Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής αποτελούν περίπου τα τρία τέταρτα των ανευρυσμάτων αορτής, επηρεάζοντας το 0,5-3,2% του πληθυσμού. Η συχνότητα εμφάνισης στους άνδρες είναι 3 φορές υψηλότερη από ό,τι στις γυναίκες.

Τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής συνήθως ξεκινούν κάτω από την έκφυση των νεφρικών αρτηριών, αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν και τα στόμια των νεφρικών αρτηριών. Περίπου το 50% περιλαμβάνει τις λαγόνιες αρτηρίες. Γενικά, μια διάμετρος αορτής > 3 cm υποδηλώνει ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Τα περισσότερα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής είναι ατρακτοειδή και μερικά είναι σακοειδή. Πολλά μπορεί να περιέχουν στρωματικούς θρόμβους. Τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής περιλαμβάνουν όλα τα στρώματα της αορτής και δεν οδηγούν σε διαχωρισμό, αλλά ο διαχωρισμός της θωρακικής αορτής μπορεί να επεκταθεί στην περιφερική κοιλιακή αορτή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Η πιο συχνή αιτία αποδυνάμωσης του αρτηριακού τοιχώματος οφείλεται συνήθως στην αθηροσκλήρωση. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τραύμα, αγγειίτιδα, κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα και μετεγχειρητική αναστομωτική ανεπάρκεια. Περιστασιακά, η σύφιλη και η τοπική βακτηριακή ή μυκητιασική λοίμωξη (συνήθως λόγω σήψης ή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ) οδηγούν σε αποδυνάμωση του αρτηριακού τοιχώματος και σχηματισμό μολυσμένων (μυκωτικών) ανευρυσμάτων.

Το κάπνισμα είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου. Άλλοι παράγοντες περιλαμβάνουν την υπέρταση, την προχωρημένη ηλικία (η κορύφωση της συχνότητας εμφάνισης καταγράφεται στα 70-80 έτη), το οικογενειακό ιστορικό (στο 15-25% των περιπτώσεων), την καυκάσια καταγωγή και το ανδρικό φύλο.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Συμπτώματα ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Τα περισσότερα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής είναι ασυμπτωματικά. Όταν εμφανίζονται συμπτώματα, μπορεί να είναι μη ειδικά. Καθώς τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής διευρύνονται, μπορούν να προκαλέσουν πόνο που είναι επίμονος, βαθύς, επώδυνος, σπλαχνικός και πιο αισθητός στην οσφυοϊερή περιοχή. Οι ασθενείς μπορεί να παρατηρήσουν έναν ορατό κοιλιακό σφυγμό. Τα ταχέως διευρυνόμενα ανευρύσματα που είναι επιρρεπή σε ρήξη συχνά προκαλούν συμπτώματα, αλλά τα περισσότερα ανευρύσματα αναπτύσσονται αργά και είναι ασυμπτωματικά.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, το ανεύρυσμα μπορεί να είναι ψηλαφητό ως παλμική μάζα, ανάλογα με το μέγεθός του και τη σύσταση του ασθενούς. Η πιθανότητα ένας ασθενής με παλμική ψηλαφητή μάζα να έχει ανεύρυσμα μεγέθους >3 cm είναι περίπου 40% (θετική προγνωστική αξία). Μπορεί να ακουστεί συστολικό φύσημα πάνω από το ανεύρυσμα. Εκτός εάν έχει επέλθει άμεσος θάνατος από ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, οι ασθενείς σε αυτή την οξεία κατάσταση συνήθως εμφανίζουν κοιλιακό ή οσφυϊκό πόνο, υπόταση και ταχυκαρδία. Μπορεί να υπάρχει ιστορικό πρόσφατου τραύματος στην άνω κοιλιακή χώρα.

Σε σιωπηλά ΑΚΑ, μπορεί περιστασιακά να υπάρχουν συμπτώματα επιπλοκών (π.χ. πόνος στα άκρα λόγω εμβολής ή θρόμβωσης αγγείων οργάνων) ή υποκείμενης νόσου (π.χ. πυρετός, αδιαθεσία, απώλεια βάρους λόγω λοίμωξης ή αγγειίτιδας). Περιστασιακά, μεγάλα ΑΚΑ οδηγούν σε διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, πιθανώς επειδή μεγάλες περιοχές μη φυσιολογικού ενδοθηλίου προκαλούν ταχεία θρόμβωση και κατανάλωση παραγόντων πήξης.

