Πνευμονοκύστη - Επισκόπηση

Η πνευμοκύστωση (πνευμονοκυστική πνευμονία) είναι μια ευκαιριακή μολυσματική ασθένεια που προκαλείται από το Pneumocystis jiroveci (παλιά ονομασία - Pneumocystis carinii), η οποία χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη πνευμονοκυστικής πνευμονίας. Λόγω της πιθανής βλάβης σε άλλα όργανα και συστήματα, ο όρος «πνευμονοκύστωση» είναι πιο δικαιολογημένος.

Το P. jiroveci (πρώην P. carinii) είναι μια συχνή αιτία πνευμονίας σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, ειδικά σε εκείνους με λοίμωξη HIV. Τα συμπτώματα της πνευμονοκύστης περιλαμβάνουν πυρετό, δύσπνοια και βήχα. Η διάγνωση απαιτεί την ταυτοποίηση του οργανισμού σε δείγμα πτυέλων. Η θεραπεία της πνευμονοκύστης γίνεται με αντιβιοτικά, συνήθως τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη ή πενταμιδίνη, και γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με PaO2 μικρότερη από 70 mmHg. Η πρόγνωση είναι γενικά καλή με άμεση θεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επιδημιολογία

Μεταξύ των ευκαιριακών λοιμώξεων στο AIDS, η πνευμοκύστωση είναι μία από τις πιο συχνές ασθένειες. Η πνευμοκύστωση διαγιγνώσκεται καθ' όλη τη διάρκεια του έτους, αλλά ο μεγαλύτερος αριθμός κρουσμάτων εμφανίζεται κατά την περίοδο χειμώνα-άνοιξη με μέγιστο τον Φεβρουάριο-Απρίλιο.

Η κύρια πηγή της πνευμονοκύστης στη φύση είναι άγνωστη. Οι πνευμονοκύστεις είναι ευρέως διαδεδομένες σε όλες τις περιοχές του κόσμου και βρίσκονται σε σχεδόν όλα τα ζώα: άγρια, συνανθρωπικά και αγροτικά ζώα. Έχει αποκαλυφθεί ευρεία μεταφορά πνευμονοκύστης στους ανθρώπους. Η μόλυνση με πνευμονοκύστη γίνεται μέσω του αέρα από ένα άτομο (ασθενή ή φορέα). Κατά τη μελέτη νοσοκομειακών κρουσμάτων πνευμονοκύστης, έχει αποδειχθεί ο κυρίαρχος ρόλος του ιατρικού προσωπικού ως πηγής μόλυνσης. Στο τμήμα ασθενών με λοίμωξη HIV, αποκαλύφθηκε ευρεία μεταφορά πνευμονοκύστης μεταξύ ασθενών (92,9%) και προσωπικού (80%).

Οι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι ο μηχανισμός της κλινικά εκφρασμένης νόσου σχετίζεται κυρίως με την ενεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης. Οι άνθρωποι μολύνονται στην πρώιμη παιδική ηλικία - ακόμη και πριν από την ηλικία των 7 μηνών, και μέχρι την ηλικία των 2-4 ετών, το 60-70% των παιδιών μολύνονται. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις ομαδικών πνευμονοκυστικών ασθενειών και εστίες νοσοκομειακής λοίμωξης όχι μόνο σε παιδιά αλλά και σε ενήλικες (σε τμήματα για πρόωρα βρέφη, μικρά παιδιά με παθολογία του ΚΝΣ, σε τμήματα για ασθενείς με αιμοβλαστώσεις, σε νοσοκομείο φυματίωσης). Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις οικογενειακής λοίμωξης (οι πηγές μόλυνσης ήταν οι γονείς και τα εξασθενημένα παιδιά τους αρρώστησαν). Η ανάπτυξη υποτροπών πνευμονοκυστικής πνευμονίας σε ασθενείς με λοίμωξη HIV πιθανότατα δεν σχετίζεται με την ενεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης, αλλά με μια νέα λοίμωξη.

