Αθηροσκλήρωση: Αιτίες, συμπτώματα και θεραπεία

Η αθηροσκλήρωση είναι μια χρόνια φλεγμονώδης λιπιδική διαδικασία κατά την οποία σχηματίζονται πλάκες που αποτελούνται από χοληστερόλη, λιποπρωτεΐνες, φλεγμονώδη κύτταρα και ινώδη ιστό στα αρτηριακά τοιχώματα. Με την πάροδο του χρόνου, η πλάκα στενεύει την αρτηρία, περιορίζοντας τη ροή του αίματος ή προκαλεί ρήξη, η οποία μπορεί να προκαλέσει θρόμβωση και οξεία κυκλοφορική κατάρρευση. Οι κλινικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από την «επικράτεια»: στεφανιαίες αρτηρίες (καρδιά), καρωτιδικές και ενδοκρανιακές αρτηρίες (εγκέφαλος), αρτηρίες των κάτω άκρων, νεφρικές και μεσεντερικές αρτηρίες. Η αθηροσκλήρωση αποτελεί τη βάση για τις περισσότερες ισχαιμικές παθήσεις της καρδιάς και του εγκεφάλου. [1]

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η διαδικασία παραμένει ασυμπτωματική. Συχνά, το πρώτο συμβάν είναι έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Επομένως, η σύγχρονη προσέγγιση δίνει έμφαση στην έγκαιρη διαστρωμάτωση του κινδύνου και στην ανίχνευση υποκλινικής αθηροσκλήρωσης χρησιμοποιώντας απεικονιστικές μεθόδους πριν εμφανιστούν τα εμφανή συμπτώματα. Αυτό επιτρέπει την έγκαιρη έναρξη προληπτικής θεραπείας και αλλαγών στον τρόπο ζωής για την καθυστέρηση ή την πρόληψη κλινικών συμβάντων. [2]

Η διαχείριση των ασθενών βασίζεται σε δύο πυλώνες: τη μείωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου και τη θεραπεία της αποδεδειγμένης νόσου σε μια συγκεκριμένη ομάδα ασθενειών. Η πρώτη προσέγγιση περιλαμβάνει τροποποίηση του τρόπου ζωής και φαρμακευτική προφύλαξη που στοχεύει στα επίπεδα-στόχους λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας. Η δεύτερη περιλαμβάνει διάγνωση ανά όργανο και, εάν ενδείκνυται, επαναγγείωση. Αυτή η διπλή προσέγγιση αντικατοπτρίζεται στις νέες διεθνείς οδηγίες. [3]

Τέλος, η κατανόηση της παθογένεσης έχει διευρυνθεί: εκτός από τη χοληστερόλη, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, το οξειδωτικό στρες, οι «παγίδες» των ουδετερόφιλων, οι ανοσοποιητικοί μηχανισμοί και η «δυσμενής» αιμοδυναμική με χαμηλή διατμητική τάση στις θέσεις αρτηριακής διχάλας είναι όλα σημαντικά. Αυτό ανοίγει το δρόμο για πρόσθετες στρατηγικές - για παράδειγμα, μια αντιφλεγμονώδη προσέγγιση σε ορισμένους ασθενείς. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Στη Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων, η αθηροσκλήρωση ταξινομείται στην επικεφαλίδα I70 «Αθηροσκλήρωση». Εντός αυτής της επικεφαλίδας, διακρίνονται οι βλάβες της αορτής, των νεφρικών αρτηριών, των αρτηριών των άκρων και άλλες ταξινομήσεις, συμπεριλαμβανομένης της μη καθορισμένης αθηροσκλήρωσης. Ξεχωριστοί κωδικοί από την ενότητα για τη χρόνια ισχαιμική καρδιοπάθεια χρησιμοποιούνται για την αθηροσκληρωτική καρδιοπάθεια, για παράδειγμα, για τη στεφανιαία νόσο με στηθάγχη. [5]

Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, Ενδέκατη Αναθεώρηση, παρουσιάζει την αθηροσκλήρωση λεπτομερώς, με δυνατότητα «μετα-συντονισμού»: για παράδειγμα, «στεφανιαία αθηροσκλήρωση» με προσδιορισμό του προσβεβλημένου τμήματος της στεφανιαίας αρτηρίας. Το κύριο μπλοκ για την στεφανιαία αθηροσκλήρωση είναι το BA52, με υποτύπους για τις φυσικές αρτηρίες και τα μοσχεύματα παράκαμψης. Αυτή η λεπτομερής περιγραφή αντικατοπτρίζει καλύτερα την κλινική πραγματικότητα και βοηθά στην ανάλυση των αποτελεσμάτων. [6]

Πίνακας 1. Αντιστοιχία κωδικών σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Κλινική κατάσταση	ICD-10	ICD-11
Αθηροσκλήρωση, μη καθορισμένη	70,90 λίρες	Ο κωδικός επιλέγεται από την ομάδα· για στεφανιαία - BA52.Z
Αθηροσκλήρωση της στεφανιαίας αρτηρίας	I25.10-I25.11 (ως μέρος της ισχαιμικής καρδιοπάθειας)	BA52.0 (πιθανός μετασυντονισμός ανά τμήμα)
Αθηροσκλήρωση των αρτηριών των κάτω άκρων	I70.2-	BA62.0 και περαιτέρω εντοπισμός (μέσω μετασυντονισμού)
Αθηροσκλήρωση νεφρικής αρτηρίας	Ι70.1	BA65.0 και μετασυντονισμός ανά σκάφος
[7]

Επιδημιολογία

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις παραμένουν η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως, ευθύνονται για περίπου 19,8 εκατομμύρια θανάτους το 2022, με το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το εγκεφαλικό επεισόδιο να αντιπροσωπεύουν περίπου το 85% αυτών των θανάτων. Η αθηροσκλήρωση ευθύνεται για ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των θανάτων. Το βάρος είναι ιδιαίτερα υψηλό στις χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. [8]

