μοριακού βάρους και ζελατίνης είναι εξαιρετικά επικίνδυνη. Τα κολλοειδή (δεξτράνες) συχνά προκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις, μπορούν να προκαλέσουν πήξη (προκαλούν και ενισχύουν την ινωδόλυση, αλλάζουν τη δραστικότητα του παράγοντα VIII), μειώνουν τη συγκέντρωση ιονισμένου Ca2+ και προκαλούν οσμωτική διούρηση (χαμηλού μοριακού βάρους). Στη σήψη, το ARDS/OLP, η προεκλαμψία, η εκλαμψία, τα κολλοειδή μπορούν να επιδεινώσουν το σύνδρομο τριχοειδικής διαρροής. Τα διαλύματα ζελατίνης πρέπει να χρησιμοποιούνται με μεγάλη προσοχή. Η ζελατίνη αυξάνει την απελευθέρωση της IL-1b, μειώνει τη συγκέντρωση της φιμπρονεκτίνης, η οποία συμβάλλει σε περαιτέρω αύξηση του ενδοθηλιακού πορώδους. Η μόλυνση με «νόσο των τρελών αγελάδων» είναι πιθανή - το παθογόνο δεν πεθαίνει υπό τις χρησιμοποιούμενες μεθόδους αποστείρωσης.

Παρουσιάζονται παραλλαγές υπερβολαιμικής και νορμοβολαιμικής αιμοαραίωσης με διαλύματα HES 6 και 10% σε συνδυασμό με ελεγχόμενη αρτηριακή νορμοτασία και μεθόδους θεραπείας απαγωγών υγρών. Τα διαλύματα HES δεν διεισδύουν στον πλακούντα, είναι αποτελεσματικά σε περιπτώσεις διαταραχών της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας και επηρεάζουν σημαντικά το σύνδρομο τριχοειδικής διαρροής και το οίδημα των ιστών, σφραγίζοντας τους πόρους στο ενδοθήλιο που εμφανίζονται σε διάφορες μορφές βλάβης του.

Κριτήρια ασφαλείας για τις μεθόδους αραίωσης:

• η τιμή του CODpl δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 15 mm Hg.
• ρυθμός έγχυσης - όχι περισσότερο από 250 ml/h.
• ρυθμός μείωσης της μέσης αρτηριακής πίεσης - όχι περισσότερο από 20 mm Hg/h.
• Η αναλογία του ρυθμού έγχυσης προς την αποβολή ούρων πρέπει να είναι μικρότερη από 4.

Η χρήση οσμωτικών διουρητικών στην προεκλαμψία και ιδιαίτερα στην εκλαμψία είναι εξαιρετικά επικίνδυνη!

Η εγκυμοσύνη αυξάνει τη διήθηση υγρών στο πνευμονικό διάμεσο χώρο, δημιουργώντας ιδανικές συνθήκες για την ανάπτυξη διάμεσης πνευμονικής υπερενυδάτωσης. Απαιτείται αυστηρός έλεγχος του όγκου των χορηγούμενων διαλυτών (η οξυτοκίνη, η ινσουλίνη, η ηπαρίνη κ.λπ. συχνά χορηγούνται όχι μέσω αντλίας έγχυσης, αλλά στάγδην, χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ο όγκος του διαλύτη και να τηρείται αυστηρά η αναλογία δόσης/χρόνου). Η υπερμετάγγιση κρυσταλλοειδών μπορεί να συνοδεύεται από υπερπηξία.

Τα υπερτονικά διαλύματα (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 7,5%) έχουν θετική επίδραση στο MC, δεν προκαλούν οίδημα και σταθεροποιούν γρήγορα την αιμοδυναμική, ειδικά σε συνδυασμό με κολλοειδή, λόγω της κίνησης υγρού από τον εξωκυτταρικό χώρο στον αυλό των αγγείων.

Η συμπερίληψη δεξτρόζης στη θεραπεία έγχυσης σε έγκυες γυναίκες απαιτεί γλυκαιμικό έλεγχο.

