Αιμολυτική αναιμία στα παιδιά

Η αιμολυτική αναιμία στα παιδιά αντιπροσωπεύει περίπου το 5,3% άλλων αιματολογικών παθήσεων και το 11,5% των αναιμικών παθήσεων. Οι κληρονομικές μορφές παθήσεων κυριαρχούν στη δομή των αιμολυτικών αναιμιών.

Η αιμολυτική αναιμία είναι μια ομάδα ασθενειών, η πιο χαρακτηριστική της οποίας είναι η αυξημένη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων λόγω μείωσης της διάρκειας ζωής τους. Είναι γνωστό ότι η φυσιολογική διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι 100-120 ημέρες. Περίπου το 1% των ερυθρών αιμοσφαιρίων απομακρύνεται από το περιφερικό αίμα καθημερινά και αντικαθίσταται από ίσο αριθμό νέων κυττάρων που προέρχονται από τον μυελό των οστών. Αυτή η διαδικασία δημιουργεί μια δυναμική ισορροπία υπό κανονικές συνθήκες, εξασφαλίζοντας έναν σταθερό αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων στο αίμα. Με τη μείωση της διάρκειας ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η καταστροφή τους στο περιφερικό αίμα είναι πιο έντονη από τον σχηματισμό τους στον μυελό των οστών και την απελευθέρωσή τους στο περιφερικό αίμα. Σε απόκριση στη μείωση της διάρκειας ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η δραστηριότητα του μυελού των οστών αυξάνεται 6-8 φορές, κάτι που επιβεβαιώνεται από τη δικτυοερυθροκυττάρωση στο περιφερικό αίμα. Η συνεχιζόμενη δικτυοερυθροκυττάρωση σε συνδυασμό με κάποιο βαθμό αναιμίας ή ακόμα και με σταθερό επίπεδο αιμοσφαιρίνης μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία αιμόλυσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τι προκαλεί αιμολυτική αναιμία;

Οξεία αιμοσφαιρινουρία

1. Μετάγγιση ασύμβατου αίματος
2. Φάρμακα και χημικοί παράγοντες
   1. Φάρμακα που προκαλούν χρόνια αιμολυτική αναιμία: φαινυλυδραζίνη, σουλφόνες, φαινακετίνη, ακετανιλίδη (υψηλές δόσεις) χημικές ουσίες: νιτροβενζόλιο, τοξίνες μολύβδου: τσιμπήματα φιδιών και αράχνων
   2. Προκαλώντας περιοδικά αιμολυτική αναιμία:
      1. Σχετίζεται με ανεπάρκεια G6PD: ανθελονοσιακά (πριμακίνη), αντιπυρετικά (ασπιρίνη, φαινακετίνη), σουλφοναμίδια, νιτροφουράνια, βιταμίνη Κ, ναφθαλίνη, φαβισμός
      2. Σχετίζεται με HbZurich: σουλφοναμίδες
      3. Σε περίπτωση υπερευαισθησίας: κινίνη, κινιδίνη, παρα-αμινοσαλικυλικό οξύ, φαινακετίνη
3. Λοιμώξεις
   1. βακτηριακό: Clostridium Perfringens; Bartonella bacilliformis
   2. παρασιτικό: ελονοσία
4. Μπερνς
5. Μηχανικές (π.χ. τεχνητές βαλβίδες)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Χρόνια αιμοσφαιρινουρία

1. Παροξυσμική κρυοαιμοσφαιρινουρία· σύφιλη;
2. Ιδιοπαθής παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία
3. Αιμοσφαιρινουρία Μαρτίου
4. Σε αιμόλυση που προκαλείται από ψυχρές συγκολλητίνες

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Παθογένεια της αιμολυτικής αναιμίας

Ασθενείς με αιμολυτική αναιμία με αντισταθμιστική υπερπλασία του ερυθροειδούς σπέρματος μπορεί περιοδικά να εμφανίζουν τις λεγόμενες κρίσεις απλαστικής αναιμίας (απλαστικές), που χαρακτηρίζονται από σοβαρή ανεπάρκεια του μυελού των οστών με κυρίαρχη βλάβη στο ερυθροειδές σπέρμα. Σε μια κρίση απλαστικής αναιμίας, παρατηρείται απότομη μείωση στον αριθμό των δικτυοερυθροκυττάρων, έως και την πλήρη εξαφάνισή τους από το περιφερικό αίμα. Η αναιμία μπορεί γρήγορα να εξελιχθεί σε σοβαρή, απειλητική για τη ζωή μορφή, καθώς ακόμη και η μερική αντιστάθμιση της διαδικασίας είναι αδύνατη λόγω της μειωμένης διάρκειας ζωής των ερυθροκυττάρων. Οι κρίσεις είναι δυνητικά επικίνδυνες, απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές σε οποιαδήποτε αιμολυτική διαδικασία.