Σύμφωνα με το πρόγραμμα Global Burden of Disease, οι καρδιαγγειακές παθήσεις θα είναι η κύρια αιτία απώλειας ετών ζωής προσαρμοσμένων στην αναπηρία το 2023, με την ισχαιμική καρδιοπάθεια και το εγκεφαλικό επεισόδιο να έχουν τη μεγαλύτερη συμβολή. Το απόλυτο βάρος αυξάνεται λόγω της γήρανσης του πληθυσμού, παρά τις βελτιώσεις στη θεραπεία. [9]

Η συχνότητα εμφάνισης υποκλινικής αθηροσκλήρωσης είναι υψηλή, ειδικά σε μεσήλικες και ηλικιωμένους ενήλικες με παράγοντες κινδύνου. Η απουσία συμπτωμάτων δεν αποκλείει την παρουσία πλακών που ανιχνεύονται με αξονική τομογραφία (CT) στεφανιαίων αρτηριών με αξιολόγηση ασβεστίου ή με υπερηχογράφημα καρωτίδας. Αυτό επιβεβαιώνει την ανάγκη για διαγνωστικό έλεγχο βάσει κινδύνου. [10]

Σε επίπεδο πληθυσμού, η μείωση του καπνίσματος, η βελτίωση της διατροφής και ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης και της χοληστερόλης μειώνουν σημαντικά τη θνησιμότητα. Ωστόσο, η αυξανόμενη παχυσαρκία και ο διαβήτης αντισταθμίζουν εν μέρει αυτή την πρόοδο, απαιτώντας συστηματικά προληπτικά μέτρα. [11]

Αιτιολογικό

Η κύρια αιτία της αθηροσκλήρωσης είναι η παρατεταμένη έκθεση του αρτηριακού βλεννογόνου σε αυξημένες συγκεντρώσεις αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών, κυρίως λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας. Αυτά τα σωματίδια καθιζάνουν στον έσω χιτώνα του αγγείου, οξειδώνονται και πυροδοτούν μια φλεγμονώδη απόκριση που περιλαμβάνει μονοκύτταρα και Τ-λεμφοκύτταρα. Σχηματίζεται ένας λιπιδικός πυρήνας, που περιβάλλεται από ένα ινώδες κάλυμμα. [12]

Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία—η απώλεια της ικανότητας των αγγείων να διαστέλλονται επαρκώς και να καταστέλλουν τη φλεγμονή και τον σχηματισμό θρόμβων—είναι ένας βασικός παράγοντας. Επιδεινώνεται από την υπέρταση, το κάπνισμα, τον διαβήτη, την παχυσαρκία και τις οξειδοαναγωγικές ανισορροπίες. Οι πλάκες σχηματίζονται πιο εύκολα στις διακλαδώσεις, όπου η διατμητική τάση είναι χαμηλή και στροβιλώδης. [13]

Οι ανοσοποιητικοί και φλεγμονώδεις μηχανισμοί παίζουν επίσης βασικό ρόλο κατά το στάδιο της εξέλιξης. Οι εξωκυτταρικές παγίδες ουδετερόφιλων βλάπτουν το ενδοθήλιο και η χρόνια φλεγμονή λεπταίνει το ινώδες κάλυμμα, αυξάνοντας τον κίνδυνο ρήξης και θρόμβωσης. Αυτό εξηγεί την αποτελεσματικότητα ορισμένων αντιφλεγμονωδών στρατηγικών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. [14]

Τέλος, οι συστηματικοί «ρυθμιστές» είναι σημαντικοί—χρόνια νεφρική νόσος, αυτοάνοσα νοσήματα και ενδοκρινικές διαταραχές που μεταβάλλουν τον μεταβολισμό των λιπιδίων, τη φλεγμονή και την πήξη. Η διόρθωση αυτών των παραγόντων μειώνει τον ρυθμό εξέλιξης της αθηροσκλήρωσης και τον κίνδυνο εμφάνισης συμβαμάτων. [15]

Παράγοντες κινδύνου

Οι μη τροποποιήσιμοι παράγοντες περιλαμβάνουν την ηλικία, το ανδρικό φύλο και το οικογενειακό ιστορικό πρώιμων καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αυτά τα χαρακτηριστικά χρησιμοποιούνται στη βασική αξιολόγηση κινδύνου επειδή αντανακλούν τη μακροπρόθεσμη «συσσώρευση» βλάβης στο αγγειακό τοίχωμα. [16]

Στους τροποποιήσιμους παράγοντες περιλαμβάνονται το κάπνισμα, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, ο διαβήτης τύπου 2, η παχυσαρκία, η έλλειψη σωματικής άσκησης, η ανθυγιεινή διατροφή και το ψυχοκοινωνικό στρες. Οι τρέχουσες ευρωπαϊκές και αμερικανικές οδηγίες συνιστούν μια σταδιακή προσέγγιση για τη διόρθωση κάθε παράγοντα σε όλους τους ασθενείς — αυτό είναι το θεμέλιο της πρόληψης. [17]

Η σπλαχνική παχυσαρκία συμβάλλει ιδιαίτερα: σχετίζεται με χρόνια υποκλινική φλεγμονή, αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και αντίσταση στην ινσουλίνη. Με αυτόν τον φαινότυπο, η απώλεια βάρους και η αυξημένη σωματική δραστηριότητα είναι ιδιαίτερα σημαντικές. [18]

Ο υψηλός συνολικός κίνδυνος σε άτομα μέσης ηλικίας προσαρμόζεται χρησιμοποιώντας αλγόριθμους για την αξιολόγηση του 10ετούς κινδύνου συμβάντων. Στην Ευρώπη, χρησιμοποιούνται οι υπολογιστές SCORE2 και SCORE2-OP. Τα αποτελέσματά τους χρησιμοποιούνται για να προσδιοριστεί πότε επαρκούν τα μη φαρμακευτικά μέτρα και πότε είναι η κατάλληλη στιγμή για την προσφυγή σε φαρμακοθεραπεία και απεικόνιση της υποκλινικής αθηροσκλήρωσης. [19]

