Τραύμα και τραυματισμοί των νεφρών

Οι νεφροί, λόγω της ανατομικής τους θέσης, προστατεύονται σε κάποιο βαθμό από εξωτερικές επιδράσεις. Ωστόσο, συχνά βλάπτονται από κοιλιακούς, οσφυϊκούς και περιτοναϊκούς τραυματισμούς, και έως και 70-80% των τραυματισμών τους συνδυάζονται με τραυματισμούς σε άλλα όργανα και συστήματα. Στην ουρολογία, συναντώνται κυρίως μεμονωμένοι τραυματισμοί και βλάβες στους νεφρούς.

Τα θύματα με συνδυασμένους τραυματισμούς παραπέμπονται συχνότερα σε τμήματα γενικής χειρουργικής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία της νεφρικής βλάβης

Οι τραυματισμοί από πυροβολισμούς (τραύματα) στα νεφρά συναντώνται επίσης κυρίως σε καιρό πολέμου. Σύμφωνα με την εμπειρία του Μεγάλου Πατριωτικού Πολέμου, αντιπροσώπευαν το 12,1% όλων των τραυμάτων στα ουρογεννητικά όργανα. Σε επακόλουθες στρατιωτικές συγκρούσεις, παρατηρήθηκε αύξηση στον αριθμό των τραυμάτων στα νεφρά κατά 2-3 φορές, η οποία προφανώς οφείλεται σε μια αλλαγή στη φύση των πυροβόλων όπλων. Το κύριο χαρακτηριστικό των σύγχρονων τραυματισμών από πυροβολισμούς είναι ο σχηματισμός μιας κοιλότητας κατά μήκος του καναλιού του τραύματος, που υπερβαίνει σημαντικά τη διάμετρο του βλήματος τραυματισμού με μια εκτεταμένη ζώνη καταστροφής και νέκρωσης, ενώ η συχνότητα των συνδυασμένων τραυματισμών υπερβαίνει το 90%.

Μεταξύ των ασθενών σε ουρολογικά νοσοκομεία σε καιρό ειρήνης, το ποσοστό των ασθενών με κλειστές νεφρικές βλάβες αντιπροσωπεύει το 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Τι προκαλεί νεφρική βλάβη;

Κλειστοί τραυματισμοί νεφρών

Ο μηχανισμός της νεφρικής βλάβης μπορεί να ποικίλλει. Η δύναμη και η κατεύθυνση του χτυπήματος, ο τόπος εφαρμογής του, η ανατομική θέση του νεφρού και η τοπογραφική του σχέση με την 11η και 12η πλευρά, τη σπονδυλική στήλη, οι φυσικές ιδιότητες του νεφρού, η ανάπτυξη των μυών, το υποδόριο λιπώδες στρώμα και τον παρανεφρικό ιστό, ο βαθμός εντερικής πλήρωσης, το μέγεθος της ενδοκοιλιακής και οπισθοπεριτοναϊκής πίεσης κ.λπ. είναι σημαντικά. Η ρήξη νεφρού συμβαίνει είτε ως αποτέλεσμα άμεσου τραύματος (οσφυϊκή θλάση, πτώση σε σκληρό αντικείμενο, συμπίεση του σώματος) είτε από έμμεση πρόσκρουση (πτώση από ύψος, μώλωπες ολόκληρου του σώματος, άλμα). Η αλληλεπίδραση αυτών των παραγόντων μπορεί να προκαλέσει συμπίεση του νεφρού μεταξύ των πλευρών και των εγκάρσιων αποφύσεων των οσφυϊκών σπονδύλων, καθώς και υδροδυναμική πρόσκρουση λόγω αυξημένης πίεσης υγρού (αίματος, ούρων) στο νεφρό.

Σε περίπτωση παθολογικών αλλαγών στο νεφρό που προηγούνται του τραυματισμού (υδρο- και πυονέφρωση, ανωμαλίες στην ανάπτυξη των νεφρών), η βλάβη στο όργανο συμβαίνει με μικρά χτυπήματα - η λεγόμενη αυθόρμητη ρήξη του νεφρού, που προκαλείται συχνότερα από τραύμα στην κοιλιά ή την οσφυϊκή περιοχή.

Ένας ειδικός τύπος κλειστής νεφρικής βλάβης περιλαμβάνει τυχαία βλάβη κατά τη διάρκεια εργαλειακών εξετάσεων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος: διάτρηση της νεφρικής πυέλου, κάλυκα με διείσδυση του ουρητηρικού καθετήρα, της θηλιάς και άλλων οργάνων στο νεφρικό παρέγχυμα, περινεφρικός ιστός: ρήξεις της βλεννογόνου μεμβράνης του κάλυκα στην περιοχή των θόλων λόγω εισαγωγής περίσσειας υγρού στην πύελο υπό υψηλή πίεση κατά την ανάδρομη πυελοουρηθρογραφία.

Η ανάπτυξη και η εφαρμογή νέων τεχνολογιών στην κλινική ουρολογική πρακτική έχουν οδηγήσει στην εμφάνιση ενός ειδικού τύπου κλειστής νεφρικής βλάβης, η οποία περιλαμβάνει την EBRT με κρουστικά κύματα.

Ο μηχανισμός της βλάβης προκαλείται από τη βραχυπρόθεσμη έκθεση του νεφρού σε υψηλή θετική (πάνω από 1000 atm.) και χαμηλή αρνητική (-50 atm.) πίεση. Ανάλογα με την αρχική κατάσταση του νεφρού (οξεία πυελονεφρίτιδα, συρρίκνωση του νεφρού, μειωμένη νεφρική λειτουργία και άλλα χαρακτηριστικά), η βλάβη οργάνων μπορεί να συμβεί ακόμη και με χαμηλές ενέργειες κρουστικών κυμάτων. Όταν χρησιμοποιούνται υψηλές ενέργειες, η σοβαρότητα της βλάβης είναι άμεσα ανάλογη με τον αριθμό των κρουστικών κυμάτων στον νεφρό. Όταν χρησιμοποιούνται βέλτιστες παράμετροι DLT, μπορεί να εξισωθεί σε σοβαρότητα τραυματισμού με θλάση νεφρού χωρίς βλάβη στην κάψα και τις κυτταρικές δομές του νεφρού. Ταυτόχρονα, υπό ορισμένες συνθήκες (αποεστίαση ηλεκτροδίων σε 1 εστία, συρρίκνωση του νεφρού, οξεία πυελονεφρίτιδα κ.λπ.), μπορεί να εμφανιστούν ενδονεφρικά, υποκάψια και παρανεφρικά αιματώματα, γεγονός που υποδηλώνει σοβαρό τραυματισμό. Παθολογική ανατομία

Οι ανατομικές αλλαγές στον κατεστραμμένο νεφρό μπορεί να κυμαίνονται από μικρές αιμορραγίες στο παρέγχυμα έως την πλήρη καταστροφή του. Όταν η ινώδης κάψουλα σπάσει, το αίμα χύνεται στον περινεφρικό ιστό, απορροφώντας τον με επακόλουθο σχηματισμό αιματώματος. Σε περιπτώσεις όπου οι ρήξεις και οι ρωγμές στο νεφρικό παρέγχυμα φτάνουν στους κάλυκες και τη λεκάνη, σχηματίζεται ουροαιμάτωμα. Αναπτύσσεται επίσης όταν το παρέγχυμα και η ινώδης κάψουλα έχουν υποστεί βλάβη χωρίς να προκληθεί βλάβη στους νεφρικούς κάλυκες ή τη λεκάνη.

Η διαίρεση της νεφρικής βλάβης στις παραπάνω ομάδες δεν εξαντλεί όλες τις πιθανές παραλλαγές.

Στην πράξη, παρατηρούνται συχνότερα σχετικά ήπιοι τραυματισμοί. Η πλήρης σύνθλιψη του νεφρού είναι σπάνια. Η βλάβη στο αγγειακό μίσχο του νεφρού σε κλειστό τραυματισμό είναι μια εξαιρετικά σπάνια κλινική παρατήρηση. Μεμονωμένη νεφρική βλάβη, σύμφωνα με τον NG Zaitsev (1966), εμφανίστηκε στο 77,6% των θυμάτων. Τα υπόλοιπα είχαν συνδυασμό νεφρικής βλάβης με τραυματισμούς σε άλλα όργανα: πλευρά, εγκάρσιες αποφύσεις των σπονδύλων, κοιλιακά όργανα και θώρακα.

Η τραυματική βλάβη στο νεφρό μπορεί επίσης να συμβεί χωρίς εμφανή βλάβη στην ακεραιότητα του οργάνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει μορφολογικά σημάδια κυκλοφορικών διαταραχών και δυστροφικών αλλαγών στο παρέγχυμα. Οι λειτουργικές διαταραχές με τέτοια βλάβη στο νεφρό μπορεί να εκφραστούν σε ακόμη μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι με εμφανείς ρήξεις.

Ανοιχτές βλάβες στα νεφρά

Τα αίτια και οι συνθήκες των ανοιχτών τραυματισμών των νεφρών ποικίλλουν. Ιδιαίτερα σοβαροί τραυματισμοί των νεφρών παρατηρούνται όταν τραυματίζονται από σύγχρονα πυροβόλα όπλα. Αυτό οφείλεται στην πολύπλοκη δομή του τραύματος, στην απεραντοσύνη της ζώνης βλάβης των ιστών κοντά στο τραύμα, στις συχνές συνδυασμένες βλάβες σε αρκετές παρακείμενες περιοχές και συχνά σε πολλαπλούς τραυματισμούς (έως και 90%). Τέτοιοι τραυματισμοί συχνά περιπλέκονται από τραυματικό σοκ (περίπου 60%) και μαζική απώλεια αίματος. Η αυξημένη κινητική ενέργεια των τραυματικών βλημάτων, ειδικά από εκρηκτικά όπλα σε νάρκες, έχει οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας των έμμεσων τραυματισμών των νεφρών όταν τραυματίζονται κοντινά όργανα.

Κατά τη μελέτη των τραυματισμών στα νεφρά σε στρατιωτικές συγκρούσεις με τη χρήση σύγχρονων πυροβόλων όπλων, προσδιορίστηκε η συχνότητα εμφάνισης διαφορετικών τύπων τραυμάτων: διεισδυτικά τραύματα - 31,8%, σύνθλιψη του νεφρού - 27%, μώλωπες - 23%, αγγειακά τραύματα του μίσχου - 9,5%, εφαπτομενικά τραύματα - 16,8%, τυφλά τραύματα - 0,8%.

