Μη σακχαρώδης διαβήτης

Ο άποιος διαβήτης είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από διαβητική εξάντληση, αυξημένη ωσμωτικότητα πλάσματος, η οποία διεγείρει τον μηχανισμό δίψας, και αντισταθμιστική κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων υγρών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης του άποιου διαβήτη δεν προσδιορίζεται. Υπολογίζεται στο 0,5-0,7% του συνολικού αριθμού ασθενών με ενδοκρινική παθολογία. Η νόσος εμφανίζεται εξίσου και στα δύο φύλα σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά συχνότερα στα 20-40 έτη. Οι συγγενείς μορφές μπορεί να υπάρχουν σε παιδιά από τους πρώτους μήνες της ζωής, αλλά μερικές φορές ανιχνεύονται πολύ αργότερα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Αιτίες διαβήτης χωρίς ζάχαρη

Ο άποιος διαβήτης προκαλείται από ανεπάρκεια της βασοπρεσσίνης, η οποία ελέγχει την επαναρρόφηση του νερού στα άπω σωληνάρια του νεφρώνα, όπου, υπό φυσιολογικές συνθήκες, εξασφαλίζεται αρνητική κάθαρση του «ελεύθερου» νερού στην κλίμακα που είναι απαραίτητη για την ομοιόσταση και ολοκληρώνεται η συγκέντρωση των ούρων.

Υπάρχουν ορισμένες αιτιολογικές ταξινομήσεις του άποιου διαβήτη. Η πιο συνηθισμένη διαίρεση είναι σε κεντρικό (νευρογενή, υποθαλαμικό) άποιο διαβήτη με ανεπαρκή παραγωγή βαζοπρεσσίνης (πλήρη ή μερική) και περιφερικό. Οι κεντρικές μορφές περιλαμβάνουν τον αληθή, τον συμπτωματικό και τον ιδιοπαθή (οικογενή ή επίκτητο) άποιο διαβήτη. Στον περιφερικό άποιο διαβήτη, η φυσιολογική παραγωγή βαζοπρεσσίνης διατηρείται, αλλά η ευαισθησία των υποδοχέων των νεφρικών σωληναρίων στην ορμόνη είναι μειωμένη ή απουσιάζει (νεφρογενής άποιος διαβήτης ανθεκτικός στη βαζοπρεσσίνη) ή η βαζοπρεσσίνη απενεργοποιείται εντατικά στο ήπαρ, τους νεφρούς και τον πλακούντα.

Οι κεντρικές μορφές του άποιου διαβήτη μπορεί να προκληθούν από φλεγμονώδεις, εκφυλιστικές, τραυματικές, καρκινικές κ.λπ. αλλοιώσεις διαφόρων τμημάτων του υποθαλαμικού-νευροϋποφυσιακού συστήματος (πρόσθιοι πυρήνες του υποθαλάμου, υπεροπτικοϋποφυσιακή οδός, οπίσθια υπόφυση). Οι συγκεκριμένες αιτίες της νόσου είναι πολύ ποικίλες. Ο πραγματικός άποιος διαβήτης προηγείται από μια σειρά οξειών και χρόνιων λοιμώξεων και ασθενειών: γρίπη, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (διεγκεφαλίτιδα), αμυγδαλίτιδα, οστρακιά, κοκκύτη , όλα τα είδη τύφου, σηπτικές καταστάσεις, φυματίωση, σύφιλη, ελονοσία, βρουκέλλωση, ρευματισμοί. Η γρίπη με τη νευροτροπική της δράση είναι πιο συχνή από άλλες λοιμώξεις. Καθώς η συνολική συχνότητα εμφάνισης της φυματίωσης, της σύφιλης και άλλων χρόνιων λοιμώξεων μειώνεται, ο αιτιολογικός τους ρόλος στην ανάπτυξη του άποιου διαβήτη έχει μειωθεί σημαντικά. Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί μετά από τραυματική εγκεφαλική βλάβη (τυχαία ή χειρουργική), ψυχικό τραύμα, ηλεκτροπληξία, υποθερμία, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, λίγο μετά τον τοκετό ή την έκτρωση.