Πίνακας 2. Παράγοντες κινδύνου και μέτρα προτεραιότητας

Παράγοντας	Μηχανισμός βλάβης	Πρώτα βήματα
Κάπνισμα	ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, φλεγμονή, προθρόμβωση	πλήρης απόσυρση με συμπεριφορική και φαρμακευτική υποστήριξη
Αρτηριακή υπέρταση	μηχανική βλάβη στον έσω χιτώνα	έλεγχος πίεσης για σύγχρονους σκοπούς
Δυσλιπιδαιμία	συσσώρευση αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών	δίαιτα και θεραπεία μείωσης λιπιδίων σε επίπεδα-στόχους
Σακχαρώδης διαβήτης	γλυκοτοξικότητα, φλεγμονή	γλυκαιμικός έλεγχος, καρδιοπροστατευτικά φάρμακα
Παχυσαρκία και σωματική αδράνεια	αντίσταση στην ινσουλίνη, φλεγμονή	απώλεια βάρους, αερόβια προπόνηση και προπόνηση δύναμης
[20]

Παθογένεση

Το αρχικό στάδιο περιλαμβάνει τη διείσδυση και τη συγκράτηση αθηρογόνων σωματιδίων εντός του έσω χιτώνα του αγγείου. Η ενδοκυτταρική συσσώρευση τροποποιημένης χοληστερόλης σχηματίζει αφρώδη κύτταρα. Το ενδοθήλιο χάνει την ικανότητα να απελευθερώνει επαρκώς το μονοξείδιο του αζώτου, έναν βασικό αγγειοπροστατευτικό μεσολαβητή. Αυτό πυροδοτεί έναν «φαύλο κύκλο» φλεγμονής και αναδιαμόρφωσης του τοιχώματος. [21]

Καθώς η πλάκα αναπτύσσεται, σχηματίζεται ένας λιπιδικός πυρήνας και ένα ινώδες κάλυμμα. Οι σταθερές πλάκες είναι πυκνές και ασβεστοποιημένες, επιρρεπείς σε σταδιακή στένωση του αυλού και χρόνια ισχαιμία. Οι ασταθείς πλάκες είναι πλούσιες σε λιπίδια και φλεγμονώδη κύτταρα, έχουν λεπτό κάλυμμα και είναι επιρρεπείς σε ρήξη, μετά την οποία ένας θρόμβος αποφράσσει το αγγείο και προκαλεί οξύ συμβάν. [22]

Η αιμοδυναμική είναι ένας σημαντικός ρυθμιστής: σε περιοχές διακλαδώσεων και τοξοειδών καμπυλώσεων των αρτηριών, η χαμηλή και μεταβλητή τάση διάτμησης προάγει την έκφραση «προαθηρογόνων» γονιδίων στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Αυτό εξηγεί την χαρακτηριστική κατανομή των πλακών στην εσωτερική επιφάνεια των αγγειακών διακλαδώσεων. [23]

Ο ρόλος της ανοσίας εκτείνεται πέρα από τα μονοπύρηνα κύτταρα: οι παγίδες ουδετερόφιλων ενισχύουν τη βλάβη και η διασταύρωση μεταξύ έμφυτης και προσαρμοστικής ανοσίας επηρεάζει τη σταθερότητα της πλάκας. Αυτό υπογραμμίζει το ενδιαφέρον για την αντιφλεγμονώδη θεραπεία ως συμπλήρωμα στη διαχείριση των λιπιδίων σε ορισμένους ασθενείς. [24]

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την προσβεβλημένη αρτηρία. Η στεφανιαία αθηροσκλήρωση συνήθως περιλαμβάνει πόνο ή πίεση στο στήθος κατά τη διάρκεια σωματικής ή συναισθηματικής άσκησης, δύσπνοια και κόπωση. Τα συμπτώματα υποχωρούν με ανάπαυση ή μετά τη λήψη νιτρικών. Οι γυναίκες, οι ηλικιωμένοι και οι ασθενείς με διαβήτη είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν άτυπα συμπτώματα, όπως ανεξήγητη κόπωση, δύσπνοια κατά την άσκηση και δυσφορία στην άνω κοιλιακή χώρα. Οποιοσδήποτε νέος πόνος με την άσκηση απαιτεί αξιολόγηση για χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο. [25]

Η αθηροσκλήρωση της καρωτιδικής αρτηρίας εκδηλώνεται με παροδικά νευρολογικά συμπτώματα: αιφνίδια αδυναμία σε ένα άκρο, διαταραχή της ομιλίας και απώλεια οπτικού πεδίου στο ένα μάτι. Τέτοια επεισόδια μπορεί να υποχωρήσουν πλήρως εντός 24 ωρών, αλλά αποτελούν πρόδρομο εγκεφαλικού επεισοδίου και απαιτούν επείγουσα αμφίπλευρη σάρωση και επιβεβαιωτική αγγειογραφία. [26]

Η αρτηριακή νόσος των ποδιών προκαλεί διαλείπουσα χωλότητα—πόνο ή κράμπες στους μύες της γάμπας κατά το βάδισμα, οι οποίες εξαφανίζονται μετά από μια σύντομη στάση. Καθώς η πάθηση εξελίσσεται, αναπτύσσονται πόνος ηρεμίας και τροφικά έλκη. Είναι σημαντικό να θυμάστε: ορισμένοι ασθενείς δεν παραπονιούνται λόγω χαμηλής δραστηριότητας, παρόλο που οι εξετάσεις δείχνουν ήδη μειωμένη ροή αίματος. [27]

Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας υποψιάζεται σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση, επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία και νεφρική ασυμμετρία με βάση τον υπέρηχο. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται απεικόνιση νεφρικής αρτηρίας και διαχείριση παραγόντων κινδύνου. [28]

