Podgricticia νεφροπάθεια

Η έννοια της ουροποιητικής νεφροπάθειας περιλαμβάνει διάφορες μορφές νεφρικής βλάβης που προκαλούνται από εξασθενημένο μεταβολισμό πουρίνης και άλλες μεταβολικές και αγγειακές αλλαγές χαρακτηριστικές της ουρικής αρθρίτιδας.

[1], [2], [3], [4]

Επιδημιολογία

Το Podgra πάσχει 1-2% του πληθυσμού, κυρίως ανδρών, με νεφρική βλάβη που αναπτύσσεται στο 30-50% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα. Με επίμονη ασυμπτωματική αύξηση του επιπέδου του ουρικού οξέος του αίματος που υπερβαίνει τα 8 mg / dL, ο κίνδυνος ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται 3-10 φορές. Κάθε τέταρτος ασθενής με ουρική αρθρίτιδα αναπτύσσει τερματική χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

[5], [6], [7], [8]

Παθογένεση

Βασικές παθογενετικούς μηχανισμούς ουρική νεφροπάθεια σχετίζεται με την αυξημένη σύνθεση του ουρικού οξέος στον οργανισμό, καθώς και την ανάπτυξη της ανισορροπίας μεταξύ των διεργασιών και σωληναριακή έκκριση του ουρικού οξέος επαναπορρόφηση. Η υπερπαραγωγή ουρικού οξέος προκαλείται από ανεπάρκεια φωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης. Η τελευταία ελέγχεται από γονίδια που εντοπίζονται στο χρωμόσωμα Χ, πράγμα που εξηγεί γιατί η ουρική αρθρίτιδα είναι κυρίως αρσενική. Πλήρης ανεπάρκεια της υποξανθίνης-γουανίνης οδηγεί σε ένα σύνδρομο Lesch-Nai Han, που χαρακτηρίζεται από μια πρώιμη και ιδιαίτερα σοβαρές πορεία της ουρικής αρθρίτιδας. Η υπερουριχαιμία σχετίζεται επίσης με αυξημένη ενδοκυτταρική καταστροφή του ΑΤΡ - ένα ελάττωμα χαρακτηριστικό της γλυκογένεσης (τύπου I, III, V), συγγενής δυσανεξία στη φρουκτόζη, χρόνιος αλκοολισμός.

Ταυτόχρονα, η πλειονότητα των ασθενών με πρωτοπαθή ουρική αρθρίτιδα που διαγνώστηκαν με νεφρική σωληναριακή δυσλειτουργία: μειωμένη έκκριση, αυξημένη διαφορετική φάση επαναρρόφησης. Ένα σημαντικό ρόλο διαδραματίζει στην παθογένεση της προώθησης κρυστάλλωσης του ουρικού οξέος στα ούρα Οξεογένεση σωληνοειδές ελάττωμα, που οδηγεί στο σχηματισμό της ουρικής αρθρίτιδας ούρων με επίμονα όξινο (ρΗ <5).

νεφρού καταστρέφοντας επίδραση υπερουρικοζουρία οδηγεί σε ουρικό νεφρολιθίαση με δευτερογενή πυελονεφρίτιδα, διάμεση νεφρική ουρικού οξέος βλάβη ιστού με την ανάπτυξη της χρόνιας διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα (CTIN) και σε νεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω κρύσταλλοι vnutrikanaltsevoy απόφραξη του ουρικού οξέος (mochekisloy οξεία νεφροπάθεια). Υπερουριχαιμία οφείλεται στην ενεργοποίηση του ΣΡΑΑ και νεφρική κυκλοοξυγενάσης-2 αυξάνει την παραγωγή της ρενίνης, θρομβοξάνης και παράγοντα πολλαπλασιασμό των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων. Ως εκ τούτου, η ανάπτυξη arteriolopatiya προσαγωγών νεφρική υπερτασική σπειραματοσκλήρυνση ακολούθησε. Η ουρική αρθρίτιδα χαρακτηριστικό κοιλιακή τύπου παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, αντοχή στην ινσουλίνη, που εκφράζεται υπερφωσφαταιμία προώθηση της ανάπτυξης της αθηροσκλήρωσης νεφρικών αρτηριών με νεφροαγγειακή υπέρταση, σχηματισμό μυελικού διμερείς νεφρικών κύστεων, προσχώρηση νεφρολιθίαση ουρικού οξέος ασβεστίου.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Συμπτώματα ουρικής νεφροπάθειας

