Αλκοολική κίρρωση του ήπατος

Η χρόνια δηλητηρίαση από αλκοόλ είναι η αιτία του 50% όλων των περιπτώσεων κίρρωσης του ήπατος.

Η νόσος αναπτύσσεται στο 10-30% των ασθενών με κίρρωση του ήπατος 10-20 χρόνια μετά την έναρξη της κατάχρησης αλκοόλ.

[ 1 ], [ 2 ]

Συμπτώματα αλκοολική κίρρωση

Η αλκοολική κίρρωση του ήπατος χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά:

• Στα πρώιμα στάδια, η αλκοολική κίρρωση του ήπατος είναι συνήθως μικροοζώδης. Η ιστολογική εξέταση βιοψιών ήπατος συχνά αποκαλύπτει λιπώδη ηπατόπτωση και σημεία οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας (νέκρωση ηπατοκυττάρων, αλκοολική υαλώδης κίρρωση, ουδετερόφιλη διήθηση).
• σε μεταγενέστερα στάδια, αναπτύσσονται μακροοζώδεις και μικτές παραλλαγές της κίρρωσης του ήπατος και μειώνονται τα συμπτώματα της λιπώδους ηπατόζης.
• Τα συμπτώματα της πυλαίας υπέρτασης κυριαρχούν στην κλινική εικόνα σε σύγκριση με τα συμπτώματα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας.
• η βάση για την επιδείνωση της κίρρωσης του ήπατος, κατά κανόνα, είναι επεισόδια οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας, τα οποία ανανεώνονται με τη συνεχιζόμενη κατάχρηση αλκοόλ.
• η βελτίωση της γενικής κατάστασης και η κλινική και εργαστηριακή ύφεση μετά τη διακοπή της κατανάλωσης αλκοόλ είναι εξαιρετικά χαρακτηριστική.
• σημαντικά νωρίτερα από ό,τι με την ιογενή κίρρωση του ήπατος, εμφανίζονται έντονα σημάδια ανεπάρκειας πρωτεϊνών και βιταμινών.
• υπάρχουν συστηματικές εκδηλώσεις χρόνιας αλκοολικής δηλητηρίασης (περιφερική πολυνευροπάθεια, μυϊκή ατροφία, βλάβη του καρδιαγγειακού συστήματος με υπερδυναμικό σύνδρομο - ταχυκαρδία, δύσπνοια, χρόνια παγκρεατίτιδα, υπεραιμία του προσώπου με διαστολή των τριχοειδών αγγείων του δέρματος, ειδικά στην ρινική περιοχή, κ.λπ.).

Η κλασική «αλκοολική κίρρωση» είναι μικροοζώδης. Η φυσιολογική ζωνική αρχιτεκτονική δεν μπορεί να ανιχνευθεί στο ήπαρ και τα φλεβίδια είναι δύσκολο να ανιχνευθούν στη ζώνη 3. Ο σχηματισμός των λεμφαδένων είναι συχνά αργός, προφανώς λόγω της ανασταλτικής επίδρασης του αλκοόλ στην αναγέννηση του ήπατος. Το ήπαρ μπορεί να συσσωρεύσει ποικίλες ποσότητες λίπους. Στην κίρρωση μπορεί να παρατηρηθεί οξεία αλκοολική ηπατίτιδα. Με τη συνεχιζόμενη νέκρωση και την αντικατάστασή της από ίνωση, η κίρρωση μπορεί να εξελιχθεί από μικροοζώδη σε μακροοζώδη, αλλά αυτό συνήθως συνοδεύεται από μείωση της στεάτωσης. Στο τελικό στάδιο, καθίσταται δύσκολο να επιβεβαιωθεί η αλκοολική αιτιολογία της κίρρωσης με βάση την ιστολογική εικόνα.

Η κίρρωση μπορεί να αναπτυχθεί σε φόντο περικυτταρικής ίνωσης χωρίς εμφανή κυτταρική νέκρωση και φλεγμονή. Στην αλυσίδα των γεγονότων που οδηγούν στο σχηματισμό αλκοολικής κίρρωσης του ήπατος, οι πρώτες ορατές αλλαγές μπορεί να είναι ο πολλαπλασιασμός των μυοϊνοβλαστών και η εναπόθεση κολλαγόνου στη ζώνη 3.

