Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα είναι μια ηπατική διαταραχή σε άτομα που δεν κάνουν κατάχρηση αλκοόλ, η οποία χαρακτηρίζεται από συνδυασμό λιπώδους εκφύλισης και ηπατίτιδας (λοβιακής ή πυλαίας).

Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα είναι ένα σύνδρομο που αναπτύσσεται σε ασθενείς που δεν κάνουν κατάχρηση αλκοόλ και περιλαμβάνει ηπατική βλάβη που ιστολογικά δεν διακρίνεται από την αλκοολική ηπατίτιδα. Αναπτύσσεται συχνότερα σε γυναίκες μέσης ηλικίας με αυξημένο σωματικό βάρος και αυξημένα επίπεδα γλυκόζης και λιπιδίων στο αίμα. Η παθογένεση δεν είναι πλήρως κατανοητή, αλλά πιθανότατα σχετίζεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη (για παράδειγμα, σε παχύσαρκους ασθενείς ή με μεταβολικό σύνδρομο). Στις περισσότερες περιπτώσεις, η νόσος είναι ασυμπτωματική. Τα εργαστηριακά δεδομένα υποδεικνύουν αυξημένα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης. Η διάγνωση θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με βιοψία. Η θεραπεία της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας περιλαμβάνει την εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου και των αιτιών.

Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH) διαγιγνώσκεται συχνότερα σε γυναίκες ηλικίας 40 έως 60 ετών, πολλές από τις οποίες είναι παχύσαρκες, έχουν διαβήτη τύπου 2 ή υπερλιπιδαιμία, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και και στα δύο φύλα.

Η συχνότητα εμφάνισης της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας δεν είναι επακριβώς γνωστή. Σύμφωνα με τους Propst et al. (1995), μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε βιοψία ήπατος, είναι 7-9%. Σήμερα, η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα προτείνεται να θεωρηθεί ως ανεξάρτητη νόσος (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τι προκαλεί μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα;

Η αιτία της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας δεν έχει προσδιοριστεί οριστικά. Μόνο οι παράγοντες που σχετίζονται συχνότερα με τη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα είναι γνωστοί:

1. Μεταβολικοί παράγοντες: παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιμία, ταχεία απώλεια βάρους, οξεία ασιτία, ολική παρεντερική διατροφή.
2. Χειρουργικές επεμβάσεις: δημιουργία αναστόμωσης του νηματοειδούς, γαστροπλαστική για παθολογική παχυσαρκία, δημιουργία χοληφόρου παγκρεατικού στομίου, εκτεταμένη εκτομή της νήστιδας.
3. Φάρμακα: αμιωδαρόνη, μαλεϊκή περεξιλίνη, γλυκοκορτικοστεροειδή, συνθετικά οιστρογόνα, ταμοξιφαίνη.
4. Άλλοι παράγοντες: εκκολπωματίτιδα της νήστιδας με βακτηριακή υπερανάπτυξη, περιφερειακή λιποδυστροφία, βήτα-λιποπρωτεϊναιμία, νόσος Weber-Christian.

Η παθογένεση της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας δεν είναι σαφής. Υποτίθεται ότι οι κύριοι μηχανισμοί ανάπτυξης της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας είναι η συσσώρευση ελεύθερων λιπαρών οξέων, τριγλυκεριδίων στο ήπαρ, η ενεργοποίηση της υπεροξείδωσης λιπιδίων στο ήπαρ, η οποία οδηγεί στη συσσώρευση τοξικών ενδιάμεσων προϊόντων που διεγείρουν την ανάπτυξη φλεγμονής στο ήπαρ, ενώ η συσσώρευση λίπους στο ήπαρ οδηγεί επίσης στην διέγερση του σχηματισμού ίνωσης στο ήπαρ (Lombardi, 1966).

Συμπτώματα μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας

Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες, κυρίως ηλικίας 40-60 ετών. Η παχυσαρκία παρατηρείται στο 70-100% των ασθενών, ενώ ο σακχαρώδης διαβήτης στο 35-75% των ασθενών. Τα υποκειμενικά συμπτώματα της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας προκαλούνται κυρίως από τις ασθένειες με τις οποίες συνδυάζεται. Παράλληλα, μπορεί να υπάρχει αίσθημα δυσφορίας στην κοιλιακή κοιλότητα, πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, αδυναμία, αδιαθεσία. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν συγκεκριμένα παράπονα. Το πιο χαρακτηριστικό αντικειμενικό σημάδι της νόσου είναι το διόγκωση του ήπατος.

Μια βιοχημική εξέταση αίματος αποκαλύπτει αύξηση της δραστικότητας των ALT και AST κατά 2-3 φορές.

Ο υπέρηχος του ήπατος αποκαλύπτει υπερηχογένεια («φωτεινότητα») του ηπατικού ιστού λόγω διάχυτης λιπώδους διήθησης.