Διάγνωση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Τα περισσότερα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής διαγιγνώσκονται τυχαία κατά τη διάρκεια κλινικής εξέτασης ή υπερηχογραφήματος κοιλίας, αξονικής τομογραφίας ή μαγνητικής τομογραφίας. Η υποψία για ανευρύσματα κοιλιακής αορτής θα πρέπει να τίθεται σε ηλικιωμένους ασθενείς που παρουσιάζουν οξύ κοιλιακό ή οσφυαλγία, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία ψηλαφητής σφυγμώδους μάζας.

Εάν τα συμπτώματα και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης υποδηλώνουν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα κοιλίας ή αξονική τομογραφία (συνήθως η απεικονιστική μέθοδος εκλογής). Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς με υποψία ρήξης ανευρύσματος, ο υπέρηχος παρέχει ταχεία διάγνωση στο κρεβάτι του ασθενούς, αλλά τα εντερικά αέρια και η κοιλιακή διάταση μπορεί να μειώσουν την ακρίβειά του. Εργαστηριακές εξετάσεις, όπως γενική εξέταση αίματος, ηλεκτρολύτες, άζωτο ουρίας αίματος, κρεατινίνη, προφίλ πήξης, προσδιορισμός ομάδας αίματος και διασταυρούμενη αντιστοίχιση, πραγματοποιούνται ως προετοιμασία για πιθανή χειρουργική επέμβαση.

Εάν δεν υπάρχει υποψία ρήξης, η αξονική αγγειογραφία (CTA) ή η μαγνητική αγγειογραφία (MRA) μπορούν να χαρακτηρίσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια το μέγεθος και την ανατομία του ανευρύσματος. Εάν θρόμβοι καλύπτουν το τοίχωμα του ανευρύσματος, η CTA μπορεί να υποεκτιμήσει το πραγματικό του μέγεθος. Σε αυτήν την περίπτωση, η αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό μπορεί να παρέχει μια πιο ακριβή αξιολόγηση. Η αορτογραφία είναι απαραίτητη εάν υπάρχει υποψία εμπλοκής νεφρικής ή λαγόνιας αρτηρίας ή εάν εξετάζεται η τοποθέτηση ενδοαγγειακού stent (ενδομοσχεύματος).

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας δεν είναι ούτε ευαίσθητη ούτε ειδική, αλλά εάν διενεργείται για άλλους σκοπούς, μπορεί να παρατηρηθεί ασβεστοποίηση της αορτής και του τοιχώματος του ανευρύσματος. Εάν υπάρχει υποψία μυκητικού ανευρύσματος, ενδείκνυται βακτηριολογική εξέταση για τη λήψη βακτηριακών και μυκητιακών καλλιεργειών αίματος.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Ορισμένα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής αναπτύσσονται σταδιακά με σταθερό ρυθμό (2-3 mm/έτος), άλλα αναπτύσσονται αλματωδώς και, για άγνωστους λόγους, περίπου το 20% των ανευρυσμάτων παραμένουν σε σταθερό μέγεθος επ' αόριστον. Η ανάγκη για θεραπεία σχετίζεται με το μέγεθος, το οποίο συσχετίζεται με τον κίνδυνο ρήξης.

Μέγεθος ανευρύσματος κοιλιακής αορτής και κίνδυνος ρήξης*

Διάμετρος ABA, cm	Κίνδυνος ρήξης, %/έτος
<4	0
4-4.9	1
5-5,9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* Η χειρουργική θεραπεία θεωρείται η μέθοδος εκλογής για ανευρύσματα διαμέτρου > 5,0-5,5 cm.

Η ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής αποτελεί ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση. Χωρίς θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας πλησιάζει το 100%. Με τη θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 50%. Τα ποσοστά είναι τόσο υψηλά επειδή πολλοί ασθενείς έχουν συνυπάρχουσα στεφανιαία θρόμβωση, εγκεφαλοαγγειακή και περιφερική αθηροσκλήρωση. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν αιμορραγικό σοκ χρειάζονται αποκατάσταση του όγκου κυκλοφορούντος υγρού και μετάγγιση αίματος, αλλά η μέση αρτηριακή πίεση δεν πρέπει να αυξηθεί > 70-80 mm Hg, επειδή η αιμορραγία μπορεί να αυξηθεί. Ο προεγχειρητικός έλεγχος της υπέρτασης είναι σημαντικός.