Τα αυξημένα επίπεδα σιδήρου στο ήπαρ μπορεί να οφείλονται σε αυξημένη απορρόφηση σιδήρου, σιδήρου στα ποτά (ειδικά στα κρασιά), αιμόλυση και σε πυλαία αναστόμωση. Ωστόσο, τα επίπεδα σιδήρου στις αποθήκες του σώματος αυξάνονται μόνο μέτρια.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Θεραπεία αλκοολική κίρρωση

Η κίρρωση του ήπατος είναι μια μη αναστρέψιμη πάθηση, επομένως η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση των επιπλοκών. Αυτές περιλαμβάνουν την πυλαία υπέρταση, την εγκεφαλοπάθεια και τον ασκίτη. Υπάρχει διαταραχή στον μεταβολισμό των φαρμάκων, ιδιαίτερα των ηρεμιστικών, η οποία απαιτεί αυξημένη προσοχή. Η διαζεπάμη φαίνεται να είναι το ασφαλέστερο φάρμακο.

Η χορήγηση από το στόμα συμπληρωμάτων με καθαρισμένη σόγια, πολυακόρεστα λιπαρά οξέα και εκχύλισμα λεκιθίνης που περιέχει 94-98% φωσφατιδυλοχολίνη (το κύριο δραστικό συστατικό του Essentiale) απέτρεψε την ανάπτυξη διαφραγματικής ίνωσης και κίρρωσης σε μπαμπουίνους που είχαν εκτεθεί σε αλκοόλ για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο μηχανισμός αυτής της επίδρασης είναι άγνωστος, αλλά μπορεί να σχετίζεται με την διέγερση της λιποκυττάρων κολλαγενάσης.

Σε ασθενείς με αλκοολισμό, η πυλαία αναστόμωση, συμπεριλαμβανομένης της διασφαγιδιακής ενδοηπατικής αναστόμωσης με στεντ, σχετίζεται με μείωση της αιμορραγίας από κιρσούς, αλλά η ηπατική εγκεφαλοπάθεια εμφανίζεται στο 30% των περιπτώσεων και η επιβίωση αυξάνεται μόνο ελαφρώς. Τα αποτελέσματα που λαμβάνονται με την επιλεκτική σπληνονεφρική αναστόμωση είναι χειρότερα σε ασθενείς με αλκοολισμό από ό,τι σε ασθενείς που δεν πίνουν αλκοόλ. Γενικά, οι ασθενείς με αλκοολισμό, ειδικά εάν συνεχίζουν να πίνουν αλκοόλ, δεν ανέχονται καλά καμία χειρουργική επέμβαση.

Μεταμόσχευση ήπατος για αλκοολική κίρρωση του ήπατος

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, 20.000 ασθενείς πεθαίνουν κάθε χρόνο από ηπατική ανεπάρκεια ως τελικό στάδιο της αλκοολικής ηπατικής νόσου. Η πρώιμη θνησιμότητα στη μεταμόσχευση ήπατος μεταξύ ασθενών με αλκοολική ηπατική νόσο είναι η ίδια με αυτή των ασθενών με άλλες ηπατικές παθήσεις. Η επιλογή των ασθενών για μεταμόσχευση είναι δύσκολη.

Οι ίδιοι οι αλκοολικοί ευθύνονται για την ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος. Μετά τη μεταμόσχευση, ο ασθενής μπορεί να αρχίσει ξανά να πίνει, γεγονός που περιπλέκει την ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Πρέπει οι αλκοολικοί να ανταγωνίζονται άλλους ασθενείς εάν ο αριθμός των οργάνων-δοτών είναι περιορισμένος; Οι ασθενείς που επιλέγονται για μεταμόσχευση ήπατος θα πρέπει να έχουν σταθερή ψυχική κατάσταση και τις απαραίτητες κοινωνικοοικονομικές προϋποθέσεις, μια εργασία στην οποία μπορούν να επιστρέψουν μετά την επέμβαση και δεν θα πρέπει να έχουν εξωηπατικές, όπως εγκεφαλικές, αλκοολικές βλάβες. Θα πρέπει να απέχουν από το αλκοόλ για τουλάχιστον 6 μήνες, που είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας για υποτροπή μετά τη μεταμόσχευση. Ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλευτεί ψυχίατρο, να υπογράψει ένα «αντιαλκοολικό συμβόλαιο» στο οποίο αναλαμβάνει την υποχρέωση να απέχει από το αλκοόλ και να υποβληθεί σε μια πορεία αποκατάστασης πριν και μετά την επέμβαση. Όσο μεγαλύτερη είναι η παρακολούθηση, τόσο πιο σοβαρές είναι οι υποτροπές. Η αλκοολική ηπατίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί γρήγορα στο «νέο» ήπαρ. Από τους 23 λήπτες μοσχεύματος ήπατος που επανέλαβαν την κατάχρηση αλκοόλ, 22 είχαν ευρήματα αλκοολικής ηπατίτιδας σε βιοψία ήπατος εντός 177-711 ημερών και 4 είχαν κίρρωση.