Ο άποιος διαβήτης στα παιδιά μπορεί να προκληθεί από τραύμα γέννησης. Ο συμπτωματικός άποιος διαβήτης προκαλείται από πρωτοπαθείς και μεταστατικούς όγκους του υποθαλάμου και της υπόφυσης, αδένωμα, τερατώμα, γλοίωμα και ιδιαίτερα συχνά κρανιοφαρυγγίωμα, σαρκοείδωση. Ο καρκίνος του μαστού και του θυρεοειδούς, καθώς και ο καρκίνος των βρόγχων, συχνότερα κάνουν μετάσταση στην υπόφυση. Είναι επίσης γνωστές ορισμένες αιμοβλαστώσεις - λευχαιμία, ερυθρομυέλωση, λεμφογρονουλωμάτωση, στις οποίες η διείσδυση του υποθαλάμου ή της υπόφυσης με παθολογικά στοιχεία αίματος προκαλεί άποιο διαβήτη. Ο άποιος διαβήτης συνοδεύει τη γενικευμένη ξανθωμάτωση (νόσος Hand-Schüller-Christian) και μπορεί να είναι ένα από τα συμπτώματα ενδοκρινικών παθήσεων ή συγγενών συνδρόμων με μειωμένες λειτουργίες υποθαλάμου-υπόφυσης: σύνδρομα Simmonds, Sheehan και Lawrence-Moon-Biedl, νανισμός της υπόφυσης, ακρομεγαλία, γιγαντισμός, λιπογεννητική δυστροφία.

Ταυτόχρονα, σε σημαντικό αριθμό ασθενών (60-70%) η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη - ιδιοπαθής άποιος διαβήτης. Μεταξύ των ιδιοπαθών μορφών, θα πρέπει να διακρίνονται οι γενετικές, κληρονομικές, που παρατηρούνται μερικές φορές σε τρεις, πέντε και ακόμη και επτά επόμενες γενιές. Ο τύπος κληρονομικότητας είναι τόσο αυτοσωμικός κυρίαρχος όσο και υπολειπόμενος.

Ο συνδυασμός σακχαρώδους διαβήτη και άποιου διαβήτη είναι επίσης πιο συχνός στις οικογενείς μορφές. Σήμερα θεωρείται ότι ορισμένοι ασθενείς με ιδιοπαθή άποιο διαβήτη μπορεί να έχουν αυτοάνοση φύση της νόσου με βλάβη στους υποθαλαμικούς πυρήνες παρόμοια με την καταστροφή άλλων ενδοκρινικών οργάνων σε αυτοάνοσα σύνδρομα. Ο νεφρογενής άποιος διαβήτης παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά και προκαλείται είτε από ανατομική κατωτερότητα του νεφρώνα (συγγενείς δυσπλασίες, κυστικές-εκφυλιστικές και λοιμώδεις-δυστροφικές διεργασίες): αμυλοείδωση, σαρκοείδωση, δηλητηρίαση με μεθοξυφλουράνιο, λίθιο ή λειτουργικό ενζυματικό ελάττωμα: μειωμένη παραγωγή cAMP στα κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων ή μειωμένη ευαισθησία στις επιδράσεις του.

Οι υποθαλαμο-υποφυσιακές μορφές άποιου διαβήτη με ανεπαρκή έκκριση βασοπρεσσίνης μπορεί να σχετίζονται με βλάβη σε οποιοδήποτε μέρος του υποθαλαμο-νευροϋποφυσιακού συστήματος. Η σύζευξη των νευροεκκριτικών πυρήνων του υποθαλάμου και το γεγονός ότι τουλάχιστον το 80% των κυττάρων που εκκρίνουν βασοπρεσσίνη πρέπει να έχουν υποστεί βλάβη για την κλινική εκδήλωση παρέχουν μεγάλες ευκαιρίες για εσωτερική αντιρρόπηση. Η μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης άποιου διαβήτη είναι με βλάβη στην περιοχή της υπόφυσης, όπου συνδέονται οι νευροεκκριτικές οδοί που προέρχονται από τους υποθαλαμικούς πυρήνες.

Η ανεπάρκεια βαζοπρεσσίνης μειώνει την επαναρρόφηση υγρών στο άπω τμήμα του νεφρώνα και προάγει την απέκκριση μεγάλων ποσοτήτων υποοσμωτικών μη συμπυκνωμένων ούρων. Η πρωτοπαθής πολυουρία έχει ως αποτέλεσμα γενική αφυδάτωση με απώλεια ενδοκυτταρικού και ενδοαγγειακού υγρού με υπεροσμωτικότητα (πάνω από 290 mosm/kg) πλάσματος και δίψα, υποδεικνύοντας διαταραχή της ομοιόστασης του νερού. Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι η βαζοπρεσσίνη προκαλεί όχι μόνο αντιδιούρηση, αλλά και νατριούρηση. Σε περίπτωση ορμονικής ανεπάρκειας, ειδικά κατά τη διάρκεια περιόδων αφυδάτωσης, όταν διεγείρεται και η δράση συγκράτησης νατρίου της αλδοστερόνης, το νάτριο κατακρατείται στον οργανισμό, προκαλώντας υπερνατριαιμία και υπερτονική (υπεροσμωτική) αφυδάτωση.