Θεραπεία της προεκλαμψίας που στοχεύει στη διόρθωση των διαταραχών πήξης του αίματος

Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η κατάσταση του αιμοστατικού συστήματος, ειδικά σε σοβαρή προεκλαμψία. Μπορεί να απαιτηθεί μετάγγιση FFP, μάζας αιμοπεταλίων κ.λπ. Κίνδυνος μετάδοσης λοίμωξης: ηπατίτιδα C - 1 περίπτωση ανά 3.300 μεταγγιζόμενες δόσεις, ηπατίτιδα Β - 1 περίπτωση ανά 200.000 δόσεις, λοίμωξη HIV - 1 περίπτωση ανά 225.000 δόσεις. Πνευμονικό οίδημα από μετάγγιση - 1 ανά 5.000 μεταγγίσεις, η αιτία του είναι η αντίδραση λευκοαγλουτινίωσης. Σε μία δόση πλάσματος, ο αριθμός των λευκοκυττάρων του δότη είναι από 0,1 έως 1 x 108. Η αντίδραση πυροδοτεί ή συμβάλλει στην εξέλιξη του SIRS και σε περαιτέρω βλάβη στο ενδοθήλιο. Το πλάσμα που παρασκευάζεται από το αίμα γυναικών που έχουν κάνει πολλαπλές γέννες προκαλεί τις αναφερόμενες επιπλοκές πιο συχνά. Από αυτή την άποψη, το FFP πρέπει να χρησιμοποιείται σύμφωνα με τις αυστηρότερες ενδείξεις: την ανάγκη αποκατάστασης των παραγόντων πήξης!

Η φαρμακευτική διόρθωση της σύνθεσης θρομβοξάνης Α2 και προστακυκλίνης είναι απαραίτητη:

• διέγερση της σύνθεσης προστακυκλίνης (χαμηλές δόσεις νιτρικών, διπυριδαμόλη, νιφεδιπίνη).
• επιβράδυνση του μεταβολισμού της προστακυκλίνης (μικρές δόσεις φουροσεμίδης, μόνο ελλείψει αντενδείξεων, ενδείκνυνται σε έγκυες γυναίκες με κύηση σε φόντο υπέρτασης, η παρακολούθηση του BCC είναι απαραίτητη).
• θεραπεία υποκατάστασης με συνθετική προστακυκλίνη (εποπροστενόλη).
• μείωση της σύνθεσης θρομβοξάνης Α2.

Προβλεπόμενο:

• Ακετυλοσαλικυλικό οξύ από το στόμα 50-100 mg 1 φορά την ημέρα, μακροπρόθεσμα.

Αντισπασμωδική θεραπεία για την προεκλαμψία

Εάν υπάρχει τάση για σπασμούς, χρησιμοποιείται θειικό μαγνήσιο.

Θειικό μαγνήσιο ενδοφλεβίως 2-4 g σε διάστημα 15 λεπτών (δόση εφόδου), στη συνέχεια ενδοφλεβίως στάγδην 1-2 g/ώρα, διατηρώντας ένα θεραπευτικό επίπεδο μαγνησίου στο αίμα 4-8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ηρεμιστική θεραπεία της προεκλαμψίας

Τα βαρβιτουρικά και τα νευροληπτικά χρησιμοποιούνται για καταστολή. Η χρήση αγχολυτικών (ηρεμιστικών) μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή, υπόταση των σκελετικών μυών, κατακράτηση ούρων και κοπράνων και ίκτερο στα νεογνά. Είναι επίσης απαραίτητο να θυμόμαστε τις παρενέργειες της δροπεριδόλης (σύνδρομο Kulenkampf-Tarnow): παροξυσμική υπερκινητικότητα - παροξυσμικοί σπασμοί των μασητικών μυών, τονικοί σπασμοί των μυών του λαιμού, δύσκολη άρθρωση, υπερρεφλεξία, υπερσιελόρροια, βραδύπνοια. Είναι πιθανός σπασμός των μυών του κορμού και των άκρων (περίεργες στάσεις), ο οποίος συνοδεύεται από διέγερση, άγχος, αίσθημα φόβου με καθαρή συνείδηση. Το σύνδρομο δεν είναι απειλητικό για τη ζωή, αλλά λόγω της υπερδιάγνωσης της εκλαμψίας, προκαλεί πρόωρο χειρουργικό τοκετό.