Τα συμπτώματα της ουρικής παθολογικής νεφροπάθειας συνίστανται στην ανάπτυξη οξείας αρθρίτιδας ενάντια στα έντονα σημάδια του μεταβολικού συνδρόμου. Κλινικά η διάγνωση «νεφροπάθεια ουρικής» περισσότερο πιθανή παρουσία σημάδια της κοιλιακής παχυσαρκίας διατροφικού τύπου σε συνδυασμό με ένα όγκο-zazavisimoy υπέρταση, υπερλιπιδαιμία αθηρογόνος, υπερινσουλιναιμία, μικρολευκωματινουρία.

Η νεφρολιθίαση του ουροποιητικού συστήματος χαρακτηρίζεται, κατά κανόνα, από αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις, συχνές υποτροπές σχηματισμού πέτρας, μερικές φορές νεφρολιθίαση από κοράλλια. Οι πέτρες ουρανίου είναι αρνητικές ακτίνες Χ, ορατές καλύτερα σε υπερήχους. Εκτός από την επίθεση, οι αλλαγές στις εξετάσεις ούρων συχνά απουσιάζουν. Με τον νεφρικό κολικό ανιχνεύουν αιματουρία, ουρική κρυσταλλίνη. Με την παρατεταμένη νεφρολιθίαση του νεφρού κολικού οδηγεί μερικές φορές στην επίθεση της δευτερογενούς πυελονεφρίτιδας, της οστεϊκής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. με μακρά πορεία - σε μετασχηματισμό του νεφρού με υδρόφιλους, πρωτοεμφάνιση.

Η χρόνια σωληνοειδής νεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από επίμονο ουροποιητικό σύνδρομο, που συχνά συνδυάζεται με υπέρταση. Ταυτόχρονα, η πρωτεϊνουρία, που δεν υπερβαίνει τα 2 g / l, συνοδεύεται από μικροαιταρία σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς. Τα σκεύη συνήθως δεν δείχνουν, ωστόσο, υπάρχουν επεισόδια μακροεγχειρίας με παροδική ολιγουρία και αζωτεμία, που προκαλείται από αφυδάτωση, αναπνευστικές παθήσεις. Σε ένα τρίτο των ασθενών, ανιχνεύονται αμφοτερόπλευρες κύστεις μυελού (διαμέτρου 0,5-3 cm). Συνήθως, η έγκαιρη προσθήκη υποσπονδίας και νυκτουρίας, καθώς και η υπέρταση με σπειραματοσκλήρυνση. Η αρτηριακή υπέρταση συνήθως ελέγχεται. Η ανάπτυξη της δύσκολης προς έλεγχο υπέρτασης υποδηλώνει την πρόοδο της σπειραματοσκλήρυνσης και της νεφρογγειοσκληρωσίας ή τον σχηματισμό αρτηριοσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

Οξεία ουρικό οξύ νεφροπάθεια εκδηλώνεται ξαφνικά ολιγουρία, θαμπό οσφυαλγία με δυσουρία και το ακαθάριστο αιματουρία, συχνά σε συνδυασμό με μια επίθεση του ουρικής αρθρίτιδας, υπερτασική κρίση, κωλικό επίθεση. Η ολιγουρία συνοδεύεται από την απελευθέρωση ούρων κόκκινου-καφέ χρώματος (κρυσταλλική ουρία). Την ίδια στιγμή, η συγκέντρωση των νεφρών διατηρείται σχετικά, η έκκριση νατρίου στα ούρα δεν αυξάνεται. Η μεταγενέστερη ολιγουρία μετατρέπεται γρήγορα σε ανουρία. Όταν ο σχηματισμός επιδείνωση vnutrikanaltsevoy απόφραξη των πολυάριθμων ουρικού οξέος πέτρες στο ουροποιητικό σύστημα και αζωθαιμία κύστη αυξάνεται ιδιαίτερα γρήγορα, καθιστώντας αυτή την επιλογή επείγουσα μορφή ξαφνικά έρχονται νεφροπάθειας ουρική.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Έντυπα

Η ουρική νευροπάθεια διαιρείται στις ακόλουθες κλινικές μορφές:

• νεφρολιθίαση ·
• χρόνια νεφρίτιδα ·
• οξεία ουρική νεφροπάθεια.

