Έμφραγμα νεφρού

Το νεφρικό έμφραγμα είναι μια μάλλον σπάνια παραλλαγή της ισχαιμικής νεφρικής νόσου (μια εξαιρετικά σπάνια ουρολογική νόσος). Για να συμβεί αυτό, είναι απαραίτητη η αιφνίδια και πλήρης διακοπή της ροής του αίματος μέσω ενός σχετικά μεγάλου αρτηριακού νεφρικού αγγείου.

Με μερική διατήρηση της ροής του αίματος ή με αργά αυξανόμενη απόφραξη, αναπτύσσονται και άλλα σύνδρομα: αγγειονεφρική υπέρταση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με ποικίλους ρυθμούς εξέλιξης κ.λπ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες Έμφραγμα νεφρού

Το νεφρικό έμφραγμα μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα αρτηριακής θρόμβωσης ή αρτηριακής εμβολής (συχνότερα). Η πηγή των αρτηριακών εμβολών στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ένας τοιχωματικός θρόμβος του αριστερού κόλπου ή κοιλίας.

Το νεφρικό έμφραγμα είναι συνήθως μια επιπλοκή μιας σειράς καρδιαγγειακών παθήσεων:

• λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα;
• κολπική μαρμαρυγή;
• καρδιακά ελαττώματα (ειδικά μιτροειδής βαλβίδα).
• αθηροσκλήρωση;
• έμφραγμα του μυοκαρδίου;
• οζώδης περιαρτηρίτιδα.

Νεφρικό έμφραγμα μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με θρόμβωση ανιούσας αορτής, καθώς και σε εκείνους που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση νεφρικής αρτηρίας.

Το νεφρικό έμφραγμα μπορεί να προκληθεί από διαγνωστική και θεραπευτική νεφρική αρτηριογραφία (εμβολή της νεφρικής αρτηρίας ή των κλάδων της σε περίπτωση όγκου νεφρού, αρτηριοφλεβικά συρίγγια, αιμορραγία). Ως αποτέλεσμα του νεφρικού εμφράγματος, αναπτύσσεται νεφροσκλήρυνση και μειωμένη νεφρική λειτουργία.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα Έμφραγμα νεφρού

Τα συμπτώματα του νεφρικού εμφράγματος εξαρτώνται από την έκταση της βλάβης. Με ένα μικρό έμφραγμα, τα συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν. Ένα μεγαλύτερο νεφρικό έμφραγμα εκδηλώνεται με οξύ πόνο στην οσφυϊκή περιοχή και αίμα στα ούρα, και είναι πιθανή μείωση της διούρησης. Η υπο-ινιδίωση είναι φυσιολογική εντός του απορροφητικού συνδρόμου, το οποίο παρατηρείται συνήθως την 2η-3η ημέρα. Αρτηριακή υπέρταση μπορεί επίσης να αναπτυχθεί λόγω ισχαιμίας ιστών περιεστιακών προς τη ζώνη νέκρωσης.

[ 13 ], [ 14 ]

Έντυπα

Το νεφρικό έμφραγμα σύμφωνα με την παθολογοανατομική ταξινόμηση ταξινομείται ως ισχαιμικό με χείλος περιεστιακών αιμορραγιών. Σε σχήμα, είναι κώνος, που κατευθύνεται από τη βάση προς την κάψουλα του νεφρού. Η διεύρυνση του νεφρού με απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας είναι ασήμαντη.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαγνωστικά Έμφραγμα νεφρού

Δεδομένου ότι το νεφρικό έμφραγμα είναι μια σπάνια ασθένεια με εξαιρετικά μη ειδικά συμπτώματα, ένα λεπτομερές ιστορικό είναι πρωταρχικής σημασίας. Ο ασθενής θα πρέπει να ερωτηθεί διεξοδικά για όλες τις συνυπάρχουσες ασθένειες και τα φάρμακα που λαμβάνει. Δώστε προσοχή σε ορισμένες χαρακτηριστικές λεπτομέρειες. Ο οξύς πόνος στην οσφυϊκή περιοχή λίγο μετά την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε έναν ασθενή με κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκληθεί από νεφρικό έμφραγμα, ειδικά εάν η αντιαρρυθμική θεραπεία δεν είχε προηγηθεί μακροχρόνια χρήση αντιπηκτικών. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί και για ασθενείς με μιτροειδή ανεπάρκεια, η οποία χαρακτηρίζεται από κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμό. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα της αριστερής καρδιάς προκαλεί φυσικά εμβολή σε έναν μεγάλο κύκλο.

