Σκληρόδερμα και νεφρική βλάβη

Η συστηματική σκληροδερμία είναι μια πολυσυνδρομική αυτοάνοση νόσος που χαρακτηρίζεται από προοδευτική ίνωση και εκτεταμένη αγγειακή παθολογία, όπως η αποφρακτική μικροαγγειοπάθεια, η οποία αποτελεί τη βάση του γενικευμένου συνδρόμου Raynaud, δερματικών βλαβών και εσωτερικών οργάνων (πνεύμονες, καρδιά, γαστρεντερικό σωλήνα, νεφρά).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης συστηματικής σκληροδερμίας είναι κατά μέσο όρο 1 περίπτωση ανά 100.000 κατοίκους. Πρόσφατα, έχει παρατηρηθεί αύξηση της συχνότητας εμφάνισης συστηματικής σκληροδερμίας, η οποία σχετίζεται τόσο με πραγματική αύξηση της συχνότητας εμφάνισης όσο και με βελτιωμένη διάγνωση. Η σκληροδερμία σπάνια εμφανίζεται στην παιδική ηλικία και η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία. Η νόσος ανιχνεύεται συχνότερα στην ηλικία των 30-50 ετών. Οι γυναίκες αρρωσταίνουν κατά μέσο όρο 4 φορές συχνότερα από τους άνδρες και σε αναπαραγωγική ηλικία - 15 φορές συχνότερα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παθογένεση

Η νεφροπάθεια από σκληρόδερμα είναι μια αγγειακή παθολογία των νεφρών που προκαλείται από αποφρακτική βλάβη των ενδονεφρικών αγγείων, οδηγεί σε ισχαιμία οργάνων και εκδηλώνεται με αρτηριακή υπέρταση και νεφρική δυσλειτουργία ποικίλης σοβαρότητας.

Υπάρχουν δύο μορφές νεφρικής βλάβης στη συστηματική σκληροδερμία: η οξεία και η χρόνια.

• Η οξεία νεφροπάθεια σκληροδερμίας (συνώνυμα - αληθινό νεφρό σκληροδερμίας, νεφρική κρίση σκληροδερμίας) είναι οξεία νεφρική ανεπάρκεια που αναπτύσσεται σε ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία απουσία άλλων αιτιών νεφροπάθειας και εμφανίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις με σοβαρή, μερικές φορές κακοήθη αρτηριακή υπέρταση.
• Η χρόνια νεφροπάθεια από σκληρόδερμα είναι μια παθολογία χαμηλών συμπτωμάτων, η οποία βασίζεται σε μείωση της νεφρικής ροής αίματος με επακόλουθη μείωση του SCF. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, αυτό προσδιορίζεται με ενδογενή κάθαρση κρεατινίνης (δοκιμασία Reberg) ή ισοτοπικές μεθόδους. Κατά κανόνα, η μείωση του SCF συνδυάζεται με ελάχιστη ή μέτρια πρωτεϊνουρία, αρτηριακή υπέρταση και συχνά παρατηρούνται αρχικά σημάδια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Συμπτώματα συστηματικό σκληρόδερμα

Η νεφρική βλάβη στη συστηματική σκληροδερμία αναπτύσσεται συχνότερα σε ασθενείς με διάχυτη δερματική μορφή της νόσου, με οξεία προοδευτική πορεία, εντός 2 έως 5 ετών από την έναρξη, αν και νεφροπάθεια μπορεί επίσης να αναπτυχθεί με χρόνια αργά προοδευτική πορεία σκληροδερμίας. Τα κύρια συμπτώματα της νεφροπάθειας από σκληρόδερμα είναι η πρωτεϊνουρία, η αρτηριακή υπέρταση και η μειωμένη νεφρική λειτουργία.

• Η πρωτεϊνουρία είναι τυπική για τους περισσότερους ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία με νεφρική βλάβη. Κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει το 1 g/ημέρα, δεν συνοδεύεται από αλλαγές στο ίζημα των ούρων και στο 50% των ασθενών συνδυάζεται με αρτηριακή υπέρταση ή/και νεφρική δυσλειτουργία. Το νεφρωσικό σύνδρομο αναπτύσσεται εξαιρετικά σπάνια.

Αληθινό σκληρόδερμα νεφρού

Η αληθινή νεφρική σκληροδερμία είναι η πιο σοβαρή εκδήλωση της νεφροπάθειας από σκληρόδερμα. Αναπτύσσεται στο 10-15% των ασθενών με συστηματική σκληρόδερμα, συνήθως τα πρώτα 5 χρόνια από την έναρξη της νόσου, πιο συχνά κατά την κρύα εποχή. Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξή της είναι η διάχυτη δερματική μορφή σκληροδερμίας με προοδευτική πορεία (ταχεία εξέλιξη των δερματικών βλαβών σε διάστημα αρκετών μηνών). Πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη και γεροντική ηλικία, το ανδρικό φύλο και η συμμετοχή στη νεγροειδή φυλή. Είναι επίσης δυσμενείς όσον αφορά την πρόγνωση της οξείας νεφροπάθειας από σκληρόδερμα.

