Οξεία αλκοολική ηπατίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η αλκοολική ηπατίτιδα ανιχνεύεται σε περίπου 35% των ασθενών με χρόνιο αλκοολισμό. Κλινικά, προτείνεται η διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας αλκοολικής ηπατίτιδας.

Η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα (ΟΑΗ) είναι μια οξεία εκφυλιστική και φλεγμονώδης νόσος του ήπατος που προκαλείται από αλκοολική δηλητηρίαση, η οποία μορφολογικά χαρακτηρίζεται κυρίως από κεντρομόλο νέκρωση, μια φλεγμονώδη αντίδραση με διήθηση των πυλαίων πεδίων κυρίως από πολυπύρηνα λευκοκύτταρα και την ανίχνευση αλκοολικής υαλίνης (σωμάτια Mallory) στα ηπατοκύτταρα.

Η νόσος αναπτύσσεται κυρίως σε άνδρες που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ για τουλάχιστον 5 χρόνια. Ωστόσο, όταν καταναλώνονται μεγάλες ποσότητες αλκοόλ, η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί πολύ γρήγορα (εντός λίγων ημερών από την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, ειδικά εάν επαναληφθεί αρκετές φορές). Η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα προδιατίθεται από ανεπαρκή, ανθυγιεινή διατροφή, καθώς και από γενετική προδιάθεση για αλκοολισμό και αλκοολική ηπατική νόσο.

Κατά κανόνα, η αλκοολική ηπατίτιδα ξεκινάει οξεία μετά από προηγούμενη υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, εμφανίζεται γρήγορα πόνος στην περιοχή του ήπατος, ίκτερος, ναυτία και έμετος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ιστολογικές εκδηλώσεις

Η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από τις ακόλουθες ιστολογικές εκδηλώσεις:

• περιφλεβική κεντρολοβιακή βλάβη ηπατοκυττάρων (δυστροφία μπαλονιού ηπατοκυττάρων με τη μορφή οιδήματός τους με αύξηση του μεγέθους, εκκαθάριση του κυτταροπλάσματος και καρυοπύκνωση, νέκρωση ηπατοκυττάρων κυρίως στο κέντρο των λοβίων του ήπατος).
• η παρουσία αλκοολικής υαλίνης (σωμάτια Mallory) στα ηπατοκύτταρα. Υποτίθεται ότι συντίθεται από το κοκκιώδες ενδοπλασματικό δίκτυο και ανιχνεύεται κεντρολοβιδιακά χρησιμοποιώντας μια ειδική τρίχρωμη χρώση σύμφωνα με τον Mallory. Η αλκοολική υαλίνη αντανακλά τη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης και έχει αντιγονικές ιδιότητες, περιλαμβάνει ανοσολογικούς μηχανισμούς για περαιτέρω εξέλιξη της αλκοολικής ηπατικής νόσου.
• καθώς η αλκοολική ηπατίτιδα υποχωρεί, η αλκοολική υαλώδης ανίχνευση γίνεται λιγότερο συχνά.
• φλεγμονώδης διήθηση από τμηματοποιημένα λευκοκύτταρα και, σε μικρότερο βαθμό, λεμφοκύτταρα των λοβίων του ήπατος (σε εστίες νέκρωσης και γύρω από ηπατοκύτταρα που περιέχουν εγκλείσματα αλκοολικής υαλίνης) και πυλαίων οδών.
• Περικυτταρική ίνωση - η ανάπτυξη ινώδους ιστού κατά μήκος των κολποειδών και γύρω από τα ηπατοκύτταρα.

Συμπτώματα οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας

Διακρίνονται οι ακόλουθες κλινικές παραλλαγές της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας: λανθάνουσα, ικτερική, χολοστατική, κεραυνοβόλος και παραλλαγή με σοβαρή πυλαία υπέρταση.

Λανθάνουσα παραλλαγή

Η λανθάνουσα μορφή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας είναι ασυμπτωματική. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για μειωμένη όρεξη, ήπιο πόνο στο ήπαρ, διόγκωση του ήπατος, μέτρια αύξηση της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών στον ορό του αίματος και πιθανή ανάπτυξη αναιμίας και λευκοκυττάρωσης. Για την ακριβή διάγνωση της λανθάνουσας μορφής της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας, είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος με παρακέντηση και η ιστολογική ανάλυση της βιοψίας.

