Ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής

Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής αντιπροσωπεύουν περίπου τα τρία τέταρτα του ανευρύσματος της αορτής, επηρεάζουν το 0,5-3,2% του πληθυσμού. Η συχνότητα εμφάνισης στους άνδρες είναι 3 φορές μεγαλύτερη από αυτή των γυναικών.

Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής συνήθως αρχίζουν κάτω από την απόσυρση των νεφρικών αρτηριών, αλλά μπορούν να συλλάβουν το στόμα των νεφρικών αρτηριών. περίπου το 50% της λαγόνιας αρτηρίας. Γενικά, η διάμετρος της αορτής> 3 cm υποδηλώνει ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής. Τα περισσότερα ανεύρυσματα της κοιλιακής αορτής έχουν σχήμα ατράκτου, μερικά είναι σακκοειδή. Πολλοί μπορεί να περιέχουν στρωματοειδή θρόμβους. Κοιλιακό αορτικό ανεύρυσμα περιλαμβάνει όλα τα στρώματα της αορτής και δεν οδηγούν σε διαχωρισμό, αλλά μια δέσμη θωρακικής αορτής μπορεί να εκτείνεται προς το περιφερικό τμήμα της κοιλιακής αορτής.

[1], [2], [3], [4], [5]

Αιτίες ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής

Η συχνότερη αιτία αδυναμίας του αρτηριακού τοιχώματος συνδέεται συνήθως με την αθηροσκλήρωση. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τραύμα, αγγειίτιδα, κυστική νέκρωση του μεσαίου κελύφους και μετεγχειρητική καταστροφή της αναστόμωσης. Μερικές φορές σύφιλη και τοπική βακτηριακή ή μυκητιακή λοίμωξη (συνήθως λόγω σήψης ή μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας ) οδηγούν σε εξασθένιση του αρτηριακού τοιχώματος και σχηματισμό μολυσμένων (μυκητιασικών) ανευρυσμάτων.

Το κάπνισμα είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου. Άλλοι παράγοντες περιλαμβάνουν την αρτηριακή υπέρταση, την ηλικία μεγαλύτερης ηλικίας (η μέγιστη συχνότητα καταγράφεται στην ηλικία των 70-80 ετών), το οικογενειακό ιστορικό (σε 15-25% των περιπτώσεων), που ανήκει στους καυκάσιους λαούς και το αρσενικό φύλο.

[6], [7], [8], [9], [10]

Τα συμπτώματα ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής

Τα περισσότερα ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής είναι ασυμπτωματικά. Εάν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις, μπορεί να είναι μη συγκεκριμένες. Καθώς τα ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής είναι διευρυμένα, μπορούν να προκαλέσουν πόνο, το οποίο είναι σταθερό, βαθύ, πόνο, εσωτερικό και είναι πιο αισθητό στην οσφυϊκή περιοχή. Οι ασθενείς μπορεί να παρατηρήσουν μια ορατή κοιλιακή κυμάτωση. Τα ταχέως αυξανόμενα ανεύρυσμα που είναι επιρρεπή σε ρήξη προκαλούν συχνά συμπτώματα, αλλά τα περισσότερα ανεύρυσμα αναπτύσσονται αργά και ασυμπτωματικά.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα ανεύρυσμα μπορεί να ψηλαφεί, όπως η παλλόμενη μάζα, ανάλογα με το μέγεθος και τη σύσταση του ασθενούς. Η πιθανότητα ότι ένας ασθενής με σχηματισμό παλλόμενου παλμικού όγκου έχει ανεύρυσμα με διάμετρο> 3 cm είναι περίπου 40% (θετική προγνωστική σημασία). Ένα ανεύρυσμα μπορεί να προκαλέσει συστολικό μούδιασμα. Εάν δεν υπήρχε ένα στιγμιαίο θάνατο από ρήξη του κοιλιακού αορτικού ανευρύσματος, ασθενείς σε μια τέτοια οξεία κατάσταση συνήθως αισθάνονται πόνο στην κοιλιά ή κάτω μέρος της πλάτης, ανακαλύπτουν υπόταση και ταχυκαρδία. Στην ιστορία μπορεί να αναφερθεί το πρόσφατο τραύμα της άνω κοιλίας.

Με τον όρο «σιωπηλή» κοιλιακό αορτικό ανεύρυσμα είναι μερικές φορές δυνατή η ανίχνευση των συμπτωμάτων των επιπλοκών (π.χ., πόνος στα άκρα λόγω εμβολής ή θρόμβωσης των αιμοφόρων αγγείων οργάνου), ή υποκείμενη νόσο (π.χ., πυρετός, κακουχία, απώλεια σωματικού βάρους που οφείλεται σε λοίμωξη, ή αγγειίτιδα). Μερικές φορές μεγάλο κοιλιακό αορτικό ανεύρυσμα οδηγούν σε διάσπαρτη ενδοαγγειακή πήξη, ίσως επειδή μεγάλες περιοχές της ανώμαλης ενδοθηλιακών κινήσει την ταχεία θρόμβωση και την κατανάλωση των παραγόντων πήξης.