Η εξασθενημένη κυτταρική και χυμική ανοσία προδιαθέτει στην ανάπτυξη της νόσου, αλλά η ανοσοανεπάρκεια των Τ-κυττάρων είναι πρωταρχικής σημασίας: η μείωση του αριθμού των κυττάρων CD4 και η αύξηση της περιεκτικότητας σε κυτταροτοξικά κύτταρα οδηγούν στην εκδήλωση της νόσου.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Αιτίες πνευμονοκύστη

Το P. jiroveci είναι ένας πανταχού παρών αερομεταφερόμενος οργανισμός που δεν προκαλεί καμία ασθένεια σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς. Ασθενείς με λοίμωξη HIV και αριθμό CD4+ <200/μL, ασθενείς με μεταμόσχευση οργάνων, αιματολογικές κακοήθειες και ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας από P. jiroveci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Παράγοντες κινδύνου

Η πνευμονοκύστη έχει ομάδες κινδύνου - ασθενείς με HIV λοίμωξη, πρόωρα, εξασθενημένα νεογνά και μικρά παιδιά με αγαμμασφαιριναιμία ή υπογαμμασφαιριναιμία, ραχίτιδα, υποτροφία, ασθενείς με λευχαιμία, καρκίνο, λήπτες οργάνων που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά, ηλικιωμένους από οίκους ευγηρίας, ασθενείς με φυματίωση.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Παθογένεση

Η παθογένεση της πνευμονικής πνευμονίας σχετίζεται με μηχανική βλάβη στα τοιχώματα του πνευμονικού μεσοτοιχώματος. Ολόκληρος ο κύκλος ζωής των πνευμονοκύστεων συμβαίνει στις κυψελίδες, στο τοίχωμα των οποίων είναι πολύ στενά προσκολλημένες. Οι πνευμονοκύστεις χρειάζονται μεγάλη ποσότητα οξυγόνου για να αναπτυχθούν. Σταδιακά πολλαπλασιαζόμενες, γεμίζουν ολόκληρο τον κυψελιδικό χώρο, καταλαμβάνοντας όλο και μεγαλύτερες περιοχές του πνευμονικού ιστού. Με στενή επαφή των τροφοζωιτών με τα τοιχώματα των κυψελίδων, εμφανίζεται βλάβη στον πνευμονικό ιστό, η εκτασιμότητα των πνευμόνων μειώνεται σταδιακά και το πάχος των κυψελιδικών τοιχωμάτων αυξάνεται κατά 5-20 φορές. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται κυψελιδικό-τριχοειδικό μπλοκ, το οποίο οδηγεί σε σοβαρή υποξία. Ο σχηματισμός περιοχών ατελεκτασίας επιδεινώνει τη διαταραχή του αερισμού και της ανταλλαγής αερίων. Σε ασθενείς με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, η σημαντική μείωση του αριθμού των CD4+ λεμφοκυττάρων (λιγότερο από 0,2x109 ^/ l) είναι κρίσιμη για την ανάπτυξη της πνευμονικής πνευμονίας.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Συμπτώματα πνευμονοκύστη

Οι περισσότεροι έχουν πυρετό, δύσπνοια και ξηρό, μη παραγωγικό βήχα που αναπτύσσεται υποξεία (περισσότερες από μερικές εβδομάδες· λοίμωξη HIV) ή οξεία (περισσότερες από μερικές ημέρες· άλλες αιτίες που επηρεάζουν την κυτταρική ανοσία). Η ακτινογραφία θώρακος δείχνει χαρακτηριστικά διάχυτες, αμφοτερόπλευρες πυλαίες διηθήσεις, αλλά το 20% έως 30% των ασθενών έχουν φυσιολογικές ακτινογραφίες. Οι μελέτες αερίων αρτηριακού αίματος αποκαλύπτουν υποξαιμία, με αυξημένη κυψελιδική-αρτηριακή κλίση O2, και οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας δείχνουν αλλοιωμένη διαχυτική ικανότητα (αν και αυτό σπάνια γίνεται διαγνωστικά).