Παραλλαγή ίκτερου

Η ικτερική παραλλαγή είναι η πιο συχνή παραλλαγή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας. Χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα κλινικά και εργαστηριακά συμπτώματα:

• οι ασθενείς παραπονιούνται για σοβαρή γενική αδυναμία, πλήρη απώλεια όρεξης, αρκετά έντονο πόνο στο σωστό υποχώδριο συνεχούς φύσης, ναυτία, έμετο και σημαντική απώλεια βάρους.
• εμφανίζεται σοβαρός ίκτερος, που δεν συνοδεύεται από κνησμό του δέρματος.
• η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται, ο πυρετός διαρκεί τουλάχιστον δύο εβδομάδες.
• Σε ορισμένους ασθενείς, ανιχνεύεται σπληνομεγαλία και παλαμικό ερύθημα, και σε ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται ασκίτης.
• σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.
• εργαστηριακά δεδομένα: λευκοκυττάρωση με αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων και μετατόπιση ζώνης, αύξηση της ESR, υπερχολερυθριναιμία με κυριαρχία του συνοδευόμενου κλάσματος, αύξηση της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών (κυρίως ασπαρτικής), αλκαλικής φωσφατάσης, γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης στον ορό του αίματος, μείωση της περιεκτικότητας σε αλβουμίνες και αύξηση των γ-σφαιρινών.

Η ικτερική παραλλαγή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από την οξεία ιογενή ηπατίτιδα.

Χολοστατική παραλλαγή

Αυτή η παραλλαγή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κλινικών και εργαστηριακών σημείων ενδοηπατικής χολόστασης:

• έντονος κνησμός του δέρματος.
• ικτερός;
• σκούρα ούρα;
• ανοιχτόχρωμα κόπρανα (αχολία).
• Η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στο αίμα αυξάνεται σημαντικά, κυρίως λόγω του συζευγμένου κλάσματος, της χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων, της αλκαλικής φωσφατάσης και της γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης. Ωστόσο, η αύξηση της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών είναι μικρή.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Φουρμιναντική παραλλαγή

Η κεραυνοβόλος παραλλαγή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας χαρακτηρίζεται από σοβαρή, ταχεία, προοδευτική πορεία. Οι ασθενείς ανησυχούν για έντονη γενική αδυναμία, πλήρη απώλεια όρεξης, έντονο πόνο στο ήπαρ και το επιγάστριο, υψηλή θερμοκρασία σώματος, ταχέως αυξανόμενο ίκτερο, ανάπτυξη ασκίτη, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια και πιθανά αιμορραγικά φαινόμενα. Τα εργαστηριακά δεδομένα αντικατοπτρίζουν ένα έντονο σύνδρομο κυτταρόλυσης ηπατοκυττάρων (αυξημένη ορολογική δραστηριότητα αμινοτρανσφερασών, φρουκτόζη-1-φωσφορική αλβδολάση, ορνιθίνη καρβαμοϋλτρανσφεράση), ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια (μειωμένα επίπεδα λευκωματίνης στο αίμα, παρατεταμένος χρόνος προθρομβίνης), φλεγμονή (σημαντική αύξηση της ΤΚΕ, λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά στον τύπο των λευκοκυττάρων).

Η κεραυνοβόλος παραλλαγή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας μπορεί να καταλήξει σε θάνατο εντός 2-3 εβδομάδων από την έναρξή της. Ο θάνατος επέρχεται από ηπατική ή ηπατονεφρική ανεπάρκεια.

Διάγνωση οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας

• Πλήρης εξέταση αίματος: λευκοκυττάρωση (10-30x109/l) με αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων, μετατόπιση ζώνης, αυξημένη ΤΚΕ· ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν αναιμία.
• Βιοχημική εξέταση αίματος: αυξημένη περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στο αίμα έως 150-300 μmol/l με κυριαρχία του συζευγμένου κλάσματος· αυξημένη δραστικότητα αμινοτρανσφερασών με κυριαρχία της ασπαρτικής, γ-γλουταμυλτανσεπτιδάσης· υπολευκωματιναιμία· υποπροθρομβιναιμία.