Η αιμόλυση είναι η διάχυση της αιμοσφαιρίνης από τα ερυθροκύτταρα. Όταν τα «παλιά» ερυθροκύτταρα καταστρέφονται στον σπλήνα, το ήπαρ και τον μυελό των οστών, απελευθερώνεται αιμοσφαιρίνη, η οποία συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος απτοσφαιρίνη, αιμοπεξίνη και αλβουμίνη. Αυτές οι σύνθετες ενώσεις στη συνέχεια δεσμεύονται από τα ηπατοκύτταρα. Η απτοσφαιρίνη συντίθεται στο ήπαρ και ανήκει στην κατηγορία των άλφα _2- σφαιρινών. Κατά τη διάρκεια της αιμόλυσης, σχηματίζεται ένα σύμπλοκο αιμοσφαιρίνης-απτοσφαιρίνης, το οποίο δεν διαπερνά το σπειραματικό φράγμα των νεφρών, το οποίο παρέχει προστασία από βλάβη στα νεφρικά σωληνάρια και από απώλεια σιδήρου. Τα σύμπλοκα αιμοσφαιρίνης-απτοσφαιρίνης απομακρύνονται από την αγγειακή κοίτη από τα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος. Η απτοσφαιρίνη είναι ένας πολύτιμος δείκτης της αιμολυτικής διαδικασίας. σε σοβαρή αιμόλυση, η κατανάλωση απτοσφαιρίνης υπερβαίνει την ικανότητα του ήπατος να τη συνθέσει, λόγω του οποίου το επίπεδό της στον ορό μειώνεται σημαντικά.

Η χολερυθρίνη είναι προϊόν του καταβολισμού της αίμης. Υπό την επίδραση της οξυγενάσης της αίμης, που περιέχεται στα μακροφάγα του σπλήνα, του ήπατος, του μυελού των οστών, η γέφυρα α-μεθίνης του πυρήνα της τετραπυρρόλης διασπάται στην αίμη, γεγονός που οδηγεί στον σχηματισμό βερδογεμοσφαιρίνης. Στο επόμενο στάδιο, ο σίδηρος διασπάται και σχηματίζεται η χολιβερδίνη. Υπό την επίδραση της κυτταροπλασματικής αναγωγάσης της χολιβερδίνης, η χολιβερδίνη μετατρέπεται σε χολερυθρίνη. Η ελεύθερη (μη συζευγμένη) χολερυθρίνη που απελευθερώνεται από τα μακροφάγα, όταν εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος, συνδέεται με την αλβουμίνη, η οποία μεταφέρει τη χολερυθρίνη στα ηπατοκύτταρα. Στο ήπαρ, η αλβουμίνη διαχωρίζεται από τη χολερυθρίνη, στη συνέχεια στο ηπατοκύτταρο, η μη συζευγμένη χολερυθρίνη συνδέεται με το γλυκουρονικό οξύ και σχηματίζεται το μονογλυκουρονίδιο της χολερυθρίνης (MGB). Η MGB απεκκρίνεται στη χολή, όπου μετατρέπεται σε διγλυκουρονίδιο της χολερυθρίνης (DBG). Η DBG απεκκρίνεται από τη χολή στο έντερο, όπου υπό την επίδραση της μικροχλωρίδας ανάγεται στην άχρωμη χρωστική ουσία ουροχολινογόνο και στη συνέχεια σε χρωματισμένη στερκοχολίνη. Κατά τη διάρκεια της αιμόλυσης, η περιεκτικότητα σε ελεύθερη (μη συζευγμένη, έμμεση) χολερυθρίνη στο αίμα αυξάνεται απότομα. Η αιμόλυση προάγει την αυξημένη απέκκριση χρωστικών αίμης στη χολή. Ήδη από το 4ο έτος της ζωής, σε ένα παιδί μπορεί να σχηματιστούν χρωματικές πέτρες που αποτελούνται από χολερυθρινικό ασβέστιο. Σε όλες τις περιπτώσεις χρωματικής χολολιθίασης στα παιδιά, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η πιθανότητα χρόνιας αιμολυτικής διαδικασίας.

