Πνευμοκύστη: μια επισκόπηση

Πνευμονία (πνευμονία, PCP) - ευκαιριακές λοιμώδης νόσος που προκαλείται από Pneumocystis jiroveci (παλιά ονομασία - Pneumocystis carinii), που χαρακτηρίζεται από την πνευμονία ανάπτυξη pnevmotsistnoi. Σε σχέση με την πιθανή ήττα άλλων οργάνων και συστημάτων, ο όρος «πνευμοκύστωση» είναι πιο δικαιολογημένος.

Το P. Jiroveci (πρώην P. Carinii) είναι μια κοινή αιτία πνευμονίας σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια, ειδικά σε ασθενείς με λοίμωξη HIV. Τα συμπτώματα της πνευμονοκυστείας περιλαμβάνουν πυρετό, δύσπνοια και βήχα. Η διάγνωση απαιτεί την ταυτοποίηση ενός οργανισμού σε ένα δείγμα πτυέλων. πνευμονοκύστωση Η θεραπεία είναι από τα αντιβιοτικά, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη κανονικά ή πενταμιδίνης και γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με PaO2 μικρότερη από 70 mm Hg. Art. Η πρόγνωση είναι γενικά ευνοϊκή με έγκαιρη θεραπεία.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Επιδημιολογία

Μεταξύ των ευκαιριακών λοιμώξεων στο AIDS, η πνευμονοκύστη είναι μία από τις πιο κοινές ασθένειες. Ο πνευμονικός ιστός διαγιγνώσκεται καθ 'όλη τη διάρκεια του έτους, αλλά ο μεγαλύτερος αριθμός ασθενειών πέφτει την περίοδο χειμώνα-άνοιξη με μέγιστο το Φεβρουάριο-Απρίλιο.

Η κύρια δεξαμενή στη φύση των πνευμονοκυττάρων δεν είναι γνωστή. Τα πνευμονοκύτταρα είναι ευρέως διαδεδομένα σε όλες τις περιοχές του κόσμου και απαντώνται σχεδόν σε όλα τα ζώα: άγρια, συνανθρωπά και γεωργικά. Μια ευρεία εξάπλωση πνευμονοσυστίας μεταξύ των ανθρώπων αποκαλύφθηκε επίσης. Η μόλυνση με πνευμονοκύστωση συμβαίνει αερόβια από ένα άτομο (ασθενή ή φορέας). Στη μελέτη των εστιών νοσοκομειακής πνευμοκύστωσης, ο κυρίαρχος ρόλος του ιατρικού προσωπικού ως πηγή μόλυνσης έχει αποδειχθεί. Στο τμήμα για ασθενείς με HIV λοίμωξη, αποκαλύφθηκε μια ευρεία εξάπλωση των πνευμονοκυττάρων μεταξύ των ασθενών (92,9%) και του προσωπικού (80%).

Οι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι ο μηχανισμός της κλινικής νόσου οφείλεται κυρίως στην ενεργοποίηση μιας λανθάνουσας λοίμωξης. Οι άνθρωποι έχουν μολυνθεί στην πρώιμη παιδική ηλικία - πριν από τις 7 μηνών, και μόνο το 60-70% των παιδιών που έχουν προσβληθεί σε 2-4 χρόνια. Από την άλλη πλευρά, ένα πολύ γνωστό περιπτώσεις ασθενειών ομάδας και εστίες vnutribolnpchnoy λοίμωξη Pneumocystis, όχι μόνο σε παιδιά αλλά και σε ενήλικες (γραφεία για πρόωρα βρέφη με διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος, στα τμήματα για ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες, σε φυματιώδη νοσοκομείο). Περιγράφονται περιπτώσεις λοίμωξης από την οικογένεια (οι πηγές μόλυνσης ήταν γονείς και τα ασθενή παιδιά τους άρρωσταν). Υποτροπές πνευμονία από Pneumocystis σε ασθενείς με λοίμωξη HIV δεν είναι πιθανό να οφείλεται στην ενεργοποίηση της λανθάνουσας λοίμωξης, και με μια νέα πρόκληση.