Η δραστικότητα των τρανσαμινασών στον ορό είναι αυξημένη, αλλά σπάνια υπερβαίνει τα 300 IU/L. Πολύ υψηλή δραστικότητα τρανσαμινασών υποδηλώνει ηπατίτιδα που περιπλέκεται από τη λήψη παρακεταμόλης. Η αναλογία AST/ALT υπερβαίνει το 2/1. Η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης είναι συνήθως αυξημένη.

Η σοβαρότητα της νόσου υποδεικνύεται καλύτερα από το επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό και τον χρόνο προθρομβίνης (PT) που προσδιορίζεται μετά τη χορήγηση βιταμίνης Κ. Η IgA στον ορό είναι σημαντικά αυξημένη. Οι συγκεντρώσεις IgG και IgM αυξάνονται πολύ λιγότερο. Η IgG μειώνεται καθώς η κατάσταση βελτιώνεται. Η αλβουμίνη ορού μειώνεται, αυξάνοντας καθώς η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται, και η χοληστερόλη είναι συνήθως αυξημένη.

Το επίπεδο καλίου στον ορό είναι χαμηλό, κυρίως λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης πρωτεϊνών από τη διατροφή, διάρροιας και δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού εάν υπάρχει κατακράτηση υγρών. Το επίπεδο ψευδαργύρου που συνδέεται με την αλβουμίνη στον ορό είναι μειωμένο, το οποίο με τη σειρά του οφείλεται σε χαμηλές συγκεντρώσεις ψευδαργύρου στο ήπαρ. Αυτό το χαρακτηριστικό δεν παρατηρείται σε ασθενείς με μη αλκοολική ηπατική νόσο. Τα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα είναι αυξημένα, αντανακλώντας τη σοβαρότητα της πάθησης. Αυτοί οι δείκτες αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες για την ανάπτυξη ηπατονεφρικού συνδρόμου.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της αλκοολικής ηπατίτιδας, παρατηρείται αύξηση στον αριθμό των ουδετερόφιλων, που συνήθως φτάνει τα 15–20•10 ⁹ /l.

Η λειτουργία των αιμοπεταλίων μειώνεται ακόμη και απουσία θρομβοπενίας ή αλκοόλ στο αίμα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Θεραπεία οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας

• Διακοπή κατανάλωσης αλκοόλ
• Εντοπισμός επιβαρυντικών παραγόντων (λοιμώξεις, αιμορραγία κ.λπ.)
• Πρόληψη της ανάπτυξης οξείας συνδρόμου στέρησης αλκοόλ
• Ενδομυϊκή χορήγηση βιταμινών
• Θεραπεία ασκίτη και εγκεφαλοπάθειας
• Προσθήκη καλίου και ψευδαργύρου
• Διατήρηση της πρόσληψης ουσιών που περιέχουν άζωτο από το στόμα ή εντερικά
• Εξέταση της χορήγησης κορτικοστεροειδών σε σοβαρή νόσο με εγκεφαλοπάθεια αλλά χωρίς γαστρεντερική αιμορραγία

Απαιτείται προσοχή κατά τη θεραπεία του ασκίτη, καθώς υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης λειτουργικής νεφρικής ανεπάρκειας.