Ιστολογική εικόνα

Χαρακτηριστικά σημεία της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας σε δείγματα βιοψίας ήπατος είναι η μέτρια ή σοβαρή λιπώδης εκφύλιση (συνήθως μεγάλης σταγόνας), διάχυτη ή εντοπισμένη κυρίως στις κεντρικές ζώνες των λοβίων. κυτταρική φλεγμονώδης διήθηση (ουδετεροφιλική, λεμφοκυτταρική, μικτή), συνήθως στο κέντρο των λοβίων, αλλά η φλεγμονή μπορεί να εξαπλωθεί στις πυλαίες και περιπυλαίες ζώνες. Μπορεί να ανιχνευθούν υαλώδη σωμάτια Mallory, αλλά συνήθως υπάρχουν λίγα από αυτά, είναι μικρότερα σε μέγεθος και λιγότερο αισθητά από ό,τι στην αλκοολική ηπατίτιδα. Σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, μπορεί να αναπτυχθεί ίνωση ή κίρρωση του ήπατος στο μέλλον.

Γενικά, οι περισσότεροι ασθενείς με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα έχουν καλοήθη και ακόμη και ασυμπτωματική πορεία. Η απώλεια βάρους μπορεί να οδηγήσει στην αντιστροφή της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας.

Διάγνωση μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας

Η πιο συχνή εργαστηριακή ανωμαλία είναι οι αυξημένες αμινοτρανσφεράσες. Σε αντίθεση με την αλκοολική ηπατική νόσο, η αναλογία AST/ALT σε ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος είναι συνήθως μικρότερη από 1. Τα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης και γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης (GGT) είναι μερικές φορές αυξημένα. Η υπερχολερυθριναιμία, η παράταση του χρόνου προθρομβίνης και η υπολευκωματιναιμία είναι σπάνιες.

Τα στοιχεία (ιστορικό, φίλοι και συγγενείς) που επιβεβαιώνουν την απουσία κατάχρησης αλκοόλ (π.χ., < 20 g/ημέρα) είναι σημαντικά για τη διάγνωση. Οι ορολογικές μελέτες θα πρέπει να επιβεβαιώνουν την απουσία λοιμώδους ηπατίτιδας Β και C (δηλαδή, οι εξετάσεις επιφανειακού αντιγόνου ηπατίτιδας Β και αντισωμάτων ηπατίτιδας C θα πρέπει να είναι αρνητικές). Η βιοψία ήπατος θα πρέπει να δείχνει αλλαγές που συνάδουν με την αλκοολική ηπατίτιδα, συνήθως συμπεριλαμβανομένων μεγάλων λιπαρών εναποθέσεων (μακροκυστιδιακή λιπώδης διήθηση). Οι ενδείξεις για βιοψία ήπατος περιλαμβάνουν επίσης ανεξήγητα σημάδια πυλαίας υπέρτασης (σπληνομεγαλία ή κυτταροπενία) και ανεξήγητες αυξήσεις στα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης που επιμένουν για περισσότερο από 6 μήνες σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία ή υπερλιπιδαιμία. Οι απεικονιστικές μελέτες, συμπεριλαμβανομένης της υπερηχογραφίας, της αξονικής τομογραφίας και ιδιαίτερα της μαγνητικής τομογραφίας, μπορούν να εντοπίσουν ηπατική στεάτωση. Ωστόσο, αυτές οι μελέτες δεν μπορούν να ανιχνεύσουν τη φλεγμονή που χαρακτηρίζει τη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση με άλλες μορφές ηπατικής στεάτωσης.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διαγνωστικά κριτήρια

1. Μέτρια ή σοβαρή λιπώδης εκφύλιση και φλεγμονή μακροσφαιρίνης (λοβιακή ή πυλαία) με ή χωρίς υαλώδη σωμάτια Mallory, σημεία ίνωσης ή κίρρωσης (σύμφωνα με δεδομένα βιοψίας ήπατος).
2. Καμία κατάχρηση αλκοόλ (<40 g αιθανόλης/εβδομάδα). Αρνητικά αποτελέσματα σε αρκετές τυχαιοποιημένες εξετάσεις αίματος για αλκοόλ στο αίμα και την παρουσία του δείκτη κατανάλωσης αλκοόλ, τρανσφερίνης που δεν περιέχει σιαλικό οξύ, στον ορό.
3. Δεν υπάρχουν ενδείξεις μόλυνσης από ιούς ηπατίτιδας Β και C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας

Η μόνη γενικά αποδεκτή θεραπευτική προσέγγιση είναι η εξάλειψη πιθανών αιτιών και παραγόντων κινδύνου. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να περιλαμβάνει τη διακοπή φαρμάκων ή τοξικών ουσιών, την απώλεια βάρους και τη θεραπεία της υπερλιπιδαιμίας και της υπεργλυκαιμίας. Η αποτελεσματικότητα πολλών άλλων θεραπειών (π.χ. ουρσοδεοξυχολικό οξύ, βιταμίνη Ε, μετρονιδαζόλη, μετφορμίνη, βεταΐνη, γλυκαγόνη, εγχύσεις γλουταμίνης) απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Πρόβλεψη

Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα έχει αμφιλεγόμενη πρόγνωση. Είναι γενικά ευνοϊκή, με τους περισσότερους ασθενείς να μην αναπτύσσουν ηπατική ανεπάρκεια ή κίρρωση. Ωστόσο, ορισμένα φάρμακα (π.χ. κυτταροστατικά) και μεταβολικές διαταραχές σχετίζονται με επιταχυνόμενη εξέλιξη της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]