Αλκοολική κίρρωση

Η χρόνια αλκοολική τοξίκωση προκαλεί το 50% της κίρρωσης του ήπατος.

Η ασθένεια αναπτύσσεται σε 10-30% των ασθενών με κίρρωση του ήπατος 10-20 έτη μετά την έναρξη της κατάχρησης αλκοόλ.

[1], [2]

Συμπτώματα αλκοολική κίρρωση

Η αλκοολική κίρρωση χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα διακριτικά χαρακτηριστικά:

• στα πρώτα στάδια της αλκοολική κίρρωση είναι συνήθως μικροοζώδους, η ιστολογική εξέταση των δειγμάτων βιοψίας ήπατος αποκαλύπτει συχνά στεάτωση και συμπτώματα οξείας αλκοολική ηπατίτιδα (νέκρωση ηπατοκυττάρων, αλκοολικού υαλώδη, ενδοδιήθηση ουδετεροφίλου)?
• σε μεταγενέστερα στάδια, αναπτύσσονται μακρομοριακές και μικτές παραλλαγές κίρρωσης, μειώνονται οι επιδράσεις της λιπαρής ηπατόζης.
• τα συμπτώματα της πυλαίας υπέρτασης επικρατούν στην κλινική εικόνα σε σύγκριση με τα συμπτώματα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας.
• τα επεισόδια οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας, τα οποία ανανεώνονται με συνεχιζόμενη κατάχρηση αλκοόλ, είναι συνήθως η βάση της επιδείνωσης της κίρρωσης του ήπατος.
• η βελτίωση της γενικής κατάστασης και η κλινική εργαστηριακή ύφεση μετά τη διακοπή της πρόσληψης αλκοόλ είναι εξαιρετικά χαρακτηριστικές.
• πολύ νωρίτερα από ότι με την ιογενή κίρρωση υπάρχουν έντονες ενδείξεις ανεπάρκειας πρωτεϊνών και βιταμινών.
• υπάρχουν συστημικές επιδράσεις της χρόνιας δηλητηρίασης από οινόπνευμα (περιφερική νευροπάθεια, μυϊκή ατροφία, βλάβες του καρδιαγγειακού συστήματος με μια υπερδυναμική σύνδρομο -. αίσθημα παλμών, δύσπνοια, χρόνια παγκρεατίτιδα, έξαψη με την επέκταση των τριχοειδών αγγείων του δέρματος, ιδιαίτερα στην περιοχή της μύτης, και άλλοι).

Η κλασική "αλκοολική κίρρωση" είναι ένας μικρός κόμβος. Ταυτόχρονα, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί η φυσιολογική ζωνική αρχιτεκτονική στο ήπαρ και στη ζώνη 3 είναι δύσκολο να ανιχνευθούν φλεβίδια. Ο σχηματισμός κόμβων συχνά καθυστερεί, προφανώς λόγω της ανασταλτικής επίδρασης του αλκοόλ στην αναγέννηση του ήπατος. Διαφορετικές ποσότητες λίπους μπορούν να εναποτεθούν στο ήπαρ. σε περίπτωση κίρρωσης του ήπατος, μπορεί να παρατηρηθεί οξεία αλκοολική ηπατίτιδα. Με τη συνεχιζόμενη νέκρωση και την υποκατάσταση της ίνωσης, η κίρρωση μπορεί να προχωρήσει από μικρό σε μεγάλο κόμβο, ωστόσο, κατά κανόνα, αυτό συνοδεύεται από μείωση της στεάτωσης. Στο τερματικό στάδιο, με βάση την ιστολογική εικόνα, γίνεται δύσκολη η επιβεβαίωση της αλκοολικής αιτιολογίας της κίρρωσης.

Η κίρρωση μπορεί να αναπτυχθεί στο πλαίσιο της περικαρδιακής ίνωσης χωρίς εμφανή κυτταρική νέκρωση και φλεγμονή. Στην αλυσίδα των γεγονότων που οδηγούν στον σχηματισμό της αλκοολικής κίρρωσης, οι πρώτες ορατές αλλαγές μπορεί να είναι ο πολλαπλασιασμός των μυοϊνοβλαστών και η εναπόθεση κολλαγόνου στη ζώνη 3.

Η αυξημένη περιεκτικότητα σε σίδηρο στο ήπαρ μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη απορρόφηση σιδήρου, η παρουσία σιδήρου σε ποτά (ιδιαίτερα στους οίνους), η αιμόλυση και η μετατόπιση του πορτοκαλιού. ενώ στο σώμα, η περιεκτικότητα σε σίδηρο στην αποθήκη αυξάνεται μόνο μετρίως.