Πρόσφατα, άτομα με εθισμό σε ενδοφλέβια οπιοειδή εισάγονται όλο και περισσότερο σε νοσοκομεία, με αποτέλεσμα να αναπτύσσουν ειδική ενδοκαρδίτιδα. Η ενδοκαρδίτιδα σε ναρκομανείς χαρακτηρίζεται συχνότερα από βλάβη στην τριγλώχινα βαλβίδα, αλλά σε συνθήκες μειωμένης ανοσίας, η διαδικασία μπορεί να εξαπλωθεί σε άλλες βαλβίδες. Η σοβαρή αθηροσκλήρωση συχνά περιπλέκεται από θρόμβωση. Κατά τη συλλογή ιστορικού από έναν τέτοιο ασθενή, το γεγονός της ακανόνιστης λήψης αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς οι διακοπές στη λήψη τους μπορούν να προκαλέσουν θρόμβωση. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί και για άτομα που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση σε αρτηρίες, στην προκειμένη περίπτωση, νεφρικές.

Οι φυσικές μέθοδοι μπορούν να αποκαλύψουν πόνο στην προβολή του προσβεβλημένου νεφρού, ένα θετικό σύμπτωμα κρουστών, ορατό αίμα στα ούρα, μειωμένη διούρηση και αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος.

Εργαστηριακή διάγνωση νεφρικού εμφράγματος

Μια γενική ανάλυση ούρων αποκαλύπτει πρωτεϊνουρία και αιματουρία, οι οποίες μπορεί να είναι οποιασδήποτε σοβαρότητας - από μια μικρή αύξηση των "αμετάβλητων" ερυθρών αιμοσφαιρίων έως την έντονη αιμορραγία.

Μια γενική εξέταση αίματος δείχνει μέτρια λευκοκυττάρωση σε διάστημα 2-3 ημερών.

Οι βιοχημικές μέθοδοι μπορούν να αποκαλύψουν αύξηση της συγκέντρωσης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, αύξηση του επιπέδου της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH) στον ορό του αίματος και στα ούρα (ο τελευταίος δείκτης είναι ειδικός για το νεφρικό έμφραγμα).

Η αιματουρία ασαφούς αιτιολογίας αποτελεί ένδειξη για κυστεοσκόπηση. Η απελευθέρωση ούρων με χρώση αίματος μέσω ενός από τους ουρητήρες επιτρέπει τον προσδιορισμό της πλευράς της βλάβης, καθώς και τον σαφή αποκλεισμό της σπειραματονεφρίτιδας.

Απαιτείται το συντομότερο δυνατό ένα πηκτογράφημα για την αξιολόγηση της αιμοπηξίας. Χωρίς πηκτογράφημα, η συνταγογράφηση αντιπηκτικών ή αιμοστατικών φαρμάκων είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητη.

[ 20 ], [ 21 ]

Ενόργανη διάγνωση νεφρικού εμφράγματος

Το υπερηχογράφημα νεφρών με Doppler είναι μια θεμελιώδης εξέταση, κυρίως λόγω της σχετικής διαθεσιμότητάς του για τις περισσότερες ουρολογικές κλινικές όλο το εικοσιτετράωρο. Επιτρέπει μια μη επεμβατική αξιολόγηση της κατάστασης των νεφρών και των κύριων νεφρικών αγγείων.

Είναι δυνατόν να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του νεφρικού εμφράγματος χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία με την εισαγωγή κατάλληλων σκιαγραφικών μέσων. Σε αυτή την περίπτωση, αποκαλύπτεται μια σφηνοειδής περιοχή του παρεγχύματος που δεν συσσωρεύει σκιαγραφικό.

Η αγγειογραφία είναι το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση αλλοιώσεων των νεφρικών αρτηριών. Ωστόσο, η αξία των υπολογιστικών και αγγειογραφικών μεθόδων περιορίζεται σημαντικά από την αδυναμία πραγματικής εφαρμογής τους όλο το εικοσιτετράωρο. Επομένως, στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιείται η Ντοπλερογραφία.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση του νεφρικού εμφράγματος είναι περίπλοκη. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί ο νεφρικός κολικός. Επιπλέον, η απουσία λίθων δεν τον αποκλείει. Ο νεφρικός κολικός είναι επίσης αρκετά πιθανός λόγω της διέλευσης θρόμβου αίματος. Το κύριο επιχείρημα κατά του νεφρικού κολικού είναι η απουσία διαστολής της νεφρικής πυέλου, η οποία υποδηλώνει τη διατήρηση της διέλευσης των ούρων μέσω των ουρητήρων. Η δεύτερη πιο σημαντική και συχνή διάγνωση για συζήτηση είναι η ανατομή του αορτικού ανευρύσματος. Σε αυτή την ασθένεια είναι τυπικό το εξαιρετικά έντονος πόνος, η οξεία διαταραχή της παροχής αίματος στα νεφρά, η αιματουρία κ.λπ. Τα αορτικά ανευρύσματα στις περισσότερες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή εκτεταμένη αθηροσκλήρωση και υψηλή αρτηριακή πίεση. Συνοδεύονται από εξαιρετικά έντονο πόνο. Έτσι, η διάγνωση του νεφρικού εμφράγματος βρίσκεται στην τελευταία θέση ως διάγνωση αποκλεισμού, καθώς η πιθανότητά του είναι εξαιρετικά χαμηλή χωρίς χαρακτηριστικό καρδιαγγειακό ιστορικό.