Τα αποτελέσματα της χρήσης κορτικοστεροειδών είναι εξαιρετικά αντιφατικά. Σε επτά κλινικές μελέτες που αφορούσαν ασθενείς με ήπια έως μέτρια οξεία αλκοολική ηπατίτιδα, τα κορτικοστεροειδή δεν επηρέασαν την κλινική ανάρρωση, τις βιοχημικές παραμέτρους ή την εξέλιξη των μορφολογικών αλλαγών. Ωστόσο, ευνοϊκότερα αποτελέσματα ελήφθησαν σε μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη. Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με αυθόρμητη ηπατική εγκεφαλοπάθεια και με διακριτική λειτουργία μεγαλύτερη από 32. Επτά ημέρες μετά την εισαγωγή, στους ασθενείς χορηγήθηκε μεθυλπρεδνιζολόνη (30 mg/ημέρα) ή εικονικό φάρμακο. Αυτές οι δόσεις χρησιμοποιήθηκαν για 28 ημέρες και στη συνέχεια μειώθηκαν σταδιακά σε διάστημα 2 εβδομάδων, μετά τις οποίες η χορήγηση διακόπηκε. Η θνησιμότητα μεταξύ 31 ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο ήταν 35% και μεταξύ 35 ασθενών που έλαβαν πρεδνιζολόνη ήταν 6% (P = 0,006). Έτσι, η πρεδνιζολόνη μείωσε την πρώιμη θνησιμότητα. Αυτό το φάρμακο φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Στην ομάδα που έλαβε θεραπεία, η μείωση της χολερυθρίνης ορού και η μείωση του χρόνου ωορρηξίας ήταν μεγαλύτερες. Τυχαιοποιημένες δοκιμές και μια μετα-ανάλυση όλων των δοκιμών επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα των κορτικοστεροειδών όσον αφορά την πρώιμη επιβίωση. Αυτά τα αποτελέσματα είναι δύσκολο να συμβιβαστούν με τα αρνητικά αποτελέσματα των προηγούμενων 12 δοκιμών, πολλές από τις οποίες, ωστόσο, περιελάμβαναν μόνο μικρό αριθμό ασθενών. Μπορεί να είχαν υποβληθεί σε σφάλματα τύπου Ι (οι ομάδες ελέγχου και οι ομάδες κορτικοστεροειδών δεν ήταν συγκρίσιμες) ή τύπου II (συμπερίληψη πάρα πολλών ασθενών που δεν διέτρεχαν κίνδυνο θανάτου). Είναι πιθανό οι ασθενείς στις τελευταίες δοκιμές να ήταν λιγότερο σοβαρά άρρωστοι από εκείνους στις προηγούμενες δοκιμές. Τα κορτικοστεροειδή φαίνεται να ενδείκνυνται σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια αλλά χωρίς αιμορραγία, συστηματικές λοιμώξεις ή νεφρική ανεπάρκεια. Μόνο περίπου το 25% των νοσηλευόμενων ασθενών με αλκοολική ηπατίτιδα πληρούν όλα τα παραπάνω κριτήρια για τη χρήση κορτικοστεροειδών.

Ελάχιστη θρεπτική και ενεργειακή αξία της ημερήσιας διατροφής ασθενών με αλκοολισμό

Χημική σύνθεση και ενεργειακή αξία	Ποσότητα	Σημειώσεις
Σκίουροι	1 γρ. ανά 1 κιλό σωματικού βάρους	Αυγά, άπαχο κρέας, τυρί, κοτόπουλο, συκώτι
Θερμίδες	2000 θερμίδες	Μια ποικιλία από τρόφιμα, φρούτα και λαχανικά
Βιταμίνες
ΕΝΑ	Ένα δισκίο πολυβιταμίνης	Ή ένα καρότο
Ομάδα Β		Ή μαγιά
ΜΕ		Ή ένα πορτοκάλι
ρε		Ηλιακό φως
Φολικά άλατα		Μια πλήρης και ποικίλη διατροφή
Κ1		Μια πλήρης και ποικίλη διατροφή

Η τεστοστερόνη είναι αναποτελεσματική. Η οξανδρολόνη (αναβολικό στεροειδές) είναι χρήσιμη σε ασθενείς με μέτρια σοβαρότητα της νόσου, αλλά είναι αναποτελεσματική σε ασθενείς με εξάντληση και χαμηλή θερμιδική πρόσληψη.