Εάν η ποσότητα της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης στο πλάσμα υπερβεί την εφεδρική ικανότητα δέσμευσης αιμοσφαιρίνης της απτοσφαιρίνης και η ροή αιμοσφαιρίνης από τα αιμολυμένα ερυθροκύτταρα στην αγγειακή κοίτη συνεχιστεί, εμφανίζεται αιμοσφαιρινουρία. Η εμφάνιση αιμοσφαιρίνης στα ούρα τους δίνει ένα σκούρο χρώμα (το χρώμα της σκούρας μπύρας ή ενός ισχυρού διαλύματος υπερμαγγανικού καλίου). Αυτό οφείλεται στην περιεκτικότητα τόσο της αιμοσφαιρίνης όσο και της μεθαιμοσφαιρίνης που σχηματίζεται κατά την παραμονή των ούρων, καθώς και στα προϊόντα διάσπασης της αιμοσφαιρίνης - αιμοσιδηρίνη και ουροβιλίνη.

Ανάλογα με την εντόπιση, είναι σύνηθες να διακρίνονται οι ενδοκυτταρικές και οι ενδοαγγειακές παραλλαγές αιμόλυσης. Στην ενδοκυτταρική αιμόλυση, η καταστροφή των ερυθροκυττάρων συμβαίνει στα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος, κυρίως στον σπλήνα και σε μικρότερο βαθμό στο ήπαρ και τον μυελό των οστών. Κλινικά, παρατηρείται ίκτερος του δέρματος και του σκληρού χιτώνα, σπληνομεγαλία και ηπατομεγαλία. Καταγράφεται σημαντική αύξηση στο επίπεδο της έμμεσης χολερυθρίνης και μειώνεται το επίπεδο της απτοσφαιρίνης.

Στην ενδοαγγειακή αιμόλυση, η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων συμβαίνει απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος. Οι ασθενείς εμφανίζουν πυρετό, ρίγη και πόνο διαφόρων εντοπίσεων. Ο ίκτερος του δέρματος και του σκληρού χιτώνα είναι μέτριος και η σπληνομεγαλία δεν είναι τυπική. Η συγκέντρωση της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης στο πλάσμα αυξάνεται απότομα (ο ορός του αίματος γίνεται καφέ όταν αφήνεται σε ηρεμία λόγω του σχηματισμού μεθαιμοσφαιρίνης), το επίπεδο της απτοσφαιρίνης μειώνεται σημαντικά έως την πλήρη απουσία του, εμφανίζεται αιμοσφαιρινουρία, η οποία μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια (απόφραξη των νεφρικών σωληναρίων από υπολείμματα) και μπορεί να αναπτυχθείσύνδρομο DIC. Ξεκινώντας από την 7η ημέρα από την έναρξη της αιμολυτικής κρίσης, η αιμοσιδηρίνη ανιχνεύεται στα ούρα.

[ 21 ], [ 22 ]

Παθοφυσιολογία της αιμολυτικής αναιμίας

Η μεμβράνη των γερασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων υφίσταται σταδιακή καταστροφή και απομακρύνονται από την κυκλοφορία του αίματος από τα φαγοκύτταρα του σπλήνα, του ήπατος και του μυελού των οστών. Η καταστροφή της αιμοσφαιρίνης συμβαίνει σε αυτά τα κύτταρα και τα ηπατοκύτταρα μέσω του συστήματος οξυγόνωσης με τη διατήρηση (και την επακόλουθη επαναχρησιμοποίηση) του σιδήρου, ενώ η αποικοδόμηση της αίμης σε χολερυθρίνη μέσω μιας σειράς ενζυματικών μετασχηματισμών με επαναχρησιμοποίηση πρωτεϊνών.

Αυξημένη μη συζευγμένη (έμμεση) χολερυθρίνη και ίκτερος εμφανίζονται όταν η μετατροπή της αιμοσφαιρίνης σε χολερυθρίνη υπερβαίνει την ικανότητα του ήπατος να σχηματίζει γλυκουρονίδιο χολερυθρίνης και να την αποβάλλει με τη χολή. Ο καταβολισμός της χολερυθρίνης προκαλεί αυξημένη στερκοβιλίνη στα κόπρανα και ουροχολινογόνο στα ούρα και μερικές φορές σχηματισμό χολόλιθων.

