^

Υγεία

Ιατρικός εμπειρογνώμονας του άρθρου

Ουρολόγος, ογκολόγος
A
A
A

Υδρονέφρωση του νεφρού - Επισκόπηση πληροφοριών

 
, Ιατρικός συντάκτης
Τελευταία επισκόπηση: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Όλα τα περιεχόμενα του iLive ελέγχονται ιατρικά ή ελέγχονται για να διασφαλιστεί η όσο το δυνατόν ακριβέστερη ακρίβεια.

Έχουμε αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές προμήθειας και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους δικτυακούς τόπους πολυμέσων, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, ιατρικά επισκοπικά μελέτες. Σημειώστε ότι οι αριθμοί στις παρενθέσεις ([1], [2], κλπ.) Είναι σύνδεσμοι με τις οποίες μπορείτε να κάνετε κλικ σε αυτές τις μελέτες.

Εάν πιστεύετε ότι κάποιο από το περιεχόμενό μας είναι ανακριβές, παρωχημένο ή αμφισβητήσιμο, παρακαλώ επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.

Η υδρονέφρωση (από τις ελληνικές λέξεις ύδωρ - "νερό" και νεφρός - "νεφρός") είναι μια νεφρική νόσος που χαρακτηρίζεται από επέκταση της νεφρικής πυέλου και των κάλυκων, προοδευτική υποτροφία του νεφρικού παρεγχύματος με επιδείνωση όλων των βασικών νεφρικών λειτουργιών ως αποτέλεσμα της διαταραχής της εκροής ούρων από τη νεφρική πυέλο και τους κάλυκες και της αιμοκυκλοφορίας στο νεφρικό παρέγχυμα. Η υδρονέφρωση που συνοδεύεται από επέκταση του ουρητήρα ονομάζεται ουρητηροϋδρονέφρωση.

Συνώνυμο: υδρονεφρωτική μεταμόρφωση.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Η υδρονέφρωση είναι μια σχετικά συχνή ασθένεια. Στην παιδική ηλικία, η υδρονέφρωση είναι πιο συχνή στα αγόρια παρά στα κορίτσια (αναλογία 5:2). πιο συχνά στα αριστερά παρά στα δεξιά. Αμφοτερόπλευρη απόφραξη στα παιδιά παρατηρείται στο 15% των περιπτώσεων. Σε γυναίκες ηλικίας 20 έως 40 ετών, η υδρονέφρωση εμφανίζεται 1,5 φορές συχνότερα από ό,τι στους άνδρες και στους ενήλικες - στο 1% των περιπτώσεων. Σε άτομα άνω των 40 ετών, η υδρονέφρωση συχνά χρησιμεύει ως σύμπτωμα άλλων ασθενειών και η πρόγνωση εξαρτάται από τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες υδρονέφρωση

Η υδρονέφρωση αναπτύσσεται πάντα ως αποτέλεσμα της απόφραξης της εκροής ούρων, η οποία εντοπίζεται σε οποιοδήποτε μέρος του ουροποιητικού συστήματος, αλλά συχνότερα στην περιοχή του ULJ. Συχνά, παρατηρείται ένας συνδυασμός αιτιών που προκαλούν απόφραξη της εκροής ούρων. Όλες οι αιτίες της υδρονέφρωσης χωρίζονται σε πέντε ομάδες:

  1. εμπόδια που βρίσκονται στην ουρήθρα και την ουροδόχο κύστη.
  2. αποφράξεις κατά μήκος του ουρητήρα αλλά εκτός του αυλού του·
  3. απόφραξη που προκαλείται από αποκλίσεις στη θέση και την πορεία του ουρητήρα.
  4. εμπόδια που υπάρχουν στον αυλό του ίδιου του ουρητήρα ή στην κοιλότητα της νεφρικής πυέλου.
  5. αλλαγές στα τοιχώματα του ουρητήρα ή της νεφρικής πυέλου που προκαλούν δυσκολία στην εκροή των ούρων.

Οι αιτίες της υδρονέφρωσης της πρώτης ομάδας είναι ασθένειες που προκαλούν IVO, και εάν υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα, επίσης παραβίαση της εκροής ούρων από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα:

  • στενώσεις, πέτρες, όγκοι, εκκολπώματα, βαλβίδες και ξένα σώματα της ουρήθρας.
  • σκλήρυνση και αδένωμα του προστάτη.
  • όγκοι, πέτρες, εκκολπώματα και ξένα σώματα της ουροδόχου κύστης.

Ακόμη και η φίμωση μπορεί να είναι η αιτία της ουρητηροϋδρονέφρωσης. Η αμφοτερόπλευρη ουρητηροϋδρονέφρωση συχνά αναπτύσσεται όταν η απόφραξη εντοπίζεται στην ουρήθρα και την ουροδόχο κύστη. Η ουρητηροκήλη, η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και η νευρογενής κύστη μπορούν επίσης να συμπεριληφθούν υπό όρους σε αυτήν την ομάδα (υπάρχει συνδυασμός αιτιών!). Στα παιδιά του πρώτου έτους ζωής, η πιο συχνή αιτία υδρονέφρωσης είναι οι βαλβίδες της ουρήθρας.

Οι αιτίες της υδρονέφρωσης της δεύτερης ομάδας είναι ασθένειες που προκαλούν εξωτερική συμπίεση του ουρητήρα σε οποιοδήποτε επίπεδο:

  • χρόνια κυστίτιδα διαφόρων αιτιολογιών (συμπεριλαμβανομένης της διάμεσης) με βλάβη στα ουρητηρικά στόμια.
  • αδένωμα προστάτη με οπισθοτριγωνική ανάπτυξη (σύμπτωμα αγκίστρου ψαριού).
  • καρκίνος του προστάτη και φυματίωση με συμπίεση των στομίων.
  • παραπυελική κύστη του νεφρού.
  • καρκινικές διεργασίες στην πύελο και τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό (σαρκώματα, λεμφώματα, εντερικοί όγκοι κ.λπ.)
  • διόγκωση των λεμφαδένων (μεταστάσεις καρκίνου) και φλεγμονώδεις διεργασίες στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (νόσος του Ormond, πυελική λιπομάτωση).
  • ασθένειες του εντέρου (νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα)
  • συνέπειες γυναικολογικών, χειρουργικών, ουρολογικών επεμβάσεων και ακτινοθεραπείας για νεοπλάσματα των πυελικών οργάνων (τράχηλος, ορθό) κ.λπ.

Το λεγόμενο βοηθητικό αγγείο (ένα αγγείο που πηγαίνει στο κάτω τμήμα του νεφρού) που διασχίζει τον ουρητήρα στο σημείο όπου εξέρχεται από τη νεφρική πύελο - στο LMS, θεωρείται μία από τις πιο συχνές αιτίες υδρονέφρωσης. Η σημασία του βοηθητικού αγγείου έγκειται στη μηχανική συμπίεση του ουρητήρα (LMS) και στην επίδραση στη νευρομυϊκή του συσκευή.

Ως αποτέλεσμα της φλεγμονώδους αντίδρασης, σχηματίζονται περιαγγειακές και περιουρητηρικές ουλωτικές συμφύσεις γύρω από το βοηθητικό αγγείο και τον ουρητήρα, δημιουργώντας σταθερές συστροφές ή συμπιέζοντας την ουρητηρική συμβολή, και στο ίδιο το τοίχωμα του ουρητήρα, στο σημείο πίεσης, σχηματίζεται μια ουλωτική ζώνη με έντονα στενωμένο αυλό - μια αύλακα στραγγαλισμού. Σε περίπτωση στενώσεων του ουρητήρα, η αιτία τους μπορεί να είναι η λεγόμενη ωοθηκική κιρσοκήλη. Οι αλλαγές που προκαλούνται από ένα βοηθητικό (διασταυρούμενο) αγγείο αποτελούν ένα τυπικό παράδειγμα συνδυασμού αιτιών που εμποδίζουν την εκροή των ούρων (ομάδες 2 και 4 αιτιών υδρονέφρωσης).