[21], [22], [23], [24], [25],

Διαγνωστικά ουρικής νεφροπάθειας

Συχνά, οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα υποφέρουν από παχυσαρκία του κοιλιακού τύπου.

Εργαστηριακή διάγνωση της ουλοποιητικής νεφροπάθειας

Εργαστηριακή διάγνωση ουρική νεφροπάθεια με βάση την διάγνωση των διαταραχών του μεταβολισμού του ουρικού οξέος: ανίχνευση υπερουριχαιμία (> 7 mg / dl) υπερουρικοζουρία (> 1100 mg / ημέρα), κρύσταλλοι ενδοκυτταρική ουρικού οξέος στο αρθρικό υγρό.

[26], [27], [28]

Οργάνωση διάγνωσης της ουρικής νευροπάθειας

Κρύσταλλοι ουρικού οξέος ανιχνεύονται στα περιεχόμενα του tofusov με τη μέθοδο της μικροσκοπίας πολώσεως.

Διαφορική διάγνωση της ουρικής νευροπάθειας

Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ ουρικής αρθρίτιδας και δευτεροπαθούς υπερουριχαιμίας. Οι ακόλουθες ασθένειες είναι γνωστές, συχνά συνοδεύονται από εξασθενημένο μεταβολισμό πουρίνης:

• χρόνια δηλητηρίαση από μόλυβδο (νεφροπάθεια μολύβδου).
• χρόνια κατάχρηση οινοπνεύματος ·
• αναλγητική νεφροπάθεια;
• κοινή ψωρίαση.
• σαρκοείδωση;
• βηρύλλιο ·
• gipotireoz;
• μυελο-πολλαπλασιαστικές ασθένειες.
• πολυκυστική ασθένεια.
• κυστίνωση.

Η δευτερογενής υπερουριχαιμία που προκαλείται από φάρμακα πρέπει επίσης να διαφοροποιηθεί από την πρωτογενή ουρική αρθρίτιδα. Στα φάρμακα, τα οποία διατηρούν το ουρικό οξύ από τους νεφρούς, περιλαμβάνονται:

• διουρητικά θειαζιδίου και βρόχου.
• σαλικυλικά;
• ΜΣΑΦ ·
• νικοτινικό οξύ.
• αιθαμβουτόλη.
• κυκλοσπορίνη.
• κυτταροστατικά.
• αντιβιοτικά.

Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στη διάγνωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας («μάσκα» ουραιμίας), η οποία παραβιάζει τη νεφρική αποβολή του ουρικού οξέος.

[29], [30], [31], [32]

Θεραπεία ουρικής νεφροπάθειας

Η θεραπεία της ουλοποιητικής νεφροπάθειας (οξεία μορφή) διεξάγεται σύμφωνα με τις αρχές θεραπείας της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από οξεία ενδοκοιλιακή απόφραξη (βλέπε οξεία νεφρική ανεπάρκεια ). Λόγω της απουσίας της ανουρίας και των σημείων του ουρικού ουρικού αποκλεισμού (οξεία νεφρική ανεπάρκεια μετά τον τοκετό) χρησιμοποιείται συντηρητική θεραπεία. Χρησιμοποιήστε συνεχή εντατική θεραπεία έγχυσης (400-600 ml / h), συμπεριλαμβανομένων:

• ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου.
• 4% διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου.
• 5% διάλυμα δεξτρόζης.
• 10% διάλυμα μαννιτόλης (3-5 ml / kg / h).
• φουροσεμίδη (έως 1,5-2 g / ημέρα, σε διαιρεμένες δόσεις).

Είναι απαραίτητο να διατηρηθεί η διούρηση στο επίπεδο των 100-200 ml / h, και το pH των ούρων - πάνω από 6,5, το οποίο εξασφαλίζει τη διάλυση των ουρατών και την απέκκριση του ουρικού οξέος. Ταυτόχρονα, η αλλοπουρινόλη χορηγείται σε δόση 8 mg / kg kg. Ελλείψει της επίδρασης αυτής της θεραπείας για 60 ώρες, ο ασθενής μεταφέρεται σε οξεία αιμοκάθαρση.

Η θεραπεία της ουρικής νευροπάθειας (χρόνιας μορφής) είναι πολύπλοκη και περιλαμβάνει τα ακόλουθα καθήκοντα:

• διόρθωση διαταραχών μεταβολισμού πουρίνης ·
• διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης και του pH των ούρων,
• ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης.
• διόρθωση της υπερλιπιδαιμίας και της υπερφωσφαταιμίας.
• θεραπεία επιπλοκών (στην πρώτη περίπτωση - χρόνια πυελονεφρίτιδα).