Αιμολυτική αναιμία

Μηχανισμός

Ασθένεια

Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με εγγενή ανωμαλία των ερυθρών αιμοσφαιρίων

Κληρονομικές αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με δομικές ή λειτουργικές διαταραχές της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων	Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία. Κληρονομική ελλειπτοκυττάρωση. Κληρονομική σφαιροκυττάρωση
Επίκτητες αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με δομικές ή λειτουργικές διαταραχές της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων	Υποφωσφαταιμία. Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία. Στοματοκυττάρωση
Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με μειωμένο μεταβολισμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων	Ενζυμική ανεπάρκεια της οδού Embden-Meyerhof. Ανεπάρκεια G6PD
Αναιμίες που σχετίζονται με μειωμένη σύνθεση σφαιρίνης	Μεταφορά σταθερής παθολογικής αιμοσφαιρίνης (CS-CE). Δρεπανοκυτταρική αναιμία. Θαλασσαιμία

Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με εξωτερικές επιδράσεις

Υπερδραστηριότητα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος	Υπερσπληνισμός
Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με αντισώματα	Αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες: με θερμά αντισώματα· με ψυχρά αντισώματα· παροξυσμική ψυχρή αιμοσφαιρινουρία
Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με έκθεση σε μολυσματικούς παράγοντες	Πλασμώδιο. Bartonella spp.
Αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με μηχανικό τραύμα	Αναιμίες που προκαλούνται από την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων όταν έρχονται σε επαφή με μια προσθετική καρδιακή βαλβίδα. Αναιμία που προκαλείται από τραύμα. Αιμοσφαιρινουρία Μαρτίου

Η αιμόλυση συμβαίνει κυρίως εξωαγγειακά στα φαγοκύτταρα του σπλήνα, του ήπατος και του μυελού των οστών. Ο σπλήνας συνήθως συμβάλλει στη μείωση του χρόνου επιβίωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων καταστρέφοντας τα ανώμαλα ερυθρά αιμοσφαίρια και εκείνα που έχουν θερμά αντισώματα στην επιφάνειά τους. Ένας διευρυμένος σπλήνας μπορεί να απομονώσει ακόμη και φυσιολογικά ερυθρά αιμοσφαίρια. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια με σοβαρές ανωμαλίες και εκείνα που έχουν ψυχρά αντισώματα ή συμπλήρωμα (C3) στην επιφάνεια της μεμβράνης τους καταστρέφονται εντός της κυκλοφορίας του αίματος ή στο ήπαρ, όπου τα κατεστραμμένα κύτταρα μπορούν να απομακρυνθούν αποτελεσματικά.

Η ενδοαγγειακή αιμόλυση είναι σπάνια και οδηγεί σε αιμοσφαιρινουρία όταν η ποσότητα αιμοσφαιρίνης που απελευθερώνεται στο πλάσμα υπερβαίνει την ικανότητα δέσμευσης αιμοσφαιρίνης των πρωτεϊνών (π.χ., της απτοσφαιρίνης, η οποία φυσιολογικά υπάρχει στο πλάσμα σε συγκέντρωση περίπου 1,0 g/L). Η μη συνδεδεμένη αιμοσφαιρίνη επαναρροφάται από τα νεφρικά σωληναριακά κύτταρα, όπου ο σίδηρος μετατρέπεται σε αιμοσιδηρίνη, μέρος της οποίας αφομοιώνεται για επαναχρησιμοποίηση και μέρος της οποίας απεκκρίνεται στα ούρα όταν τα σωληναριακά κύτταρα υπερφορτωθούν.

Η αιμόλυση μπορεί να είναι οξεία, χρόνια ή επεισοδιακή. Η χρόνια αιμόλυση μπορεί να περιπλεχθεί από απλαστική κρίση (προσωρινή ανεπάρκεια της ερυθροποίησης), τις περισσότερες φορές ως αποτέλεσμα λοίμωξης, που συνήθως προκαλείται από παρβοϊό.