Οι αιτίες της υδρονέφρωσης της τρίτης ομάδας είναι οι ανωμαλίες των ουρητήρων, οι στροφές τους, οι καμπυλότητές τους, οι στροφές γύρω από τον διαμήκη άξονα, η οπισθοκοιλιακή θέση του ουρητήρα. Αυτές οι αιτίες συνήθως οδηγούν στην ανάπτυξη μονομερούς ουρητηροϋδρονέφρωσης.

Τα αίτια της υδρονέφρωσης της τέταρτης ομάδας είναι οι λίθοι, οι όγκοι και τα ξένα σώματα της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα, οι βαλβίδες και τα «σπιρούνια» στον βλεννογόνο στην περιοχή της ουρητηρικής πυέλου. Συγγενείς και φλεγμονώδεις στενώσεις της ουρητηρικής πυέλου και του ουρητήρα, η κυστική ουρητηρίτιδα, τα ουρητηρικά εκκολπώματα.

Οι αιτίες της υδρονέφρωσης της τελευταίας ομάδας σχετίζονται με λειτουργικές διαταραχές της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα, μονομερή ή αμφοτερόπλευρη υπόταση ή ατονία του ουρητήρα. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει επίσης ασθενείς με νευρομυϊκή δυσπλασία του ουρητήρα, πρωτοπαθή μεγαουρητήρα, καθώς και με την λεγόμενη «υψηλή» προέλευση του ουρητήρα από τη λεκάνη, αν και σε αυτές τις ασθένειες παρατηρείται ένας συνδυασμός αιτιών για την ανάπτυξη υδρονέφρωσης.

trusted-source[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Παθογένεση

Σύμφωνα με τις σύγχρονες διδασκαλίες για την υδρονέφρωση, η πορεία της χωρίζεται σε τρία στάδια.

  • Στάδιο Ι - επέκταση μόνο της νεφρικής πυέλου (πυελεκτασία) με μικρή διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας.
  • Στάδιο II - επέκταση όχι μόνο της νεφρικής λεκάνης, αλλά και των καλυκών (υδρονέφρωση) με μείωση του πάχους του νεφρικού παρεγχύματος και σημαντική εξασθένηση της λειτουργίας του.
  • Στάδιο III - σοβαρή ατροφία του νεφρικού παρεγχύματος, μετασχηματισμός του νεφρού σε λεπτότοιχο σάκο.

Ανεξάρτητα από την αιτία (ανατομική, λειτουργική, μικτή) της ανάπτυξης απόφραξης στην υδρονέφρωση, η εκροή ούρων από το νεφρό διαταράσσεται, ενώ τυπικές παθοφυσιολογικές διεργασίες αρχίζουν να αναπτύσσονται στο νεφρό και στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα, γεγονός που επέτρεψε στους παθοφυσιολόγους να ονομάσουν αυτήν την κατάσταση «αποφρακτική ουροπάθεια». Στην υδρονέφρωση, οι διαδικασίες έκκρισης και επαναπορρόφησης ούρων διατηρούνται, αλλά η επαναπορρόφηση υστερεί σε σχέση με την έκκριση, γεγονός που προκαλεί τη συσσώρευση ούρων στη νεφρική πύελο. Αυτό δίνει το δικαίωμα να θεωρηθεί το νεφρό ως λειτουργικό όργανο στην υδρονέφρωση οποιουδήποτε σταδίου. Όπως δείχνουν οι μελέτες ραδιοϊσοτόπων, σε περίπτωση απόφραξης στο επίπεδο της νεφρικής πυέλου, τα ισότοπα νατρίου, ιωδίου και κολλοειδούς χρυσού επαναπορροφώνται από τη νεφρική πύελο στην κυκλοφορία του αίματος.

Στο αρχικό στάδιο του υδρονεφρωτικού μετασχηματισμού, με στάση ούρων στην πύελο, αναπτύσσεται υπερτροφία των μυών του καλυκοϊσωματικού συστήματος. Η σταδιακή υπερτροφία των νωτιαίων μυών των κάλυκων οδηγεί σε απότομη αύξηση της πίεσης των ούρων στις θηλές και την ουρική ζώνη σε σύγκριση με την εκκριτική πίεση στους ουροποιητικούς σωλήνες. Αυτό δημιουργεί εμπόδιο στην κανονική απέκκριση των ούρων. Ωστόσο, με μια τέτοια σχετική ισορροπία, ο νεφρός δεν λειτουργεί για πολύ. Η λειτουργική υπερτροφία των μυϊκών στοιχείων των μικρών κάλυκων και της πυέλου αντικαθίσταται από την λέπτυνσή τους, η οποία διαταράσσει την εκροή ούρων από αυτούς και οδηγεί σε διαστολή της νεφρικής πυέλου και των κάλυκων με επακόλουθη ατροφία των θηλών και του νεφρικού παρεγχύματος (στάδιο II).

Μία από τις σημαντικές στιγμές στην ανάπτυξη της υδρονέφρωσης είναι η καθυστέρηση στην εισαγωγή ούρων από τις λειτουργικά ενεργές περιοχές του νεφρού, η οποία παρατηρείται ακόμη και με βραχυπρόθεσμη αύξηση της ενδοπυελικής πίεσης, όταν η πύελος δεν έχει ακόμη διασταλεί. Η υψηλή πίεση στη νεφρική πύελο προκαλείται όχι μόνο από τα ούρα που εισέρχονται σε αυτήν, αλλά και από τη συστολή των μυών των κάλυκων, ιδιαίτερα των σφιγκτήρων του φρενικού και του καλυκοειδούς. Η συστολή αυτών των υπερτροφικών σφιγκτήρων συμβάλλει στη διαταραχή της ακεραιότητας των θόλων των κάλυκων, γεγονός που διευκολύνει την αντίστροφη ροή ούρων από τη πύελο στο νεφρικό παρέγχυμα (παλινδρόμηση της νεφρικής πυέλου).

Ήδη 24 ώρες μετά την απόφραξη του ουρητήρα, αναπτύσσεται υποτροφία και ατροφία των νεφρικών πυραμίδων λόγω της συμπίεσής τους από διαφορικό οίδημα. Οι θηλές σταδιακά ισιώνουν. Μετά από 6-10 ημέρες, η υποτροφία και η ατροφία των πυραμίδων φτάνει σε σημαντικό βαθμό. Οι θηλές σταδιακά γίνονται κοίλες. Μέχρι το τέλος της 2ης εβδομάδας, οι θόλοι εξαφανίζονται, τα τοιχώματα του κάλυκα στην περιοχή του θόλου γίνονται πιο κεκλιμένα και στρογγυλεμένα. Οι στήλες Bertini παραμένουν αμετάβλητες. Οι θηλιές του Henle βραχύνονται ή εξαφανίζονται αργά. Η αυξημένη πίεση υγρού στη νεφρική πύελο οδηγεί σε σταδιακή εξάλειψη των πυραμίδων, καθώς και σε συμπίεση των στηλών Bertini.

Η βλάβη στα νεφρικά σπειράματα αυτή τη στιγμή είναι ακόμη ασήμαντη. Μερικά σπειράματα λειτουργούν με υψηλή πίεση διήθησης, άλλα με χαμηλή, έτσι το σπειραματικό διήθημα που εκκρίνεται από το τμήμα του παρεγχύματος όπου η σπειραματική διήθηση εξακολουθεί να εξασφαλίζεται από την υψηλή αρτηριακή πίεση φτάνει στην καλυκική πύελο. Από εκεί, λόγω της σωληναριακής παλινδρόμησης, το διήθημα εισέρχεται στους αθροιστικούς αγωγούς εκείνου του τμήματος του παρεγχύματος όπου τα σπειράματα εξακολουθούν να λειτουργούν, αλλά με μειωμένη αρτηριακή πίεση. Η μεγάλη διαφορά στην αρτηριακή πίεση μεταξύ αυτών των δύο ομάδων σπειραμάτων προάγει την αντίστροφη διήθηση των ούρων στα σπειράματα χαμηλής πίεσης.