Η επιλογή των ασθενών είναι εξαιρετικά σημαντική. Οι ασθενείς στους οποίους αρνείται η μεταμόσχευση με το σκεπτικό ότι η κατάστασή τους εξακολουθεί να είναι αρκετά καλή θα πρέπει να παρακολουθούνται, καθώς ενδέχεται στη συνέχεια να επιδεινωθεί. Οι ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε μεταμόσχευση επειδή η κατάστασή τους είναι πολύ σοβαρή ή η ψυχική τους κατάσταση είναι ασταθής έχουν σημαντικά μικρότερη επιβίωση από τους λήπτες μοσχεύματος. Είναι πολύ πιο δύσκολο να δικαιολογηθεί η μεταμόσχευση ήπατος σε έναν ασθενή με οξεία αλκοολική ηπατίτιδα, στον οποίο μια περίοδος νηφαλιότητας πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι λιγότερο πιθανή, παρά σε έναν ασθενή με αλκοολική κίρρωση τελικού σταδίου που συμμορφώνεται με τη θεραπεία. Η μεταμόσχευση ήπατος δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε οξεία αλκοολική ηπατίτιδα μέχρι να είναι διαθέσιμες αξιόπιστες μέθοδοι για την πρόβλεψη υποτροπών και ιδιαίτερα πιθανής υποτροπής στον αλκοολισμό. Η μελέτη αυτών των ζητημάτων απαιτεί καλά σχεδιασμένες ελεγχόμενες δοκιμές.

Κριτήρια επιλογής ασθενών με αλκοολική ηπατική νόσο για μεταμόσχευση ήπατος

• Αποχή από την κατανάλωση αλκοόλ για 6 μήνες
• Παιδική Ομάδα Γ
• Σταθερή κοινωνικοοικονομική κατάσταση
• Η εργασία στην οποία θα επιστρέψει ο ασθενής μετά την επέμβαση
• Απουσία βλάβης σε άλλα όργανα που προκαλείται από το αλκοόλ

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για την αλκοολική κίρρωση είναι πολύ καλύτερη από ό,τι για άλλες μορφές κίρρωσης και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το εάν ο ασθενής μπορεί να ξεπεράσει την εξάρτηση από το αλκοόλ. Αυτό με τη σειρά του εξαρτάται από την οικογενειακή υποστήριξη, τους οικονομικούς πόρους και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Μια μεγάλη ομάδα εργαζομένων με αλκοολική κίρρωση του ήπατος μελετήθηκε στη Βοστώνη, πολλοί από τους οποίους ζούσαν σε φτωχογειτονιές. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης σε αυτήν την ομάδα ήταν 33 μήνες από τη διάγνωση, σε σύγκριση με 16 μήνες για τους ασθενείς με μη αλκοολική κίρρωση. Μια μελέτη στο Γέιλ περιελάμβανε ασθενείς από υψηλότερη κοινωνικοοικονομική ομάδα που έπασχαν από κίρρωση που περιπλέκεται από ασκίτη, ίκτερο και εμετό με καθετήρα. Ο χρόνος επιβίωσής τους ξεπέρασε τους 60 μήνες σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. Εάν οι ασθενείς συνέχιζαν να πίνουν αλκοόλ, αυτό το ποσοστό μειώθηκε στο 40%, ενώ εάν σταματούσαν να πίνουν αλκοόλ, αυξανόταν στο 60%. Παρόμοια δεδομένα ελήφθησαν στην Αγγλία. Η συνεχιζόμενη μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ συσχετίστηκε με κακή επιβίωση.

Οι γυναίκες με αλκοολική κίρρωση του ήπατος ζουν λιγότερο από τους άνδρες.

Τα ευρήματα της βιοψίας ήπατος αποτελούν τον καλύτερο προγνωστικό παράγοντα της πρόγνωσης. Η ίνωση Ζώνης 3 και η περιφλεβική σκλήρυνση είναι εξαιρετικά δυσμενή προγνωστικά χαρακτηριστικά. Προς το παρόν, τέτοιες αλλαγές μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με βιοψία ήπατος με κατάλληλη χρώση του συνδετικού ιστού.