Παθολογική ανατομία. Σε τραύματα από πυροβολισμούς στο νεφρό με σύγχρονα όπλα, σχηματίζεται γύρω από το κανάλι του τραύματος μια ζώνη αιμορραγιών, μικρών ρωγμών και εκτεταμένης νέκρωσης, το πλάτος της οποίας υπερβαίνει σημαντικά τη διάμετρο του βλήματος. Η κοιλότητα του καναλιού του τραύματος είναι γεμάτη με υπολείμματα τραύματος, θρόμβους αίματος και ξένα σώματα. Τα περισσότερα τραύματα από πυροβολισμούς στα νεφρά μπορούν δικαίως να χαρακτηριστούν ως σοβαρά. Αρκετά συχνά (27%) υπάρχει πλήρης σύνθλιψη του οργάνου ή σοβαρές θλάσεις των νεφρών (23%). Τα τραύματα από κυνηγετικό όπλο είναι ιδιαίτερα σοβαρά. Όταν το καλυκικό-πυελικό σύστημα έχει υποστεί βλάβη, το αίμα και τα ούρα ρέουν μέσω του καναλιού του τραύματος στους περιβάλλοντες ιστούς, την κοιλιακή και (λιγότερο συχνά) την θωρακική κοιλότητα, καθώς και προς τα έξω. Η αποκόλληση του νεφρού από το αγγειακό μίσχο δεν οδηγεί πάντα σε θανατηφόρα αιμορραγία, καθώς η εσωτερική επένδυση της αρτηρίας στρίβεται στον αυλό του αγγείου.

Τα τραύματα από μαχαίρι έχουν συχνά τη μορφή γραμμικών τομών, οι οποίες μπορούν να εντοπιστούν τόσο ακτινικά όσο και εγκάρσια σε σχέση με τα νεφρικά αγγεία. Η τελευταία περίσταση έχει κάποια σημασία για την επιλογή του όγκου και της φύσης της χειρουργικής επέμβασης. Όσο πιο κοντά είναι το τραύμα στο νεφρικό μίσχο, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος βλάβης σε μεγάλα αγγεία και τόσο μεγαλύτερη είναι η ζώνη εμφράγματος με επακόλουθη διαπύηση και τήξη. Σε περίπτωση βλάβης στη λεκάνη, τα κύπελλα, τον ουρητήρα, εάν δεν πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση, εμφανίζεται διήθηση ούρων με την ανάπτυξη φλέγματος του οπισθοπεριτοναϊκού ιστού, και σε περίπτωση τραυμάτων που διεισδύουν στην κοιλιακή κοιλότητα - περιτονίτιδα. Με μια ευνοϊκή πορεία, ειδικά μετά από έγκαιρη επέμβαση, μέσα στις επόμενες 4-5 ημέρες, η οριοθέτηση των περιοχών νέκρωσης είναι ήδη σαφώς ορατή, εμφανίζεται πολλαπλασιασμός μεσεγχυματικών κυττάρων και αναπτύσσεται νεαρός συνδετικός ιστός. Η ωρίμανση του τελευταίου οδηγεί στο σχηματισμό ινώδους ουλής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σχηματίζεται ένα ουροποιητικό συρίγγιο, το οποίο, ελλείψει εμποδίων στην εκροή ούρων φυσικά, μπορεί να κλείσει μόνο του με την πάροδο του χρόνου.

Συμπτώματα νεφρικής βλάβης

Κλειστοί τραυματισμοί νεφρού - Συμπτώματα

Η βλάβη στα ουροποιητικά όργανα χαρακτηρίζεται από σοβαρή κατάσταση των θυμάτων, έντονη αιμορραγία, έντονο πόνο, συχνή απελευθέρωση ούρων στους περιβάλλοντες ιστούς, ουρολογικές διαταραχές και δυσλειτουργία των εσωτερικών οργάνων, η οποία συχνά συμβάλλει στην ανάπτυξη τόσο πρώιμων όσο και όψιμων επιπλοκών.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της νεφρικής βλάβης ποικίλλουν και εξαρτώνται από τον τύπο και τη σοβαρότητα της βλάβης. Η νεφρική βλάβη χαρακτηρίζεται από μια τριάδα κλινικών συμπτωμάτων: πόνο στην οσφυϊκή περιοχή, οίδημα και αιματουρία.

Πόνος στην οσφυϊκή περιοχή παρατηρείται από το 95% των ασθενών με μεμονωμένους τραυματισμούς και από όλα τα θύματα με συνδυασμένο τραύμα. Ο πόνος εμφανίζεται ως αποτέλεσμα βλάβης στους ιστούς και τα όργανα που περιβάλλουν τον νεφρό, διάτασης της ινώδους κάψας του νεφρού, ισχαιμίας του παρεγχύματος του, πίεσης στο βρεγματικό περιτόναιο από ένα αυξανόμενο αιμάτωμα, απόφραξης του ουρητήρα από θρόμβους αίματος. Η φύση του πόνου μπορεί να είναι αμβλεία, οξεία, κολική με ακτινοβολία στην περιοχή της βουβωνικής χώρας. Ναυτία, έμετος, φούσκωμα, συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού και αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος συχνά προκαλούν διαγνωστικό σφάλμα.

Το πρήξιμο στην οσφυϊκή ή υποπλεύρια περιοχή προκαλείται από τη συσσώρευση αίματος (αιμάτωμα) ή αίματος με ούρα (ουροαιμάτωμα) στον περινεφρικό ή οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Συνήθως παρατηρείται σε όχι περισσότερο από 10% των θυμάτων. Ωστόσο, ορισμένοι κλινικοί γιατροί σημειώνουν την παρουσία οιδήματος στην οσφυϊκή περιοχή στο 43,3% των παρατηρούμενων ασθενών. Τα μεγάλα αιματώματα ή ουροαιματώματα μπορούν να εξαπλωθούν από το διάφραγμα στη λεκάνη κατά μήκος του οπισθοπεριτοναϊκού ιστού και μετά από 2-3 εβδομάδες μπορούν ακόμη και να ανιχνευθούν στο όσχεο και τον μηρό.

Το πιο σημαντικό, χαρακτηριστικό και συχνό σημάδι νεφρικής βλάβης είναι η αιματουρία.

Μείζων αιματουρία καταγράφηκε στο 50-80% των περιπτώσεων κλειστών τραυματισμών των νεφρών κατά τη διάρκεια του Μεγάλου Πατριωτικού Πολέμου, ενώ στις σύγχρονες στρατιωτικές συγκρούσεις η αιματουρία εμφανίστηκε στο 74% των περιπτώσεων. Μικροαιματουρία ανιχνεύεται σε σχεδόν όλους τους ασθενείς: μπορεί να απουσιάζει σε ήπιους τραυματισμούς και, αντίστροφα, σε εξαιρετικά σοβαρούς, ιδιαίτερα όταν ο νεφρός αποσπάται από τα αγγεία και τον ουρητήρα. Η διάρκεια της αιματουρίας και η έντασή της μπορεί να ποικίλλουν. Συνήθως διαρκεί 4-5 ημέρες και σε ορισμένες περιπτώσεις έως και 2-3 εβδομάδες ή περισσότερο. Η δευτερογενής αιματουρία, που παρατηρείται στο 2-3% των ασθενών και εμφανίζεται 1-2 εβδομάδες ή περισσότερο μετά τον τραυματισμό, προκαλείται από πυώδη τήξη θρόμβων και απόρριψη νεφρικών εμφράκτων.

Εκτός από τα αναφερόμενα συμπτώματα, όταν ένας νεφρός έχει υποστεί βλάβη, μπορεί κανείς να παρατηρήσει και άτυπα συμπτώματα που είναι σημαντικά για τη διάγνωση: δυσουρία έως πλήρη κατακράτηση ούρων λόγω ταμπόνισμα της ουροδόχου κύστης από θρόμβους αίματος, πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, γαστρεντερική δυσλειτουργία, σημάδια εσωτερικής αιμορραγίας, πυρετό ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης μετατραυματικής πυελονεφρίτιδας και υπερφόρτωσης ουροαιματώματος.

Η ένταση των κλινικών εκδηλώσεων των κλειστών νεφρικών τραυματισμών τους επιτρέπει να χωριστούν σε 3 βαθμούς σοβαρότητας, κάτι που είναι σημαντικό για την εκπόνηση του σωστού σχεδίου εξέτασης και θεραπείας.

Η σοβαρότητα των μορφολειτουργικών διαταραχών στο νεφρικό παρέγχυμα μετά από κλειστά τραύματα και τραύματα από πυροβολισμούς καθορίζεται από τις εξωτερικές συνθήκες κατά τη στιγμή της λήψης τους (τη φύση των στρατιωτικών επιχειρήσεων, τις φυσικές συνθήκες), τον τύπο και την ενέργεια του βλήματος τραυματισμού, τον χρόνο και το εύρος της ιατρικής περίθαλψης. Ο βαθμός δυσλειτουργίας του κατεστραμμένου νεφρού αντιστοιχεί στη σοβαρότητα των μορφολογικών αλλαγών σε όλη τη μετατραυματική περίοδο. Οι μορφολειτουργικές αλλαγές στους νεφρούς ολοκληρώνονται μετά από 4-6 μήνες της μετατραυματικής περιόδου. Σε περίπτωση ήπιων τραυματισμών, οι κατεστραμμένες δομές του νεφρού αποκαθίστανται με απώλεια 1-15% του λειτουργικού παρεγχύματος. Η μέτρια νεφρική βλάβη συνεπάγεται απώλεια έως και 30% του λειτουργικά ενεργού παρεγχύματος. Η σοβαρή νεφρική βλάβη συνοδεύεται από μη αναστρέψιμες εκφυλιστικές-δυστροφικές αλλαγές σε έως και 65% του παρεγχύματος.

Ήπια βλάβη στο νεφρό θεωρείται όταν η γενική κατάσταση του θύματος είναι ελαφρώς επηρεασμένη, υπάρχει μέτριος πόνος στην οσφυϊκή χώρα, βραχυπρόθεσμη μικρή μακρο- ή μικροαιματουρία, δεν υπάρχει περινεφρικό αιμάτωμα και δεν υπάρχουν σημάδια περιτοναϊκού ερεθισμού. Αυτός ο τύπος βλάβης αναφέρεται ως θλάση νεφρού.

Είναι πιο δύσκολο να διακριθεί κλινικά η μέτρια νεφρική βλάβη. Σε θύματα με μέτρια σοβαρότητα, η γενική κατάσταση αλλάζει από ικανοποιητική σε μέτρια σχετικά γρήγορα.

Ταυτόχρονα, ο σφυγμός επιταχύνεται, η αρτηριακή πίεση μειώνεται, η αιματουρία είναι έντονη και συνεχίζει να αυξάνεται. Η συσσώρευση θρόμβων αίματος στην ουροδόχο κύστη μπορεί να διαταράξει την ούρηση, έως και οξεία κατακράτηση.

Σε ορισμένους ασθενείς, ένα αιμάτωμα είναι σαφώς ορατό κάτω από το δέρμα στο σημείο των εκδορών. Ο πόνος στο σημείο του τραυματισμού είναι ασήμαντος, στα περισσότερα θύματα ακτινοβολεί στην κάτω κοιλιακή χώρα, την περιοχή της βουβωνικής χώρας και τα γεννητικά όργανα. Η απόφραξη του ουρητήρα από θρόμβους αίματος μπορεί να προκαλέσει νεφρικό κολικό στην πλευρά του τραυματισμού. Οι τραυματισμοί στην κοιλιά και τους νεφρούς, το περινεφρικό αιμάτωμα (ουροαιμάτωμα) προκαλούν προστατευτική τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, σημάδια περιτοναϊκού ερεθισμού, εντερικό μετεωρισμό και σημάδια.