Η διατροφή είναι χαμηλής περιεκτικότητας σε μοβ, χαμηλής περιεκτικότητας σε θερμίδες. θα πρέπει να συνδυαστεί με ένα αλκαλικό ποτό άφθονο. Μακροπρόθεσμες συμμόρφωση με τέτοια δίαιτα μειώνει την αρτηριακή ουρικού οξέος σε 10% (urikozurii - 200-400 mg / ημέρα) βοηθά στην ομαλοποίηση του σωματικού βάρους, των επιπέδων των λιπιδίων στο αίμα, και φωσφορικά, όπως επίσης και μεταβολική οξέωση. Με την ουρική νευροπάθεια στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας θα πρέπει να χρησιμοποιείται δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες.

Η αλλοπουρινόλη μειώνει την παραγωγή ουρικού οξέος και το επίπεδο ουρικού οξέος στο αίμα, αναστέλλοντας το ένζυμο ξανθίνη οξειδάση. Βοηθά στη διάλυση ουρατών. Εκτός από τον έλεγχο του μεταβολισμού πουρίνης, η οξειδάση ξανθίνης έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό ελεύθερων ριζών που βλάπτουν το αγγειακό ενδοθήλιο. Gipourikemicheskoe αλλοπουρινόλη επίδραση συσχετίζεται με νεφροπροστατευτική δράση του σχετίζεται με μείωση της πρωτεϊνουρίας, ρενίνη παραγωγή ελεύθερων ριζών, καθώς επίσης και την επιβράδυνση και nefroangioskleroz σπειραματοσκλήρυνση.

Ενδείξεις για αλλοπουρινόλη:

• ασυμπτωματική υπερουριχαιμία σε συνδυασμό με υπερουρικουσία σε ποσοστό μεγαλύτερο από 1100 mg / ημέρα.
• γλουτιαία χρόνια νεφρίτιδα ·
• νεφρολιθίαση ·
• την πρόληψη της οξείας νεφροπάθειας των ουροφόρων οδών σε ασθενείς με καρκίνο και τη θεραπεία της.

Η ημερήσια δόση της αλλοπουρινόλης (από 200 έως 600 mg / ημέρα), ανάλογα με τη σοβαρότητα της υπερουριχαιμίας. Λόγω της πιθανότητας αρθρίτιδας οξεία ουρική σκόπιμο να ξεκινήσει η θεραπεία με αλλοπουρινόλη στο νοσοκομείο και για 7-10 ημέρες συνδυασμένο παρασκεύασμα με ΜΣΑΦ ή κολχικίνη (1,5 mg / ημέρα). Κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας της θεραπείας με νεφρολιθίαση αλλοπουρινόλη ουρικό οξύ είναι επιθυμητό να συνδυαστεί με παράγοντες που αυξάνουν τη διαλυτότητα των ουρικού οξέος στα ούρα (magurlita, κάλιο όξινο κιτρικό-νάτριο, όξινο ανθρακικό κάλιο, ακεταζολαμίδη). Σε χρόνιες διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα δόση αλλοπουρινόλης μειώνεται με μείωση της CF, και αντενδείκνυται σε σοβαρή νεφρική νόσο. Η αλλοπουρινόλη ενισχύει την επίδραση έμμεσων αντιπηκτικών.

Τα ουριοζουρικά φάρμακα διορθώνουν την υπερουριχαιμία αυξάνοντας την έκκριση ουρικού οξέος στα ούρα. Χρησιμοποιούνται για ασυμπτωματική υπερουριχαιμία, γαστρεντερική χρόνια νεφρίτιδα. Αυτά τα φάρμακα αντενδείκνυνται στην υπερουριχοζουρία, τη νεφρολιθίαση του ουρικού, τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Συχνά εφαρμόζονται η προβενεσίδη (αρχική δόση 0,5 g / ημέρα), η σουλφινπυραζόνη (0,1 g / ημέρα), η βενζοβρωμορόνη (0,1 g / ημέρα). Ένας συνδυασμός αλλοπουρινόλης με βενζοβρωμορόνη ή σουλφινπυραζόνη είναι δυνατός. Το ουρταζουρικό αποτέλεσμα έχει επίσης η λοσαρτάνη.