Μορφές και στάδια

Με βάση την εντόπιση, η αθηροσκλήρωση ταξινομείται σε στεφανιαία, καρωτιδική, περιφερική (αρτηρίες των κάτω άκρων), νεφρική και μεσεντερική. Συχνά, πολλαπλά συστήματα αθηροσκλήρωσης επηρεάζονται σε ένα μόνο άτομο, αυξάνοντας τον συνολικό κίνδυνο συμβάντων και απαιτώντας μια ολοκληρωμένη προσέγγιση. [29]

Με βάση την κλινική πορεία, γίνεται διάκριση μεταξύ υποκλινικής αθηροσκλήρωσης (που ανιχνεύεται απεικονιστικά), σταθερών χρόνιων εκδηλώσεων (π.χ. στηθάγχη, διαλείπουσα χωλότητα) και οξέων αθηροθρομβωτικών επεισοδίων—εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικού επεισοδίου. Η μετάβαση σε οξεία κατάσταση συνήθως σχετίζεται με ρήξη ή διάβρωση της πλάκας. [30]

Με βάση τη μορφολογία, οι πλάκες ταξινομούνται σε «σταθερές» και «ασταθείς». Οι σταθερές πλάκες είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν χρόνια ισχαιμία. Οι ασταθείς πλάκες είναι υπεύθυνες για οξεία θρόμβωση. Η σύγχρονη απεικόνιση μας επιτρέπει εν μέρει να αξιολογήσουμε τη σύνθεση της πλάκας και τα σημάδια ευαλωτότητας. [31]

Η σοβαρότητα της στένωσης και η παρουσία ισχαιμίας σε ηρεμία ή υπό φορτίο αξιολογούνται με βάση τον βαθμό αιμοδυναμικής επίδρασης. Για τις αρτηρίες των ποδιών, οι βασικοί παράγοντες είναι ο δείκτης πίεσης αστραγάλου-βραχιόνιου και το υπερηχογράφημα Doppler. για τις καρωτίδες αρτηρίες, τα τυποποιημένα κριτήρια ταχύτητας ροής αίματος. για τις στεφανιαίες αρτηρίες, ένας συνδυασμός ανατομικής και λειτουργικής αξιολόγησης. [32]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριοι κίνδυνοι είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και η χρόνια ισχαιμία των άκρων με κίνδυνο ακρωτηριασμού. Αυτά τα συμβάντα προκαλούνται είτε από προοδευτική στένωση των αρτηριών είτε από αιφνίδια θρόμβωση στο σημείο μιας ασταθούς πλάκας. Η έγκαιρη πρόληψη μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών. [33]

Η αθηροσκλήρωση επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής: περιορίζει τη σωματική δραστηριότητα, προκαλεί πόνο και μειώνει την ικανότητα εργασίας. Η συννοσηρότητα είναι υψηλή—ο διαβήτης, η παχυσαρκία και η χρόνια νεφρική νόσος συχνά συνυπάρχουν, περιπλέκοντας τη θεραπεία και αυξάνοντας τον κίνδυνο επιπλοκών. [34]

Ακόμη και η υποκλινική αθηροσκλήρωση έχει κακή πρόγνωση: η παρουσία στεφανιαίου ασβεστίου ή πλακών στις καρωτίδες αρτηρίες αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης συμβάντων τα επόμενα χρόνια. Επομένως, η ανίχνευση ασυμπτωματικών πλακών δεν αποτελεί «τυχαίο εύρημα», αλλά σήμα για ενεργή πρόληψη. [35]

Σε ηλικιωμένους ενήλικες, η αθηροσκλήρωση συχνά σχετίζεται με σύνδρομο ευθραυστότητας, γνωστική έκπτωση και αυξημένο κίνδυνο πτώσεων και πολυφαρμακίας, απαιτώντας ευαίσθητη εξατομίκευση των θεραπευτικών στόχων και κοινή λήψη αποφάσεων με τον ασθενή. [36]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Αμέσως - εάν αισθανθείτε έντονο πόνο στο στήθος, δύσπνοια, κρύο ιδρώτα, απώλεια συνείδησης, ξαφνική αδυναμία σε ένα άκρο ή διαταραχή της ομιλίας ή της όρασης, ακόμη και αν τα συμπτώματα έχουν περάσει. Αυτά τα σημάδια μπορεί να υποδηλώνουν οξύ στεφανιαίο επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο. Ο χρόνος χτυπάει. [37]

Τις επόμενες ημέρες – εάν εμφανιστεί πόνος στο στήθος ή γίνει πιο συχνός λόγω άσκησης, εάν εμφανιστεί πόνος στη γάμπα κατά το περπάτημα και απαιτείται διακοπή ή εάν επιδεινωθεί η αρτηριακή πίεση ή ο έλεγχος του σακχάρου. Η έγκαιρη διάγνωση επιτρέπει την έγκαιρη θεραπεία και αποτρέπει τις επιπλοκές. [38]

Συνιστάται ο τακτικός έλεγχος για όλους τους μεσήλικες και ηλικιωμένους ενήλικες με παράγοντες κινδύνου, ακόμη και για εκείνους που δεν έχουν παράπονα, για τον υπολογισμό του 10ετούς κινδύνου τους και τη συζήτηση για την πρόληψη. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους καπνιστές, τα άτομα με παχυσαρκία, υψηλή χοληστερόλη, διαβήτη ή οικογενειακό ιστορικό πρώιμων συμβαμάτων. [39]

Επαναλαμβανόμενα – όταν αλλάζουν τα συμπτώματα, εμφανίζονται παρενέργειες φαρμάκων, σχεδιάζεται έντονη σωματική δραστηριότητα ή χειρουργική επέμβαση. Έτσι προσαρμόζεται η θεραπεία και ενημερώνονται οι θεραπευτικοί στόχοι. [40]