[ 23 ]

Συμπτώματα αιμολυτικής αναιμίας

Η αιμολυτική αναιμία, ανεξάρτητα από τις αιτίες που προκαλούν άμεσα την αιμόλυση, έχει 3 περιόδους στην πορεία της: την περίοδο της αιμολυτικής κρίσης, την περίοδο της υποαντιστάθμισης της αιμόλυσης και την περίοδο αντιστάθμισης της αιμόλυσης (ύφεση). Η αιμολυτική κρίση είναι πιθανή σε οποιαδήποτε ηλικία και προκαλείται συχνότερα από μολυσματική ασθένεια, εμβολιασμό, ψύξη ή λήψη φαρμάκων, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί χωρίς εμφανείς λόγους. Κατά τη διάρκεια της περιόδου κρίσης, η αιμόλυση αυξάνεται απότομα και ο οργανισμός δεν είναι σε θέση να αναπληρώσει γρήγορα τον απαιτούμενο αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων και να μετατρέψει την περίσσεια έμμεσης χολερυθρίνης σε άμεση. Έτσι, η αιμολυτική κρίση περιλαμβάνει τη δηλητηρίαση από χολερυθρίνη και το αναιμικό σύνδρομο.

Τα συμπτώματα της αιμολυτικής αναιμίας, και πιο συγκεκριμένα του συνδρόμου δηλητηρίασης από χολερυθρίνη, χαρακτηρίζονται από ίκτερο του δέρματος και των βλεννογόνων, ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος, ζάλη, πονοκεφάλους, πυρετό και, σε ορισμένες περιπτώσεις, διαταραχή της συνείδησης και σπασμούς. Το αναιμικό σύνδρομο αντιπροσωπεύεται από ωχρό δέρμα και βλεννογόνους, διευρυμένα όρια της καρδιάς, πνιγμένους τόνους, ταχυκαρδία, συστολικό φύσημα στην κορυφή, δύσπνοια, αδυναμία και ζάλη. Η ενδοκυτταρική αιμόλυση χαρακτηρίζεται από ηπατοσπληνομεγαλία, ενώ η ενδοαγγειακή ή μικτή αιμόλυση χαρακτηρίζεται από αλλαγή στο χρώμα των ούρων λόγω αιμοσφαιρινουρίας.

Κατά τη διάρκεια μιας αιμολυτικής κρίσης, είναι πιθανές οι ακόλουθες επιπλοκές της αιμολυτικής αναιμίας: οξεία καρδιαγγειακή ανεπάρκεια (αναιμικό σοκ), σύνδρομο DIC, κρίση αναγέννησης, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σύνδρομο «πάχυνσης της χολής». Η περίοδος υποαντιστάθμισης της αιμόλυσης χαρακτηρίζεται επίσης από αυξημένη δραστηριότητα του ερυθροειδούς βλαστού του μυελού των οστών και του ήπατος, αλλά μόνο στο βαθμό που δεν οδηγεί σε αντιστάθμιση των κύριων συνδρόμων. Από αυτή την άποψη, ο ασθενής μπορεί να διατηρήσει μέτρια κλινικά συμπτώματα: ωχρότητα, υποικτερικό δέρμα και βλεννογόνοι, ελαφρά (ή έντονη ανάλογα με τη μορφή της νόσου) διόγκωση του ήπατος και/ή του σπλήνα. Είναι δυνατές διακυμάνσεις στον αριθμό των ερυθροκυττάρων από το κατώτερο όριο του κανόνα σε 3,5-3,2 x 10 ¹² /l και, κατά συνέπεια, αιμοσφαιρίνη εντός 120-90 g / l, καθώς και έμμεση υπερχολερυθριναιμία έως 25-40 μmol / l. Κατά την περίοδο της αντιστάθμισης της αιμόλυσης, η ένταση της καταστροφής των ερυθροκυττάρων μειώνεται σημαντικά, το αναιμικό σύνδρομο σταματά εντελώς λόγω της υπερπαραγωγής ερυθροκυττάρων στο ερυθροειδές βλαστό του μυελού των οστών, ενώ η περιεκτικότητα σε δικτυοερυθροκύτταρα αυξάνεται πάντα. Ταυτόχρονα, η ενεργή εργασία του ήπατος για τη μετατροπή της έμμεσης χολερυθρίνης σε άμεση εξασφαλίζει μείωση του επιπέδου χολερυθρίνης στο φυσιολογικό.