Τις επόμενες 1-3 ημέρες, διαφαίνεται μια σαφής εικόνα της εξέλιξης της νόσου προς την κατεύθυνση της βελτίωσης, της επιδείνωσης ή μιας σχετικά σταθερής πορείας. Η βελτίωση χαρακτηρίζεται από μια αλλαγή στη γενική κατάσταση από μέτρια σε ικανοποιητική. Αποκατάσταση σταθερού σφυγμού και αρτηριακής πίεσης, προοδευτική μείωση της αιματουρίας, το περινεφρικό αιμάτωμα δεν αυξάνεται σε μέγεθος, η εντερική διάταση και τα σημάδια περιτοναϊκού ερεθισμού εξαφανίζονται. Με την επιδείνωση της κλινικής πορείας, εμφανίζονται συμπτώματα χαρακτηριστικά σοβαρής νεφρικής βλάβης.

Σε σοβαρούς τραυματισμούς, εμφανίζονται η κατάρρευση και το σοκ, έντονος πόνος στην κάτω ράχη, έντονη και παρατεταμένη μακροαιματουρία, ουροαιμάτωμα στην οσφυϊκή περιοχή και συμπτώματα εσωτερικής αιμορραγίας τείνουν να αυξάνονται, ενώ συχνοί είναι και οι συνδυασμοί νεφρικής βλάβης με κοιλιακά και θωρακικά όργανα, καθώς και σκελετικές βλάβες (κατάγματα πλευρών, σπονδυλικής στήλης και πυέλου).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ανοιχτές Νεφρικές Βλάβες - Συμπτώματα

Οι ανοιχτές κακώσεις των νεφρών (τραύματα) είναι παρόμοιες με τις κλειστές από πολλές απόψεις στις κλινικές εκδηλώσεις, τις διαγνωστικές και θεραπευτικές αρχές τους. Τα κύρια συμπτώματα των κακώσεων των νεφρών είναι ο πόνος στην περιοχή του τραύματος, η αιματουρία, το ουροαιμάτωμα, η εντόπιση και η κατεύθυνση του τραύματος, και η διαρροή ούρων από το τραύμα. Το τελευταίο σύμπτωμα, αν και το πιο αξιόπιστο, σπάνια συναντάται στα πρώιμα στάδια μετά τον τραυματισμό (στο 2,2% των περιπτώσεων). Εάν υπάρχει υποψία για νεφρική βλάβη, η τεχνική αντιδραστηρίου Nessler μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό των ούρων σε αιματηρές εκκρίσεις από το τραύμα. Το ουροαιμάτωμα παρατηρείται λιγότερο συχνά σε νεφρικές κακώσεις, καθώς σε συνδυασμένους τραυματισμούς, αίμα και ούρα εισέρχονται στην κοιλιακή και την υπεζωκοτική κοιλότητα.

Ο πόνος στην οσφυϊκή περιοχή μπορεί να έχει ποικίλη ένταση και εξαρτάται από την κατάσταση του τραυματία και τον βαθμό βλάβης όχι μόνο του νεφρού, αλλά και άλλων οργάνων. Ο πόνος προκαλεί προστατευτική τάση στους κοιλιακούς μύες και όσο νωρίτερα εμφανίζεται και όσο πιο έντονος είναι, τόσο περισσότεροι λόγοι υπάρχουν για να υποψιαστούμε ταυτόχρονη βλάβη στα κοιλιακά όργανα.

Η αιματουρία, όπως και με τους κλειστούς τραυματισμούς, είναι το κύριο και πιο συνηθισμένο σύμπτωμα της νεφρικής βλάβης. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, παρατηρείται στο 78,6-94,0% των περιπτώσεων. Το αίμα στα ούρα εμφανίζεται αρκετά γρήγορα μετά τον τραυματισμό. Ήδη κατά την πρώτη ούρηση ή κατά τον καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης, τα ούρα περιέχουν μεγάλο αριθμό θρόμβων αίματος, οι οποίοι μπορούν να οδηγήσουν σε επιπωματισμό της ουροδόχου κύστης και κατακράτηση ούρων. Ο βαθμός αιματουρίας δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να κριθεί ο τύπος και η έκταση της καταστροφής του τραυματισμένου νεφρού. Αντίθετα, οι πιο σοβαροί τραυματισμοί στην περιοχή της νεφρικής πύλης μπορεί να μην συνοδεύονται καθόλου από την εμφάνιση αίματος στα ούρα λόγω ρήξης των αγγείων του νεφρικού μίσχου, και μικρές ρήξεις του νεφρικού παρεγχύματος οδηγούν μερικές φορές σε άφθονη αιματουρία.

Η εκτεταμένη καταστροφή οργάνων και η σημαντική απώλεια αίματος οδηγούν σε σοβαρές (31%) και εξαιρετικά σοβαρές (38%) καταστάσεις των τραυματιών με την ανάπτυξη σοκ (81,4%).

Η κατανομή των τραυματιών ανάλογα με τη σοβαρότητα των τραυματισμών είναι διαφορετική από ό,τι στην περίπτωση των κλειστών νεφρικών κακώσεων: οι σοβαρές και μέτριες νεφρικές κακώσεις αντιπροσωπεύουν περίπου το 90%.

Επιπλοκές διαφόρων νεφρικών βλαβών

Οι κλινικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από τη σοβαρότητα του τραυματισμού και τη φύση των συνοδών επιπλοκών, οι οποίες παρατηρούνται στους μισούς ασθενείς αυτής της ομάδας.

Όλες οι επιπλοκές της νεφρικής βλάβης χωρίζονται σε πρώιμες και όψιμες, το χρονικό διάστημα μεταξύ των οποίων είναι 1 μήνας.

Οι πρώιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν σοκ, εσωτερική αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένης της δευτερογενούς, οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα, διαρροές ούρων, περινεφρικό απόστημα και άλλες μολυσματικές διεργασίες, περιτονίτιδα (πρωτοπαθή ή πρώιμη), πνευμονία, σήψη, ουροποιητικό συρίγγιο, αρτηριακή υπέρταση, ουρίνωμα.

Οι διαρροές ούρων εμφανίζονται με κλειστές βλάβες των νεφρών, όταν ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος επικοινωνεί με το ουροποιητικό σύστημα. Σε σημεία όπου η ακεραιότητα του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος διαταράσσεται, τα ούρα μαζί με το αίμα (ουροαιμάτωμα) διεισδύουν στον περινεφρικό ή περιουρητηρικό λιπώδη ιστό και συσσωρεύονται σε αυτά τα σημεία, σχηματίζοντας κοιλότητες διαφόρων μεγεθών. Με βλάβη στο καλυκικό-πυελικό σύστημα και στον νεφρικό ιστό, ένα περινεφρικό ουροαιμάτωμα μπορεί να σχηματιστεί σχετικά γρήγορα, φτάνοντας σε σημαντικά μεγέθη. Μικρή αγγειακή βλάβη οδηγεί σε άφθονο κορεσμό αίματος του περινεφρικού λιπώδους ιστού και σχηματισμό αιματωμάτων. Ο οπισθοπεριτοναϊκός λιπώδης ιστός που είναι εμποτισμένος με ούρα και αίμα συχνά στη συνέχεια γίνεται πυώδης, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη μεμονωμένων πυωδών εστιών (σπάνια) ή, με σημαντική νέκρωση και τήξη λιπώδους ιστού, σε φλέγμα ούρων, περιτονίτιδα (δευτερογενή), ουροσήψη (πιο συχνά).

Μεταξύ των όψιμων επιπλοκών, αξιοσημείωτες είναι οι λοιμώξεις, η δευτερογενής αιμορραγία, ο σχηματισμός αρτηριοφλεβικών συριγγίων, η υδρονέφρωση, η αρτηριακή υπέρταση, η τραυματική πυελο- και παρανεφρίτιδα, τα ουροποιονεφρικά συρίγγια, οι λίθοι του ουροποιητικού συστήματος, η συμπίεση του ουρητήρα, οι τραυματικές νεφρικές κύστεις και η πυονέφρωση.

Η νεφρική ανεπάρκεια είναι μια σοβαρή επιπλοκή της νεφρικής βλάβης, η οποία μπορεί να αναπτυχθεί τόσο νωρίς όσο και αργά μετά τον τραυματισμό. Μπορεί να προκληθεί από βλάβη όχι μόνο και στους δύο νεφρούς, αλλά και στον έναν (συμπεριλαμβανομένου του μοναδικού) νεφρού, απόφραξη ή εξωτερική συμπίεση των ουρητήρων, οξεία αμφοτερόπλευρη πυελονεφρίτιδα, καθώς και μονομερή πυελονεφρίτιδα που περιπλέκεται από βακτηριαιμικό σοκ, βαθιές και εκτεταμένες πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό.

Η πιθανότητα εμφάνισης ουρολογικών επιπλοκών με διαφορετικούς βαθμούς σοβαρότητας νεφρικής βλάβης έχει ως εξής: ήπια - 0-15%, μέτρια - 38-43% και σοβαρή - 100%.

Η συχνότητα εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης μετά από νεφρική βλάβη είναι 5-12%. Στα πρώιμα στάδια, η υπέρταση προκαλείται από περινεφρικό αιμάτωμα, το οποίο συμπιέζει το νεφρικό παρέγχυμα. Η αρτηριακή υπέρταση συνήθως αναπτύσσεται 2-3 ημέρες μετά τον τραυματισμό και υποχωρεί από μόνη της εντός 7-50 ημερών (κατά μέσο όρο 29 ημέρες). Εάν η υπέρταση δεν υποχωρήσει μετά από αρκετούς μήνες, τότε η αιτία της είναι πιθανότατα η παρουσία μιας επίμονα ισχαιμικής περιοχής του παρεγχύματος.

Σε μεταγενέστερα στάδια, η υπέρταση μπορεί να προκληθεί από αρτηριοφλεβικά συρίγγια. Δευτερογενής νεφρική αιμορραγία παρατηρείται συνήθως εντός 21 ημερών μετά τον τραυματισμό.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ταξινόμηση της νεφρικής βλάβης

Τα αποτελέσματα της θεραπείας των τραυματισμών των ουροφόρων οργάνων καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την αποτελεσματικότητα της έγκαιρης διάγνωσης και των σωστά επιλεγμένων μεθόδων θεραπείας. Κατά την παροχή βοήθειας σε θύματα με νεφρικές βλάβες, είναι σημαντικό να υπάρχει μια ενιαία κατανόηση της φύσης της παθολογικής διαδικασίας που έχει προκύψει, μια ενιαία τακτική στην επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας και των τρόπων εφαρμογής της. Από πολλές απόψεις, η εφαρμογή αυτής της ενότητας διευκολύνεται από την ταξινόμηση των νεφρικών βλαβών.