Η αυξημένη ενζυμική απενεργοποίηση της βαζοπρεσσίνης στο ήπαρ, τα νεφρά, τον πλακούντα (κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης) προκαλεί σχετική ανεπάρκεια της ορμόνης. Ο άποιος διαβήτης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (παροδικός ή στη συνέχεια σταθερός) μπορεί επίσης να σχετίζεται με μείωση του ωσμωτικού κατωφλίου της δίψας, η οποία αυξάνει την κατανάλωση νερού, «αραιώνει» το πλάσμα και μειώνει το επίπεδο της βαζοπρεσσίνης. Η εγκυμοσύνη συχνά επιδεινώνει την πορεία του προϋπάρχοντος άποιου διαβήτη και αυξάνει την ανάγκη για φάρμακα. Η συγγενής ή επίκτητη νεφρική ανθεκτικότητα στην ενδογενή και εξωγενή βαζοπρεσσίνη δημιουργεί επίσης σχετική ανεπάρκεια της ορμόνης στον οργανισμό.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Παθογένεση

Ο πραγματικός άποιος διαβήτης αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα βλάβης στον υποθάλαμο ή/και τη νευροϋπόφυση, με καταστροφή οποιουδήποτε μέρους του νευροεκκριτικού συστήματος που σχηματίζεται από τους υπεροπτικούς και παρακοιλιακούς πυρήνες του υποθαλάμου, την ινώδη οδό του μίσχου και τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης, συνοδευόμενη από ατροφία των υπόλοιπων τμημάτων του και βλάβη στο κώνο. Στους πυρήνες του υποθαλάμου, κυρίως στον υπεροπτικό, παρατηρείται μείωση στον αριθμό των νευρώνων μεγάλων κυττάρων και σοβαρή γλοίωση. Οι πρωτοπαθείς όγκοι του νευροεκκριτικού συστήματος προκαλούν έως και 29% των περιπτώσεων άποιου διαβήτη, σύφιλης - έως 6%, και κρανιακού τραύματος και μεταστάσεων σε διάφορους κρίκους του νευροεκκριτικού συστήματος - έως 2-4%. Οι όγκοι της πρόσθιας υπόφυσης, ιδιαίτερα οι μεγάλοι, συμβάλλουν στην ανάπτυξη οιδήματος στο κώνο και τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης, γεγονός που με τη σειρά του οδηγεί στην ανάπτυξη άποιου διαβήτη. Η αιτία αυτής της νόσου μετά από χειρουργική επέμβαση στην υπερεφιππιακή περιοχή είναι η βλάβη στον μίσχο της υπόφυσης και τα αγγεία της με επακόλουθη ατροφία και εξαφάνιση μεγάλων νευρικών κυττάρων στους υπεροπτικούς ή/και παρακοιλιακούς πυρήνες και ατροφία του οπίσθιου λοβού. Αυτά τα φαινόμενα είναι αναστρέψιμα σε ορισμένες περιπτώσεις. Η μεταγεννητική βλάβη στην αδενοϋπόφυση (σύνδρομο Sheehan) λόγω θρόμβωσης και αιμορραγίας στον μίσχο της υπόφυσης και η επακόλουθη διακοπή της νευροεκκριτικής οδού οδηγεί επίσης σε άποιο διαβήτη.

Μεταξύ των κληρονομικών παραλλαγών του άποιου διαβήτη, υπάρχουν περιπτώσεις με μείωση των νευρικών κυττάρων στον υπεροπτικό και, λιγότερο συχνά, στους παρακοιλιακούς πυρήνες. Παρόμοιες αλλαγές παρατηρούνται σε οικογενείς περιπτώσεις της νόσου. Ελαττώματα στη σύνθεση της βασοπρεσσίνης στον παρακοιλιακό πυρήνα σπάνια ανιχνεύονται.

Ο επίκτητος νεφρογενής άποιος διαβήτης μπορεί να συνδυαστεί με νεφροσκλήρυνση, πολυκυστική νόσο των νεφρών και συγγενή υδρονέφρωση. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται υπερτροφία των πυρήνων και όλων των τμημάτων της υπόφυσης στον υποθάλαμο και υπερπλασία της σπειραματικής ζώνης στον φλοιό των επινεφριδίων. Στον νεφρογενή ανθεκτικό στη βαζοπρεσσίνη άποιο διαβήτη, οι νεφροί σπάνια αλλάζουν. Μερικές φορές, παρατηρείται διαστολή της νεφρικής πυέλου ή διαστολή των αθροιστικών πόρων. Οι υπεροπτικοί πυρήνες είναι είτε αμετάβλητοι είτε ελαφρώς υπερτροφικοί. Μια σπάνια επιπλοκή της νόσου είναι η μαζική ενδοκρανιακή ασβεστοποίηση της λευκής ουσίας του εγκεφαλικού φλοιού από τον μετωπιαίο έως τους ινιακούς λοβούς.

Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, ο ιδιοπαθής άποιος διαβήτης συχνά σχετίζεται με αυτοάνοσα νοσήματα και οργανοειδικά αντισώματα έναντι κυττάρων που εκκρίνουν αγγειοπιεστίνη και, λιγότερο συχνά, ωκυτοκίνη. Στις αντίστοιχες δομές του νευροεκκριτικού συστήματος, ανιχνεύεται λεμφοειδής διήθηση με σχηματισμό λεμφοειδών θυλακίων και μερικές φορές σημαντική αντικατάσταση του παρεγχύματος αυτών των δομών με λεμφοειδή ιστό.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Συμπτώματα διαβήτης χωρίς ζάχαρη

Η έναρξη της νόσου είναι συνήθως οξεία, αιφνίδια, λιγότερο συχνά τα συμπτώματα του άποιου διαβήτη εμφανίζονται σταδιακά και αυξάνονται σε ένταση. Η πορεία του άποιου διαβήτη είναι χρόνια.

Η σοβαρότητα της νόσου, δηλαδή η σοβαρότητα της πολυουρίας και της πολυδιψίας, εξαρτάται από τον βαθμό της νευροεκκριτικής ανεπάρκειας. Σε περίπτωση μερικής ανεπάρκειας αγγειοπιεστίνης, τα κλινικά συμπτώματα μπορεί να μην είναι τόσο διακριτά και αυτές οι μορφές απαιτούν προσεκτική διάγνωση. Η ποσότητα του υγρού που καταναλώνεται ποικίλλει από 3 έως 15 λίτρα, αλλά μερικές φορές η αφόρητη δίψα που δεν αφήνει τους ασθενείς ούτε μέρα ούτε νύχτα απαιτεί 20-40 ή περισσότερα λίτρα νερού για κορεσμό. Στα παιδιά, η συχνή νυχτερινή ούρηση (νυκτουρία) μπορεί να είναι το αρχικό σημάδι της νόσου. Τα απεκκρινόμενα ούρα είναι αποχρωματισμένα, δεν περιέχουν παθολογικά στοιχεία, η σχετική πυκνότητα όλων των μερίδων είναι πολύ χαμηλή - 1000-1005.

Η πολυουρία και η πολυδιψία συνοδεύονται από σωματική και ψυχική εξασθένιση. Η όρεξη συνήθως μειώνεται και οι ασθενείς χάνουν βάρος. Μερικές φορές, με πρωτοπαθείς υποθαλαμικές διαταραχές, αντίθετα, αναπτύσσεται παχυσαρκία.

Η ανεπάρκεια βαζοπρεσσίνης και η πολυουρία επηρεάζουν την γαστρική έκκριση, τον σχηματισμό χολής και την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα και προκαλούν δυσκοιλιότητα, χρόνια και υποόξινη γαστρίτιδα, κολίτιδα. Λόγω της συνεχούς υπερφόρτωσης, το στομάχι συχνά τεντώνεται και πέφτει. Παρατηρείται ξηροδερμία και βλεννογόνοι, μειωμένη σιελόρροια και εφίδρωση. Οι γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως και της αναπαραγωγικής ικανότητας, ενώ οι άνδρες μπορεί να εμφανίσουν μειωμένη λίμπιντο και ισχύ. Τα παιδιά συχνά υστερούν στην ανάπτυξη, τη σωματική και σεξουαλική ωρίμανση.

Το καρδιαγγειακό σύστημα, οι πνεύμονες και το ήπαρ συνήθως δεν επηρεάζονται. Σε σοβαρές μορφές πραγματικού άποιου διαβήτη (κληρονομικού, μεταλοιμώδους, ιδιοπαθούς) με πολυουρία που φτάνει τα 40-50 λίτρα ή περισσότερο, οι νεφροί, ως αποτέλεσμα της υπερβολικής καταπόνησης, καθίστανται αναίσθητοι στην αγγειοπιεστίνη που εισάγεται από έξω και χάνουν εντελώς την ικανότητα συμπύκνωσης των ούρων. Έτσι, ο νεφρογενής άποιος διαβήτης προστίθεται στον πρωτοπαθή άποιο υποθαλαμικό διαβήτη.

Οι ψυχικές και συναισθηματικές διαταραχές είναι τυπικές - πονοκέφαλοι, αϋπνία, συναισθηματική αστάθεια έως ψύχωση, μειωμένη νοητική δραστηριότητα. Στα παιδιά - ευερεθιστότητα, δακρύρροια.

Σε περιπτώσεις όπου το υγρό που χάνεται με τα ούρα δεν αναπληρώνεται (μειωμένη ευαισθησία του κέντρου "δίψας", έλλειψη νερού, δοκιμή αφυδάτωσης με "ξηροφαγία"), εμφανίζονται συμπτώματα αφυδάτωσης: σοβαρή γενική αδυναμία, πονοκέφαλοι, ναυτία, έμετος (επιδεινούμενη αφυδάτωση), πυρετός, πήξη του αίματος (με αύξηση του επιπέδου νατρίου, ερυθροκυττάρων, αιμοσφαιρίνης, υπολειμματικού αζώτου), σπασμοί, ψυχοκινητική διέγερση, ταχυκαρδία, υπόταση, κατάρρευση. Τα παραπάνω συμπτώματα υπεροσμωτικής αφυδάτωσης είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγγενούς νεφρογενούς άποιου διαβήτη στα παιδιά. Παράλληλα με αυτό, με τον νεφρογενή άποιο διαβήτη, η ευαισθησία στη βαζοπρεσσίνη μπορεί να διατηρηθεί εν μέρει.