Διαγνωστικά

Βήμα 1. Αξιολόγηση κινδύνου και παραπόνων. Ξεκινούν υπολογίζοντας τον δεκαετή κίνδυνο χρησιμοποιώντας ευρωπαϊκές κλίμακες για τις ηλικιακές σας ομάδες, διευκρινίζοντας τα συμπτώματα ανά «επικράτεια» και συλλέγοντας οικογενειακό ιστορικό. Σε αυτό το στάδιο, λαμβάνεται μια προκαταρκτική απόφαση: εάν τα μη φαρμακολογικά μέτρα είναι επαρκή ή εάν είναι απαραίτητα η απεικόνιση και η φαρμακοθεραπεία. [41]

Βήμα 2. Βασικές εξετάσεις. Προσδιορίζεται ένα πλήρες λιπιδαιμικό προφίλ (ολική χοληστερόλη, λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας, λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας, τριγλυκερίδια), μαζί με την απολιποπρωτεΐνη Β και τη χοληστερόλη μη υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών, τη γλυκόζη και την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, καθώς και τη λειτουργία του θυρεοειδούς και των νεφρών. Αυτές οι παράμετροι βοηθούν στην αξιολόγηση της αθηρογόνου ομάδας και στην επιλογή θεραπείας και ασφαλών δόσεων. [42]

Βήμα 3. Απεικόνιση υποκλινικής αθηροσκλήρωσης. Σε ασθενείς με ενδιάμεσο κίνδυνο, χρησιμοποιείται αξονική τομογραφία στεφανιαίων αρτηριών με βαθμολόγηση ασβεστίου στεφανιαίων αρτηριών σύμφωνα με την κλίμακα Agatston για να διευκρινιστεί το όφελος των φαρμάκων. Μια βαθμολογία μηδέν σε ορισμένους ασθενείς επιτρέπει την αναβολή της φαρμακευτικής προφύλαξης. Μια βαθμολογία 1-99 σε άτομα άνω των 55 ετών, και ιδιαίτερα ≥100, συνήθως ενθαρρύνει την έναρξη θεραπείας. [43]

Βήμα 4. Διαγνωστικά ειδικά για κάθε όργανο.

• Για τις αρτηρίες των ποδιών, χρησιμοποιείται ο δείκτης πίεσης αστραγάλου-βραχιόνιου (ABPI): ≤0,90 επιβεβαιώνει την ασθένεια και >1,40 υποδεικνύει άκαμπτες ασβεστοποιημένες αρτηρίες και την ανάγκη για δείκτη δακτύλου-βραχιόνιου. Περαιτέρω έλεγχος διεξάγεται χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα Doppler και, κατά τον σχεδιασμό μιας παρέμβασης, αγγειογραφία. [44]
• Για τις καρωτιδικές αρτηρίες - σάρωση διπλής όψης χρησιμοποιώντας τυποποιημένα όρια ταχύτητας· σε περίπτωση αντικρουόμενων δεδομένων - τομογραφική ή μαγνητική αγγειογραφία. [45]
• Για τις στεφανιαίες αρτηρίες - αξιολόγηση της κλινικής πιθανότητας, στη συνέχεια αξονική τομογραφία στεφανιαίων αρτηριών (για χαμηλή και ενδιάμεση πιθανότητα) ή λειτουργικές δοκιμασίες· για υψηλό κίνδυνο - επεμβατική αγγειογραφία με λειτουργική αξιολόγηση. [46]

Πίνακας 3. Βασικά όρια και «σήματα» διαγνωστικών εξετάσεων

Δοκιμή	Κατώφλι/σημάδι	Εννοια
Δείκτης πίεσης αστραγάλου-βραχιόνιου	≤0,90	Επιβεβαιωμένη βλάβη στην αρτηρία του ποδιού
Δείκτης πίεσης αστραγάλου-βραχιόνιου	>1,40	άκαμπτες αρτηρίες· απαιτείται δείκτης δακτύλου-βραχιόνιου
Στεφανιαίο ασβέστιο (Agatston)	0	Η χορήγηση φαρμάκων μπορεί να αναβληθεί για ορισμένους ασθενείς
Στεφανιαίο ασβέστιο	≥100	ένα ισχυρό επιχείρημα υπέρ της φαρμακευτικής αγωγής
Καρωτιδικό δίπτυχο	τυποποιημένα όρια ταχύτητας	μείωση της μεταβλητότητας της ερμηνείας
[47]

Πίνακας 4. Εργαστηριακοί δείκτες και ο ρόλος τους

Σημάδι	Τι δείχνει;	Πρακτική εφαρμογή
Λιποπρωτεϊνες χαμηλής πυκνότητας	ο κύριος αθηρογόνος παράγοντας	επίπεδο-στόχος για τον κίνδυνο του ασθενούς
Απολιποπρωτεΐνη Β	συνολική «δεξαμενή» αθηρογόνων σωματιδίων	χρήσιμο σε μικτή δυσλιπιδαιμία
Χοληστερόλη μη υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών	εναλλακτική αξιολόγηση της αθηρογένεσης	συμπλήρωμα λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας
Υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη	φλεγμονώδες υπόβαθρο	τροποποιητής κινδύνου, όχι «διάγνωση» αθηροσκλήρωσης
Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη	χρόνια γλυκαιμία	επιλογή καρδιοπροστατευτικών αντιδιαβητικών παραγόντων
[48]

Διαφορική διάγνωση

Ο πόνος στο στήθος που σχετίζεται με την άσκηση δεν είναι πάντα συνέπεια της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Μπορεί να μιμηθεί τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, τις παθήσεις του θωρακικού τοιχώματος και τις αγχώδεις διαταραχές. Ο αλγόριθμος «κλινική πιθανότητα → μη επεμβατική απεικόνιση» μειώνει τόσο την υποδιερεύνηση όσο και την υπερπαραπομπή για επεμβατικές διαδικασίες. [49]