Λόγω της εξαφάνισης των αύλακων, ο αυλός των αθροιστικών πόρων διαστέλλεται, διευκολύνοντας τη ροή των ούρων από τη νεφρική πύελο στο σωληναριακό σύστημα. Η ροή των ούρων δεν σταματά και η πυελοφλεβική παλινδρόμηση και η λεμφική επαναρρόφηση αντικαθίστανται από σπειραματική αντίστροφη διήθηση. Λόγω της εκτεταμένης ατροφίας της σωληναριακής συσκευής, τα ούρα που κυκλοφορούν στο νεφρό είναι πανομοιότυπα με το σπειραματικό διήθημα. Επιπλέον, οι διαλείπουσες αυξήσεις της ενδοκοιλιακής πίεσης οδηγούν σταδιακά σε διαταραχή της κυκλοφορίας των νεφρικών σπειραμάτων και στην καταστροφή τους (συνήθως την 6η-8η εβδομάδα από την έναρξη της απόφραξης). Στη συνέχεια, με πλήρη απόφραξη, εμφανίζονται πολλαπλές ρήξεις των κυπιακών θόλων, με αποτέλεσμα τα ούρα να εισέρχονται ελεύθερα στους νεφρικούς ενδιάμεσους χώρους, στο κυκλοφορικό και λεμφικό σύστημα.

Η αυξημένη ενδοπαρεγχυματική πίεση διαταράσσει τη ροή του αίματος στον νεφρικό μυελό, οδηγώντας σε πυραμιδική ατροφία. Λόγω του παρατεταμένου διαφορικού οιδήματος, η ατροφία του νεφρικού παρεγχύματος είναι ιδιαίτερα αισθητή στις πυραμίδες, ενώ είναι λιγότερο έντονη στον φλοιό και στις στήλες Bertiny. Η μειωμένη κυκλοφορία του αίματος στα φλοιώδη και μυελικά τριχοειδή αγγεία οδηγεί σε γενική μειωμένη κυκλοφορία του αίματος στο παρέγχυμα, υποξία και μειωμένο μεταβολισμό των ιστών, συμβάλλοντας στην ολική ατροφία του νεφρικού φλοιού.

Έτσι, η ανάπτυξη της υδρονέφρωσης χαρακτηρίζεται από δύο φάσεις: στην πρώτη, ατροφίες του μυελού, στη δεύτερη, του φλοιού.

Η αγγειακή συσκευή του νεφρού υφίσταται σημαντικές αλλαγές στις συνθήκες του υδρονεφρωτικού μετασχηματισμού. Τόσο τα φλοιώδη όσο και τα μεσολοβιακά αγγεία γίνονται λεπτότερα και μακρύτερα στην υδρονεφρωτική αναδιάρθρωση. Ταυτόχρονα, υπάρχει παραβίαση της ελαστικής μεμβράνης των ενδονεφρικών αγγείων, καθώς και πολλαπλασιασμός του ενδοθηλίου.

Η παραγωγή ούρων και η είσοδός τους στη νεφρική πύελο, καθώς και κάποια επαναρρόφηση του σπειραματικού διηθήματος, συμβαίνουν ακόμη και σε προχωρημένο υδρονεφρωτικό μετασχηματισμό: μετά την εξαφάνιση των θόλων, η επαναρρόφηση του σπειραματικού διηθήματος συμβαίνει με σωληναριοφλεβική παλινδρόμηση. Συνεπώς, οι νεφρικές πυελονεφρικές παλινδρομήσεις παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του υδρονεφρωτικού μετασχηματισμού του οργάνου.

Αυτοί οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί οδηγούν σε μείωση της πίεσης στη νεφρική πύελο και τους κάλυκες, προωθώντας έτσι τη διατήρηση της νεφρικής έκκρισης.

trusted-source[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Συμπτώματα υδρονέφρωση

Τα συμπτώματα της υδρονέφρωσης συχνά απουσιάζουν και ανιχνεύονται μόνο σε περίπτωση λοίμωξης, νεφρικής βλάβης ή τυχαία ανίχνευσης κατά την ψηλάφηση της κοιλιακής κοιλότητας ως κυμαινόμενος όγκος. Οι κλινικοί γιατροί δεν διακρίνουν τα συμπτώματα της υδρονέφρωσης ξεχωριστά. Ο πιο συνηθισμένος πόνος είναι στην περιοχή των νεφρών, ποικίλης έντασης ή συνεχούς επώδυνης φύσης, και στα πρώιμα στάδια ο πόνος έχει τη φύση των κρίσεων νεφρικού κολικού. Οι ασθενείς συχνά παρατηρούν μείωση της ποσότητας των ούρων πριν από τις κρίσεις, καθώς και κατά τη διάρκεια αυτών, και αύξηση της ποσότητας των ούρων μετά την υποχώρηση της κρίσης.

Σε προχωρημένη υδρονέφρωση, ο οξύς πόνος εξαφανίζεται. Η θερμοκρασία του σώματος κατά τη διάρκεια των κρίσεων πόνου στην υδρονέφρωση μπορεί να αυξηθεί σε περίπτωση ουρολοίμωξης και πυελονεφρίτιδας, ως αποτέλεσμα πυελοφλεβικής παλινδρόμησης. Ένα από τα συμπτώματα της υδρονέφρωσης είναι ένας σχηματισμός που μοιάζει με όγκο και ψηλαφείται στο υποχόνδριο, και σε περίπτωση μεγάλης υδρονέφρωσης - που εκτείνεται πέρα από αυτό. Η αιματουρία είναι ένα συνηθισμένο, μερικές φορές το μόνο σύμπτωμα της υδρονέφρωσης. Εμφανίζεται λόγω μιας αιφνίδιας και ταχείας μείωσης της ενδοπυελικής πίεσης κατά τη βραχυπρόθεσμη αποκατάσταση της εκροής ούρων από το νεφρό. Η πηγή αιμορραγίας είναι οι φλέβες του θόλου.

Η άσηπτη μονομερής υδρονέφρωση μπορεί να προχωρήσει λανθάνουσα, οι ασθενείς θεωρούν τους εαυτούς τους υγιείς για μεγάλο χρονικό διάστημα, παρά την προοδευτική διαδικασία. Ακόμη και με προχωρημένη μονομερή υδρονέφρωση, συνήθως δεν παρατηρούνται συμπτώματα νεφρικής ανεπάρκειας, καθώς ο αντίθετος νεφρός αντισταθμίζει τη λειτουργία του προσβεβλημένου.

Η αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση οδηγεί σταδιακά στην εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και στον θάνατο από ουραιμία. Μεταξύ των επιπλοκών της υδρονέφρωσης είναι η οξεία ή χρόνια πυελονεφρίτιδα, ο σχηματισμός δευτερογενών λίθων και οι ρήξεις του υδρονεφρωτικού σάκου κατά τη διάρκεια τραύματος. Στην αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και η νεφρογενής αρτηριακή υπέρταση είναι χαρακτηριστικές.

trusted-source[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Έντυπα

Με βάση τις σύγχρονες θεωρητικές έννοιες της υδρονέφρωσης, η ασθένεια χωρίζεται σε δύο μορφές.

  • Πρωτοπαθής ή συγγενής υδρονέφρωση, η οποία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα κάποιας ανωμαλίας του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.
  • Δευτερογενής ή επίκτητη υδρονέφρωση ως επιπλοκή οποιασδήποτε ασθένειας (για παράδειγμα, ουρολιθίαση, όγκοι του νεφρού, της λεκάνης ή του ουρητήρα, βλάβη στο ουροποιητικό σύστημα).

Η υδρονέφρωση μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη. Τόσο η συγγενής όσο και η επίκτητη υδρονέφρωση μπορεί να είναι άσηπτη ή μολυσμένη.

trusted-source[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Διαγνωστικά υδρονέφρωση

trusted-source[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Κλινική διάγνωση υδρονέφρωσης

Η υδρονέφρωση είναι συχνά ασυμπτωματική. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της υδρονέφρωσης είναι:

  • πόνος στην οσφυϊκή περιοχή.
  • ένας ψηλαφητός σχηματισμός στο υποχόνδριο, και εάν είναι μεγάλος, στο αντίστοιχο μισό της κοιλιάς.
  • αιματουρία;
  • υπερθερμία;
  • δυσουρία.