Η μηχανική βλάβη των νεφρών χωρίζεται σε δύο ομάδες ανάλογα με τον τύπο: κλειστή (αμβλεία ή υποδόρια) και ανοιχτή (διεισδυτική ή πληγή). Μεταξύ των τελευταίων είναι οι σφαίρες, τα θραύσματα, τα μαχαίρωμα, η κοπή κ.λπ. Ανάλογα με τη φύση της βλάβης, μπορούν να είναι μεμονωμένες ή συνδυασμένες, και ανάλογα με τον αριθμό των τραυματισμών - μονές ή πολλαπλές. Ο νεφρός είναι ζευγαρωμένο όργανο, επομένως σε περίπτωση τραυματισμού είναι απαραίτητο να επισημανθεί η πλευρά του τραυματισμού: αριστερή, δεξιά και αμφοτερόπλευρη. Είναι επίσης απαραίτητο να υποδειχθεί η περιοχή της νεφρικής βλάβης - το άνω ή κάτω τμήμα, το σώμα, ο αγγειακός μίσχος. Η βλάβη, ανάλογα με τη σοβαρότητα, μπορεί να είναι ήπια, μέτρια ή σοβαρή, με ή χωρίς επιπλοκές.

Με βάση τον τύπο της νεφρικής βλάβης, οι κλειστοί τραυματισμοί διακρίνονται σε μώλωπες χωρίς διάσπαση της ινώδους κάψας, ρήξεις του νεφρικού παρεγχύματος που δεν φτάνουν στους κάλυκες και τη νεφρική πύελο, ρήξεις του νεφρικού παρεγχύματος που διεισδύουν στους κάλυκες και τη νεφρική πύελο, σύνθλιψη του νεφρού, βλάβη στον αγγειακό μίσχο ή αποκόλληση του νεφρού από τα αγγεία και τον ουρητήρα.

Μεταξύ των γιατρών, η πιο κοινή ταξινόμηση είναι αυτή του NA Lopatkin (1986). Διαιρεί τις κλειστές νεφρικές κακώσεις σε 7 ομάδες ανάλογα με τη φύση και τις υπάρχουσες τραυματικές αλλαγές στο νεφρό και τον περιβάλλοντα παρανεφρικό ιστό.

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει έναν ειδικό τύπο τραυματισμού που εμφανίζεται αρκετά συχνά: τη θλάση του νεφρού, στην οποία παρατηρούνται πολλαπλές αιμορραγίες στο νεφρικό παρέγχυμα απουσία μακροσκοπικής ρήξης και υποκαψικού αιματώματος.

Η δεύτερη ομάδα χαρακτηρίζεται από βλάβη στον λιπώδη ιστό που περιβάλλει τον νεφρό και ρήξεις της ινώδους κάψας, οι οποίες μπορεί να συνοδεύονται από μικρές ρήξεις του νεφρικού φλοιού. Στον παρανεφρικό ιστό, εντοπίζεται αιμάτωμα στο κύπελλο με τη μορφή αιμορραγίας.

Η τρίτη ομάδα τραυματισμών περιλαμβάνει ρήξη υποκάψιου παρεγχύματος που δεν διεισδύει στη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Συνήθως υπάρχει ένα μεγάλο υποκάψιλο αιμάτωμα. Πολλαπλές αιμορραγίες και μικροέμφρακτα ανιχνεύονται στο παρέγχυμα κοντά στο σημείο της ρήξης.

Η τέταρτη ομάδα αποτελείται από πιο σοβαρούς τραυματισμούς, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από ρήξεις της ινώδους κάψας και του νεφρικού παρεγχύματος με εξάπλωση στη λεκάνη ή τους κάλυκες. Αυτή η μαζική βλάβη οδηγεί σε αιμορραγία και διαρροή ούρων στον παρανεφρικό ιστό με σχηματισμό ουροαιματώματος. Κλινικά, τέτοιοι τραυματισμοί χαρακτηρίζονται από έντονη αιματουρία.

Η πέμπτη ομάδα τραυματισμών των νεφρών είναι εξαιρετικά σοβαροί τραυματισμοί που χαρακτηρίζονται από σύνθλιψη του οργάνου, κατά τους οποίους συχνά βλάπτονται και άλλα όργανα, ιδιαίτερα τα κοιλιακά όργανα.

Η έκτη ομάδα περιλαμβάνει την αποκόλληση του νεφρού από το νεφρικό πεντάλ, καθώς και μεμονωμένη βλάβη στα νεφρικά αγγεία διατηρώντας παράλληλα την ακεραιότητα του ίδιου του νεφρού, η οποία συνοδεύεται από έντονη αιμορραγία και μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο του θύματος.

Η έβδομη ομάδα αποτελείται από θλάσεις νεφρών που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της DLT και άλλων τύπων τραυματισμών.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ταξινόμηση ανοιχτών τραυματισμών (τραυμάτων)

• Ανά τύπο βλήματος:
  • πυροβολισμός (σφαίρα, θραύσματα, νεφρική βλάβη λόγω τραύματος από εκρηκτική ύλη ορυχείου)·
  • μη πυροβόλα όπλα.
• Κατά μήκος του τραύματος:
  • τυφλός:
  • διά μέσου;
  • εφαπτομένες.
• Από τη φύση της ζημιάς:
  • βλάβη;
  • πληγή;
  • θρυμματισμένο νεφρό;
  • τραυματισμός του αγγειακού ποδιού.

Το 1993, η Επιτροπή Ταξινόμησης Τραυματισμών Οργάνων της Αμερικανικής Ένωσης για τη Χειρουργική του Τραύματος πρότεινε μια ταξινόμηση των τραυματισμών των νεφρών, σύμφωνα με την οποία οι τραυματισμοί διαιρούνται σε 5 βαθμούς.

Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται σε δεδομένα αξονικής τομογραφίας ή άμεση εξέταση του οργάνου κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης. Ξένες μελέτες και δημοσιεύσεις των τελευταίων ετών χρησιμοποιούν αυτήν την ταξινόμηση ως βάση. Το πλεονέκτημά της είναι η δυνατότητα ακριβέστερου προσδιορισμού της ανάγκης για χειρουργική επέμβαση (νεφρεκτομή ή ανακατασκευή).

Ταξινόμηση Νεφρικών Βλαβών από την Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργικής Τραύματος

Βαθμός	Τύπος ζημιάς	Περιγραφή παθολογικών αλλαγών
εγώ	Σέικ	Μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία, τα ευρήματα της ουρολογικής εξέτασης είναι φυσιολογικά
	Αιμάτωμα	Υποκάψια, μη πολλαπλασιαστική, χωρίς παρεγχυματική ρήξη
II	Αιμάτωμα	Περιορίζεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο
	Διάλυση	Ρήξη του φλοιώδους παρεγχυματικού στρώματος λιγότερο από 1 cm χωρίς εξαγγείωση ούρων
III	Διάλυση	Ρήξη χωρίς επικοινωνία με το νεφρικό αθροιστικό σύστημα και/ή ρήξη >1 cm χωρίς εξαγγείωση ούρων
IV	Διάλυση	Ρήξη κορτικο-μυελικού παρεγχύματος, επικοινωνία με το αθροιστικό σύστημα
	Αγγείων	Ρήξη τμηματικής αρτηρίας ή φλέβας με περιορισμένο αιμάτωμα, ρήξη νεφρού, αγγειακή θρόμβωση
V	Διάλυση	Πλήρως συνθλιμμένο νεφρό
	Αγγείων	Απόσπαση νεφρικού ποδίσκου ή νεφρική αποαγγείωση

Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η παρουσία προνοσηρών παθήσεων (υδρονέφρωση, νεφρολιθίαση, κυστικές και καρκινικές παθήσεις των νεφρών), στις οποίες η νεφρική βλάβη εμφανίζεται πιο εύκολα και είναι πιο σοβαρή. Ένα γνωστό πείραμα ήταν όταν ένας νεφρός από πτώμα ελήφθη και ρίχτηκε από ύψος 1,5 μ. και δεν του συνέβη τίποτα. Εάν η νεφρική πύελος ήταν γεμάτη με υγρό, ο ουρητήρας δέθηκε και ο νεφρός ρίχτηκε από το ίδιο ύψος, παρατηρήθηκαν πολλαπλές ρήξεις του παρεγχύματος. Αυτό το πείραμα δείχνει σαφώς τη μεγαλύτερη ευαισθησία ενός υδρονεφρωτικού νεφρού σε βλάβη.

[ 20 ], [ 21 ]

Διάγνωση νεφρικής βλάβης

Οι εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν αιματοκρίτη και γενική εξέταση ούρων. Επειδή η σοβαρότητα της αιματουρίας δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της νεφρικής βλάβης, η αξονική τομογραφία με ενισχυμένο σκιαγραφικό χρησιμοποιείται συχνά για τον προσδιορισμό της έκτασης της νεφρικής βλάβης και για την αναγνώριση συνυπαρχόντων ενδοκοιλιακών τραυμάτων και επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος και των διαρροών ούρων. Οι ασθενείς με μικροσκοπική αιματουρία μπορεί να έχουν νεφρικές θλάσεις ή μικρές εκδορές με αμβλύ τραύμα, αλλά αυτές σχεδόν ποτέ δεν απαιτούν απεικόνιση και χειρουργική θεραπεία. Η αξονική τομογραφία είναι υποχρεωτική στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• πτώση από ύψος·
• τροχαίο ατύχημα;
• μακροαιματουρία;
• μικροαιματουρία με αρτηριακή υπόταση.
• αιμάτωμα της πλάγιας κοιλίας.

Σε διατιτραίνοντα τραύματα, η αξονική τομογραφία ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με αιματουρία, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητά της. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η αγγειογραφία ενδείκνυται για την αξιολόγηση της επίμονης ή παρατεταμένης αιμορραγίας, με επιλεκτικό αρτηριακό εμβολισμό, εάν είναι απαραίτητο.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Κλειστοί τραυματισμοί νεφρού - Διάγνωση

Με βάση τα παράπονα, το ιστορικό και τα κλινικά σημεία του ασθενούς, συνήθως διαπιστώνεται το γεγονός της νεφρικής βλάβης. Ταυτόχρονα, ο προσδιορισμός του τύπου και της φύσης της βλάβης συχνά παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες και είναι δυνατός μόνο μετά από λεπτομερή ουρολογική εξέταση. Σε κάθε περίπτωση, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι εξέτασης του ασθενούς ανάλογα με τις ενδείξεις και τις συγκεκριμένες δυνατότητες του ιατρικού ιδρύματος.

[ 29 ], [ 30 ]

Ανοιχτές Νεφρικές Βλάβες - Διάγνωση

Οι γενικές αρχές εξέτασης ενός ασθενούς με υποψία νεφρικής βλάβης είναι οι ίδιες όπως και για τους κλειστούς τραυματισμούς αυτού του οργάνου.

Είναι απαραίτητο μόνο να έχουμε κατά νου ότι η σοβαρότητα της κατάστασης του τραυματία δεν επιτρέπει τη χρήση πολλών διαγνωστικών μεθόδων: ενδοφλέβια ουρογραφία σε όλες τις παραλλαγές της, χρωμοκυστεοσκόπηση. Οι ραδιοϊσοτοπικές μέθοδοι παρέχουν λίγες πληροφορίες σε τραυματίες που βρίσκονται σε κατάσταση σοκ. Οποιαδήποτε διουρηθρική διαγνωστική μέθοδος αντενδείκνυται γενικά για έναν τραυματία που βρίσκεται σε τέτοια κατάσταση.