Διαγνωστικά συστηματικό σκληρόδερμα

Η εργαστηριακή εξέταση ασθενών με συστηματική σκληροδερμία μπορεί να αποκαλύψει αναιμία, μέτρια αύξηση της ΤΚΕ, λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία, υπερπρωτεϊναιμία με υπεργαμμασφαιριναιμία, αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και ινωδογόνου.

Οι ανοσολογικές μελέτες αποκαλύπτουν αντιπυρηνικό παράγοντα (στο 80% των ασθενών), ρευματοειδή παράγοντα (κυρίως σε ασθενείς με σύνδρομο Sjögren) και ειδικά αντιπυρηνικά αντισώματα «σκληροδερμίας».

Αυτά περιλαμβάνουν:

• αντιτοποϊσομεράση (προηγούμενη ονομασία - aHTH-Scl-70), ανιχνεύεται κυρίως στη διάχυτη δερματική μορφή συστηματικής σκληροδερμίας.
• αντικεντρομερές - στο 70-80% των ασθενών με περιορισμένη μορφή συστηματικής σκληροδερμίας.
• αντι-RNA πολυμεράση - σχετίζεται με υψηλή συχνότητα νεφρικής βλάβης.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία συστηματικό σκληρόδερμα

Στην περίπτωση νεφρικής βλάβης με ήπια συμπτώματα, η οποία παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία, μπορεί να μην απαιτείται ειδική θεραπεία σε περίπτωση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης. Η ανάπτυξη μέτριας αρτηριακής υπέρτασης αποτελεί ένδειξη για την έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας. Τα φάρμακα εκλογής είναι οι αναστολείς ΜΕΑ, οι οποίοι καταστέλλουν την αυξημένη δραστικότητα ρενίνης πλάσματος στη νεφροπάθεια από σκληρόδερμα.

Είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν οποιαδήποτε φάρμακα αυτής της ομάδας σε δόσεις που εξασφαλίζουν την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης. Σε περίπτωση εμφάνισης παρενεργειών (βήχας, κυτταροπενία) κατά τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ, θα πρέπει να συνταγογραφούνται βήτα-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, κυρίως σε μορφές επιβράδυνσης, α-αναστολείς, διουρητικά σε διάφορους συνδυασμούς.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τη συστηματική σκληροδερμία εξαρτάται κυρίως από τη σοβαρότητα των αγγειακών αλλαγών στα όργανα. Η νεφρική βλάβη, που ακολουθεί βλάβη στην καρδιά και τους πνεύμονες, αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα. Η πιο σοβαρή πρόγνωση είναι η ανάπτυξη οξείας νεφροπάθειας σκληροδερμίας, η οποία παραμένει η κύρια αιτία θανάτου στη συστηματική σκληροδερμία. Περίπου το 60% των ασθενών με αυτή τη μορφή νεφροπάθειας σκληροδερμίας χρειάζονται προσωρινή αιμοκάθαρση (οριζόμενη ως αιμοκάθαρση που εκτελείται για λιγότερο από 3 μήνες) κατά τη στιγμή της μεγαλύτερης οξείας της διαδικασίας.

Οι περισσότεροι ασθενείς ανακτούν τη νεφρική λειτουργία, αλλά περίπου το 20% αυτών έχουν μέτρια νεφρική ανεπάρκεια, η οποία σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση (πρόωρος θάνατος ή θεραπεία με πρόγραμμα αιμοκάθαρσης). Άλλοι προγνωστικά δυσμενείς παράγοντες περιλαμβάνουν το ανδρικό φύλο, την μεγαλύτερη ηλικία, την καρδιοπάθεια σκληροδερμίας, την αδυναμία ελέγχου της αρτηριακής πίεσης για 72 ώρες από την έναρξη της οξείας κατάστασης και επίπεδα κρεατινίνης στο αίμα μεγαλύτερα από 3 mg/dL που προηγούνται της ανάπτυξης αληθούς νεφρικής σκληροδερμίας. Η χρόνια νεφροπάθεια σκληροδερμίας έχει πιο ευνοϊκή πρόγνωση, αλλά ακόμη και με αυτή την παραλλαγή νεφρικής βλάβης, το προσδόκιμο ζωής των ασθενών είναι μικρότερο από αυτό των ασθενών χωρίς νεφροπάθεια.