Έτσι, και οι δύο κύριοι παθογενετικοί μηχανισμοί που καθορίζουν τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς κατά τη διάρκεια μιας αιμολυτικής κρίσης σταματούν στην περίοδο αντιστάθμισης λόγω αυξημένης μυελού των οστών και ηπατικής λειτουργίας. Αυτή τη στιγμή, το παιδί δεν έχει κλινικές εκδηλώσεις αιμολυτικής αναιμίας. Κατά την περίοδο αντιστάθμισης της αιμόλυσης, είναι επίσης πιθανές επιπλοκές όπως αιμοσιδήρωση εσωτερικών οργάνων, χολική δυσκινησία και παθολογία σπλήνα (έμφραγμα του μυελού, υποκαψικές ρήξεις, σύνδρομο υπερσπληνισμού).

[ 24 ]

Δομή των αιμολυτικών αναιμιών

Επί του παρόντος, είναι γενικά αποδεκτό να γίνεται διάκριση μεταξύ κληρονομικών και επίκτητων μορφών αιμολυτικής αναιμίας.

Μεταξύ των κληρονομικών αιμολυτικών αναιμιών, ανάλογα με τη φύση της βλάβης των ερυθροκυττάρων, υπάρχουν μορφές που σχετίζονται με παραβίαση της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων (διαταραγμένη δομή πρωτεΐνης μεμβράνης ή διαταραγμένα λιπίδια μεμβράνης)· μορφές που σχετίζονται με διαταραγμένη δραστηριότητα ενζύμων ερυθροκυττάρων (κύκλος φωσφορικών πεντόζων, γλυκόλυση, μεταβολισμός γλουταθειόνης κ.λπ.) και μορφές που σχετίζονται με διαταραγμένη δομή ή σύνθεση αιμοσφαιρίνης. Στις κληρονομικές αιμολυτικές αναιμίες, η μείωση της διάρκειας ζωής των ερυθροκυττάρων και η πρόωρη αιμόλυση καθορίζονται γενετικά: υπάρχουν 16 σύνδρομα με κυρίαρχο τύπο κληρονομικότητας, 29 με υπολειπόμενο τύπο και 7 κληρονομικοί φαινότυποι που συνδέονται με το χρωμόσωμα Χ. Οι κληρονομικές μορφές κυριαρχούν στη δομή των αιμολυτικών αναιμιών.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Επίκτητες αιμολυτικές αναιμίες

Στις επίκτητες αιμολυτικές αναιμίες, η διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων μειώνεται υπό την επίδραση διαφόρων παραγόντων, επομένως ταξινομούνται σύμφωνα με την αρχή του προσδιορισμού των παραγόντων που προκαλούν αιμόλυση. Πρόκειται για αναιμίες που σχετίζονται με την επίδραση αντισωμάτων (ανοσοποιητικές), με μηχανική ή χημική βλάβη στη μεμβράνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων, καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων από παράσιτο ( ελονοσία ), ανεπάρκεια βιταμινών (ανεπάρκεια βιταμίνης Ε), με αλλαγή στη δομή των μεμβρανών που προκαλείται από σωματική μετάλλαξη ( παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία ).

Εκτός από τα παραπάνω συμπτώματα που είναι κοινά σε όλες τις αιμολυτικές αναιμίες, υπάρχουν συμπτώματα παθογνωμονικά για μια συγκεκριμένη μορφή της νόσου. Κάθε κληρονομική μορφή αιμολυτικής αναιμίας έχει τα δικά της διαφορικά διαγνωστικά σημεία. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ διαφορετικών μορφών αιμολυτικής αναιμίας θα πρέπει να πραγματοποιείται σε παιδιά άνω του ενός έτους, καθώς αυτή τη στιγμή τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά που χαρακτηρίζουν το αίμα των μικρών παιδιών εξαφανίζονται: φυσιολογική μακροκυττάρωση, διακυμάνσεις στον αριθμό των δικτυοερυθροκυττάρων, κυριαρχία της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης, σχετικά χαμηλό όριο της ελάχιστης οσμωτικής σταθερότητας των ερυθροκυττάρων.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Κληρονομικές αιμολυτικές αναιμίες

Κληρονομικές αιμολυτικές αναιμίες που σχετίζονται με διαταραχή της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων (μεμβρανοπάθειες)

Οι μεμβρανοπάθειες χαρακτηρίζονται από κληρονομικό ελάττωμα στη δομή των πρωτεϊνών της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων ή από διαταραχή των λιπιδίων της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων. Κληρονομούνται με αυτοσωμικό επικρατή ή αυγοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο.