Η συλλογή αναμνηστικών περιλαμβάνει:

  • η παρουσία των παραπάνω συμπτωμάτων και ο χρόνος εμφάνισής τους από τη στιγμή της εξέτασης
  • προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις και άλλες παθήσεις των πυελικών οργάνων, της κοιλιακής κοιλότητας και των οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων.

trusted-source[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει:

  • ψηλάφηση - ανίχνευση σχηματισμού στο υποχόνδριο.
  • κρουστά - τυμπανικός ήχος εάν ο σχηματισμός βρίσκεται οπισθοπεριτοναϊκά, θαμπός ήχος εάν ο νεφρός είναι μεγάλος και τα κοιλιακά όργανα είναι μετατοπισμένα.
  • ορθική ή κολπική εξέταση - αξιολόγηση της κατάστασης του προστάτη και των εξωτερικών γεννητικών οργάνων.

Εργαστηριακή διάγνωση της υδρονέφρωσης

Σε μια γενική εξέταση αίματος, δίνεται προσοχή στην περιεκτικότητα σε λευκοκύτταρα, στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων και στην ΤΚΕ. Η λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά και η αύξηση της ΤΚΕ υποδηλώνουν την προσθήκη μιας λοίμωξης. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης υδρονέφρωσης, η μειωμένη περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη μπορεί να υποδηλώνει νεφρική ανεπάρκεια.

Η γενική ανάλυση ούρων αποκαλύπτει λευκοκυτταρία, σωληναριακή πρωτεϊνουρία, αιματουρία και, στην περίπτωση αμφοτερόπλευρων αλλοιώσεων, μείωση της σχετικής πυκνότητας των ούρων. Σε περίπτωση νεφροστομικής παροχέτευσης, η ανάλυση ούρων από την παροχέτευση επιτρέπει την έμμεση αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας.

Η ανάλυση ούρων σύμφωνα με τον Nechiporenko μας επιτρέπει να κρίνουμε τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Η βακτηριολογική ανάλυση των ούρων με προσδιορισμό της ευαισθησίας της μικροχλωρίδας στα αντιβακτηριακά φάρμακα επιτρέπει τον εντοπισμό του αιτιολογικού παράγοντα της λοίμωξης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και τη συνταγογράφηση επαρκούς αντιβακτηριακής θεραπείας. Η λευκοκυτταρία με πολλαπλές αρνητικές βακτηριολογικές εξετάσεις ούρων για μη ειδική μικροχλωρίδα χρησιμεύει ως ένδειξη για συγκεκριμένες μελέτες για τον αποκλεισμό της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος.

Σε μια βιοχημική εξέταση αίματος, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε κρεατινίνη και ουρία, καθώς και οι ηλεκτρολύτες: κάλιο και νάτριο. Αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης και ουρίας παρατηρείται συχνά στην αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση.

Εάν υπάρχει υποψία δευτεροπαθούς υδρονέφρωσης, η εργαστηριακή διάγνωση περιλαμβάνει εξετάσεις απαραίτητες για τη διάγνωση της υποκείμενης νόσου [εξέταση αίματος για ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA), κυτταρολογική εξέταση ούρων].

Ενόργανη διάγνωση της υδρονέφρωσης

Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται ως διαγνωστική εξέταση και επιτρέπει την αξιολόγηση του βαθμού διαστολής της νεφρικής πυέλου και των καλυκών, του ουρητήρα, της παρουσίας λίθων και της κατάστασης του ετερόπλευρου νεφρού.

Η υπερηχογραφία Doppler μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε την παροχή αίματος στον νεφρό και να εντοπίσουμε την παρουσία ή την απουσία ενός επιπλέον ή διασταυρούμενου αγγείου.

Η ουρογραφία με τομογραφία επιτρέπει τον εντοπισμό λίθων, την αιτία ή την επιπλοκή της υδρονέφρωσης.

Η απεκκριτική ουρογραφία χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της ανατομίας και της λειτουργίας των νεφρών και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, τον προσδιορισμό της θέσης της απόφραξης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και την διαπίστωση της έκτασής της. Κατά την εκτέλεση απεκκριτικής ουρογραφίας, η κατάσταση του ετερόπλευρου νεφρού αξιολογείται σε πρώιμες εικόνες (7ο και 10ο λεπτό) και απεικονίζονται το καλυκικό-πυελικό σύστημα και ο ουρητήρας. Η κατάσταση του προσβεβλημένου νεφρού και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος στην ομόπλευρη πλευρά αξιολογείται σε καθυστερημένες εικόνες (μία ώρα ή περισσότερο). Η απεκκριτική ουρογραφία ολοκληρώνεται όταν ο ουρητήρας συγκρίνεται κάτω από το επίπεδο της απόφραξης. Έτσι, μπορεί να προσδιοριστεί η έκταση της απόφραξης.

Η κυστεοουρηθρογράφημα ούρησης είναι μια μέθοδος για την ανίχνευση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης, η οποία στο 14% των περιπτώσεων συνδυάζεται με στένωση ουρητήρα ή μεγαουρητήρα.

Η σπειροειδής αξονική τομογραφία με ενίσχυση bolus αντίθεσης ενδείκνυται για:

  • ανεπαρκές πληροφοριακό περιεχόμενο της απεκκριτικής ουρογραφίας.
  • ύποπτοι όγκοι των κοιλιακών οργάνων, του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, των νεφρών και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.

Σε αντίθεση με την απεκκριτική ουρογραφία, η σπειροειδής αξονική τομογραφία επιτρέπει την αξιολόγηση όχι μόνο της θέσης και της έκτασης της στένωσης, αλλά και της κατάστασης των γύρω ιστών (αγγείο, βαθμός περιουρητηρικής ίνωσης).

Η δυναμική νεφροσκιντιογραφία και η ραδιοϊσοτοπική νερογραφία παρέχουν κυρίως πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία των νεφρών και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Αυτή η μελέτη είναι απαραίτητη για να κριθεί ο βαθμός δυσλειτουργίας του προσβεβλημένου νεφρού, η φύση της αποβολής του ραδιοφαρμάκου από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα και η κατάσταση του ετερόπλευρου νεφρού.

Εάν διαγνωστεί υδρονέφρωση, χρησιμοποιούνται ειδικές ερευνητικές μέθοδοι σύμφωνα με τις ενδείξεις.

  • Η ορθόδρομη πυελοουρητηρογραφία παρουσία νεφροστομίας επιτρέπει την απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και τον προσδιορισμό της θέσης και της έκτασης της απόφραξης.
  • Η ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία χρησιμοποιείται πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η μέθοδος επιτρέπει τον προσδιορισμό της έκτασης της απόφραξης. Ένδειξη για ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία είναι η έλλειψη απεικόνισης του ουρητήρα κάτω από το επίπεδο της απόφραξης κατά την εκτέλεση άλλων μεθόδων εξέτασης (απεκκριτική ουρογραφία, ορθόδρομη πυελοουρητηρογραφία, αξονική τομογραφία).
  • Η διαπυητική ουρητηροπυελοσκόπηση είναι μια επεμβατική ενδοσκοπική παρέμβαση που χρησιμοποιείται ελλείψει σαφών δεδομένων σχετικά με την κατάσταση του ουρητήρα μετά τη χρήση μη επεμβατικών ερευνητικών μεθόδων ή ως το πρώτο στάδιο στην εκτέλεση ενδοσκοπικής χειρουργικής επέμβασης για τη διόρθωση της στένωσης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.
  • Η ενδοαυλική υπερηχογραφία είναι μια δαπανηρή μέθοδος εξέτασης, που απαιτεί εκπαίδευση στη χρήση και ερμηνεία των πληροφοριών που λαμβάνονται. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η δυνατότητα λεπτομερούς αξιολόγησης της κατάστασης του τοιχώματος του ουρητήρα και των περιβαλλόντων ιστών.
  • Η πυελομανομετρία αιμάτωσης (δοκιμασία Whitaker) χρησιμοποιείται για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ αποφρακτικής και μη αποφρακτικής διαστολής της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα. Αυτή η μέθοδος εξέτασης απαιτεί νεφροστομία, ειδικό ουροδυναμικό εξοπλισμό και ηλεκτρονιο-οπτικό μετατροπέα. Το υγρό ρέει στη πύελο μέσω της αποστράγγισης με ρυθμό 10 ml/min. Μετράται η πίεση στη πύελο και την ουροδόχο κύστη. Μια διαφορά μικρότερη από 15 mm Hg θεωρείται φυσιολογική, ενώ με διαφορά μεγαλύτερη από 22 mm Hg θεωρείται επιβεβαιωμένο το γεγονός της παρουσίας απόφραξης. Με διαφορά πίεσης μεγαλύτερη από 15 mm Hg αλλά μικρότερη από 22 mm Hg, ο ρυθμός αιμάτωσης αυξάνεται στα 15 ml/min. Μια διαφορά μεγαλύτερη από 18 mm Hg θεωρείται σημάδι απόφραξης.

Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, είναι δυνατή η διεξαγωγή υπερήχων, απεκκριτικής ουρογραφίας και δυναμικής νεφροσκιντιογραφίας με διουρητικό, γεγονός που επιτρέπει την αύξηση της διαγνωστικής αξίας αυτών των ερευνητικών μεθόδων. Ο αλγόριθμος για τη διάγνωση της υδρονέφρωσης παρουσιάζεται στο Σχήμα 19-1.

Τι χρειάζεται να εξετάσετε;

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της υδρονέφρωσης πραγματοποιείται μεταξύ της υδρονέφρωσης και διαφόρων ασθενειών των νεφρών και των κοιλιακών οργάνων, ανάλογα με το σύμπτωμα της υδρονέφρωσης που κυριαρχεί στην κλινική εικόνα.

Σε περίπτωση πόνου, η υδρονέφρωση θα πρέπει να διαφοροποιείται από τη νεφρολιθίαση και τη νεφρόπτωση. Η ουρογραφία ή η αξονική τομογραφία σε περίπτωση αρνητικών λίθων με ακτινογραφία επιβεβαιώνει ή αποκλείει τη νεφρολιθίαση. Σε περίπτωση νεφρόπτωσης, σε αντίθεση με την υδρονέφρωση, ο πόνος εμφανίζεται κατά την κίνηση και τη σωματική άσκηση και υποχωρεί γρήγορα σε ηρεμία. Η σύγκριση των απεκκριτικών ουρογραμμάτων σε ύπτια και όρθια θέση επιτρέπει τη διάγνωση. Συχνά συναντάται ένας συνδυασμός νεφρόπτωσης και στένωσης της ουρητηρο-ουρητηρο-ουρητηρικής συμβολής.

Όταν ψηλαφείται ένας σχηματισμός στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, η υδρονέφρωση διαφοροποιείται από έναν όγκο, την πολυκυστική νόσο και την μονήρη κύστη του νεφρού.

Σε περίπτωση όγκου, ο νεφρός είναι ελαφρώς κινητός, πυκνός, ογκώδης και το πυελόγραμμα δείχνει παραμόρφωση της νεφρικής πυέλου με συμπίεση ή «ακρωτηριασμό» των κάλυκων. Σε περίπτωση πολυκυστικής νεφρικής νόσου, και οι δύο νεφροί είναι διογκωμένοι και ογκώδεις· παρατηρούνται συμπτώματα νεφρικής ανεπάρκειας. Ένα τυπικό πυελόγραμμα: επιμήκης νεφρική πύελος και διακλαδισμένοι κάλυκες, επιμήκεις σε σχήμα ημισελήνου. Σε περίπτωση μονήρους νεφρικής κύστης, ένα τυπικό κυστεόγραμμα αποκαλύπτει συμπίεση του καλυκοϊστερο-πυελικού συστήματος σύμφωνα με τη θέση της κύστης.

Η εκτέλεση αξονικής τομογραφίας σας επιτρέπει να διευκρινίσετε τη διάγνωση.

Σε περίπτωση αιματουρίας και πυουρίας, η υδρονέφρωση πρέπει να διαφοροποιείται από όγκο της νεφρικής πυέλου, πυονέφρωση και φυματίωση (κυρίως με ακτινολογικές μεθόδους).

Όταν ανιχνεύεται πυελοκαλυκτασία, θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση με τις ακόλουθες παθήσεις και ασθένειες:

  • άποιος διαβήτης;
  • λήψη διουρητικών;
  • φυσιολογική πολυδιψία και πολυουρία.
  • «καλυκικό» εκκόλπωμα:
  • πολυμεγακαλίκωση;
  • εξωνεφρική πύελος;
  • Σύνδρομο Prune-Belli;
  • παραπυελική κύστη;
  • θηλώδης νέκρωση;
  • εγκυμοσύνη.

Στις περισσότερες από αυτές τις ασθένειες και παθήσεις, η εξέταση με ραδιοϊσότοπα δεν αποκαλύπτει καμία διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας.

Όταν ανιχνεύεται ουρητηροπυελοτοπικεκτασία, θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση μεταξύ κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ουρηθροκυστεογραφία ούρησης), ουρητηροκήλης, μεγαουρητήρα, ανωμαλιών θέσης ουρητήρα (οπισθοκοιλιακός ουρητήρας, οπισθολαγόνιος ουρητήρας). Η διάγνωση της «υδρονέφρωσης» τίθεται με απεκκριτική ουρογραφία, ορθόδρομη και ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία και σπειροειδή αξονική τομογραφία.

Ποιος θα επικοινωνήσει;

Θεραπεία υδρονέφρωση

Η θεραπεία της υδρονέφρωσης έχει ορισμένους στόχους:

  • Εξάλειψη της αιτίας που οδήγησε στην ανάπτυξη της υδρονέφρωσης.
  • Διατήρηση του νεφρού.
  • Μείωση του μεγέθους της νεφρικής πυέλου (εάν είναι απαραίτητο).

Ενδείξεις για νοσηλεία

Ο ασθενής νοσηλεύεται εάν υπάρχει ανάγκη για προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία της υδρονέφρωσης. Η επείγουσα νοσηλεία ενδείκνυται για την εξάλειψη των επιπλοκών της υδρονέφρωσης, όπως:

  • νεφρικός κολικός (για την ανακούφιση του πόνου και τη διευκρίνιση της διάγνωσης).
  • επίθεση πυελονεφρίτιδας (νεφρική αποστράγγιση, αντιβακτηριακή θεραπεία).
  • αυθόρμητη ρήξη υδρονέφρωσης (νεφρεκτομή).
  • επιδείνωση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (αιμοκάθαρση).

Μη φαρμακευτική θεραπεία της υδρονέφρωσης

Η δυναμική παρατήρηση χρησιμοποιείται ελλείψει κλινικών εκδηλώσεων της νόσου και φυσιολογικής λειτουργίας του ομόπλευρου νεφρού. Εάν ο νεφρός λειτουργεί κανονικά στα παιδιά, προκειμένου να αποφευχθεί ένα σφάλμα στην επιλογή θεραπείας (σε περίπτωση λειτουργικής υδρονέφρωσης, μιας παραλλαγής ανάπτυξης της νεφρικής πυέλου), η δυναμική παρατήρηση χρησιμοποιείται για 6-12 μήνες με επακόλουθη επαναλαμβανόμενη ολοκληρωμένη εξέταση του παιδιού.

Η συντηρητική θεραπεία της υδρονέφρωσης δεν έχει πρωταρχική σημασία και παίζει υποστηρικτικό ρόλο στην προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική θεραπεία, καθώς και στην εξάλειψη των επιπλοκών της υδρονέφρωσης.

Χειρουργική θεραπεία της υδρονέφρωσης

Η χειρουργική θεραπεία της υδρονέφρωσης έχει τους ακόλουθους στόχους:

  • αποκατάσταση της φυσιολογικής διέλευσης των ούρων από τους νεφρούς·
  • διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας.
  • πρόληψη της εξέλιξης της χρόνιας πυελονεφρίτιδας και του θανάτου του νεφρικού παρεγχύματος.