Κλινική διάγνωση νεφρικών βλαβών

Όπως συμβαίνει με όλους τους άλλους τραυματικούς τραυματισμούς, πρώτα απ 'όλα είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν οι αιμοδυναμικές παράμετροι. Σε περιπτώσεις όπου η αιμοδυναμική είναι ασταθής, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση. Με σταθερές αιμοδυναμικές παραμέτρους, είναι δυνατή η πλήρης εξέταση του ασθενούς.

Η παρουσία νεφρικής βλάβης μπορεί να υποδεικνύεται από αιματουρία (μακροσκοπική ή μικροσκοπική), πόνο στην κάτω πλάτη, στην πλάγια κοιλιά και στο κάτω μέρος του θώρακα, πρήξιμο (κλασική τριάδα) και αιμορραγία, καθώς και ένταση των κοιλιακών μυών, κατάγματα πλευρών, συνδυασμένους τραυματισμούς στα κοιλιακά όργανα, παρουσία τραυμάτων από πυροβολισμούς ή μαχαίρωμα στο κάτω μέρος του θώρακα, στην άνω κοιλία ή στην κάτω πλάτη, κατάγματα των ακανθωδών αποφύσεων των σπονδύλων.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Εργαστηριακή διάγνωση νεφρικών βλαβών

Σε περιπτώσεις μέτριας νεφρικής βλάβης, η αιματουρία ανιχνεύεται στο 98% των περιπτώσεων. Ωστόσο, ακόμη και σε περιπτώσεις σοβαρής βλάβης, μπορεί να απουσιάζει στο 4% των περιπτώσεων, και στο 25%, η αιματουρία μπορεί να είναι μικροσκοπική. Επομένως, ελλείψει ορατής αιματουρίας, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μικροσκοπική ή ταχεία ανάλυση ούρων για την ανίχνευση μικροαιματουρίας (παρουσία 5 ή περισσότερων ερυθρών αιμοσφαιρίων στο οπτικό πεδίο σε μεγάλη μεγέθυνση).

Ο προσδιορισμός των επιπέδων κρεατινίνης ορού τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό δεν παρέχει καμία πληροφορία σχετικά με την παρουσία βλάβης, αλλά το αυξημένο επίπεδό της μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία προϋπάρχουσας νεφρικής νόσου.

Η δυναμική παρακολούθηση των τιμών του αιματοκρίτη επιτρέπει την ανίχνευση κρυφής αιμορραγίας. Εάν ο αιματοκρίτης μειωθεί, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν άλλες πηγές απώλειας αίματος, ειδικά εάν υπάρχει υποψία συνδυασμένου τραύματος.

Μετά την DLT, όταν είναι πιθανή η τραυματική επίδραση του κρουστικού κύματος στους σκελετικούς μύες και το ήπαρ, κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών μετά τη διαδικασία, τα επίπεδα χολερυθρίνης, γαλακτικής αφυδρογονάσης, γλουταμυλτρανσαμινάσης ορού και κρεατινίνης φωσφοκινάσης μπορεί να αυξηθούν. Μείωση αυτών των παραμέτρων παρατηρείται μετά από 3-7 ημέρες και πλήρης ομαλοποίηση - μετά από 3 μήνες. Ενόργανες μέθοδοι

Όλοι οι ασθενείς με κλειστές κοιλιακές, οσφυϊκές ή θωρακικές κακώσεις που έχουν μακροαιματουρία ή μικροαιματουρία με υπόταση συνιστάται να υποβάλλονται σε απεικονιστικές εξετάσεις. Σε ενήλικες ασθενείς με μικροαιματουρία χωρίς υπόταση, η πιθανότητα μέτριας έως σοβαρής νεφρικής βλάβης είναι αμελητέα (0,2%), καθιστώντας τη χρήση απεικονιστικών εξετάσεων ακατάλληλη.

Αυτή η δήλωση δεν ισχύει για παιδιατρικούς ασθενείς, διατιτραίνοντες τραυματισμούς ή ύποπτο συνδυασμένο τραύμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδείκνυται ακτινολογική εξέταση. Σε τραυματισμούς που προκύπτουν από πτώση από ύψος, αν λάβουμε υπόψη μόνο την παρουσία μακροαιματουρίας ή σοκ ως ένδειξη για ακτινολογική εξέταση, μπορούμε να χάσουμε έως και 29% των μέτριων και σοβαρών νεφρικών τραυματισμών. Γι' αυτό σε τέτοιες περιπτώσεις, η παρουσία μικροαιματουρίας ή/και αιμορραγίας στην οσφυϊκή περιοχή αποτελούν πρόσθετους λόγους για τη διεξαγωγή τέτοιων μελετών.

Απεκκριτική ουρογραφία

Οι ειδικές μελέτες συνήθως ξεκινούν με γενική ακτινογραφία της νεφρικής περιοχής και απεκκριτική ουρογραφία όταν ενδείκνυται - σε τροποποιήσεις υψηλής δόσης και έγχυσης. Εκτός από τις συμβατικές ακτινογραφίες, 7, 15 και 25 λεπτά μετά την εισαγωγή ενός σκιαγραφικού στη φλέβα, είναι χρήσιμο σε περίπτωση απουσίας λειτουργίας του κατεστραμμένου νεφρού να γίνονται καθυστερημένες εικόνες (μετά από 1, 3, 6 ώρες ή περισσότερο).

Επί του παρόντος, οι απόψεις των ερευνητών σχετικά με τη χρήση της απεκκριτικής ουρογραφίας για τη διάγνωση της νεφρικής βλάβης διαφέρουν σημαντικά. Η διάγνωση της νεφρικής βλάβης περιλαμβάνει τον ακριβή προσδιορισμό της σοβαρότητας της βλάβης σύμφωνα με την ταξινόμηση της Αμερικανικής Ένωσης για τη Χειρουργική του Τραύματος, η οποία αποκαλύπτεται καλύτερα με αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό, κάτι που είναι εφικτό σε ασθενείς με σταθερή αιμοδυναμική. Η απεκκριτική ουρογραφία συχνά δεν παρέχει την ευκαιρία να προσδιοριστεί η έκταση της βλάβης και πληροφορίες σχετικά με τους συνδυασμούς τους. Η απεκκριτική ουρογραφία μπορεί να δώσει μια ψευδή εικόνα της απουσίας νεφρικής λειτουργίας («σιωπηλός νεφρός»), ακόμη και αν δεν υπάρχει βλάβη στα νεφρικά αγγεία. Η απεκκριτική ουρογραφία απαιτεί πολύ χρόνο. Υπάρχει η άποψη ότι η απεκκριτική ουρογραφία είναι πιο κατατοπιστική στη διάγνωση σοβαρών τραυματισμών. Ωστόσο, υπάρχουν επίσης δεδομένα που δείχνουν ότι σε διεισδυτικούς τραυματισμούς αυτή η μελέτη μπορεί να δώσει ψευδώς θετικές πληροφορίες στο 20% των περιπτώσεων και στο 80% δεν παρέχει την ευκαιρία να τεθεί η σωστή διάγνωση. Για το λόγο αυτό, η απεκκριτική ουρογραφία δεν μπορεί να θεωρηθεί πλήρης διαγνωστική μέθοδος και δεν έχει μεγάλη σημασία όταν αποφασίζεται η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.

Η απεκκριτική ουρογραφία με ένεση bolus σκιαγραφικού σε ποσότητα 2 ml/kg έχει εντελώς διαφορετικό πληροφοριακό περιεχόμενο. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ασταθή αιμοδυναμική ή κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων για άλλους τραυματισμούς. Λαμβάνεται μία μόνο εικόνα (ενδοσκοπική οπισθοσκόπηση). Στα περισσότερα θύματα, αυτό καθιστά δυνατή την αναγνώριση «μεγάλων» νεφρικών βλαβών, ειδικά με τραυματισμούς στην προβολή του νεφρού ή/και μακροαιματουρία. Σε σοβαρή νεφρική βλάβη, η απεκκριτική ουρογραφία μπορεί να ανιχνεύσει αλλαγές στο 90% των περιπτώσεων.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Υπερηχογραφική διάγνωση νεφρικών βλαβών

Επί του παρόντος, οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί ξεκινούν την εξέταση ενός ασθενούς με υποψία νεφρικής βλάβης με υπερήχους και εκτιμούν ιδιαίτερα τα αποτελέσματα που λαμβάνονται, ορισμένοι συγγραφείς δεν θεωρούν τον υπέρηχο μια πλήρη διαγνωστική μέθοδο για την αξιολόγηση της νεφρικής βλάβης, καθώς τα φυσιολογικά δεδομένα υπερήχων δεν αποκλείουν την παρουσία βλάβης. Για το λόγο αυτό, ο υπέρηχος θα πρέπει να συμπληρώνεται με άλλες ερευνητικές μεθόδους. Συνήθως, ο υπέρηχος χρησιμοποιείται για την πρωτογενή εξέταση ασθενών με πολλαπλούς τραυματισμούς, γεγονός που καθιστά δυνατή την ανίχνευση υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα ή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, υποκαψικό αιμάτωμα του νεφρού. Ο υπέρηχος είναι πιο αποτελεσματικός για τη διάγνωση μέτριων και σοβαρών τραυματισμών, στους οποίους ανιχνεύονται αλλαγές στο 60% των περιπτώσεων. Ο υπέρηχος χρησιμοποιείται επίσης σε ασθενείς που αναρρώνουν για τον σκοπό της δυναμικής παρατήρησης. Τα υπερηχογραφικά ανιχνευόμενα αιματώματα μετά από μια συνεδρία DLT παρατηρούνται στο 0,6% των περιπτώσεων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, και ιδιαίτερα για τη διάγνωση τραυματικών ανευρυσμάτων και ατελών τραυματισμών των κύριων αγγείων, η εξέταση Doppler με χρωματική χαρτογράφηση είναι χρήσιμη.

Παρά τα αναφερόμενα γεγονότα, υπάρχουν δεδομένα στη βιβλιογραφία ότι ο υπέρηχος επιτρέπει την ακριβή διάγνωση στο 80% των περιπτώσεων, η απεκκριτική ουρογραφία - στο 72% των περιπτώσεων, και όταν χρησιμοποιούνται μαζί, η σωστή διάγνωση είναι δυνατή με ευαισθησία 98% και ειδικότητα 99%. Επομένως, εάν υπάρχει υποψία νεφρικής βλάβης, ο υπέρηχος είναι η κύρια διαγνωστική εξέταση, η οποία σε περίπτωση αιματουρίας συμπληρώνεται από απεκκριτική ουρογραφία.

Εάν αυτές οι μελέτες δεν βοηθήσουν στη διάγνωση, χρησιμοποιείται χρωμοκυστεοσκόπηση. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, χρησιμοποιούνται ραδιοϊσοτοπική νεφρογραφία ή δυναμική νεφροσκινογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, εάν είναι απαραίτητο - νεφρική αγγειογραφία ως η πιο ενημερωτική μέθοδος.