Η αιμόλυση συνήθως εντοπίζεται ενδοκυτταρικά, δηλαδή η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων συμβαίνει κυρίως στον σπλήνα και σε μικρότερο βαθμό στο ήπαρ.

Ταξινόμηση αιμολυτικών αναιμιών που σχετίζονται με βλάβη στη μεμβράνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων:

1. Διαταραχή της δομής της πρωτεΐνης της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων
   1. κληρονομική μικροσφαιροκυττάρωση;
   2. κληρονομική ελλειπτοκυττάρωση.
   3. κληρονομική στοματοκυττάρωση;
   4. κληρονομική πυροποικιλοκυττάρωση.
2. Διαταραχή των λιπιδίων της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων
   1. κληρονομική ακανθοκυττάρωση;
   2. κληρονομική αιμολυτική αναιμία λόγω ανεπάρκειας της δραστικότητας της λεκιθίνης-χοληστερόλης ακυλοτρανσφεράσης.
   3. κληρονομική μη σφαιροκυτταρική αιμολυτική αναιμία που προκαλείται από αύξηση της φωσφατιδυλοχολίνης (λεκιθίνης) στη μεμβράνη των ερυθροκυττάρων.
   4. βρεφική πυκνοκυττάρωση.

Διαταραχή της δομής της πρωτεΐνης της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων

Σπάνιες μορφές κληρονομικής αναιμίας που προκαλούνται από διαταραχή στη δομή των πρωτεϊνών της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων

Η αιμόλυση σε αυτές τις μορφές αναιμίας συμβαίνει ενδοκυτταρικά. Η αιμολυτική αναιμία έχει ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας - από ήπια έως σοβαρή, που απαιτεί μεταγγίσεις αίματος. Παρατηρούνται ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων, ίκτερος, σπληνομεγαλία και πιθανή ανάπτυξη χολολιθίασης.

[ 31 ], [ 32 ]

Διάγνωση αιμολυτικής αναιμίας

Η αιμόλυση υποψιάζεται σε ασθενείς με αναιμία και δικτυοερυθροκυττάρωση, ειδικά παρουσία σπληνομεγαλίας, καθώς και άλλες πιθανές αιτίες αιμόλυσης. Εάν υπάρχει υποψία αιμόλυσης, εξετάζεται ένα επίχρισμα περιφερικού αίματος, προσδιορίζονται η χολερυθρίνη ορού, η LDH και η ALT. Εάν αυτές οι εξετάσεις δεν δώσουν αποτελέσματα, προσδιορίζονται η αιμοσιδηρίνη, η αιμοσφαιρίνη ούρων και η απτοσφαιρίνη ορού.

Στην αιμόλυση, μπορεί κανείς να υποθέσει την παρουσία μορφολογικών αλλαγών στα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η πιο τυπική για ενεργό αιμόλυση είναι η σφαιροκυττάρωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Θραύσματα ερυθρών αιμοσφαιρίων (σχιστοκύτταρα) ή ερυθροφαγοκυττάρωση σε επιχρίσματα αίματος υποδηλώνουν την παρουσία ενδοαγγειακής αιμόλυσης. Στη σφαιροκυττάρωση, υπάρχει αύξηση του δείκτη MCHC. Η παρουσία αιμόλυσης μπορεί να υποπτευθεί από την αύξηση των επιπέδων LDH ορού και έμμεσης χολερυθρίνης με φυσιολογική τιμή ALT και την παρουσία ουροχολινογόνου στα ούρα. Η ενδοαγγειακή αιμόλυση υποτίθεται με την ανίχνευση χαμηλού επιπέδου απτοσφαιρίνης ορού, αλλά αυτός ο δείκτης μπορεί να μειωθεί σε ηπατική δυσλειτουργία και να αυξηθεί παρουσία συστηματικής φλεγμονής. Η ενδοαγγειακή αιμόλυση υποτίθεται επίσης με την ανίχνευση αιμοσιδηρίνης ή αιμοσφαιρίνης στα ούρα. Η παρουσία αιμοσφαιρίνης στα ούρα, καθώς και η αιματουρία και η μυοσφαιρινουρία, προσδιορίζονται από θετική δοκιμασία βενζιδίνης. Η διαφορική διάγνωση της αιμόλυσης και της αιματουρίας είναι δυνατή με βάση την απουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά τη μικροσκοπία ούρων. Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη, σε αντίθεση με τη μυοσφαιρίνη, μπορεί να χρωματίσει το πλάσμα καφέ, κάτι που είναι εμφανές μετά τη φυγοκέντρηση του αίματος.