Η ενδοσκοπική και ανοιχτή πλαστική χειρουργική με ακτίνες Χ ενδείκνυται στο στάδιο της μονομερούς και αμφοτερόπλευρης υδρονέφρωσης, όταν η λειτουργία του παρεγχύματος διατηρείται επαρκώς και η αιτία της νόσου μπορεί να εξαλειφθεί.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της υδρονέφρωσης:

  • συχνές εξάρσεις χρόνιας πυελονεφρίτιδας.
  • σχηματισμός "δευτερευόντων" λίθων.
  • μειωμένη νεφρική λειτουργία;
  • πόνος που οδηγεί σε κοινωνική δυσπροσαρμογή του ασθενούς·
  • χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Η διενέργεια διαδερμικής νεφροστομίας παρακέντησης ή η εγκατάσταση εσωτερικού στεντ κατά την προεγχειρητική περίοδο ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  • επιδείνωση της χρόνιας πυελονεφρίτιδας.
  • εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας σε αμφοτερόπλευρη διαδικασία ή σε υδρονέφρωση ενός μόνο ανατομικού ή λειτουργικού νεφρού·
  • ανακούφιση από τον πόνο σε ασθενείς με σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες.
  • τελικά στάδια της υδρονέφρωσης, όταν είναι απαραίτητο να αποφασιστεί μεταξύ νεφρεκτομής και χειρουργικής επέμβασης διατήρησης οργάνων.

Για την αποκατάσταση της βατότητας του LMS, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι τύποι επεμβάσεων για την υδρονέφρωση:

  • «ανοιχτές» επανορθωτικές πλαστικές επεμβάσεις:
    • διάφορες παραλλαγές της ουρητηροπυελοαναστόμωσης με ή χωρίς εκτομή της στενωμένης περιοχής.
    • «συνονθύλευμα» πλαστικών χειρουργικών επεμβάσεων·
    • ουρητηροκαλικοαναστόμωση;
  • ενδοουρολογικές (ενδοσκοπικές ακτινογραφίες) επεμβάσεις με διαδερμικές και διουρηθρικές προσεγγίσεις.
    • μπουζινάζ;
    • διαστολή με μπαλόνι;
    • ενδοτομή (ενδοπυελοτομή, ενδοουρητηροτομή);
    • χρήση του καθετήρα με μπαλόνι "Acucise"·
  • λαπαροσκοπικές και οπισθοπεριτοναϊκές πλαστικές επεμβάσεις με διακοιλιακές και οπισθοπεριτοναϊκές προσεγγίσεις.

Η μέθοδος εκλογής στη θεραπεία της υδρονέφρωσης είναι η επανορθωτική πλαστική χειρουργική που στοχεύει στην αποκατάσταση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας του ουροποιητικού συστήματος και στη διατήρηση του οργάνου. Η αποτελεσματικότητα της ανοιχτής επανορθωτικής πλαστικής χειρουργικής για την υδρονέφρωση είναι 95-100%.

Πλεονεκτήματα της ανοιχτής χειρουργικής θεραπείας της υδρονέφρωσης:

  • υψηλό ποσοστό επιτυχίας·
  • εκτεταμένη εμπειρία χρήσης ·
  • η δυνατότητα εκτέλεσης εκτομής της νεφρικής λεκάνης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, παρακολούθηση της παρουσίας αγγείων στην παραουρηθρική περιοχή.
  • εξοικείωση των περισσότερων ουρολόγων με την τεχνική αυτών των επεμβάσεων.

trusted-source[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν:

  • μεγάλος όγκος λειτουργίας·
  • η παρουσία μιας μεγάλης τομής (πόνος, τραυματισμός των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, αισθητικό ελάττωμα)
  • μεγάλες περίοδοι νοσηλείας, χαμηλή σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας·
  • χρήση επεμβάσεων αφαίρεσης οργάνων σε περίπτωση αποτυχίας (σε 5-10% των περιπτώσεων).

Για την υδρονέφρωση που προκαλείται από στένωση της ουρητηρικής συμβολής, οι ακόλουθες ανοιχτές επανορθωτικές πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις είναι οι πιο γνωστές.

Η επέμβαση για την υδρονέφρωση του Fenger, που βασίζεται στην τεχνική πυλωροπλαστικής Heineke-Mikulich, περιλαμβάνει την διαμήκη εκτομή του οπίσθιου τοιχώματος του ουρητήρα στην περιοχή της στένωσης και τη συρραφή των τοιχωμάτων του κατά την εγκάρσια κατεύθυνση. Ωστόσο, ακόμη και η χρήση ατραυματικών ραμμάτων δεν αποκλείει την επακόλουθη παραμόρφωση της νεοσχηματισμένης ουρητηρικής συμβολής. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιήθηκε μόνο σε περιπτώσεις υδρονέφρωσης με «χαμηλή» έξοδο του ουρητήρα.

Σε περίπτωση «υψηλής» ουρητηρικής προέλευσης, η ουρητηροπλαστική σχήματος V κατά Foley χρησιμοποιήθηκε ευρέως για πολλά χρόνια. Η επέμβαση σε διάφορες τροποποιήσεις χρησιμοποιείται μερικές φορές σήμερα, ειδικά με λαπαροσκοπική και οπισθοπεριτοναιοσκοπική πρόσβαση. Η μέθοδος περιλαμβάνει τη δημιουργία μιας ευρείας χωνοειδούς διαστολής της ουρητηρικής πυέλου. Το άνω τρίτο του ουρητήρα και η οπίσθια επιφάνεια της διασταλμένης πυέλου κινητοποιούνται. Σχηματίζεται ένα τριγωνικό πτερύγιο με την κορυφή του στραμμένη προς τον ουρητήρα χρησιμοποιώντας μια τομή σχήματος Υ που διέρχεται από τον ουρητήρα μέσω της στένωσης στο κάτω τοίχωμα της πυέλου. Στη συνέχεια, η κορυφή της γωνίας του πυελικού πτερυγίου συρράπτεται στην κάτω γωνία της ουρητηρικής τομής. Οι πλευρικές άκρες των τομών της νεοσχηματισμένης χοάνης συρράπτονται με κομβικό ή συνεχές ράμμα χωρίς να συρράπτεται η βλεννογόνος μεμβράνη χρησιμοποιώντας ατραυματική βελόνα. Μια συχνή επιπλοκή αυτής της μεθόδου πλαστικής χειρουργικής είναι η νέκρωση της κορυφής του πτερυγίου. αναγνώριση

Μεταξύ των διαφόρων παραλλαγών της πλαστικής χειρουργικής της ουρητηρικής λεκάνης με "κρημνό", η επέμβαση Calp-De Virda στην τροποποίηση Scardino-Prince έχει λάβει ευρεία αναγνώριση. Για την εκτέλεσή της, απαιτείται προσεκτική κινητοποίηση των πρόσθιων και οπίσθιων επιφανειών της νεφρικής λεκάνης και του ουρητήρα. Η τομή στην οπίσθια επιφάνεια του ουρητήρα ξεκινά από υγιείς ιστούς, συνεχίζεται μέσω της στένωσης στο οπίσθιο τοίχωμα της λεκάνης και περαιτέρω κατά μήκος της μέσης, άνω και πλευρικής άκρης της μέχρι την κάτω-πλευρική γωνία, κόβοντας από το οπίσθιο τοίχωμα της λεκάνης ένα ημισεληνοειδές κρημνό πλάτους 1-2 cm με βάση στο κάτω άκρο της λεκάνης. Το κρημνό διπλώνεται προς τα κάτω, οι άκρες του συρράπτονται με τις άκρες του ουρητήρα, λόγω του οποίου σχηματίζεται μια νέα ουρητηρική λεκάνη με ευρύ αυλό. Αυτή η επέμβαση μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για "υψηλή" όσο και για "χαμηλή" ουρητηρική προέλευση.

Όλες οι παραπάνω επεμβάσεις για την υδρονέφρωση, παρά την ορισμένη αποτελεσματικότητά τους, εκτελούνται σήμερα σχετικά σπάνια, καθώς όλες έχουν σημαντικό αριθμό περιορισμών και μειονεκτημάτων, το κύριο από τα οποία θεωρείται η έλλειψη εκτομής της στενωμένης περιοχής.

Στην υδρονέφρωση που προκαλείται από στένωση της ουρητηρο-ουρητηρικής συμβολής, αποτελεσματική είναι η επέμβαση Anderson-Hines, η οποία συνίσταται στην εκτομή της στενωμένης περιοχής, με την εφαρμογή μιας αναστόμωσης από άκρο σε άκρο μεταξύ του ουρητήρα και της πυέλου. Σε περίπτωση μεγάλης πυέλου, μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί εκτομή της πυέλου. Αυτή η επέμβαση έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη.