Κιτρικού μίγμα (κάλιο-νάτριο-κιτρικό Υδρογόνο, magurlit, blemaren) διόρθωση μεταβολική οξέωση, αυξημένη ουρική ρΗ σε 6.5-7 και λόγω αυτού του μικρού διαλύθηκε calculi ουρικού οξέος. Εμφανίζονται με νεφρολιθίαση του ουρικού. Κάλιο-νάτριο-υδρογόνο-κιτρικό ή μαγουρίτη λαμβάνεται πριν από τα γεύματα 3-4 φορές την ημέρα (ημερήσια δόση 6-18 g). Στη θεραπεία απαιτείται σταθερός έλεγχος του pH του ούρου, καθώς η αιχμηρή αλκαλοποίηση του μπορεί να οδηγήσει στην κρυστάλλωση των φωσφορικών αλάτων. Τα μίγματα κιτρικού άλατος αντενδείκνυνται στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η ενεργή πυελονεφρίτιδα, πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στην υπέρταση (περιέχει πολύ νάτριο). Τα μίγματα κιτρικού άλατος είναι αναποτελεσματικά σε μεγάλους λίθους, όταν υποδεικνύεται απομακρυσμένη λιθοτριψία ή πυελολιθοτομή.

Αντιυπερτασικά φάρμακα

Στο έργο της αντιυπερτασικής θεραπείας για την ουρική νευροπάθεια είναι η πρόβλεψη της νεφροπροστατευτικής και καρδιοπροστατευτικής δράσης. Κατά τη θεραπεία, μην χρησιμοποιείτε φάρμακα που καθυστερούν το ουρικό οξύ (θειαζιδικά και βρογχικά διουρητικά), επιδεινώνουν την υπερλιπιδαιμία (μη επιλεκτικοί β-αναστολείς). Τα φάρμακα επιλογής είναι αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης II και αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

[33], [34], [35], [36]

Λιπιδικά φάρμακα

Οι στατίνες (λοβαστατίνη, φλουβαστατίνη, pravastatin) χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα με επίπεδα LDL> 130 mg / dl. Όταν στατίνης συνδυασμό με αναστολείς ΜΕΑ ενισχύεται υπολιπιδαιμική και υποτασικά αποτελέσματα καθώς και στη μείωση του κινδύνου θνησιμότητας από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου λόγω μείωσης στα επίπεδα αίματος του C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και επιβράδυνση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Η νεφροπροστατευτική δράση των στατινών αυξάνεται επίσης όταν συνδυάζεται με αναστολείς ΜΕΑ, μειώνοντας την πρωτεϊνουρία και σταθεροποιώντας το CF.

Πρόβλεψη

Ουρικού άλατος νεφρολιθίαση και ουρική χρόνιας διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα συνήθως συμβαίνουν σε ένα στάδιο της πολλά χρόνια της χρόνιας tofusnoy με τα επεισόδια ουρικής αρθρίτιδας της ουρικής αρθρίτιδας που χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη πορεία. Σε 30-40% των περιπτώσεων της νεφροπάθειας είναι η πρώτη ένδειξη της νεφρικής «μάσκα» ή ουρική αρθρίτιδα αναπτύσσεται υπό την παρουσία άτυπων για το σύνδρομο ουρική αρθρίτιδα αρθρική (καταστροφή των μεγάλων αρθρώσεων, αρθρίτιδα, αρθραλγία). Η νεφρολιθίαση του ουροποιητικού συστήματος συχνά χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενη πορεία με επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξείας νεφρικής ανεπάρκειας του προστάτη. Η οξεία νεφροπάθεια του ουροποιητικού οξέος χαρακτηρίζεται από μια αναστρέψιμη κυκλική ροή, χαρακτηριστική της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από οξεία ενδοκοιλιακή απόφραξη. Για την ουρική αρθρίτιδα, είναι χαρακτηριστική μια λανθάνουσα ή υποκλινική πορεία. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στην ουρική αρθρίτιδα περιλαμβάνουν:

• διαρκής αρτηριακή υπέρταση.
• πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 1 g / l;
• προσκόλληση της χρόνιας πυελονεφρίτιδας.
• γήρανση του ασθενούς με ουρική αρθρίτιδα.

Η ουρική νεφροπάθεια συχνά μετατρέπεται σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η διάρκεια αυτής της μετάβασης είναι κατά μέσο όρο 12 έτη.

[37], [38],