Παραβίαση της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας προδιαθέτει στην ασθένεια, αλλά πιο σημαντικό ανοσοανεπάρκειες των κυττάρων Τ: απώλεια των CD4 κυττάρων, και αυξημένη περιεκτικότητα των κυτταροτοξικών κυττάρων οδηγεί σε εκδήλωση της νόσου.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Αιτίες πνευμονοκύστη

Το P. Jiroveci είναι ένας πανταχού παρών οργανισμός που μεταδίδεται με αερομεταφερόμενα σταγονίδια που δεν προκαλούν ασθένειες σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή. Οι ασθενείς με λοίμωξη από HIV και ο αριθμός των CD4 + <200 / ul, ασθενείς μετά από μεταμόσχευση οργάνων, με αιματολογικές καρκίνο και ασθενείς priimayuschie γλυκοκορτικοειδή, σε κίνδυνο να αναπτύξουν Ρ jiroveci-πνευμονίας.

[14], [15], [16]

Παράγοντες κινδύνου

Pneumocystis είναι σε κίνδυνο - ασθενείς με λοίμωξη HIV, πρόωρη αποδυναμωμένη νεογέννητα και μικρά παιδιά με αγαμμασφαιριναιμία ή gipogammaglobulienemiey, ραχίτιδα, τον υποσιτισμό, ασθενείς με λευχαιμία, καρκίνο, ληπτών οργάνων που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. ηλικιωμένους από οίκους ευγηρίας, άρρωστος από φυματίωση.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Παθογένεση

Η παθογένεση πνευμονίας πνευμονοσυστίας σχετίζεται με μηχανική βλάβη στα τοιχώματα του ενδιάμεσου τμήματος των πνευμόνων. Ολόκληρος ο κύκλος ζωής των πνευμονοκυττάρων περνάει στο κυψελίδα, στον τοίχο του οποίου είναι πολύ στενά συνδεδεμένα. Για την ανάπτυξη πνευμονοκυττάρων απαιτείται μεγάλη ποσότητα οξυγόνου. Σταδιακά πολλαπλασιάζοντας, γεμίζουν ολόκληρο τον κυψελιδικό χώρο, συλλαμβάνοντας όλες τις μεγάλες περιοχές του πνευμονικού ιστού. Εάν συμβεί τροφοζωίδια στενή επαφή με τα τοιχώματα των κυψελίδων της πνευμονικής βλάβης ιστού, μειώνεται σταδιακά πνεύμονες εκτασιμότητα 5-20 φορές αυξημένο πάχος των τοιχωμάτων των κυψελίδων. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται το κυψελιδικό-τριχοειδές μπλοκ, το οποίο οδηγεί σε σοβαρή υποξία. Ο σχηματισμός θέσεων ατελεκτασίας επιδεινώνει την παραβίαση του αερισμού και της ανταλλαγής αερίων. Σε ασθενείς με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, σημαντική μείωση του αριθμού των CD4 + λεμφοκυττάρων (μικρότερη από 0,2 × ¹⁰⁹ / L) είναι κρίσιμη για την ανάπτυξη της PCP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Συμπτώματα πνευμονοκύστη

Τα περισσότερα έχουν ένα πυρετό, δύσπνοια και ένα ξηρό, μη παραγωγικό βήχα που αναπτύσσεται υποξεία (περισσότερο από μερικές εβδομάδες της HIV λοίμωξης) ή σοβαρή (περισσότερο από μερικές ημέρες, άλλες αιτίες επιζήμια κυτταρική ανοσία). Η διάχυση ακτίνων Χ θώρακος δείχνει διάχυτα, διμερή διήθημα στις ρίζες, αλλά το 20-30% των ασθενών έχουν κανονικές ακτίνες Χ. Αέρια αρτηριακού αίματος αποκαλύπτουν υποξαιμία, με αύξηση του κυψελιδικού-αρτηριακής κλίσης O2, και τεστ πνευμονικής λειτουργίας δείχνουν μια αλλαγή στην ικανότητα διάχυσης (αν και αυτό γίνεται σπάνια για τη διάγνωση).

Διαγνωστικά πνευμονοκύστη

Η διάγνωση της «πνευμονυκτίσεως» καθορίζεται με βάση ένα σύνολο κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τον προσδιορισμό της μικροοργανισμού μετά metenaminovym κατεργασία αργύρου, Giemsa, Wright-Giemsa, Grokotta τροποποιήσεις Weigert-Gram, ή ανοσο-χημική χρώση χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα. Για να ληφθούν δείγματα πτυέλων, συνήθως πραγματοποιείται μια επαγόμενη συλλογή ή βρογχοσκόπηση.