Θεραπεία Έμφραγμα νεφρού

Όλοι οι ασθενείς με υποψία νεφρικού εμφράγματος θα πρέπει να συμβουλεύονται ουρολόγο ή αγγειοχειρουργό. Σε περίπτωση αμφιλεγόμενης κλινικής εικόνας, μπορεί να απαιτηθεί η συμβουλή νεφρολόγου.

Όλα τα άτομα με υποψία νεφρικού εμφράγματος χρειάζονται επείγουσα νοσηλεία.

Όλοι οι ασθενείς, ειδικά εκείνοι με αιματουρία, συνιστάται να παραμένουν σε αυστηρή κατάκλιση.

Φαρμακευτική θεραπεία του νεφρικού εμφράγματος

Σε περίπτωση έντονου πόνου, ενδείκνυται η ανακούφιση από τον πόνο. Σε περίπτωση εμφράγματος με ισχαιμικό πόνο, ενδείκνυνται ναρκωτικά αναλγητικά. Σε αυτή την περίπτωση, είναι καλύτερο να συνταγογραφούνται αμέσως τα ισχυρότερα φάρμακα: φαιντανύλη, μορφίνη, ομνολόνη, καθώς άλλα είναι συνήθως αναποτελεσματικά.

Σε περίπτωση αιματουρίας, ενδείκνυται αιμοστατική θεραπεία με εταμσυλικό νάτριο. Σε περίπτωση απουσίας αιματουρίας και για σύντομο χρονικό διάστημα μετά τη διακοπή της ροής του αίματος, μπορούν να χρησιμοποιηθούν θρομβολυτικά όπως η στρεπτοκινάση, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, αλλά ακόμη και με ήπια αιματουρία, η θεραπεία αυτή αντενδείκνυται.

Τα άμεσα αντιπηκτικά ενδείκνυνται για τη διόρθωση διαταραχών του συστήματος πήξης του αίματος: ηπαρίνη νατρίου 5000 U 2-3 φορές την ημέρα, ενοξαπαρίνη νατρίου (κλεξάνη) 1 mg/kg 2 φορές την ημέρα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 8-10 ημέρες με επακόλουθη μετάβαση σε από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Χειρουργική θεραπεία νεφρικού εμφράγματος

Εάν έχει περάσει σύντομο χρονικό διάστημα από την απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας, είναι δυνατή η αποκατάσταση της ροής του αίματος με χειρουργική αφαίρεση του θρόμβου ή του εμβολίου και, εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να πραγματοποιηθεί αγγειοπλαστική αργότερα. Η έντονη αιματουρία ανθεκτική στη συντηρητική αιμοστατική θεραπεία, το ολικό νεφρικό έμφραγμα, η κακώς διορθωμένη αρτηριακή υπέρταση που αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα προηγούμενου νεφρικού εμφράγματος αποτελούν ενδείξεις για νεφρεκτομή.

Περαιτέρω διαχείριση

Σε έναν ασθενή που έχει υποστεί νεφρικό έμφραγμα, συνταγογραφείται μακροχρόνια (σχεδόν δια βίου) χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων: ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100 mg μία φορά την ημέρα μετά τα γεύματα. Τα εφεδρικά φάρμακα είναι η τικλοπιδίνη 1250 mg 2 φορές την ημέρα και η κλοπιδογρέλη 75 mg μία φορά την ημέρα.

Σε περίπτωση ειδικής τάσης για θρόμβωση, μπορούν να συνταγογραφηθούν έμμεσα πηκτικά πρόσθετα ή ως μονοθεραπεία: βαρφαρίνη 5-7,5 mg μία φορά την ημέρα υπό τον έλεγχο του INR (στόχος INR 2,8-4,4 σε μονοθεραπεία και 2-2,5 όταν συνδυάζεται με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες).

Πρόληψη

Το έμφραγμα του νεφρού μπορεί να προληφθεί με την πρόληψη και την επαρκή θεραπεία αυτών των ασθενειών. Για την πρόληψη της εξέλιξης της αθηροσκλήρωσης, συμπεριλαμβανομένων των νεφρικών αρτηριών, είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν φάρμακα που μειώνουν τα επίπεδα χοληστερόλης - στατίνες, φιβράτες, χολεστυραμίνη (χολεστυραμίνη). Σε περιπτώσεις υπαρχουσών αθηροσκληρωτικών αγγειακών βλαβών, ενδείκνυνται επίσης αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα - ακετυλοσαλικυλικό οξύ, τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη. Η τικλοπιδίνη (ticlid) και η κλοπιδογρέλη (plavik) ενδείκνυνται σε συνθήκες υψηλής πιθανότητας θρόμβωσης, ειδικά εάν οι συνέπειές της είναι πραγματικά απειλητικές για τη ζωή (για παράδειγμα, στεφανιαία στεντ, τεχνητός καρδιακός βηματοδότης), καθώς και εάν είναι αδύνατο να συνταγογραφηθεί ακετυλοσαλικυλικό οξύ για κάποιο λόγο (ασπιρίνη, βρογχικό άσθμα, επιδείνωση του πεπτικού έλκους).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]