[3], [4], [5], [6]

Θεραπεία αλκοολική κίρρωση

Η κίρρωση είναι μια μη αναστρέψιμη κατάσταση, οπότε η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση επιπλοκών. Αυτές περιλαμβάνουν πυλαία υπέρταση, εγκεφαλοπάθεια και ασκίτη. Υπάρχει παραβίαση του μεταβολισμού των ναρκωτικών, ιδιαίτερα των ηρεμιστικών φαρμάκων, η οποία απαιτεί αυξημένη προσοχή. Προφανώς, το ασφαλέστερο φάρμακο είναι η διαζεπάμη.

Στοματική Επιπλέον αποφλοιωμένο σόγια, πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, εκχύλισμα λεκιθίνης που περιέχει 94-98% των φωσφατιδυλοχολίνη (βασική δραστική φαρμακευτική ουσία Essentiale) απέτρεψε την ανάπτυξη των διαφραγματικών ίνωση και κίρρωση σε μπαμπουΐνους που κατεργάστηκαν σε αλκοόλη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο μηχανισμός αυτού του αποτελέσματος είναι άγνωστος · ωστόσο, είναι πιθανό ότι σχετίζεται με την διέγερση της κολλαγενάσης λιπογόνου.

Σε ασθενείς με αλκοολισμό, η περιστροφική μετατόπιση, συμπεριλαμβανομένης της ενδοϋπεπτικής διαστολής με ενδοπροθέσεις, συνοδεύεται από μείωση της αιμορραγίας από τις κιρσούς, ωστόσο σε 30% των περιπτώσεων αναπτύσσεται η ηπατική εγκεφαλοπάθεια και η επιβίωση αυξάνεται ελαφρά. Τα αποτελέσματα που προέκυψαν από την επιλεκτική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης του σπληνός είναι χειρότερα σε ασθενείς με αλκοολισμό σε σύγκριση με ασθενείς που δεν πίνουν αλκοόλ. Γενικά, οι ασθενείς με αλκοολισμό, ειδικά εάν συνεχίζουν να καταναλώνουν οινόπνευμα, δεν ανέχονται οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση.

Μεταμόσχευση ήπατος σε αλκοολική κίρρωση

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, 20.000 ασθενείς πεθαίνουν από ηπατική ανεπάρκεια ως τερματικό στάδιο της αλκοολικής ηπατικής νόσου κάθε χρόνο. Η πρώιμη θνησιμότητα στη μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενείς με ηπατική νόσο είναι η ίδια όπως και σε ασθενείς με άλλες ηπατικές παθήσεις. Η επιλογή των ασθενών για μεταμόσχευση είναι δύσκολη.

Οι ίδιοι οι ασθενείς με αλκοολισμό είναι ένοχοι για την ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος. Μετά τη μεταμόσχευση, ο ασθενής μπορεί να αρχίσει και πάλι να καταναλώνει αλκοόλ, γεγονός που περιπλέκει τη συμπεριφορά της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Οι ασθενείς με οινόπνευμα ανταγωνίζονται άλλους ασθενείς εάν ο αριθμός των οργάνων δότη είναι περιορισμένος; Οι ασθενείς που επιλέγονται για μεταμόσχευση ήπατος θα πρέπει να έχουν μια σταθερή νοητική κατάσταση και τις απαραίτητες κοινωνικοοικονομικές προϋποθέσεις, εργασίες στις οποίες μπορούν να επιστρέψουν μετά την επέμβαση και να μην έχουν εξωηπατικές, για παράδειγμα, εγκεφαλικές αλκοολικές βλάβες. Για τουλάχιστον 6 μήνες, θα πρέπει να αποφεύγουν να πίνουν αλκοόλ, ο οποίος είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας της υποτροπής μετά τη μεταμόσχευση. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται από έναν ψυχίατρο, να υπογράφει ένα «συμβόλαιο κατά του αλκοόλ», στο οποίο αναλαμβάνει να εγκαταλείψει την κατανάλωση αλκοόλ και να υποβληθεί σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. Όσο μεγαλύτερη είναι η κατανομή, τόσο πιο σκληρές είναι οι υποτροπές. Η αλκοολική ηπατίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί γρήγορα στο "νέο" ήπαρ. Από τους 23 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση ήπατος, οι οποίοι συνέχισαν την κατάχρηση οινοπνεύματος, 22 εμφάνισαν σημάδια αλκοολικής ηπατίτιδας σε ηπατική βιοψία σε 22 εντός 177-711 ημερών και κίρρωση σε 4 ασθενείς.