Κατά την αφυδάτωση, παρά τη μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και τη μείωση της σπειραματικής διήθησης, η πολυουρία επιμένει, η συγκέντρωση των ούρων και η οσμωτικότητα τους σπάνια αυξάνονται (σχετική πυκνότητα 1000-1010).

Ο άποιος διαβήτης μετά από χειρουργική επέμβαση στην υπόφυση ή τον υποθάλαμο μπορεί να είναι παροδικός ή μόνιμος. Μετά από έναν τυχαίο τραυματισμό, η πορεία της νόσου είναι απρόβλεπτη, καθώς παρατηρούνται αυθόρμητες αναρρώσεις ακόμη και αρκετά (έως και 10) χρόνια μετά τον τραυματισμό.

Σε ορισμένους ασθενείς, ο άποιος διαβήτης συνδυάζεται με σακχαρώδη διαβήτη. Αυτό εξηγείται από την παρακείμενη εντόπιση των υποθαλαμικών κέντρων που ρυθμίζουν τον όγκο του νερού και των υδατανθράκων, καθώς και από τη δομική και λειτουργική εγγύτητα των νευρώνων των υποθαλαμικών πυρήνων που παράγουν βασοπρεσσίνη και Β-κύτταρα του παγκρέατος.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Διαγνωστικά διαβήτης χωρίς ζάχαρη

Σε τυπικές περιπτώσεις, η διάγνωση δεν είναι δύσκολη και βασίζεται στην ανίχνευση πολυουρίας, πολυδιψίας, υπερωσμωτικότητας πλάσματος (πάνω από 290 mOsm/kg), υπερνατριαιμίας (πάνω από 155 mEq/l), υποωσμωτικότητας ούρων (100-200 mOsm/kg) με χαμηλή σχετική πυκνότητα. Ο ταυτόχρονος προσδιορισμός της οσμωτικότητας πλάσματος και ούρων παρέχει αξιόπιστες πληροφορίες σχετικά με τη διαταραχή της ομοιόστασης του νερού. Για τον προσδιορισμό της φύσης της νόσου, αναλύονται προσεκτικά το ιστορικό και τα αποτελέσματα ακτινολογικών, οφθαλμολογικών και νευρολογικών εξετάσεων. Εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιείται αξονική τομογραφία. Ο προσδιορισμός των βασικών και διεγερμένων επιπέδων βασοπρεσσίνης στο πλάσμα θα μπορούσε να έχει καθοριστική σημασία στη διάγνωση, αλλά αυτή η μελέτη δεν είναι ευρέως διαθέσιμη στην κλινική πράξη.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Διαφορική διάγνωση

Ο άποιος διαβήτης διαφοροποιείται από μια σειρά ασθενειών που εμφανίζονται με πολυουρία και πολυδιψία: σακχαρώδης διαβήτης, ψυχογενής πολυδιψία, αντισταθμιστική πολυουρία στο αζωταιμικό στάδιο της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας και νεφροσκλήρυνση.

Ο νεφρογενής, ανθεκτικός στη βαζοπρεσσίνη, άποιος διαβήτης (συγγενής και επίκτητος) διαφοροποιείται από την πολυουρία που εμφανίζεται με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό, τον υπερπαραθυρεοειδισμό με νεφροασβέστωση και το σύνδρομο εντερικής δυσαπορρόφησης.