Μορφολογικές αλλαγές στα ερυθροκύτταρα στην αιμολυτική αναιμία

Μορφολογία	Αιτιολογικό
Σφαιροκύτταρα	Μεταγγιζόμενα ερυθρά αιμοσφαίρια, αιμολυτική αναιμία από θερμά αντισώματα, κληρονομική σφαιροκυττάρωση
Σχιστοκύτταρα	Μικροαγγειοπάθεια, ενδοαγγειακή προσθετική
Σχήμα στόχου	Αιμοσφαιρινοπάθειες (HbS, C, θαλασσαιμία), ηπατική παθολογία
Δρεπανοειδές	Δρεπανοκυτταρική αναιμία
Συγκολλημένα κύτταρα	Νόσος ψυχρής συγκολλητίνης
Σώματα Heinz	Ενεργοποίηση υπεροξείδωσης, ασταθής αιμοσφαιρίνη (π.χ. ανεπάρκεια G6PD)
Πυρηνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια και βασεοφιλία	Βήτα θαλασσαιμία μείζονα
Ακανθοκύτταρα	Αναιμία με κεντρισμένα κύτταρα

Αν και η παρουσία αιμόλυσης μπορεί να προσδιοριστεί με αυτές τις απλές εξετάσεις, το αποφασιστικό κριτήριο είναι ο προσδιορισμός της διάρκειας ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων με εξέταση με ραδιενεργό ιχνηθέτη όπως το ^51Cr. Ο προσδιορισμός της διάρκειας ζωής των επισημασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία αιμόλυσης και τη θέση της καταστροφής τους. Ωστόσο, αυτή η εξέταση σπάνια χρησιμοποιείται.

Όταν ανιχνευθεί αιμόλυση, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η ασθένεια που την προκάλεσε. Ένας τρόπος για να περιοριστεί η διαφορική αναζήτηση για αιμολυτική αναιμία είναι η ανάλυση των παραγόντων κινδύνου του ασθενούς (π.χ. γεωγραφική θέση της χώρας, κληρονομικότητα, υπάρχουσες ασθένειες), η αναγνώριση της σπληνομεγαλίας, ο προσδιορισμός της άμεσης δοκιμασίας αντισφαιρίνης (Coombs) και η μελέτη του επιχρίσματος αίματος. Οι περισσότερες αιμολυτικές αναιμίες έχουν αποκλίσεις σε μία από αυτές τις παραλλαγές, οι οποίες μπορούν να κατευθύνουν περαιτέρω αναζήτηση. Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της αιτίας της αιμόλυσης είναι η ποσοτική ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, η δοκιμασία ενζύμων ερυθροκυττάρων, η κυτταρομετρία ροής, ο προσδιορισμός ψυχρών συγκολλητινών, η οσμωτική αντίσταση των ερυθροκυττάρων, η όξινη αιμόλυση, η δοκιμασία γλυκόζης.

Παρόλο που ορισμένες εξετάσεις μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση της ενδοαγγειακής από την εξωαγγειακή αιμόλυση, η διάκριση αυτή μπορεί να είναι δύσκολη. Κατά τη διάρκεια έντονης καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, συμβαίνουν και οι δύο μηχανισμοί, αν και σε ποικίλους βαθμούς.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Θεραπεία αιμολυτικής αναιμίας

Η θεραπεία της αιμολυτικής αναιμίας εξαρτάται από τον συγκεκριμένο μηχανισμό της αιμόλυσης. Η αιμοσφαιρινουρία και η αιμοσιδηρινουρία μπορεί να απαιτούν θεραπεία υποκατάστασης σιδήρου. Η μακροχρόνια θεραπεία με μεταγγίσεις οδηγεί σε εκτεταμένη εναπόθεση σιδήρου, απαιτώντας θεραπεία χηλίωσης. Η σπληνεκτομή μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά όταν η σπληνική απομόνωση είναι η κύρια αιτία καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η σπληνεκτομή θα πρέπει να καθυστερήσει για 2 εβδομάδες μετά τη χορήγηση εμβολίων πνευμονιόκοκκου, μηνιγγιτιδοκοκκικού και Haemophilus influenzae, εάν είναι δυνατόν.

[ 36 ], [ 37 ]