Η επιλογή του ασθενούς είναι εξαιρετικά σημαντική. Οι ασθενείς στους οποίους έχουν απαγορευτεί οι μεταμοσχεύσεις θα πρέπει να συνεχίσουν να παρακολουθούνται με βάση ότι η κατάστασή τους παραμένει αρκετά καλή, καθώς ενδέχεται να επιδεινωθούν αργότερα. Οι ασθενείς στους οποίους δεν πραγματοποιήθηκε μεταμόσχευση ήπατος λόγω υπερβολικά σοβαρής κατάστασης ή ασταθούς πνευματικής κατάστασης, ζουν σημαντικά λιγότερο από τους ασθενείς μετά τη μεταμόσχευση. Είναι πολύ πιο δύσκολο να δικαιολογηθεί η μεταμόσχευση ήπατος σε έναν ασθενή με οξεία αλκοολική ηπατίτιδα, στην οποία η περίοδος νηφαλιότητας πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι λιγότερο πιθανή από ότι σε έναν ασθενή στο τερματικό στάδιο της αλκοολικής κίρρωσης που έχει δεσμευτεί στη θεραπεία. Στην οξεία αλκοολική ηπατίτιδα, η μεταμόσχευση ήπατος δεν θα πρέπει να διεξάγεται μέχρις ότου υπάρχουν αξιόπιστες μέθοδοι για την πρόβλεψη της υποτροπής και ιδιαίτερα της πιθανής επανέναρξης του αλκοολισμού. Η μελέτη αυτών των θεμάτων απαιτεί καλά σχεδιασμένες ελεγχόμενες μελέτες.

Κριτήρια επιλογής για ασθενείς με αλκοολική ηπατική νόσο για μεταμόσχευση ήπατος

• Αποχή από το αλκοόλ για 6 μήνες
• Ομάδα Γ από το Παιδί
• Σταθερή κοινωνικοοικονομική κατάσταση
• Εργασία στην οποία ο ασθενής θα επιστρέψει μετά το χειρουργείο
• Έλλειψη αλκοολικής βλάβης σε άλλα όργανα

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Πρόβλεψη

Με αλκοολική κίρρωση, η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη από ότι με άλλες μορφές κίρρωσης και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αν ο ασθενής είναι σε θέση να ξεπεράσει την εξάρτηση από το αλκοόλ. Με τη σειρά του, αυτό εξαρτάται από την οικογενειακή υποστήριξη, τις οικονομικές ευκαιρίες και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Μια μεγάλη ομάδα εργαζομένων που πάσχουν από αλκοολική κίρρωση του ήπατος, πολλοί από τους οποίους ζούσαν σε παραγκουπόλεις, μελετήθηκαν στη Βοστώνη. Το μέσο προσδόκιμο ζωής σε αυτή την ομάδα ήταν 33 μήνες από τη στιγμή της διάγνωσης, σε αντίθεση με την ομάδα των ασθενών με μη αλκοολική κίρρωση, στις οποίες ήταν 16 μήνες. Η μελέτη, που διεξήχθη στο Yale, αφορούσε ασθενείς από μια υψηλότερη κοινωνικοοικονομική ομάδα που πάσχει από κίρρωση, περίπλοκο ασκίτη, ίκτερο και έμετο. Το προσδόκιμο ζωής τους υπερβαίνει τους 60 μήνες σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. Εάν οι ασθενείς συνέχισαν να καταναλώνουν οινόπνευμα, ο δείκτης αυτός μειώθηκε σε 40%, ενώ με την άρνηση κατανάλωσης οινοπνεύματος αυξήθηκε σε 60%. Παρόμοια στοιχεία ελήφθησαν στην Αγγλία. Συνεχής βαριά κατανάλωση σε συνδυασμό με κακή επιβίωση.

Οι γυναίκες που πάσχουν από αλκοολική κίρρωση του ήπατος, ζουν λιγότερο από τους άνδρες.

Τα δεδομένα που λαμβάνονται από βιοψία ήπατος δείχνουν καλύτερα την πρόγνωση της νόσου. Η ίνωση της ζώνης 3 και η περιγεννητική σκλήρυνση είναι εξαιρετικά δυσμενείς προγνωστικές ενδείξεις. Επί του παρόντος, τέτοιες αλλαγές μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με βιοψία ήπατος με αντίστοιχη χρώση του συνδετικού ιστού.