Αξονική τομογραφία

Επί του παρόντος, η αξονική τομογραφία (CT) αποτελεί το αναγνωρισμένο «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της νεφρικής βλάβης σε ασθενείς με σταθερές αιμοδυναμικές παραμέτρους. Θα πρέπει να πραγματοποιείται με ενίσχυση της αντίθεσης τόσο στη νεφρογραφική όσο και στην ουρογραφική φάση. Για την ανίχνευση διαρροής ούρων, χορηγείται ενδοφλέβια 100 ml σκιαγραφικού με ρυθμό 2 ml/ca. Η σάρωση πραγματοποιείται 60 δευτερόλεπτα μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού. Η αξονική τομογραφία καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της βλάβης στο 95,6-100% των περιπτώσεων.

Η αξονική τομογραφία αγγειογραφίας μπορεί να ανιχνεύσει αγγειακή βλάβη με συχνότητα έως και 93. Μαγνητική τομογραφία. Η μαγνητική τομογραφία είναι μια εναλλακτική λύση στην αξονική τομογραφία. Σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία, είναι πιο ευαίσθητη για την ανίχνευση ρήξης νεφρού, του μη βιώσιμου θραύσματός του και αιματωμάτων διαφόρων εντοπίσεων, αλλά δεν είναι κατάλληλη για την ανίχνευση εξαγγείωσης ούρων.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Μαγνητική τομογραφία για τη διάγνωση τραυματισμών των νεφρών

Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται ως εφεδρική μελέτη εάν η αξονική τομογραφία είναι αδύνατη ή υπάρχει υπερευαισθησία στα σκιαγραφικά μέσα. Αμέσως μετά από μια συνεδρία DLT, μπορεί να εμφανιστούν αιμορραγίες και οίδημα στο νεφρό και στον περιβάλλοντα ιστό. Κατά τη χρήση λιθοτριπτικών πρώτης γενιάς, ανιχνεύθηκαν διάφορες μορφές νεφρικής βλάβης στο 63-85% των περιπτώσεων κατά τη διάρκεια της μαγνητικής τομογραφίας και της σάρωσης ραδιονουκλιδίων.

Αγγειογραφία

Χρησιμοποιείται για τη διάγνωση βλάβης σε τμηματικά ή κύρια αγγεία, εάν άλλες μελέτες έχουν εγείρει τέτοια υποψία. Η αγγειογραφία καθιστά δυνατή, όταν ανιχνεύεται τέτοια βλάβη, την ταυτόχρονη εκτέλεση προσωρινού επιλεκτικού ή υπερεπιλεκτικού εμβολισμού του κατεστραμμένου αρτηριακού κλάδου του αιμορραγούντος αγγείου για τη διακοπή της αιμορραγίας και, σε περίπτωση ατελούς ρήξης του κύριου αγγείου, την τοποθέτηση ενδοαγγειακού stent. Εάν η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό δεν δείχνει σκιαγραφικό στο νεφρό, ενδείκνυται αγγειογραφία για να διευκρινιστεί η παρουσία αγγειακής βλάβης. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό εάν η βλάβη προκλήθηκε από τον μηχανισμό του «απότομου φρεναρίσματος» ή/και υπάρχει αιμάτωμα στην νεφρική πύλη. Η αγγειογραφία ενδείκνυται επίσης όταν ανιχνεύεται παλλόμενο αιμάτωμα με υπερηχογράφημα Doppler.

Ο ουρητηρικός καθετηριασμός με ανάδρομη πυελοουρητηρογραφία διατηρεί τη διαγνωστική του αξία. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται συχνότερα στο τελικό στάδιο της διάγνωσης και σε περιπτώσεις σοβαρών τραυματισμών αμέσως πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Έτσι, εάν η φύση της νεφρικής βλάβης δεν είναι σαφής μετά την εκτέλεση υπερήχων και απεκκριτικής ουρογραφίας, θα πρέπει να προτιμώνται οι ραδιοϊσοτοπικές μέθοδοι εξέτασης με αξονική τομογραφία (CT) και, σε ορισμένες περιπτώσεις, η αγγειογραφία. Σε περίπτωση μακροχρόνιων μη επουλωμένων μετεγχειρητικών νεφρικών συριγγίων, ενδείκνυται η συριγγιογραφία.

Τα πιο τυπικά ακτινογραφικά σημάδια νεφρικής βλάβης είναι: σε απλές ακτινογραφίες και τομογραφίες - μια ομοιογενής σκιά με ασαφή όρια και η απουσία του περιγράμματος του οσφυϊκού μυός στην υποτιθέμενη πλευρά του τραυματισμού, καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης λόγω προστατευτικής μυϊκής συστολής· σε ενδοφλέβια ουρογράμματα - ασθενής και καθυστερημένη πλήρωση της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα με σκιαγραφικό, υποκαψικές και εξωνεφρικές διαρροές σκιαγραφικού, σε σοβαρούς τραυματισμούς - η απουσία λειτουργίας του προσβεβλημένου νεφρού. Τα ίδια αυτά σημάδια αποκαλύπτονται πιο καθαρά με ουρογραφία μεγάλου όγκου ή έγχυσης, καθώς και με ανάδρομα πυελοουρητηρογράμματα.

Εάν υπάρχει υποψία ιατρογενούς νεφρικής βλάβης, ο χρόνος των χειρισμών με όργανα για την εισαγωγή ενός σκιαγραφικού μέσου μέσω ενός ουρητηρικού καθετήρα, στεντ ή καθετήρα βρόχου αποκαλύπτει τη θέση της βλάβης και την εξάπλωση των διαρροών, γεγονός που διευκολύνει την έγκαιρη διάγνωση μιας τέτοιας βλάβης και την ορθή παροχή επαρκούς φροντίδας.

Όλες οι ενόργανες μελέτες διεξάγονται στο πλαίσιο της αντιβιοτικής θεραπείας. Τα αντιβιοτικά μπορούν να χορηγηθούν τόσο παρεντερικά όσο και μαζί με ένα σκιαγραφικό μέσο.

Η διευκρίνιση των περιστάσεων και του μηχανισμού του τραυματισμού, η αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς, τα αποτελέσματα των φυσικών, εργαστηριακών, οργανικών, ακτινολογικών και άλλων τύπων εξετάσεων μας επιτρέπουν να προσδιορίσουμε με αξιοπιστία την πλευρά του τραυματισμού, τη φύση και τον εντοπισμό της βλάβης στο νεφρό ή τον ουρητήρα, τη λειτουργική ικανότητα των νεφρών, τη φύση των ουροφόρων συριγγίων και τις αιτίες που τα υποστηρίζουν, και στη συνέχεια να καταρτίσουμε ένα σχέδιο θεραπείας για τον ασθενή.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Ανοιχτοί τραυματισμοί

Η σοβαρότητα της γενικής κατάστασης του τραυματία και η ανάγκη για επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις μειώνουν στο ελάχιστο τον αριθμό των μελετών που απαιτούνται για την ακριβή διάγνωση. Ωστόσο, πριν από την επέμβαση, είναι πάντα απαραίτητο, αφού αξιολογηθεί ο όγκος της απώλειας αίματος, να πραγματοποιηθεί, εάν είναι δυνατόν, μια γενική ακτινογραφία και ένα απεκκριτικό ουρογράφημα των νεφρών (κατά προτίμηση σε πολλές προβολές) προκειμένου να εντοπιστεί ταυτόχρονα η οστική βλάβη, να ανιχνευθούν ξένα σώματα και ο εντοπισμός τους. Ο τύπος της νεφρικής βλάβης διευκρινίζεται ήδη στο χειρουργικό τραπέζι.

Εάν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, θα πρέπει να διενεργείται υπερηχογράφημα και ραδιοϊσοτοπική εξέταση, και σε ορισμένες περιπτώσεις, νεφρική αρτηριογραφία. Η νεφρική επιλεκτική αγγειογραφία θεωρείται η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος για νεφρική βλάβη, ακόμη και σε ασθενείς σε σοκ, όταν άλλες μέθοδοι εξέτασης δεν είναι πληροφοριακές. Ο εμβολισμός των κατεστραμμένων αρτηριών μετά από αγγειογραφία εξασφαλίζει τη διακοπή της αιμορραγίας, επιτρέπει την πιο επιτυχημένη θεραπεία του σοκ, μια πιο λεπτομερή εξέταση του ασθενούς και την έναρξη χειρουργικής επέμβασης υπό βέλτιστες συνθήκες.

Θεραπεία νεφρικής βλάβης

Ο ασθενής νοσηλεύεται στο πλησιέστερο χειρουργικό τμήμα του ιατρικού ιδρύματος. Εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητο, δεν πρέπει να μεταφερθεί σε ουρολογικό νοσοκομείο, προκειμένου να διασφαλιστεί η ηρεμία και να αποφευχθεί ο κίνδυνος μακροχρόνιας μεταφοράς. Συνιστάται να προσκαλέσετε έναν ουρολόγο για συμβουλευτική συνεδρία ή συμμετοχή στην επέμβαση.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Συντηρητική θεραπεία νεφρικής βλάβης

Κλειστοί τραυματισμοί νεφρών

Οι περισσότεροι ουρολόγοι ακολουθούν τη συντηρητική μέθοδο αντιμετώπισης των κλειστών νεφρικών κακώσεων, η οποία μπορεί γενικά να εφαρμοστεί στο 87% των περιπτώσεων.

Σε μεμονωμένες κλειστές νεφρικές βλάβες ήπιας και μέτριας σοβαρότητας, εάν υπάρχουν σταθερές αιμοδυναμικές παράμετροι και δεν υπάρχουν άλλες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία, η δυναμική παρατήρηση ή η συντηρητική θεραπεία μπορεί να είναι επαρκής, και σε περίπτωση ήπιας νεφρικής βλάβης, η θεραπεία μπορεί συχνά να περιορίζεται στην παρακολούθηση του θύματος.

Συγκεκριμένα, η συντηρητική θεραπεία μεμονωμένων νεφρικών βλαβών πραγματοποιείται όταν η γενική κατάσταση του θύματος είναι ικανοποιητική, δεν υπάρχει έντονη αιματουρία, συμπτώματα εσωτερικής αιμορραγίας, σημάδια αυξανόμενου αιματώματος και διήθησης ούρων. Περιλαμβάνει αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι για 10-15 ημέρες, παρακολούθηση αιμοδυναμικών παραμέτρων και αιματοκρίτη, προφυλακτική παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών και ουροαντισηπτικών. Χρήση παυσίπονων, αιμοστατικών φαρμάκων, φαρμάκων που εμποδίζουν την ανάπτυξη χονδροειδών ουλών και συμφύσεων | υαλουρονιδάση (λιδάση), γλυκοκορτικοειδή]. Αυτή η θεραπεία πραγματοποιείται μέχρι την εξαφάνιση της αιματουρίας. Είναι επιτυχής στο 98% των ασθενών.

Η συνεχής ιατρική παρακολούθηση επιτρέπει την παρακολούθηση της πορείας της θεραπείας, ώστε, εάν είναι απαραίτητο, να μπορεί να πραγματοποιηθεί άμεσα ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την πιθανότητα «διφασικών» ρήξεων νεφρού.