Η διαλείπουσα χωλότητα διαφοροποιείται από τη νευρογενή χωλότητα λόγω στένωσης της σπονδυλικής στήλης και αρθρογενούς πόνου. Ο δείκτης πίεσης αστραγάλου-βραχιόνιου και η απεικόνιση αγγειακού διπλού αγγείου βοηθούν στην επιβεβαίωση της ισχαιμικής φύσης των συμπτωμάτων και στη διάκρισή τους από ορθοπεδική αιτία. [50]

Τα παροδικά νευρολογικά ελλείμματα απαιτούν τον αποκλεισμό όχι μόνο της στένωσης της καρωτίδας αλλά και της καρδιογενούς εμβολής λόγω κολπικής μαρμαρυγής και δομικής καρδιακής νόσου. Εδώ, η αγγειακή απεικόνιση συμπληρώνεται από ηλεκτροκαρδιογράφημα, 24ωρη παρακολούθηση ρυθμού και ηχοκαρδιογράφημα. [51]

Η ανθεκτική υπέρταση και η επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία αποτελούν λόγους αναζήτησης ισχαιμικής νεφροπάθειας λόγω στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, αλλά και οι παρεγχυματικές νεφρικές παθήσεις παρουσιάζουν παρόμοια εικόνα. Η απεικόνιση των αγγείων και η αξιολόγηση του παρεγχύματος βοηθούν στον προσδιορισμό της σωστής στρατηγικής. [52]

Θεραπεία

Τρόπος ζωής και καρδιακή αποκατάσταση. Η βάση για όλα είναι η διακοπή του καπνίσματος, μια διατροφή πλούσια σε λαχανικά, φρούτα, δημητριακά ολικής αλέσεως, όσπρια και ψάρια, η τακτική αερόβια άσκηση και η προπόνηση ενδυνάμωσης, η ομαλοποίηση του σωματικού βάρους και η διαχείριση του στρες. Αυτά τα μέτρα μειώνουν τη φλεγμονή, βελτιώνουν την ενδοθηλιακή λειτουργία και ενισχύουν την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων. Τα δομημένα προγράμματα αποκατάστασης αυξάνουν την αντοχή και μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης συμβαμάτων. [53]

Η θεραπεία μείωσης των λιπιδίων αποτελεί τον «σκελετό» της στρατηγικής. Τα φάρμακα πρώτης γραμμής είναι στατίνες επαρκούς έντασης για την επίτευξη του στόχου για τα επίπεδα λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας. Εάν η μείωση δεν είναι επαρκής, προστίθεται εζετιμίμπη. Σε ασθενείς με πολύ υψηλό και ακραίο κίνδυνο ή με δυσανεξία στις στατίνες, χρησιμοποιούνται αναστολείς της προπρωτεϊνικής κονβερτάσης σουμπτιλισίνης-κεξίνης τύπου 9 και μικρά παρεμβαλλόμενα ριβονουκλεϊκά οξέα (ινκλισιρένη). Μειώνουν τα επίπεδα λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας κατά περίπου 45-55% με σπάνια χορήγηση. [54]

Νέες επιλογές και προσθήκες. Σε ασθενείς με αυξημένα τριγλυκερίδια κατά τη λήψη στατινών, το εξαιρετικά καθαρό αιθυλικό εικοσαπενταενοϊκό οξύ έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων, συμπεριλαμβανομένου του καρδιακού θανάτου, σε μια μελέτη με σκληρά τελικά σημεία. Για ασθενείς με δυσανεξία στις στατίνες, το μπεμπεδοϊκό οξύ έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επεισοδίων. Δρά ανοδικά των στατινών στην οδό σύνθεσης χοληστερόλης. [55]

Αντιφλεγμονώδης στρατηγική. Σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και διατηρημένο κίνδυνο παρά τη βέλτιστη θεραπεία, η χαμηλή δόση κολχικίνης (συνήθως 0,5 χιλιοστόγραμμα την ημέρα) έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τα υποτροπιάζοντα επεισόδια. Οι κατευθυντήριες γραμμές προτείνουν να εξεταστεί ως συμπληρωματική θεραπεία σε επιλεγμένους ασθενείς ελλείψει αντενδείξεων και λαμβάνοντας υπόψη τις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις. [56]

Αντιθρομβωτική προφύλαξη. Σε περίπτωση κλινικής αθηροσκλήρωσης, συνταγογραφείται χαμηλή δόση ασπιρίνης, εκτός εάν αντενδείκνυται. Σε ορισμένα σενάρια υψηλού κινδύνου μετά από παρεμβάσεις ή με σοβαρή ισχαιμία, χρησιμοποιείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία για περιορισμένο χρονικό διάστημα. Η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα, εξισορροπώντας τους κινδύνους αιμορραγίας και θρόμβωσης. [57]

Επαναγγείωση. Για τις στεφανιαίες αρτηρίες, οι διαδερμικές επεμβάσεις και η παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας βελτιώνουν την ποιότητα ζωής σε περιπτώσεις σοβαρής στένωσης και ισχαιμίας. για τις καρωτιδικές αρτηρίες, η καρωτιδική ενδαρτερεκτομή ή η τοποθέτηση stent σύμφωνα με τις σύγχρονες ενδείξεις. για τις αρτηρίες των ποδιών, η ενδαγγειακή αποκατάσταση ή η παράκαμψη σε περιπτώσεις ισχαιμίας που απειλεί τα άκρα. Η επιλογή της μεθόδου γίνεται από μια διεπιστημονική ομάδα, λαμβάνοντας υπόψη την ανατομία και τις προτιμήσεις του ασθενούς. [58]