Η ψυχογενής πολυδιψία - ιδιοπαθής ή λόγω ψυχικής ασθένειας - χαρακτηρίζεται από πρωτοπαθή δίψα. Προκαλείται από λειτουργικές ή οργανικές διαταραχές στο κέντρο της δίψας, που οδηγούν σε ανεξέλεγκτη πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων υγρών. Η αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος υγρού μειώνει την οσμωτική του πίεση και, μέσω του συστήματος των οσμωρυθμιστικών υποδοχέων, μειώνει το επίπεδο της βασοπρεσσίνης. Έτσι (δευτερογενώς) εμφανίζεται πολυουρία με χαμηλή σχετική πυκνότητα ούρων. Η οσμωτικότητα του πλάσματος και το επίπεδο νατρίου σε αυτό είναι φυσιολογικά ή ελαφρώς μειωμένα. Ο περιορισμός της πρόσληψης υγρών και η αφυδάτωση, που διεγείρουν την ενδογενή βασοπρεσσίνη σε ασθενείς με ψυχογενή πολυδιψία, σε αντίθεση με τους ασθενείς με άποιο διαβήτη, δεν διαταράσσουν τη γενική κατάσταση, η ποσότητα των απεκκρινόμενων ούρων μειώνεται ανάλογα και η οσμωτικότητα και η σχετική πυκνότητά τους ομαλοποιούνται. Ωστόσο, με παρατεταμένη πολυουρία, οι νεφροί χάνουν σταδιακά την ικανότητα να ανταποκρίνονται στη βασοπρεσσίνη αυξάνοντας στο μέγιστο την οσμωτικότητα των ούρων (έως 900-1200 mosm/kg), και ακόμη και με πρωτοπαθή πολυδιψία, η ομαλοποίηση της σχετικής πυκνότητας μπορεί να μην συμβεί. Σε ασθενείς με άποιο διαβήτη, με μείωση της ποσότητας υγρού που λαμβάνεται, η γενική κατάσταση επιδεινώνεται, η δίψα γίνεται βασανιστική, αναπτύσσεται αφυδάτωση και η ποσότητα των απεκκρινόμενων ούρων, η οσμωτικότητα και η σχετική πυκνότητά τους δεν αλλάζουν σημαντικά. Από αυτή την άποψη, η διαφορική διαγνωστική δοκιμασία αφυδάτωσης με ξηροφαγία θα πρέπει να διεξάγεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον και η διάρκειά της δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 6-8 ώρες. Η μέγιστη διάρκεια της δοκιμασίας με καλή ανοχή είναι 14 ώρες. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, τα ούρα συλλέγονται κάθε ώρα. Η σχετική πυκνότητα και ο όγκος τους μετρώνται σε κάθε ωριαία δόση και το σωματικό βάρος - μετά από κάθε λίτρο απεκκρινόμενων ούρων. Η απουσία σημαντικής δυναμικής της σχετικής πυκνότητας στα δύο επόμενα τμήματα με απώλεια 2% του σωματικού βάρους υποδηλώνει την απουσία διέγερσης της ενδογενούς βασοπρεσσίνης.

Για τους σκοπούς της διαφορικής διάγνωσης με ψυχογενή πολυδιψία, μερικές φορές χρησιμοποιείται μια δοκιμή με ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος χλωριούχου νατρίου 2,5% (χορηγούνται 50 ml σε διάστημα 45 λεπτών). Σε ασθενείς με ψυχογενή πολυδιψία, η αύξηση της οσμωτικής συγκέντρωσης στο πλάσμα διεγείρει γρήγορα την απελευθέρωση ενδογενούς βασοπρεσσίνης, η ποσότητα των απεκκρινόμενων ούρων μειώνεται και η σχετική πυκνότητά τους αυξάνεται. Στον άποιο διαβήτη, ο όγκος και η συγκέντρωση των ούρων δεν αλλάζουν σημαντικά. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα παιδιά ανέχονται πολύ κακώς τη δοκιμή φορτίου άλατος.

Η χορήγηση σκευασμάτων βαζοπρεσσίνης στον πραγματικό άποιο διαβήτη μειώνει την πολυουρία και, κατά συνέπεια, την πολυδιψία. Ωστόσο, στην ψυχογενή πολυδιψία, μπορεί να εμφανιστούν πονοκέφαλοι και συμπτώματα δηλητηρίασης από νερό λόγω της χορήγησης βαζοπρεσσίνης. Η χορήγηση σκευασμάτων βαζοπρεσσίνης είναι αναποτελεσματική στον νεφρογενή άποιο διαβήτη. Επί του παρόντος, η κατασταλτική δράση ενός συνθετικού αναλόγου της βαζοπρεσσίνης στον παράγοντα πήξης του αίματος VIII χρησιμοποιείται επί του παρόντος για διαγνωστικούς σκοπούς. Σε ασθενείς με λανθάνουσες μορφές νεφρογενούς άποιου διαβήτη και σε οικογένειες που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης της νόσου, η κατασταλτική δράση απουσιάζει.

Στον σακχαρώδη διαβήτη, η πολυουρία δεν είναι τόσο έντονη όσο στον άποιο διαβήτη και τα ούρα είναι υπερτονικά. Υπάρχει υπεργλυκαιμία στο αίμα. Σε συνδυασμό σακχαρώδους διαβήτη και άποιου διαβήτη, η γλυκοζουρία αυξάνει τη συγκέντρωση των ούρων, αλλά ακόμη και με υψηλή περιεκτικότητα σε σάκχαρα, η σχετική πυκνότητά τους μειώνεται (1012-1020).