Συχνά η αιτία της υδρονεφρωτικής μετατροπής είναι μια επιπλέον αγγειακή δέσμη στο κάτω τμήμα του νεφρού. Η επέμβαση εκλογής σε μια τέτοια περίπτωση είναι η εκτομή του στενωμένου τμήματος του LMS με την εφαρμογή μιας αμτεβασικής πυελο-πυελο- ή πυελο-ουρητηρικής αναστόμωσης. Αυτό αλλάζει τη σχέση μεταξύ του αγγείου και της ζώνης LMS, με αποτέλεσμα το αγγείο να βρίσκεται πίσω από την αναστόμωση και να μην την συμπιέζει.

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες σχετίζονται με τη θεραπεία της υδρονέφρωσης με ενδονεφρική πύελο και εκτεταμένη στένωση της ουρητηρικής συμβολής και του άνω τριτημορίου του ουρητήρα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ουρητηρο-καλικο-αναστόμωση - η επέμβαση Neuwirth. Ο ουρητήρας, που κόβεται μέσα στους υγιείς ιστούς, ράβεται στον κάτω κάλυκα, στερεώνοντάς τον στον κάλυκα με εσωτερικά ράμματα και στην νεφρική κάψουλα με εξωτερικά ράμματα. Μειονεκτήματα της μεθόδου: δυσκολία στερέωσης του ουρητήρα μέσα στον κάλυκα και πιθανός σχηματισμός βαλβιδοειδούς δομής στο σημείο της αναστόμωσης. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ουλοποίησης του κάτω τμήματος του νεφρού με επαναστένωση του ουρητήρα. Από αυτή την άποψη, η επέμβαση συμπληρώνεται με επίπεδη ή σφηνοειδή εκτομή του παρεγχύματος του κάτω τμήματος του νεφρού με προσεκτική απομόνωση του καλυκαίου για αναστόμωση με τον ουρητήρα ή μια επέμβαση που αναπτύχθηκε από την NA. Το 1979, ο Lopatkin ανέπτυξε μια πλαγιο-πλευρική ουρητηροπυελο-καλικο-αναστόμωση.

Η χειρουργική επέμβαση για την υδρονέφρωση περιλαμβάνει προσεκτική κινητοποίηση του νεφρού, του αγγειακού μίσχου του και του ουρητήρα. Στη συνέχεια, το έσω μισό του κάτω τμήματος του νεφρικού παρεγχύματος εκτομείται μέχρι τις πύλες του, ανοίγοντας ευρέως τον κάτω κάλυκα, τον αυχένα του και τη νεφρική πύελο, και αποφεύγοντας βλάβη στα κύρια αγγεία. Ο ουρητήρας εκτομείται διαμήκως σε μήκος που αντιστοιχεί στο μήκος της ανοιχτής πυέλου, του αυχένα και του κάλυκα. Το επόμενο βήμα είναι η συρραφή των άκρων του εκτομημένου ουρητήρα στις αντίστοιχες άκρες της εκτομημένης πυέλου, του αυχένα και του κάλυκα σε μια διασωληνωτική παροχέτευση με ένα συνεχές ράμμα σε μια ατραυματική βελόνα, συλλαμβάνοντας την άκρη του νεφρικού παρεγχύματος. Μια τέτοια επέμβαση, σχηματίζοντας μια τεχνητή πύελο, δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για τη διατήρηση της ουροδυναμικής κοντά στη φυσιολογική και τη διέλευση των ούρων από τον νεφρό, σε αντίθεση με την επέμβαση Neuwirth, μετά την οποία η εκκένωση των ούρων πραγματοποιείται με αυξημένη υδροστατική πίεση στη πύελο.

Η ουρητηρόλυση - ο διαχωρισμός του ουρητήρα και της ουρητηρικής συμβολής από τις συμφύσεις, δεν χρησιμοποιείται σχεδόν ποτέ ως ανεξάρτητη επέμβαση για τη θεραπεία της υδρονέφρωσης, καθώς η αφαίρεση μιας εξωτερικής απόφραξης δεν εξαλείφει πάντα τις συνέπειες της πίεσης που ασκεί στο τοίχωμα του ουρητήρα. Λόγω της παρατεταμένης συμπίεσης από μια ουλώδη χορδή ή ένα επιπλέον αγγείο, αναπτύσσονται σκληρωτικές διεργασίες στο πάχος του τοιχώματος του ουρητήρα, προκαλώντας στένωση του αυλού του. Σε τέτοιες καταστάσεις, είναι απαραίτητο να συνδυαστεί η ουρητηρόλυση με την εκτομή της στενωμένης περιοχής, ειδικά εάν μετά την ανατομή της συμφύσεως ή της χορδής στο τοίχωμα του ουρητήρα, είναι σαφώς ορατή μια «αυλάκωση κοκκίδωσης». Κατά τη διάρκεια της ουρητηρόλυσης, ανεξάρτητα από τον σκοπό για τον οποίο εκτελείται, θα πρέπει να καθοδηγείται από έναν αυστηρό κανόνα - να προσέχετε να αποφύγετε τη βλάβη στα όργανα που περιβάλλουν τον ουρητήρα, να αντιμετωπίζετε προσεκτικά τον ουλώδη ιστό και να μην βλάπτετε τον ίδιο τον ιστό του ουρητήρα. Είναι απαραίτητο να εργάζεστε «σε στρώση», προσπαθώντας να χρησιμοποιείτε την ανατομή των ιστών «με απότομο τρόπο» όσο το δυνατόν περισσότερο, αντί για τη διαστρωμάτωση τους. Συνιστάται η προκαταρκτική υδροπαρασκευή όπου είναι δυνατόν. Οι ήπιοι χειρισμοί αποτελούν προληπτικό μέτρο κατά της υποτροπής της ουλώδους διαδικασίας.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, μετά από επανορθωτική πλαστική χειρουργική επέμβαση για υδρονέφρωση, πραγματοποιείται παροχέτευση της νεφρικής πυέλου και νάρθηκας της περιοχής της συμβολής του ουρητήρα. Ο σωλήνας νάρθηκα αφαιρείται 2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Η παροχέτευση νεφροστομίας αφαιρείται από τη νεφρική πυέλο μόνο όταν αποκατασταθεί η ελεύθερη ροή ούρων κατά μήκος του ουρητήρα (συνήθως μετά από 3-4 εβδομάδες). Η αποκατάσταση της ροής των ούρων προσδιορίζεται με ορθόδρομη πυελοουρητηρογραφία.

Οι λαπαροσκοπικές και οι οπισθοπεριτοναιοσκοπικές επεμβάσεις, οι οποίες έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα, είναι απαλλαγμένες από τα μειονεκτήματα των «ανοιχτών» επεμβάσεων. Οι κύριοι παράγοντες που περιορίζουν την επικράτηση αυτών των επεμβάσεων είναι:

  • υψηλό κόστος αναλώσιμων ·
  • τεχνική πολυπλοκότητα της αναστόμωσης·
  • αυξημένος κίνδυνος αναισθητικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια μακροχρόνιων χειρουργικών επεμβάσεων.

Αντενδείξεις για την εκτέλεση αυτού του τύπου χειρουργικής επέμβασης για υδρονέφρωση:

  • ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων σε κοιλιακά όργανα.
  • επαναλαμβανόμενες επανορθωτικές πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα.

Η επέμβαση για την υδρονέφρωση ξεκινά με την εκτέλεση πνευμοπεριτοναίου ή οπισθοπνευμοκτερινικού. Χρησιμοποιώντας πολλά τροκάρ που εισάγονται στην κοιλιακή κοιλότητα ή οπισθοπεριτοναϊκά (4-5 τροκάρ, ένα από τα οποία χρησιμοποιείται για την εισαγωγή ενός ενδοσκοπίου συνδεδεμένου με μια βιντεοκάμερα, και τα άλλα - διάφοροι χειριστές), ο νεφρός, η νεφρική πύελος και ο ουρητήρας απομονώνονται με αμβλέα και αιχμηρά μέσα, η στενωμένη περιοχή (πύελος) εκτομείται και εφαρμόζεται αναστόμωση. Για την εκτέλεση τέτοιων επεμβάσεων, απαιτείται ειδικός εξοπλισμός, καθώς και ένας ουρολόγος υψηλής εξειδίκευσης με τις δεξιότητες για την εκτέλεση τόσο ανοιχτών όσο και ενδοσκοπικών επεμβάσεων.