Ταυτόχρονα, την τελευταία δεκαετία παρατηρείται μια τάση προς χειρουργική δραστηριότητα με ταυτόχρονη επέκταση των ενδείξεων για επεμβάσεις διατήρησης οργάνων. Σε περίπτωση συνδυασμένων νεφρικών βλαβών, όλοι οι ουρολόγοι συμφωνούν ότι, κατά κανόνα, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Σε περίπτωση κλειστών τραυματισμών νεφρού που προκαλούνται από χειρισμούς με όργανα, αρχικά πραγματοποιείται συντηρητική θεραπεία. Σε περίπτωση διάτρησης του τοιχώματος της λεκάνης ή/και του κάλυκα, η περαιτέρω εξέταση του ασθενούς διακόπτεται, χορηγείται αντιβιοτικό διάλυμα μέσω του καθετήρα και ο καθετήρας αφαιρείται. Στον ασθενή συνταγογραφείται ανάπαυση στο κρεβάτι, αιμοστατικά φάρμακα, αντιβιοτικά, κρύο στην οσφυϊκή περιοχή ή στην κοιλιά κατά μήκος του ουρητήρα και τις επόμενες ημέρες - θερμότητα. Σε περίπτωση ταχείας διεύρυνσης του αιματώματος (ουροαιματώματος) στην οσφυϊκή περιοχή ή στην κοιλιά στην πλευρά του τραυματισμού με έντονη μακροαιματουρία, με επιδείνωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, ενδείκνυται οσφυοτομή με αναθεώρηση του κατεστραμμένου νεφρού ή άλλες επεμβάσεις με σκοπό την αποκάλυψη του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Μελέτες δείχνουν ότι σε μεμονωμένη μέτρια νεφρική βλάβη, η αρχικά συντηρητική θεραπεία έχει ως αποτέλεσμα χαμηλότερα ποσοστά απώλειας οργάνων και ανάγκης για μεταγγίσεις αίματος σε σχέση με τη χειρουργική θεραπεία. Η πιθανότητα εμφάνισης μετατραυματικής υπέρτασης είναι η ίδια και στις δύο περιπτώσεις.

Η συσσώρευση περινεφρικού υγρού (αίματος) που σχετίζεται με την εξωσωματική λιθοτριψία κρουστικών κυμάτων, η οποία ανιχνεύεται με αξονική τομογραφία, μπορεί να υποχωρήσει αυθόρμητα εντός ημερών έως εβδομάδων, ενώ τα υποκαψικά αιματώματα εντός 6 εβδομάδων έως 6 μηνών. Στο 30% των περιπτώσεων μετά από λιθοτριψία παρατηρείται προσωρινή μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία μπορεί να προληφθεί με τη χρήση νιφεδιπίνης και αλλοπουρινόλης.

Ανοιχτές βλάβες στα νεφρά

Η συντηρητική θεραπεία επιτρέπεται μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις: σε μεμονωμένα τραύματα από ψυχρά όπλα, χωρίς σημαντική καταστροφή ιστών, με μέτρια και βραχυπρόθεσμη αιματουρία και ικανοποιητική κατάσταση του τραυματία. Η θεραπεία αυτών των θυμάτων πραγματοποιείται σύμφωνα με το ίδιο σχέδιο όπως και για τις κλειστές νεφρικές κακώσεις.

[ 56 ], [ 57 ]

Χειρουργική θεραπεία νεφρικής βλάβης

Ελάχιστα επεμβατικές παρεμβάσεις

Η διαδερμική παροχέτευση παρανεφρικού αιματώματος ή ουροαιματώματος πραγματοποιείται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις και υπό υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία.

Ο σκοπός αυτού του χειρισμού είναι η εκκένωση του αιματώματος, η μείωση του χρόνου θεραπείας και ο περιορισμός του κινδύνου πρώιμων και όψιμων επιπλοκών.

Η ενδοσκοπική παροχέτευση του νεφρού με χρήση εσωτερικού stent πραγματοποιείται για μέτριους τραυματισμούς. Σκοπός της είναι η μείωση της εξαγγείωσης των ούρων ή/και η εξάλειψη της απόφραξης της εκροής των ούρων. Το stent συνήθως αφαιρείται μετά από 4 εβδομάδες. Σε ασθενείς με σταθερή αιμοδυναμική, με βλάβη σε τμηματική αρτηρία ή/και με συνεχιζόμενη έντονη αιματουρία, ο εμβολισμός του αιμορραγούντος αγγείου μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό αγγειογραφικό έλεγχο. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν με τη χρήση αυτής της τεχνικής σε ασθενείς με διεισδυτικά τραύματα που προκλήθηκαν από ψυχρά όπλα (82%). Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ενδοαγγειακής τοποθέτησης stent για μερική βλάβη στη νεφρική αρτηρία.

Απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία κλειστών και ανοιχτών τραυματισμών των νεφρών:

• ασταθείς αιμοδυναμικές παράμετροι;
• αναπτυσσόμενο ή παλλόμενο αιμάτωμα.

Σχετικές ενδείξεις:

• ασαφώς καθορισμένος βαθμός τραυματισμού·
• εξαγγείωση ούρων σε μεγάλες ποσότητες.
• η παρουσία μιας μεγάλης περιοχής μη βιώσιμου νεφρικού ιστού.
• σοβαρός τραυματισμός (βαθμού V)·
• συνδυασμένοι τραυματισμοί που απαιτούν χειρουργική θεραπεία.
• προνοσηρές ή τυχαίες ασθένειες του κατεστραμμένου νεφρού·
• μη ικανοποιητικό αποτέλεσμα από συντηρητική θεραπεία ή ελάχιστα επεμβατική παρέμβαση.

Κλειστοί τραυματισμοί νεφρών

Η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται για την πρόληψη ή/και την εξάλειψή τους. Η χειρουργική θεραπεία των νεφρικών τραυματισμών πραγματοποιείται σε περίπου 7,7% των περιπτώσεων. Η συχνότητα χειρουργικής θεραπείας για νεφρικές βλάβες ποικίλης σοβαρότητας έχει ως εξής: ήπια - 0-15%. μέτρια - 76-78%. σοβαρή - 93%. Σε περίπτωση κλειστών τραυματισμών, το ποσοστό αυτό είναι 2,4%. Σε περίπτωση διεισδυτικών τραυμάτων με χρήση λεπίδων - 45% και σε περίπτωση τραυμάτων από πυροβολισμό - 76%.

Η κλινική πρακτική μας πείθει ότι σε ορισμένες περιπτώσεις κλειστών νεφρικών τραυματισμών, η χειρουργική θεραπεία πρέπει να χρησιμοποιείται ως επείγουσα βοήθεια. Οι κύριες ενδείξεις είναι η αύξηση των συμπτωμάτων εσωτερικής αιμορραγίας, η ταχεία διεύρυνση του περινεφρικού ουροαιματώματος, η έντονη και παρατεταμένη αιματουρία με επιδείνωση της γενικής κατάστασης του θύματος, καθώς και σημάδια συνδυασμού βλάβης του νεφρού και άλλων εσωτερικών οργάνων.

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, σε περίπτωση σοβαρής αναιμίας, ενδείκνυται μετάγγιση αίματος (μάζα ερυθροκυττάρων) ή έγχυση διαλυμάτων υποκατάστασης αίματος. Αυτό συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και συχνά στην μετεγχειρητική περίοδο. Οι μαζικές μεταγγίσεις αίματος είναι πολύ σημαντικές σε περίπτωση συνδυασμένης βλάβης στα νεφρά, τα εσωτερικά όργανα και τα οστά της πυέλου, όταν το θύμα χάνει σημαντική ποσότητα αίματος που ρέει στην κοιλιακή κοιλότητα, τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και τον πυελικό ιστό. Οι ασθενείς χειρουργούνται χωρίς διακοπή της ενεργού αντι-σοκ θεραπείας. Προτιμάται η γενική αναισθησία.

Σε επεμβάσεις για τραυματικές βλάβες των νεφρών, είναι δυνατές διάφορες προσεγγίσεις. Οι περισσότεροι ουρολόγοι εκτελούν λαπαροτομία, συνήθως μέση, σε περιπτώσεις νεφρικής βλάβης με υποψία ταυτόχρονης βλάβης στα κοιλιακά όργανα, δηλαδή προτιμούν τη διακοιλιακή πρόσβαση. Επιτρέπει την ταυτόχρονη αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων, καθώς υπάρχει μεγάλη πιθανότητα η βλάβη τους να συνδυαστεί με νεφρική βλάβη. Σε αυτή την περίπτωση, το βρεγματικό περιτόναιο εκτομείται πρώτα προς την κατεύθυνση της αορτής ελαφρώς έσω του μεσεντερίου. Μετά την εκκένωση του αιματώματος, καθίσταται δυνατή η απομόνωση των νεφρικών αγγείων και η τοποθέτησή τους σε ελαστικούς αιμοστατικούς επίδεσμους για σύσφιξη, εάν είναι απαραίτητο. Μετά την επίτευξη ελέγχου των αγγείων, γίνεται μια επιπλέον τομή του περιτοναίου και της περιτονίας του Gerota πλευρικά του παχέος εντέρου για την αποκάλυψη του νεφρού. Με αυτήν την τακτική, το ποσοστό νεφρεκτομής μειώνεται από 56% σε 18%. Παρά τα δεδομένα που παρέχονται, δεν θεωρούν όλοι οι συγγραφείς τον προκαταρκτικό αγγειακό έλεγχο απαραίτητο μέτρο. Υπάρχει ακόμη και η άποψη ότι τέτοιες τακτικές αυξάνουν μόνο τον χρόνο της επέμβασης και αυξάνουν την πιθανότητα ανάγκης για μετάγγιση αίματος ή των συστατικών του.

Σε μεμονωμένη ρήξη νεφρού, χρησιμοποιείται συχνότερα μια οσφυϊκή εξωπεριτοναϊκή τομή, κατά προτίμηση με εκτομή της 12ης και, εάν είναι απαραίτητο, της 11ης πλευράς ή στον 11ο ή 10ο μεσοπλεύριο χώρο. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την επέκταση του εύρους της παρέμβασης όταν ενδείκνυται θωρακο-οσφυϊκή παρεγκεφαλιδική τομή. Αφού εξετάσει τον κατεστραμμένο νεφρό, ο ουρολόγος καθορίζει το εύρος και τη φύση της παρέμβασης σε αυτόν.

Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η πιθανότητα αποκατάστασης της ακεραιότητας του νεφρού ακόμη και με σοβαρή βλάβη είναι 88,7%.
Η αποκατάσταση του νεφρού περιλαμβάνει την κινητοποίησή του, την αφαίρεση του μη βιώσιμου ιστού, την αιμόσταση, την ερμητική συρραφή του αθροιστικού συστήματος και την εξάλειψη του ελλείμματος του παρεγχύματος με την προσέγγιση των άκρων του τραύματος. Εάν η αποκατάσταση της ρήξης του νεφρού είναι αδύνατη, τότε πραγματοποιείται η εκτομή του. Το έλλειμμα του παρεγχύματος μπορεί να καλυφθεί με ένα πτερύγιο επιπλόου σε ένα μίσχο ή με ειδικά σκευάσματα που περιέχουν αιμοστατικό σφουγγάρι.