Στην αλκοολική ηπατίτιδα, η παρουσία ιστολογικών σημείων χολόστασης χρησιμεύει ως δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Σε ασθενείς που έχουν επιβιώσει από οξεία αλκοολική ηπατίτιδα, οι βιοψίες ήπατος αποκαλύπτουν μεγαλύτερο αριθμό παραγόντων πολλαπλασιασμού ηπατοκυττάρων, TGF-a και παράγοντα ανάπτυξης ηπατοκυττάρων.

Μία μελέτη διαπίστωσε ότι το 50% των ασθενών με αλκοολική ηπατίτιδα εμφάνισαν κίρρωση μετά από 10 έως 13 χρόνια. Σε μια άλλη μελέτη, το 23% των ασθενών με αλκοολική ηπατική νόσο αλλά χωρίς κίρρωση εμφάνισαν κίρρωση μετά από κατά μέσο όρο 8,1 χρόνια. Το λιπώδες ήπαρ πιθανώς δεν συμβάλλει στην κίρρωση.

Οι ασθενείς που έχουν μόνο ίνωση και οζίδια στο ήπαρ χωρίς σημεία ηπατίτιδας έχουν την ίδια πρόγνωση που παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με λιπώδες ήπαρ χωρίς κίρρωση και ηπατίτιδα.

Ανεξάρτητα κακά προγνωστικά χαρακτηριστικά φαίνεται να περιλαμβάνουν εγκεφαλοπάθεια, χαμηλή λευκωματίνη ορού, αυξημένο PT και χαμηλή αιμοσφαιρίνη. Ασθενείς με επίμονο ίκτερο και αζωθαιμία που βρίσκονται σε προκώμα διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ηπατονεφρικού συνδρόμου.

Σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση απορύθμισης της κατάστασης, η βελτίωση επέρχεται αργά. Ο εμφανής ίκτερος και ο ασκίτης για 3 μήνες ή περισσότερο υποδηλώνουν σοβαρή πρόγνωση. Σε μεταγενέστερο στάδιο, δεν μπορεί κανείς να αναμένει ότι η αποχή από το αλκοόλ μπορεί να επηρεάσει την πρόγνωση. Η βλάβη είναι μη αναστρέψιμη. Το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών που πάσχουν από κίρρωση του ήπατος ή αλκοολική ηπατίτιδα, καθώς και τον συνδυασμό τους, παρατηρείται κατά το πρώτο έτος παρατήρησης.

Η ανίχνευση γιγάντιων μιτοχονδρίων στη βιοψία ήπατος υποδηλώνει «ήπια» νόσο και υψηλότερη επιβίωση.

Οι ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα συχνά εμφανίζουν επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων νοσηλείας. Η υποχώρηση της φλεγμονώδους διαδικασίας μπορεί να διαρκέσει 1-6 μήνες, με το 20-50% των ασθενών να πεθαίνουν. Οι ασθενείς των οποίων η PV είναι σημαντικά αυξημένη και δεν ανταποκρίνονται στην ενδομυϊκή χορήγηση βιταμίνης Κ και των οποίων το επίπεδο χολερυθρίνης ορού υπερβαίνει τα 340 μmol (20 mg%) έχουν ιδιαίτερα κακή πρόγνωση. Η αλκοολική ηπατίτιδα υποχωρεί αργά ακόμη και σε ασθενείς που απέχουν από το αλκοόλ.

Μια πολυκεντρική μελέτη που διεξήχθη σε νοσοκομείο Υποθέσεων Βετεράνων έδειξε ότι η χειρότερη πρόγνωση παρατηρήθηκε σε ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα και κίρρωση. Προγνωστικοί παράγοντες για την επιβίωση ήταν η ηλικία, η ποσότητα αλκοόλ που καταναλώθηκε, ο λόγος AST/ALT και η σοβαρότητα της νόσου με βάση τα μορφολογικά και κλινικά ευρήματα. Υψηλό ποσοστό θνησιμότητας παρατηρήθηκε σε υποσιτισμένους ασθενείς που είχαν νηστέψει λίγο πριν την εισαγωγή. Η χολερυθρίνη ορού και η φωσφορυλιωμένη χολερυθρίνη χρησιμοποιήθηκαν για τον προσδιορισμό μιας διακριτικής συνάρτησης για την αξιολόγηση της πρόγνωσης στην αλκοολική ηπατίτιδα.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]