Η ευαισθησία κυμαίνεται από 30 έως 80% όταν προκαλεί πτύελα και περισσότερο από 95% με βρογχοσκόπηση με βρογχοκυψελιδική πλύση.

[29], [30], [31]

Θεραπεία πνευμονοκύστη

Pneumocystis κατεργάστηκε με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (ΤΜΡ-SMX) 4-5 mg / kg ενδοφλεβίως, ή από το στόμα τρεις φορές την ημέρα για 14-21 ημέρες. Η θεραπεία μπορεί να αρχίσει να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, δεδομένου ότι οι κύστεις Π jiroveci στους πνεύμονες αποθηκεύονται για πολλές εβδομάδες. Ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται πιο συχνά σε άτομα με AIDS περιλαμβάνουν δερματικό εξάνθημα, ουδετεροπενία, η ηπατίτιδα και πυρετό. Εναλλακτικές τρόποι περιλαμβάνουν πενταμιδίνη 4 mg / kg ενδοφλεβίως 1 φορές την ημέρα, ή 600 mg ημερησίως αεροζόλ, ατοβακόνη του στόματος σε 750 mg 2 φορές την ημέρα, ΤΜΡ-SMX στόματος 4 φορές την ημέρα σε μια δόση των 5 mg / kg με δαψόνη 100 mg από το στόμα 1 φορά την ημέρα, ή 300-900 mg κλινδαμυκίνης ενδοφλεβίως κάθε 6-8 ώρες με πριμακίνη βάση σε μία δόση των 15-30 mg sugki επίσης από το στόμα για 21 ημέρες. Χρήση πενταμιδίνης περιορίζει την υψηλότερη συχνότητα των ανεπιθύμητων τοξικών αποτελεσμάτων συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ανεπάρκειας, υπότασης, και υπογλυκαιμία. Πρόσθετη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή είναι αναγκαία για τους ασθενείς με Ra02 είναι μικρότερη από 70 mm Hg. Art. Πρότεινε προφορική δοσολογικό σχήμα της πρεδνιζολόνης 40 mg 2 φορές την ημέρα (ή ισοδύναμο του) κατά τις πρώτες 5 ημέρες, 40 mg / ημέρα για τις επόμενες 5 ημέρες (ως μια μονή δόση ή διαιρεμένη σε 2 δόσεις) και στη συνέχεια 20 mg 1 φορά την ημέρα για μακροχρόνια θεραπεία.

HIV-μολυσμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε σ πνευμονία jiroveci ή εάν CD4 + <200 / ul, θα πρέπει να λαμβάνουν προφύλαξη TMP-SMX χρόνου 80/400 mg 1 ανά ημέρα? όταν αυτό το φάρμακο είναι δυσανεκτικό, συνταγογραφήστε τη δαψόνη σε δόση των 100 mg από το στόμα 1 φορά σε swizzes ή αεροζόλ πενταμιδίνη 300 mg μία φορά το μήνα. Αυτά τα προφυλακτικά σχήματα μπορούν επίσης να παρουσιαστούν για ασθενείς χωρίς HIV λοίμωξη, αλλά με τον κίνδυνο πνευμονίας του P. Jiroveci.

Πρόβλεψη

Ο πνευμονοσυστής έχει μια δυσμενή πρόγνωση. Κατά μέσο όρο, ο αριθμός των επιζώντων ασθενών μετά από προχωρημένη πνευμονία πνευμονοσυστίας είναι 75-90%. Οι υποτροπές επιβιώνουν περίπου στο 60% των ασθενών.

Η συνολική θνησιμότητα στην πνευμονία του P. Jiroveci σε νοσηλευόμενους ασθενείς είναι 15-20%. Οι παράγοντες κινδύνου για το θάνατο μπορεί να περιλαμβάνουν πνευμονία του P. Jiroveci στο ιστορικό, την προχωρημένη ηλικία και τον αριθμό των κυττάρων CD4 + <50 / μL σε ασθενείς με HIV.

[32], [33], [34], [35]