Με την ανάπτυξη της ενδοσκοπικής τεχνολογίας ακτίνων Χ, έχουν εμφανιστεί και άρχισαν να αναπτύσσονται ενδοουρολογικές ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι αντιμετώπισης της υδρονέφρωσης: η μπουτζινάζ, η διαστολή με μπαλόνι και η ενδοτομή (ενδοσκοπική ανατομή) στενώσεων του ουρητηρικού τοιχώματος χρησιμοποιώντας ορθόδρομες (διαδερμικές) και ανάδρομες (διουρηθρικές) προσεγγίσεις.

Η διαστολή της στένωσης συνίσταται στην επέκτασή της με διαδοχική αντικατάσταση διαστολών αυξανόμενου διαμετρήματος κατά μήκος ενός οδηγού σύρματος υπό έλεγχο τηλεόρασης ακτίνων Χ. Η διαστολή με μπαλόνι τεχνικά εκτελείται με τον ίδιο τρόπο όπως η διαστολή των αγγείων με μπαλόνι: οι ακτινοσκιεροί δείκτες του μπαλονιού εγκαθίστανται υπό έλεγχο τηλεόρασης ακτίνων Χ έτσι ώστε η στένωση να βρίσκεται ανάμεσά τους: το μπαλόνι γεμίζεται με ένα αραιωμένο σκιαγραφικό μέσο και καθώς η "μέση" στο μπαλόνι εξαλείφεται, αποφασίζουν για την επέκταση της στένωσης. Η ενδοτομή (ενδοπυελοτομή, ενδοουρητηροτομή) εκτελείται "με το μάτι" μέσω ενός ειδικού ενδοσκοπίου που εισάγεται στη νεφρική πυέλο ή τον ουρητήρα. με διαμήκη ή πλάγια ανατομή της στένωσης με ένα κρύο μαχαίρι ή ηλεκτρόδιο μέσω όλων των στρωμάτων της στένωσης στον παρανεφρικό ιστό. Όλες οι μέθοδοι ενδοσκοπικής θεραπείας στενώσεων του ουρητηρικού συνδέσμου και του ουρητήρα με ακτίνες Χ περιλαμβάνουν νάρθηκα (διασωλήνωση) της στένωσης για μια περίοδο 4-6 εβδομάδων (για παράδειγμα, εσωτερικό ή εξωτερικό stent, νεφροστομία διασωλήνωσης). Έχει αναπτυχθεί ένας ειδικός καθετήρας με μπαλόνι «κοπής» («Accuсise»), ο οποίος συνδυάζει τις αρχές της διαστολής με μπαλόνι και της ενδοτομής.

Στην υδρονέφρωση που προκαλείται από στένωση της ουρητηροουρητηρικής συμβολής, η αποτελεσματικότητα των ενδοσκοπικών επεμβάσεων με ακτίνες Χ που πραγματοποιούνται μέσω διαδερμικής και διουρηθρικής πρόσβασης είναι 75-95% για πρωτογενείς επεμβάσεις και 65-90% για επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις. Η ενδοπυελοτομή μέσω διαδερμικής και διουρηθρικής πρόσβασης ακολουθούμενη από νάρθηκα της ζώνης στένωσης για 4-6 εβδομάδες είναι η πιο παθογενετικά τεκμηριωμένη μέθοδος ενδοσκοπικών επεμβάσεων με ακτίνες Χ. Ευνοϊκά προγνωστικά κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής παρέμβασης με ακτίνες Χ:

  • καμία ένδειξη χειρουργικής επέμβασης στο ιστορικό («πρωτοπαθής» στένωση).
  • πρώιμα στάδια (έως 3 μήνες) χειρουργικής επέμβασης σε περίπτωση σχηματισμού «δευτερογενούς» στένωσης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.
  • το μήκος της στένωσης είναι μικρότερο από 1 cm.
  • διάταση της νεφρικής πυέλου έως 3 cm· o μικρή (έως 25%) ή μέτρια (26-50%) ανεπάρκεια έκκρισης του ομόπλευρου νεφρού·
  • έλλειψη δεδομένων που υποδηλώνει σύγκρουση νεφρικής πυέλου-αγγείων, σημαντική παραουρητηρική ίνωση στη ζώνη στένωσης.

Σε περίπτωση ολικής απώλειας του ομόπλευρου νεφρού, πραγματοποιείται νεφρεκτομή (σε περίπτωση στενώσεων του ουρητήρα) ή νεφροουρητηρεκτομή με αφαίρεση του ουρητήρα κάτω από τη ζώνη στένωσης (σε περίπτωση στενώσεων του ουρητήρα). Σε περίπτωση απώλειας νεφρού ως αποτέλεσμα κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης ή μεγαουρητήρα, πραγματοποιείται νεφροουρητηρεκτομή με ενδοσκοπική εκτομή της ουροδόχου κύστης.

Περαιτέρω διαχείριση

Μετά από 3-4 εβδομάδες μετά την ανοιχτή επέμβαση και 4-6 εβδομάδες μετά από οποιαδήποτε ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση για υδρονέφρωση, αφαιρείται η διασωληνωτική παροχέτευση (εσωτερικό stent), πραγματοποιείται υπερηχογράφημα (με διαστολή της νεφρικής πυέλου) και απεκκριτική ουρογραφία.

Η εξέταση ραδιοϊσοτόπων πραγματοποιείται μία φορά το χρόνο. Ο έλεγχος του εργαστηριακού ελέγχου (γενική εξέταση αίματος, γενική εξέταση ούρων) πραγματοποιείται ένα μήνα μετά την επέμβαση, πριν από την αφαίρεση του εσωτερικού stent και στη συνέχεια κάθε 3 μήνες κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την επέμβαση.

Ένα χρόνο μετά την επέμβαση για υδρονέφρωση και ελλείψει ενοχλήσεων, η νεφρική λειτουργία του ασθενούς θα πρέπει να παρακολουθείται μία φορά το χρόνο και να διενεργείται υπερηχογράφημα των νεφρών μία φορά κάθε 6 μήνες.

Πληροφορίες για τον ασθενή

Ένας ασθενής που έχει διαγνωστεί με υδρονέφρωση θα πρέπει να ενημερώνεται για:

  • η ανάγκη διεξαγωγής ολοκληρωμένης κλινικής και εργαστηριακής εξέτασης με στόχο τον εντοπισμό των αιτιών της ανάπτυξης υδρονέφρωσης και του βαθμού μείωσης της νεφρικής λειτουργίας ·
  • εάν η θεραπεία της υδρονέφρωσης είναι αποτελεσματική;
  • η ανάγκη εξάλειψης των αιτιών που διαταράσσουν την εκροή ούρων από το νεφρό.
  • η πιθανότητα εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας με αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση.

Πρόληψη

Ο εμβρυϊκός υπέρηχος στις 16 εβδομάδες κύησης είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για τον έλεγχο της συγγενούς υδρονέφρωσης.

Η πρόληψη της πρωτοπαθούς μορφής της νόσου δεν έχει αναπτυχθεί. Η δευτεροπαθής υδρονέφρωση μπορεί να προληφθεί εάν η πρόληψη των ασθενειών που οδηγούν στην ανάπτυξή της πραγματοποιηθεί έγκαιρα.

trusted-source[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για την ανάρρωση στην υδρονέφρωση καθορίζεται από τη διατηρημένη διέλευση των ούρων μέσω του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και τον βαθμό έκπτωσης της λειτουργίας του ομόπλευρου νεφρού. Η πρόγνωση για τη ζωή στην μονομερή υδρονέφρωση είναι σχετικά ευνοϊκή. Στην αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση, η πρόγνωση είναι πολύ σοβαρή λόγω της ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας λόγω της εξέλιξης της παρεγχυματικής ατροφίας και των δύο νεφρών, των πυελονεφριτικών και νεφροσκληρωτικών αποφύσεων.

trusted-source[ 55 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.