Στην αλκοολική ηπατίτιδα, η παρουσία ιστολογικών σημείων χολόστασης είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Σε ασθενείς που έχουν υποστεί οξεία αλκοολική ηπατίτιδα, ένας μεγαλύτερος αριθμός παραγόντων πολλαπλασιασμού των ηπατοκυττάρων, ο αυξητικός παράγοντας ΤΟΡ-α και ηπατοκυττάρων ανιχνεύονται σε δείγματα βιοψίας ήπατος.

Σύμφωνα με μια μελέτη, το 50% των ασθενών με αλκοολική ηπατίτιδα αναπτύσσουν κίρρωση μετά από 10-13 χρόνια. Σε άλλη μελέτη, το 23% των ασθενών με αλκοολική ηπατική νόσο, αλλά χωρίς κίρρωση, κατά μέσο όρο, μετά από 8,1 χρόνια εμφάνισαν κίρρωση. Το λιπώδες ήπαρ δεν είναι πιθανώς παράγοντας κινδύνου για την κίρρωση του ήπατος.

Οι ασθενείς στους οποίους ανιχνεύονται μόνο ίνωση και κόμβοι στο ήπαρ, ελλείψει σημείων ηπατίτιδας, έχουν την ίδια πρόγνωση που παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με λιπώδες ήπαρ χωρίς κίρρωση και ηπατίτιδα.

Ανεξάρτητα φτωχά προγνωστικά συμπτώματα φαίνεται να περιλαμβάνουν εγκεφαλοπάθεια, χαμηλό επίπεδο αλβουμίνης στον ορό, αύξηση της φωτοβολίας και χαμηλό επίπεδο αιμοσφαιρίνης. Σε ασθενείς με επίμονο ίκτερο και αζωτεμία, οι οποίοι βρίσκονται σε κατάσταση προ-κωματώδους, η πιθανότητα εμφάνισης του ηπατορρενωτικού συνδρόμου είναι πολύ υψηλή.

Σε ασθενείς με ανεπάρκεια αποζημίωσης, η βελτίωση είναι αργή. Ο εμφανής ίκτερος και ο ασκίτης για 3 μήνες και περισσότερο υποδεικνύουν μια σοβαρή πρόγνωση. Σε μεταγενέστερο στάδιο, είναι αδύνατο να αναμένεται ότι η άρνηση χρήσης αλκοόλ μπορεί να επηρεάσει την πρόγνωση. Η νίκη είναι μη αναστρέψιμη. Το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ ασθενών που πάσχουν από κίρρωση ήπατος ή αλκοολικής ηπατίτιδας, καθώς και ο συνδυασμός τους, παρατηρείται κατά το πρώτο έτος παρατήρησης.

Η ανίχνευση των γιγαντιαίων μιτοχονδρίων στη βιοψία του ήπατος υποδηλώνει μια "ήπια" ασθένεια και ένα υψηλότερο ποσοστό επιβίωσης.

Οι ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα συχνά επιδεινώνονται κατά τις πρώτες εβδομάδες της παραμονής τους στο νοσοκομείο. Η ανάλυση της φλεγμονώδους διαδικασίας μπορεί να διαρκέσει 1-6 μήνες, ενώ το 20-50% των ασθενών πεθαίνουν. Οι ασθενείς στους οποίους η PV είναι σημαντικά αυξημένη και δεν ανταποκρίνεται στην ενδομυϊκή χορήγηση βιταμίνης Κ και το επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό υπερβαίνει τα 340 μmol (20 mg%), παρουσιάζουν ιδιαίτερα κακή πρόγνωση. Η αλκοολική ηπατίτιδα επιλύεται αργά ακόμη και σε εκείνους τους ασθενείς που απέχουν από το αλκοόλ.

Σύμφωνα με μια πολυκεντρική μελέτη που διεξήχθη από το Νοσοκομείο Βετεράνων, παρατηρήθηκε η χειρότερη πρόγνωση με συνδυασμό αλκοολικής ηπατίτιδας και κίρρωσης του ήπατος. Προγνωστικοί παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση ήταν η ηλικία, η κατανάλωση αλκοόλ, η αναλογία AST / ALT και η σοβαρότητα της νόσου σύμφωνα με τα μορφολογικά και κλινικά δεδομένα. Μια μεγάλη πιθανότητα θανάτου παρατηρήθηκε σε ασθενείς με μειωμένη διατροφή οι οποίοι λιμοκτονούσαν λίγο πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Η χολερυθρίνη του ορού και τα επίπεδα ΦΒ χρησιμοποιήθηκαν για τον προσδιορισμό της διακριτικής λειτουργίας, η οποία χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της πρόγνωσης της αλκοολικής ηπατίτιδας.

[17], [18], [19], [20],