Στην αντισταθμιστική αζωταιμική πολυουρία, η διούρηση δεν υπερβαίνει τα 3-4 λίτρα. Παρατηρείται υποισοσθενουρία με διακυμάνσεις στη σχετική πυκνότητα 1005-1012. Το επίπεδο κρεατινίνης, ουρίας και υπολειμματικού αζώτου στο αίμα είναι αυξημένο, στα ούρα - ερυθροκύτταρα, πρωτεΐνες, κύλινδροι. Ορισμένες ασθένειες με δυστροφικές αλλαγές στους νεφρούς και ανθεκτική στη βασοπρεσσίνη πολυουρία και πολυδιψία (πρωτοπαθής αλδοστερονισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός, σύνδρομο εντερικής δυσαπορρόφησης, νεφρονόφθαλμη Fanconi, σωληναριοπάθεια) θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τον νεφρογενή άποιο διαβήτη.

Στον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό παρατηρείται υποκαλιαιμία, η οποία προκαλεί δυστροφία του επιθηλίου των νεφρικών σωληναρίων, πολυουρία (2-4 λίτρα) και υποισοσθενουρία.

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός με υπερασβεστιαιμία και νεφροασβέστωση, ο οποίος αναστέλλει τη σύνδεση της βασοπρεσσίνης στους σωληναριακούς υποδοχείς, προκαλεί μέτρια πολυουρία και υποισοσθενουρία.

Σε περίπτωση συνδρόμου διαταραχής της εντερικής απορρόφησης («σύνδρομο δυσαπορρόφησης») - εξουθενωτική διάρροια, διαταραχή της εντερικής απορρόφησης ηλεκτρολυτών, πρωτεϊνών, βιταμινών, υποισοσθενουρία, μέτρια πολυουρία.

Η νεφρονοφθαλμία Fanconi είναι μια συγγενής ασθένεια στα παιδιά - στα αρχικά στάδια χαρακτηρίζεται μόνο από πολυουρία και πολυδιψία, αργότερα συνοδεύεται από μείωση των επιπέδων ασβεστίου και αύξηση του φωσφόρου στο αίμα, αναιμία, οστεοπάθεια, πρωτεϊνουρία και νεφρική ανεπάρκεια.

Θεραπεία διαβήτης χωρίς ζάχαρη

Η θεραπεία του άποιου διαβήτη είναι κυρίως αιτιολογική. Οι συμπτωματικές μορφές απαιτούν την εξάλειψη της υποκείμενης νόσου.

Σε περίπτωση όγκων της υπόφυσης ή του υποθαλάμου - χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία, εισαγωγή ραδιενεργού υττρίου, κρυοκαταστροφή. Σε περίπτωση φλεγμονώδους φύσης της νόσου - αντιβιοτικά, ειδικοί αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, αφυδάτωση. Σε περίπτωση αιμοβλαστώσεων - θεραπεία με κυτταροστατικούς παράγοντες.

Ανεξάρτητα από τη φύση της πρωτοπαθούς διεργασίας, όλες οι μορφές της νόσου με ανεπαρκή παραγωγή βασοπρεσσίνης απαιτούν θεραπεία υποκατάστασης. Μέχρι πρόσφατα, το πιο συνηθισμένο φάρμακο ήταν η σκόνη αδιουρεκρίνης για ενδορινική χρήση, η οποία περιείχε την αγγειοσυσπαστική δράση του εκχυλίσματος της οπίσθιας υπόφυσης των βοοειδών και των χοίρων. Η εισπνοή 0,03-0,05 g αδιουρεκρίνης μετά από 15-20 λεπτά παράγει αντιδιουρητική δράση που διαρκεί 6-8 ώρες. Με καλή ευαισθησία και ανοχή στο φάρμακο, η 2-3 φορές εισπνοή κατά τη διάρκεια της ημέρας μειώνει την ποσότητα των ούρων σε 1,5-3 λίτρα και εξαλείφει τη δίψα. Στα παιδιά χορηγείται το φάρμακο με τη μορφή αλοιφής, αλλά η αποτελεσματικότητά του είναι χαμηλή. Σε φλεγμονώδεις διεργασίες στον ρινικό βλεννογόνο, η απορρόφηση της αδιουρεκρίνης μειώνεται και η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου μειώνεται απότομα.

Η υποδόρια χορήγηση πιτουιτρίνης (ένα υδατοδιαλυτό εκχύλισμα του οπίσθιου λοβού της υπόφυσης των σφαγμένων βοοειδών, που περιέχει βασοπρεσσίνη και οξυτοκίνη) είναι πιο δύσκολο να ανεχθεί από τους ασθενείς, απαιτεί συστηματικές ενέσεις (2-3 φορές την ημέρα, 1 ml - 5 U) και συχνότερα προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις και συμπτώματα υπερδοσολογίας. Με την υπερβολική λήψη τόσο αδιουρεκρίνης όσο και πιτουιτρίνης, εμφανίζονται συμπτώματα δηλητηρίασης από το νερό: πονοκέφαλοι, κοιλιακός πόνος, διάρροια, κατακράτηση υγρών.