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για ανευρύσματα > 5-5,5 cm (όταν ο κίνδυνος ρήξης υπερβαίνει το 5-10% ετησίως), εκτός εάν αντενδείκνυται από συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις. Πρόσθετες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνουν αύξηση του μεγέθους του ανευρύσματος > 0,5 cm για 6 μήνες ανεξάρτητα από το μέγεθος, χρόνιο κοιλιακό άλγος, θρομβοεμβολικές επιπλοκές ή ανεύρυσμα λαγόνιου ή μηριαίου οστού που προκαλεί ισχαιμία κάτω άκρου. Πριν από τη θεραπεία, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η κατάσταση των στεφανιαίων αρτηριών (για να αποκλειστεί η ισχαιμική καρδιοπάθεια), επειδή πολλοί ασθενείς με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής έχουν γενικευμένη αθηροσκλήρωση και η χειρουργική επέμβαση δημιουργεί υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών. Η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή για την ισχαιμική καρδιοπάθεια ή η επαναγγείωση είναι πολύ σημαντική για τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας στη θεραπεία του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής.

Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην αντικατάσταση του ανευρυσματικού τμήματος της κοιλιακής αορτής με ένα συνθετικό μόσχευμα. Εάν εμπλέκονται οι λαγόνιες αρτηρίες, το μόσχευμα πρέπει να είναι αρκετά μεγάλο ώστε να τις καλύπτει. Εάν το ανεύρυσμα εκτείνεται πάνω από τις νεφρικές αρτηρίες, αυτές οι αρτηρίες πρέπει να επανεμφυτευτούν σε ένα μόσχευμα ή πρέπει να δημιουργηθεί ένα μόσχευμα παράκαμψης.

Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης εντός του αυλού του ανευρύσματος μέσω της μηριαίας αρτηρίας είναι μια λιγότερο επεμβατική εναλλακτική θεραπεία που χρησιμοποιείται όταν ο χειρουργικός κίνδυνος επιπλοκών είναι υψηλός. Αυτή η διαδικασία εξαλείφει το ανεύρυσμα από τη συστηματική κυκλοφορία και μειώνει τον κίνδυνο ρήξης. Το ανεύρυσμα τελικά κλείνει με θρομβωτικές μάζες και το 50% των ανευρυσμάτων μειώνεται σε διάμετρο. Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα είναι καλά, αλλά τα μακροπρόθεσμα είναι άγνωστα. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν στρέβλωση, θρόμβωση, μετατόπιση της ενδοπρόθεσης και σχηματισμό επίμονης ροής αίματος στον ανευρυσματικό χώρο μετά την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Έτσι, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενότερα (με συχνότερες εξετάσεις) μετά την τοποθέτηση ενδομοσχεύματος παρά μετά από παραδοσιακή τοποθέτηση μοσχεύματος. Εάν δεν υπάρχουν επιπλοκές, συνιστώνται απεικονιστικές μελέτες σε 1 μήνα, 6 μήνες, 12 μήνες και κάθε χρόνο στη συνέχεια. Πολύπλοκα ανατομικά χαρακτηριστικά (για παράδειγμα, ένας κοντός αυχένας ανευρύσματος κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες, σοβαρή αρτηριακή στρεβλότητα) καθιστούν αδύνατη την εμφύτευση ενδοπρόθεσης στο 30-50% των ασθενών.

Η αποκατάσταση ανευρυσμάτων < 5 cm δεν φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση. Τέτοια ανευρύσματα θα πρέπει να παρακολουθούνται με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία μετά από 6 έως 12 μήνες μέχρι να μεγαλώσουν σε βαθμό που να δικαιολογεί αποκατάσταση. Η διάρκεια παρακολούθησης για τυχαία ανακαλυφθέντα ασυμπτωματικά ανευρύσματα δεν έχει τεκμηριωθεί. Ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου για την αθηροσκληρωτική ανάπτυξη, ιδίως η διακοπή του καπνίσματος και η χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων, είναι σημαντικός. Εάν ένα μικρό ή μέτριο ανεύρυσμα γίνει μεγαλύτερο από 5,5 cm και ο προεγχειρητικός κίνδυνος επιπλοκών είναι χαμηλότερος από τον εκτιμώμενο κίνδυνο ρήξης, ενδείκνυται χειρουργική αποκατάσταση. Ο κίνδυνος ρήξης έναντι του προεγχειρητικού κινδύνου επιπλοκών θα πρέπει να συζητηθεί λεπτομερώς με τον ασθενή.

Η θεραπεία των μυκωτικών ανευρυσμάτων συνίσταται σε ενεργή αντιβακτηριακή θεραπεία που κατευθύνεται στον μικροοργανισμό και στην επακόλουθη αφαίρεση του ανευρύσματος. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία βελτιώνουν την έκβαση.