Πίνακας 5. Φαρμακευτική θεραπεία για την αθηροσκλήρωση

Τάξη	Σε ποιον και γιατί	Αναμενόμενο αποτέλεσμα
Στατίνες ± εζετιμίμπη	όλοι με κλινική νόσο και οι περισσότεροι που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο	μείωση των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας, μείωση των συμβάντων
Αναστολείς σουμπτιλισίνης-κεξίνης τύπου 9 της προπρωτεϊνικής κονβερτάσης	πολύ υψηλός κίνδυνος, δυσανεξία ή ανεπαρκής ανταπόκριση	σημαντική μείωση των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας
Ινκλισιρένη (μικρά παρεμβαλλόμενα ριβονουκλεϊκά οξέα)	μια εναλλακτική λύση στις σπάνιες ενέσεις	μείωση περίπου 50% στις λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας
Αιθυλικό εικοσαπενταενοϊκό οξύ	αυξημένα τριγλυκερίδια κατά τη λήψη στατίνης	μείωση των ισχαιμικών επεισοδίων
Βεμπεδοϊκό οξύ	δυσανεξία στις στατίνες	μείωση των μειζόνων συμβαμάτων σε ορισμένους ασθενείς
Χαμηλή δόση κολχικίνης	επαναλαμβανόμενα συμβάντα παρά τη βέλτιστη θεραπεία	πρόσθετη μείωση κινδύνου
[59]

Πίνακας 6. Επαναγγείωση: γενικές αρχές

Πισίνα	Γενικές ενδείξεις	Στόχος
Στεφανιαίες αρτηρίες	σοβαρή ισχαιμία, ανθεκτικά συμπτώματα, σύνθετη στένωση	βελτίωση της ποιότητας ζωής, μερικές φορές της πρόγνωσης
Καρωτιδικές αρτηρίες	σοβαρή στένωση σε συμπτωματικούς ασθενείς	μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου
Αρτηρίες των κάτω άκρων	χρόνια κρίσιμη ισχαιμία, τραύματα, πόνος ηρεμίας	διάσωση άκρου, μείωση πόνου
Νεφρικές αρτηρίες	αυστηρά σύμφωνα με τις ενδείξεις για ανθεκτική υπέρταση και νεφρική ισχαιμία	βελτιωμένος έλεγχος της αρτηριακής πίεσης και της νεφρικής λειτουργίας
[60]

Πρόληψη

Η πρωτογενής πρόληψη βασίζεται στην αξιολόγηση του συνολικού κινδύνου. Για χαμηλό και μέτριο κίνδυνο, επαρκούν εντατικές παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής. Για υψηλό κίνδυνο, συνιστάται η έγκαιρη έναρξη θεραπείας μείωσης των λιπιδίων. Οι αλγόριθμοι SCORE2 και SCORE2-OP βοηθούν στην εξατομίκευση των αποφάσεων και εξηγούν τα οφέλη των παρεμβάσεων στους ασθενείς. [61]

Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, του σακχάρου και του βάρους είναι εξίσου σημαντικός με τη μείωση των επιπέδων λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDL). Οι νέες οδηγίες για την υπέρταση έχουν διευκρινίσει τα επίπεδα-στόχους και έχουν τονίσει τα οφέλη της συνδυαστικής θεραπείας στους περισσότερους ασθενείς. Στον διαβήτη, συνιστάται η έγκαιρη έναρξη φαρμάκων με αποδεδειγμένες καρδιοπροστατευτικές ιδιότητες. [62]

Η διακοπή του καπνίσματος είναι το πιο ισχυρό μεμονωμένο μέτρο. Η υποστήριξη συμπεριφοράς σε συνδυασμό με θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης ή συνταγογραφούμενα φάρμακα αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα επιτυχίας. Οι επαναλαμβανόμενες προσπάθειες είναι ο κανόνας, όχι η αποτυχία. [63]

Σε επίπεδο πληθυσμού, η πρόληψη περιλαμβάνει τον περιορισμό της πρόσληψης αλατιού και trans λιπαρών, την αύξηση της διαθεσιμότητας υγιεινών τροφίμων και την ανάπτυξη αστικών περιβαλλόντων που ενθαρρύνουν το περπάτημα και την ποδηλασία. Αυτά τα μέτρα συμπληρώνουν την ατομική θεραπεία και μειώνουν τις ανισότητες στον τομέα της υγείας. [64]

Πίνακας 7. Στόχοι για δευτερογενή πρόληψη

Κατεύθυνση	Τυπικοί στόχοι*	Σχόλιο
Λιποπρωτεϊνες χαμηλής πυκνότητας	όσο χαμηλότερος είναι ο στόχος προσαρμοσμένος στον κίνδυνο, τόσο το καλύτερο	επιλογή με βάση το επίπεδο κινδύνου και τις συστάσεις
Αρτηριακή πίεση	τρέχοντα επίπεδα-στόχοι ανά ηλικία και συννοσηρότητα	εξατομίκευση στην ευθραυστότητα
Γλυκαιμία	ατομικοί στόχοι γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης	φάρμακα με καρδιοπροστασία
Συμπεριφορά	διακοπή καπνίσματος, σωματική δραστηριότητα, διατροφή	συνεχής υποστήριξη
Αντιθρομβωτική προφύλαξη	χαμηλές δόσεις ακετυλοσαλικυλικού οξέος όταν ενδείκνυται	ισορροπία θρόμβωσης και αιμορραγίας
* Οι συγκεκριμένοι αριθμητικοί στόχοι επιλέγονται με βάση τις τρέχουσες οδηγίες και το προφίλ κινδύνου του ασθενούς. [65]

Πρόβλεψη

Χωρίς θεραπεία, η αθηροσκλήρωση εξελίσσεται και οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές. Αλλά με τη συστηματική πρόληψη, την επίτευξη των στοχευμένων επιπέδων λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας και τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και του σακχάρου, ο κίνδυνος μειώνεται σημαντικά. Το αποτέλεσμα είναι σωρευτικό: όσο νωρίτερα ξεκινήσετε, τόσο μεγαλύτερο είναι το όφελος. [66]