Τα τελευταία χρόνια, αντί της αδιουρεκρίνης, χρησιμοποιείται συχνότερα ένα συνθετικό ανάλογο της βασοπρεσσίνης - η αδιουρετίνη, ένα φάρμακο με έντονη αντιδιουρητική δράση και εντελώς απαλλαγμένο από αγγειοσυσπαστικές ιδιότητες. Όσον αφορά την κλινική ανεκτικότητα και αποτελεσματικότητα, υπερτερεί σημαντικά της αδιουρεκρίνης. Χορηγείται ενδορινικά - 1-4 σταγόνες σε κάθε ρουθούνι 2-3 φορές την ημέρα. Συνιστάται η χρήση των ελάχιστων αποτελεσματικών δόσεων, καθώς η υπερδοσολογία προκαλεί κατακράτηση υγρών και υπονατριαιμία, δηλαδή μιμείται το σύνδρομο ανεπαρκούς παραγωγής βασοπρεσσίνης.

Στο εξωτερικό, χρησιμοποιείται με επιτυχία ένα ενδορινικό συνθετικό ανάλογο της βασοπρεσσίνης (1-δεαμινο-8D-αργινίνη βασοπρεσσίνη - DDAVP). Ωστόσο, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές για την πιθανότητα αλλεργικών αντιδράσεων κατά τη λήψη DDAVP. Υπάρχουν αναφορές για αποτελεσματική χορήγηση αυτού του φαρμάκου ή υδροχλωροθειαζίδης σε συνδυασμό με ινδομεθακίνη, η οποία μπλοκάρει τη σύνθεση προσταγλανδινών σε παιδιά με νεφρογενή άποιο διαβήτη. Τα συνθετικά ανάλογα της βασοπρεσσίνης μπορούν να βελτιώσουν την κατάσταση ασθενών με νεφρογενή διαβήτη που έχουν μερική διατηρημένη ευαισθησία στη βασοπρεσσίνη.

Ένα παράδοξο συμπτωματικό αποτέλεσμα στον άποιο διαβήτη, υποθαλαμικό και νεφρογόνο, παρέχεται από τα διουρητικά της θειαζιδικής ομάδας (για παράδειγμα, υποθειαζίδη - 100 mg ημερησίως), μειώνοντας τη σπειραματική διήθηση και την απέκκριση νατρίου με μείωση της ποσότητας των απεκκρινόμενων ούρων κατά 50-60%. Ταυτόχρονα, η απέκκριση καλίου αυξάνεται, σε σχέση με την οποία είναι απαραίτητο να παρακολουθείται συνεχώς το επίπεδό του στο αίμα. Η επίδραση των θειαζιδικών φαρμάκων δεν παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς και εξασθενεί με την πάροδο του χρόνου.

Το από του στόματος υπογλυκαιμικό φάρμακο χλωροπροπαμίδη είναι επίσης αποτελεσματικό σε έναν αριθμό ασθενών με άποιο διαβήτη, ειδικά όταν συνδυάζεται με σακχαρώδη διαβήτη, σε ημερήσια δόση 250 mg 2-3 φορές την ημέρα. Ο μηχανισμός της αντιδιουρητικής του δράσης δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Υποτίθεται ότι η χλωροπροπαμίδη δρα μόνο εάν ο οργανισμός έχει τουλάχιστον μια ελάχιστη ποσότητα της δικής του βασοπρεσσίνης, την επίδραση της οποίας ενισχύει. Η διέγερση της σύνθεσης ενδογενούς βασοπρεσσίνης και η αυξημένη ευαισθησία των νεφρικών σωληναρίων σε αυτήν δεν αποκλείονται. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα εμφανίζεται μετά την 3-4η ημέρα θεραπείας. Για να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία και η υπονατριαιμία κατά τη χρήση χλωροπροπαμίδης, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο γλυκόζης και νατρίου στο αίμα.

Πρόβλεψη

Η ικανότητα εργασίας των ασθενών με άποιο διαβήτη εξαρτάται από τον βαθμό αντιστάθμισης για τον διαταραγμένο μεταβολισμό του νερού και, σε συμπτωματικές μορφές, από τη φύση και την πορεία της υποκείμενης νόσου. Η χρήση αδιουρετίνης επιτρέπει σε πολλούς ασθενείς να αποκαταστήσουν πλήρως την ομοιόσταση του νερού και την ικανότητα εργασίας.

Προς το παρόν, δεν είναι γνωστό πώς να προληφθεί ο «ιδιοπαθής» άποιος διαβήτης. Η πρόληψη των συμπτωματικών μορφών του βασίζεται στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία οξέων και χρόνιων λοιμώξεων, κρανιοεγκεφαλικών τραυματισμών, συμπεριλαμβανομένων των όγκων κατά τη γέννηση και της ενδομήτριας κύησης, του εγκεφάλου και της υπόφυσης (βλ. αιτιολογία).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]