Η σοβαρή έλλειψη πρωτεΐνης συμβάλλει στη μειωμένη ανοσία και στην ανάπτυξη μολυσματικών ασθενειών, επιδεινώνει την υπολευκωματιναιμία και τον ασκίτη. Από αυτή την άποψη, η σημασία της επαρκούς διατροφής είναι προφανής, ειδικά τις πρώτες ημέρες της νοσηλείας. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να λαμβάνουν επαρκή ποσότητα φυσικών πρωτεϊνών με την τροφή. Η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς μπορεί να επιταχυνθεί με τη χρήση πρόσθετης διατροφής με τη μορφή καζεΐνης, η οποία χορηγείται χρησιμοποιώντας ρινοδωδεκαδακτυλικό σωλήνα (1,5 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους). Ωστόσο, η αύξηση του ποσοστού επιβίωσης τέτοιων ασθενών είναι μόνο μια τάση.

Ελεγχόμενες μελέτες με ενδοφλέβια χορήγηση αμινοξέων έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα. Σε μία μελέτη, η καθημερινή χορήγηση 70-85 g αμινοξέων μείωσε τη θνησιμότητα και βελτίωσε τα επίπεδα χολερυθρίνης και λευκωματίνης στον ορό. Σε μια άλλη, το αποτέλεσμα ήταν βραχύβιο και μέτριο. Σε μια μεταγενέστερη μελέτη, οι ασθενείς που έλαβαν αυτή τη θεραπεία είχαν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης σήψης και κατακράτησης υγρών, αν και τα επίπεδα χολερυθρίνης στον ορό μειώθηκαν. Η συμπλήρωση με αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας δεν έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει τη θνησιμότητα. Η χορήγηση από το στόμα ή ενδοφλέβια χορήγηση αμινοξέων θα πρέπει να προορίζεται για πολύ μικρό αριθμό ασθενών με ίκτερο και σοβαρό υποσιτισμό.

Η κολχικίνη δεν βελτίωσε την πρώιμη επιβίωση σε ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα.

Προπυλθειουρακίλη. Η επαγόμενη από το αλκοόλ μεταβολική ενίσχυση ενισχύει την υποξική ηπατική βλάβη στη ζώνη 3. Η προπυλθειουρακίλη μετριάζει την υποξική ηπατική βλάβη σε ζώα με υπερμεταβολική κατάσταση. Το φάρμακο έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία ασθενών με αλκοολική ηπατική νόσο, κυρίως στο στάδιο της κιρρώσης. Μια ελεγχόμενη μελέτη επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, ειδικά σε μεταγενέστερο στάδιο, σε ασθενείς που συνέχισαν να πίνουν αλκοόλ σε μικρότερες ποσότητες. Ωστόσο, η προπυλθειουρακίλη δεν έχει ποτέ εγκριθεί για τη θεραπεία της αλκοολικής ηπατικής νόσου.

Πρόγνωση για οξεία αλκοολική ηπατίτιδα

Η πρόγνωση για την οξεία αλκοολική ηπατίτιδα εξαρτάται από τη σοβαρότητά της, καθώς και από την αυστηρότητα της αποχής από το αλκοόλ. Οι σοβαρές μορφές οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας μπορούν να οδηγήσουν σε θάνατο (θανατηφόρα έκβαση παρατηρείται σε 10-30% των περιπτώσεων). Οι υποτροπές της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας στο πλαίσιο της προηγουμένως σχηματισμένης κίρρωσης του ήπατος οδηγούν σε σταθερή εξέλιξη, απορύθμιση και ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών (σοβαρή πυλαία υπέρταση, γαστρεντερική αιμορραγία, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια).

Η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από υψηλή συχνότητα μετάβασής της σε κίρρωση του ήπατος (στο 38% των ασθενών άνω των 5 ετών), πλήρης ανάρρωση από οξεία αλκοολική ηπατίτιδα παρατηρείται μόνο στο 10% των ασθενών, υπό την προϋπόθεση ότι η κατανάλωση αλκοόλ διακόπτεται εντελώς, αλλά, δυστυχώς, σε ορισμένους ασθενείς, η αποχή δεν εμποδίζει την ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος. Πιθανώς, σε αυτή την περίπτωση, ενεργοποιούνται οι μηχανισμοί αυτοεξέλιξης της κίρρωσης του ήπατος.

[ 16 ], [ 17 ]