Η πρόγνωση εξαρτάται από τον αριθμό των προσβεβλημένων αγγείων, τη σοβαρότητα της ισχαιμίας και την τήρηση της θεραπείας. Η ανίχνευση υποκλινικής αθηροσκλήρωσης αποτελεί λόγο για λήψη μέτρων, όχι αιτία πανικού: η έγκαιρη θεραπεία αλλάζει την πορεία της νόσου. [67]

Η προσθήκη σύγχρονων παραγόντων (αναστολείς προπρωτεΐνης κονβερτάσης σουμπτιλισίνη-κεξίνη τύπου 9, ινκλισιρένη, αιθυλ εικοσαπενταενοϊκό οξύ, μπεμπεδοϊκό οξύ και κολχικίνη σε επιλεγμένους ασθενείς) επιτρέπει τον μετριασμό του κινδύνου σε ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε βασικά μέτρα. Η απόφαση λαμβάνεται σε ατομική βάση. [68]

Μετά από αγγειακές επεμβάσεις, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα καθορίζονται από την ποιότητα της δευτερογενούς πρόληψης. Η επαναγγείωση δεν αντικαθιστά τη διαχείριση των παραγόντων κινδύνου, αλλά μάλλον λειτουργεί παράλληλα με αυτήν. [69]

Συχνές ερωτήσεις

Είναι δυνατόν να «θεραπευτεί» πλήρως η αθηροσκλήρωση;
Είναι αδύνατο να «επαναρυθμιστεί» πλήρως η διαδικασία, αλλά μπορεί να επιβραδυνθεί σημαντικά και να σταθεροποιηθούν οι πλάκες. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω ενός συνδυασμού τρόπου ζωής και φαρμακευτικής αγωγής, κυρίως με τη μείωση των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας στα επίπεδα-στόχους και τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και του σακχάρου. [70]

Ποιος χρειάζεται μέτρηση του επιπέδου ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες;
Άτομα με ενδιάμεσο κίνδυνο, όταν δεν είναι σαφές εάν θα πρέπει να ξεκινήσουν αμέσως τη φαρμακευτική αγωγή. Ένα επίπεδο ασβεστίου μηδέν επιτρέπει την καθυστερημένη θεραπεία σε ορισμένους ασθενείς, ενώ ένα επίπεδο 100 ή περισσότερο αποτελεί ένα πειστικό επιχείρημα υπέρ αυτού. Η απόφαση λαμβάνεται σε συνεννόηση με έναν γιατρό, λαμβάνοντας υπόψη άλλους παράγοντες κινδύνου. [71]

Υπάρχουν κάποια «νέα» φάρμακα εκτός από τις στατίνες;
Ναι. Οι αναστολείς της προπρωτεΐνης κονβερτάσης σουμπτιλισίνης-κεξίνης τύπου 9 και η ινκλισιρένη μειώνουν σημαντικά τις λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας. Το αιθυλο εικοσαπενταενοϊκό οξύ μειώνει τον κίνδυνο επεισοδίων σε ασθενείς με αυξημένα τριγλυκερίδια. Το μπεμπεδοϊκό οξύ είναι αποτελεσματικό σε ασθενείς με δυσανεξία στις στατίνες. Η χορήγηση χαμηλής δόσης κολχικίνης εξετάζεται για ορισμένους ασθενείς. Η επιλογή είναι αυστηρά ατομική. [72]

Πότε χρειάζεται χειρουργική επέμβαση ή τοποθέτηση stent;
Όταν αποδεικνύεται σοβαρή ισχαιμία ή υψηλός κίνδυνος εμφάνισης συμβάντος σε μια συγκεκριμένη κυκλοφορία και το αναμενόμενο όφελος υπερτερεί του κινδύνου. Για τις στεφανιαίες αρτηρίες, πρόκειται για σοβαρή ισχαιμία ή ανθεκτικά συμπτώματα. για τις καρωτίδες αρτηρίες, πρόκειται για σοβαρή στένωση σε συμπτωματικούς ασθενείς. για τις αρτηρίες των ποδιών, πρόκειται για απειλή για το άκρο. Ακόμα και μετά από επιτυχή παρέμβαση, η δευτερογενής πρόληψη είναι υποχρεωτική. [73]

Επιπλέον τραπέζια για εξάσκηση

Πίνακας 8. Γρήγορος αλγόριθμος για την αρχική επίσκεψη

Βήμα	Δράση	Στόχος
1	Υπολογίστε τον δεκαετή κίνδυνο	πρωτογενής στρωματοποίηση
2	Ρωτήστε για τα συμπτώματα ανά «επικράτεια»	διεξαγωγή στοχευμένων διαγνωστικών
3	Κάντε βασικές εξετάσεις	επιλέξτε θεραπεία και στόχους
4	Επίλυση του προβλήματος της οπτικοποίησης	εντοπισμός υποκλινικής αθηροσκλήρωσης
5	Συζητήστε τον τρόπο ζωής και τα φάρμακα	έναρξη πρόληψης
[74]

Πίνακας 9. Ενόργανες μέθοδοι και πότε πρέπει να επιλέγονται

Κατάσταση	Μέθοδος πρώτης γραμμής	Τι δίνει;
Υποψία τραυματισμού στο πόδι	δείκτης πίεσης αστραγάλου-βραχιόνιου	επιβεβαίωση της νόσου
Ασυνεπής δείκτης πίεσης αστραγάλου-βραχιόνιου (>1,40)	δείκτης δακτύλου-βραχιόνιου	αξιολόγηση για δύσκαμπτες αρτηρίες
Υποψία στένωσης καρωτίδας	σάρωση διπλής όψης σύμφωνα με ενοποιημένα κριτήρια	σταδιοποίηση της στένωσης
Ασαφής όραση μετά από υπερηχογράφημα	αξονική τομογραφία αγγειογραφία	διευκρίνιση της ανατομίας
Ενδιάμεσος κίνδυνος στεφανιαίων επεισοδίων	στεφανιαίο ασβέστιο	εξατομίκευση των θεραπειών
[75]