Διαγνωστικά πνευμονοκύστη

Η διάγνωση της πνευμονοκυστίτιδας τίθεται με βάση ένα σύνολο κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ταυτοποίηση του οργανισμού μετά από θεραπεία με άργυρο μεθεναμίνης, Giemsa, Wright-Giemsa, τροποποίηση Grocott, Weigert-Gram ή ανοσοχημική χρώση με μονοκλωνικά αντισώματα. Τα δείγματα πτυέλων λαμβάνονται συνήθως με επαγόμενη συλλογή ή βρογχοσκόπηση.

Η ευαισθησία κυμαίνεται από 30 έως 80% με πρόκληση πτυέλων και περισσότερο από 95% με βρογχοσκόπηση με βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Θεραπεία πνευμονοκύστη

Η πνευμονοκύστη αντιμετωπίζεται με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (TMP-SMX) 4-5 mg/kg ενδοφλεβίως ή από του στόματος 3 φορές την ημέρα για 14-21 ημέρες. Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει πριν από την επιβεβαίωση της διάγνωσης, επειδή οι κύστεις P. jiroveci επιμένουν στους πνεύμονες για πολλές εβδομάδες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες, πιο συχνές σε ασθενείς με AIDS, περιλαμβάνουν δερματικά εξανθήματα, ουδετεροπενία, ηπατίτιδα και πυρετό. Εναλλακτικά σχήματα περιλαμβάνουν πενταμιδίνη 4 mg/kg ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα ή 600 mg ημερησίως με εισπνοή, ατοβακόνη 750 mg από του στόματος δύο φορές την ημέρα, TMP-SMX 5 mg/kg από του στόματος 4 φορές την ημέρα με δαψόνη 100 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα ή κλινδαμυκίνη 300-900 mg ενδοφλεβίως κάθε 6-8 ώρες με πριμακίνη 15-30 mg από του στόματος αρχικά, επίσης για 21 ημέρες. Η χρήση της πενταμιδίνης περιορίζεται από την υψηλή συχνότητα εμφάνισης τοξικών ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως νεφρική ανεπάρκεια, υπόταση και υπογλυκαιμία. Απαιτείται πρόσθετη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με PaO2 μικρότερη από 70 mmHg. Το προτεινόμενο σχήμα είναι πρεδνιζολόνη από το στόμα 40 mg δύο φορές την ημέρα (ή ισοδύναμο) για τις πρώτες 5 ημέρες, 40 mg/ημέρα για τις επόμενες 5 ημέρες (ως εφάπαξ δόση ή διαιρεμένη σε 2 δόσεις) και στη συνέχεια 20 mg μία φορά την ημέρα για μακροχρόνια θεραπεία.

Οι ασθενείς με HIV λοίμωξη με ιστορικό πνευμονίας από P. jiroveci ή με CD4+ < 200/mm3 θα πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτική αγωγή με TMP-SMX 80/400 mg μία φορά την ημέρα. Σε περίπτωση δυσανεξίας, χορηγείται δαψόνη 100 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα ή πενταμιδίνη σε μορφή αερολύματος 300 mg μία φορά το μήνα. Αυτά τα προφυλακτικά σχήματα μπορεί επίσης να ενδείκνυνται για ασθενείς χωρίς HIV λοίμωξη που διατρέχουν κίνδυνο πνευμονίας από P. jiroveci.

Πρόβλεψη

Η πνευμονοκύστη έχει δυσμενή πρόγνωση. Κατά μέσο όρο, ο αριθμός των ασθενών που επιβιώνουν μετά από πνευμονοκυστική πνευμονία είναι 75-90%. Σε περίπτωση υποτροπών, περίπου το 60% των ασθενών επιβιώνουν.

Η συνολική θνησιμότητα από πνευμονία από P. jiroveci σε νοσηλευόμενους ασθενείς είναι 15-20%. Οι παράγοντες κινδύνου για θάνατο μπορεί να περιλαμβάνουν ιστορικό πνευμονίας από P. jiroveci, προχωρημένη ηλικία και αριθμό CD4+ κυττάρων <50/μL σε ασθενείς με HIV λοίμωξη.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]