Διάγνωση ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής

Τα περισσότερα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής διαγιγνώσκονται τυχαία, κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης ή όταν πραγματοποιείται κοιλιακό υπερηχογράφημα, CT ή MRI. Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής θα πρέπει να ληφθούν υπόψη σε ηλικιωμένους ασθενείς που πάσχουν από οξύ πόνο στην κοιλιακή χώρα ή στον ιστό, ανεξάρτητα από την παρουσία ή την απουσία παλμικού σχηματισμού παλμών.

Εάν τα συμπτώματα και τα αποτελέσματα αντικειμενικής εξέτασης υποδηλώνουν ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας ή CT (συνήθως η μέθοδος επιλογής). Σε αιμοδυναμικώς ασταθείς ασθενείς με υποτιθέμενη ρήξη ανευρύσματος, ο υπέρηχος παρέχει ταχεία διάγνωση της κλίνης, αλλά τα εντερικά αέρια και η φούσκωμα μπορεί να μειώσουν την ακρίβειά τους. Εργαστηριακές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης μιας γενικής δοκιμασίας αίματος, σύνθεσης αίματος ηλεκτρολύτη, περιεκτικότητας σε ουρία και κρεατινίνη, coagulogram, προσδιορισμού ομάδων αίματος και δοκιμών συμβατότητας, εκτελούνται κατά την προετοιμασία για πιθανή χειρουργική επέμβαση.

Αν δεν υπάρχει υποψία ενός διακένου, CT αγγειογραφία (CTA) και αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA) μπορεί περιγράφουν με μεγαλύτερη ακρίβεια το μέγεθος του ανευρύσματος και ανατομικά χαρακτηριστικά του. Εάν ο θρόμβος επενδύει το τοίχωμα ανευρύσματος, με το ΚΤΑ, το πραγματικό του μέγεθος μπορεί να υποτιμηθεί. Σε αυτή την περίπτωση, ένας μη-σκιαγραφικός CT μπορεί να παρέχει μια ακριβέστερη εκτίμηση. Aortography είναι απαραίτητη εάν υπάρχουν υποψίες ότι ενέχονται στη διαδικασία της νεφρικής ή λαγόνιων αρτηριών, και εφόσον η εκτέλεση προτείνουν ενδοαγγειακές τοποθέτηση stent (endograft).

Η ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας δεν έχει ούτε ευαισθησία ούτε εξειδίκευση · ωστόσο, εάν εκτελείται για διαφορετικό σκοπό, μπορεί κανείς να δει την ασβεστοποίηση της αορτής και των τοιχωμάτων του ανευρύσματος. Αν υπήρχε υποψία μυκητικού ανευρύσματος, διεξήχθη βακτηριολογική εξέταση για να ληφθούν βακτηριακές και μυκητιακές καλλιέργειες αίματος.

[11], [12], [13], [14]

Θεραπεία ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής

Ορισμένα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής αυξάνονται βαθμιαία με σταθερό ρυθμό (2-3 mm / έτος), ενώ άλλα αυξάνονται σε άλματα και όρια, για άγνωστους λόγους περίπου το 20% ενός ανευρύσματος έχει απεριόριστα σταθερές διαστάσεις. Η ανάγκη για θεραπεία σχετίζεται με ένα μέγεθος που συσχετίζεται με τον κίνδυνο ρήξης.

Το μέγεθος του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής και ο κίνδυνος ρήξης *

Διάμετρος ΑΒΑ, cm	Κίνδυνος ρήξης,% / έτος
<4	0
4-4.9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7.9	20-40
> 8	30-50

* Η χειρουργική θεραπεία θεωρείται ως μέθοδος επιλογής για ανεύρυσμα που μετρά> 5,0-5,5 cm.

Η ρήξη του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής αποτελεί ένδειξη άμεσης χειρουργικής επέμβασης. Χωρίς θεραπεία, η θνησιμότητα πλησιάζει το 100%. Στο πλαίσιο της θεραπείας, η θνησιμότητα είναι περίπου 50%. Οι αριθμοί είναι τόσο υψηλοί, επειδή πολλοί ασθενείς έχουν ταυτόχρονη θρόμβωση των στεφανιαίων αγγείων, εγκεφαλοαγγειακή και περιφερική αρτηριοσκλήρωση. Οι ασθενείς που εμφανίζουν αιμορραγικό σοκ πρέπει να αποκαταστήσουν τον όγκο του κυκλοφορικού υγρού και τη μετάγγιση αίματος, αλλά η μέση αρτηριακή πίεση δεν μπορεί να αυξηθεί> 70-80 mm Hg. γιατί η αιμορραγία μπορεί να αυξηθεί. Η προεγχειρητική παρακολούθηση ΑΗ είναι σημαντική.

Χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε ανεύρυσμα μέγεθος> 5-5,5 cm (όταν ο κίνδυνος ρήξης είναι μεγαλύτερη από 5-10% ετησίως), εάν αυτό δεν έρχεται σε αντίθεση με συνοδές παθολογικές καταστάσεις. Πρόσθετες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ενός ανευρύσματος περιλαμβάνουν την αύξηση του μεγέθους των> 0,5 cm για 6 μήνες ανεξάρτητα από το μέγεθος, χρόνιο κοιλιακό άλγος, θρομβοεμβολικών επιπλοκών ή λαγόνιο ανεύρυσμα ή μηριαία αρτηρία, η οποία προκαλεί ισχαιμία των κάτω άκρων. Πριν από τη θεραπεία, πρέπει να εξεταστεί η κατάσταση των στεφανιαίων αρτηριών (ασθένεια της στεφανιαίας αρτηρίας για εξαιρέσεις), επειδή πολλοί ασθενείς με κοιλιακό αορτικό ανεύρυσμα γενικευμένων αθηροσκλήρωση είναι παρούσα, και χειρουργική επέμβαση δημιουργεί υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών. Η κατάλληλη ιατρική θεραπεία για IHD ή επαναγγείωση είναι πολύ σημαντική για τη μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας στη θεραπεία ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής.

Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην αντικατάσταση του ανευρυσματικού τμήματος της κοιλιακής αορτής με ένα συνθετικό μόσχευμα. Εάν εμπλέκονται οι ειλεοειδείς αρτηρίες, το μόσχευμα πρέπει να είναι αρκετά μεγάλο για να τις συλλάβει. Εάν το ανεύρυσμα εκτείνεται πάνω από τις νεφρικές αρτηρίες, αυτές οι αρτηρίες θα πρέπει να επαναπληρώνονται σε πρόθεση ή παρακαμπτήριο παράκαμψη.

Η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων στο εσωτερικό του αυλού του ανευρύσματος μέσω της μηριαίας αρτηρίας είναι μια λιγότερο τραυματική εναλλακτική μέθοδος θεραπείας, που χρησιμοποιείται σε υψηλό λειτουργικό κίνδυνο επιπλοκών. Η διαδικασία αυτή αποκλείει ένα ανεύρυσμα από τη συστηματική ροή αίματος και μειώνει τον κίνδυνο ρήξης. Το ανεύρυσμα κλείνει τελικά με θρομβωτικές μάζες και το 50% των ανευρυσμάτων μειώνεται σε διάμετρο. Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα είναι καλά, αλλά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι άγνωστα. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν κάμψη, θρόμβωση, μετατόπιση της ενδοπρόθεσης και σχηματισμό σταθερής ροής αίματος στον ανευρυσματικό χώρο μετά την εγκατάσταση της ενδοπρόσθεσης. Επομένως, η παρακολούθηση μετά το ενδομήτριο πρέπει να είναι πιο διεξοδική (οι εξετάσεις διεξάγονται συχνότερα) παρά μετά την παραδοσιακή προσθετική. Εάν δεν υπάρχουν επιπλοκές, συνιστώνται μελέτες απεικόνισης μετά από 1 μήνα, 6 μήνες, 12 μήνες και κάθε χρόνο στη συνέχεια. Complex ανατομικά χαρακτηριστικά (π.χ., κοντό λαιμό του ανευρύσματος κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες, εκφραζόμενο αρτηριακή συστροφή) οδηγούν στην αδυναμία εμφύτευση της πρόσθεσης σε 30-50% των ασθενών.

Η προσθετική ανεύρυσμα <5 cm σε μέγεθος δεν φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση. Με τέτοια ανευρύσματα, παρακολούθηση με υπερηχογράφημα ή CT σάρωση σε 6-12 μήνες πριν από την αύξηση τους, στο βαθμό που θεωρούν ότι αποτελεί ένδειξη προσθετικής. Δεν έχει καθοριστεί η διάρκεια του ελέγχου για τυχαία ανιχνευμένα ανευρύσματα που εμφανίζονται ασυμπτωματικά. Η παρακολούθηση των παραγόντων κινδύνου για την αθηροσκλήρωση, ιδιαίτερα η διακοπή του καπνίσματος και η χρήση αντιυπερτασικών παραγόντων, είναι πολύ σημαντική. Εάν ένα μικρό ή μεσαίο ανεύρυσμα γίνει μεγαλύτερο από 5,5 cm και ο προεγχειρητικός κίνδυνος ανάπτυξης επιπλοκών είναι μικρότερος από τον εκτιμώμενο κίνδυνο ρήξης, συνταγογραφείται χειρουργική θεραπεία. Ο κίνδυνος ενός χάσματος σε σύγκριση με τον προεγχειρητικό κίνδυνο επιπλοκών θα πρέπει να συζητηθεί σε μια λεπτομερή συνομιλία με τον ασθενή.

Η θεραπεία μυετικού ανευρύσματος αποτελείται από δραστική αντιβακτηριακή θεραπεία που κατευθύνεται στον μικροοργανισμό και την επακόλουθη αφαίρεση του ανευρύσματος. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία βελτιώνουν το αποτέλεσμα.