Πρέπει να σημειωθεί ότι μετά τη χειρουργική αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, υποφέρουν ασήμαντα. Στο σπινθηρογράφημα στην απομακρυσμένη μετεγχειρητική περίοδο, είναι κατά μέσο όρο 36%. Στη χειρουργική θεραπεία της νεφρικής βλάβης, το συνολικό ποσοστό επιπλοκών είναι περίπου 9,9%. Το οποίο, ωστόσο, δεν συνοδεύεται από απώλεια οργάνων.

Μετά τον τραυματισμό, αναπτύσσεται καλοήθης δυστροφία στη θέση του νεφρικού ιστού.

Η χειρουργική θεραπεία των αγγειακών τραυματισμών του νεφρού περιλαμβάνει νεφρεκτομή ή αγγειακή αποκατάσταση. Η χειρουργική αποκατάσταση της κατεστραμμένης νεφρικής φλέβας στο 25% των περιπτώσεων επιτρέπει τη διατήρηση του νεφρού. Ωστόσο, κατά την αποκατάσταση της νεφρικής αρτηρίας, εμφανίζονται αρκετά συχνά πρώιμες ή όψιμες επιπλοκές. Οι κλειστές σοβαρές νεφρικές βλάβες έχουν επίσης τη χειρότερη πρόγνωση. Η καθυστερημένη διάγνωση (περισσότερες από 4 ώρες μετά τον τραυματισμό) και το μεγάλο μέγεθος ισχαιμικού ιστού επιδεινώνουν επίσης την πρόγνωση. Η βιβλιογραφία παρουσιάζει τα ακόλουθα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα θεραπείας των αγγειακών τραυματισμών των νεφρών με διάφορες μεθόδους: νεφρεκτομή - 32%, επαναγγείωση - 11%, συντηρητική θεραπεία - 57%, ενώ μετά από συντηρητική θεραπεία η συχνότητα της υπέρτασης ήταν 6%. Σε μέτριους τραυματισμούς με ρήξη κλάδων των νεφρικών αγγείων μετά την επαναγγείωση, η σπινθηρογραφική εξέταση δείχνει μια μέση επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας κατά 20%. Μια αρκετά συχνή επιπλοκή τέτοιων νεφρικών τραυματισμών είναι ένας «σιωπηλός νεφρός» χωρίς υπέρταση. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω γεγονότα, ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ακατάλληλη τη διατήρηση του νεφρού σε περίπτωση σημαντικής βλάβης της νεφρικής αρτηρίας εάν υπάρχει πλήρως λειτουργικός ετερόπλευρος νεφρός.

Ενδείξεις για πρώιμη νεφρεκτομή: πολλαπλές βαθιές ρήξεις του νεφρού που δεν μπορούν να αποκατασταθούν· μη βιωσιμότητα της πλειοψηφίας του παρεγχύματος, σύνθλιψη του νεφρού· βλάβη στον αγγειακό μίσχο του· γενική σοβαρή κατάσταση του ασθενούς και παρουσία σημαντικών συνδυασμένων τραυματισμών που αποτελούν άμεση απειλή για τη ζωή του ασθενούς. Σε περίπτωση ήπιων τραυματισμών, η νεφρεκτομή συνήθως δεν πραγματοποιείται· σε περίπτωση μέτριων τραυματισμών, πραγματοποιείται σε 3-16,6% των περιπτώσεων· σε περίπτωση σοβαρών τραυματισμών, πραγματοποιείται σε 86-90,8% των περιπτώσεων. Στο 77% των περιπτώσεων, η νεφρεκτομή πραγματοποιείται λόγω παρεγχυματικών ή αγγειακών τραυματισμών που δεν μπορούν να αποκατασταθούν και στο 23% - βάσει ζωτικών ενδείξεων, αν και υπάρχει πιθανή πιθανότητα αποκατάστασης των νεφρών. Το ποσοστό νεφρεκτομής για τραύματα από πυροβολισμούς είναι υψηλό, ειδικά σε στρατιωτικές συνθήκες. Το συνολικό ποσοστό νεφρεκτομής στη χειρουργική θεραπεία τραυματισμών νεφρών είναι 11,3-35,0%.

Ενδείξεις για επεμβάσεις διατήρησης οργάνων: ρήξεις ή σχισίματα του ενός άκρου του νεφρού. μεμονωμένες ρωγμές και ρήξεις του σώματος του νεφρού, καθώς και της ινώδους κάψουλάς του. βλάβη σε έναν μόνο νεφρό. βλάβη σε έναν νεφρό με παθολογικά αλλοιωμένο άλλο. ταυτόχρονη βλάβη και στους δύο νεφρούς.

Η επιφυλακτική στάση των ουρολόγων απέναντι στις επεμβάσεις διατήρησης οργάνων εξηγεί τον φόβο της επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας και την ανάπτυξη πυωδών διεργασιών στον κατεστραμμένο νεφρό και στον περιβάλλοντα ιστό.

Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες χειρουργικές επεμβάσεις διατήρησης οργάνων είναι: ο επιπωματισμός και η συρραφή τραυμάτων νεφρού, η εκτομή των άνω ή κάτω τμημάτων με την εφαρμογή πυελο- ή νεφροστομίας. Το πρόβλημα της αιμόστασης είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την εκτέλεση τέτοιων χειρουργικών επεμβάσεων νεφρού. Τα τελευταία χρόνια, οι ουρολόγοι επιπωματίζουν όλο και πιο συχνά το τραύμα νεφρού με αυτόλογο ιστό (μυς, λιπώδη ιστό, επίπλουν) ή σκευάσματα αίματος (αιμοστατικό σφουγγάρι, μεμβράνη ινώδους). Τα ράμματα εφαρμόζονται σε τραύματα νεφρού σύμφωνα με ορισμένους κανόνες: ο παρανεφρικός ιστός, η περιτονία ή η απονεφρόνωση τοποθετούνται κάτω από το σύνδεσμο συρραφής. τα ράμματα εφαρμόζονται απτικά με ράμματα ή συνθετικό απορροφήσιμο νήμα αρκετά βαθιά (συλλαμβάνοντας τον φλοιό ή τον μυελό), χωρίς να σφίγγεται σφιχτά το νήμα για να αποφευχθεί η ισχυρή συμπίεση του παρεγχύματος, η οποία στη συνέχεια προκαλεί νέκρωση των τμημάτων του και εμφάνιση δευτερογενούς αιμορραγίας. Για ρηχά τραύματα νεφρού που δεν διεισδύουν στη νεφρική πύελο και τους κάλυκες, μετά τη συρραφή του τραύματος, μπορεί κανείς να αποφύγει την εφαρμογή πυελο- και νεφροστομίας.

Οι ρήξεις της νεφρικής πυέλου που αποκαλύπτονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης συρράπτονται με διακεκομμένα ράμματα ή συνθετικά απορροφήσιμα ράμματα. Η επέμβαση στον νεφρό ολοκληρώνεται με την εφαρμογή νεφροστομίας ή πυελοστομίας.

Στο τέλος της νεφρικής επέμβασης, το τραύμα στην οσφυϊκή περιοχή, ανεξάρτητα από τη φύση της χειρουργικής επέμβασης, παροχετεύεται προσεκτικά και ράβεται. Εάν η χειρουργική επέμβαση στον κατεστραμμένο νεφρό πραγματοποιήθηκε μέσω της κοιλιακής κοιλότητας, εφαρμόζεται ένα αρκετά ευρύ αντίθετο άνοιγμα στην οσφυϊκή περιοχή, ράβεται το οπίσθιο φύλλο του περιτοναίου πάνω από τον χειρουργημένο νεφρό και ράβεται σφιχτά η κοιλιακή κοιλότητα. Στην μετεγχειρητική περίοδο, συνεχίζεται ολόκληρο το σύμπλεγμα συντηρητικών μέτρων που αποσκοπούν στην πρόληψη επιπλοκών.

Ανοιχτές βλάβες στα νεφρά

Σε περιπτώσεις όπου η «μοίρα» ενός κατεστραμμένου νεφρού πρέπει να αποφασιστεί ελλείψει δεδομένων υπερήχων, οργάνων και ακτινογραφιών, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι σπάνια (0,1%) μπορεί να τραυματιστεί ένας μόνο ή πεταλοειδής νεφρός. Επομένως, πριν από την αφαίρεση ενός νεφρού, είναι απαραίτητο να βεβαιωθούμε ότι ο άλλος νεφρός υπάρχει και είναι λειτουργικά επαρκής.

Οι πρώτες βοήθειες σε στρατιωτικές συνθήκες για νεφρική βλάβη περιλαμβάνουν ανακούφιση από τον πόνο με τριμεπεριλίνη (προμεδόλη) ή το ανάλογό της από σύριγγα-σωλήνα, χορήγηση από το στόμα αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, ακινητοποίηση εάν υπάρχει υποψία για κάταγμα της σπονδυλικής στήλης ή των πυελικών οστών και, σε περίπτωση τραυμάτων, εφαρμογή ασηπτικού επιδέσμου.

Οι πρώτες βοήθειες συνίστανται στην επαναλαμβανόμενη χρήση αναλγητικών, στην εξάλειψη των ελλείψεων στην ακινητοποίηση κατά τη μεταφορά, σε περίπτωση τραυματισμών - στον έλεγχο του επιδέσμου με επίδεσμο και, εάν ενδείκνυται, στη διακοπή της εξωτερικής αιμορραγίας (εφαρμογή σφιγκτήρα, σύνδεση αγγείου σε τραύμα) και στη χορήγηση τοξοειδούς τετάνου.

Για ζωτικές ενδείξεις, ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα σε κοιλότητες, καθώς και όσοι έχουν σημάδια συνεχιζόμενης εσωτερικής αιμορραγίας, υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.

Οι επείγουσες επεμβάσεις πρώτης τάξης περιλαμβάνουν τη χειρουργική θεραπεία τραυμάτων που έχουν μολυνθεί με ραδιενεργές και τοξικές ουσίες ή έχουν μολυνθεί σε μεγάλο βαθμό με χώμα. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει επίσης βλάβες και τραύματα στα νεφρά με διακοπή της αιμορραγίας.

Είναι καλύτερο να χρησιμοποιούνται τυπικές προσεγγίσεις για τη χειρουργική θεραπεία τραυμάτων και επεμβάσεων στο νεφρό, ανεξάρτητα από την κατεύθυνση του τραύματος. Σε περίπτωση μεμονωμένων τραυμάτων, χρησιμοποιείται ένας από τους τύπους οσφυϊκών τομών, σε περίπτωση συνδυασμένων τραυμάτων, η προσέγγιση καθορίζεται από τη φύση της βλάβης στα κοιλιακά, θωρακικά και πυελικά όργανα, αλλά προσπαθούν να χρησιμοποιήσουν τυπική θωρακο-, οσφυο- και λαπαροτομία σε διάφορους συνδυασμούς. Οι περισσότεροι ουρολόγοι προτιμούν να χρησιμοποιούν μέσης γραμμής λαπαροτομία για συνδυασμένα τραύματα των νεφρών και των κοιλιακών οργάνων. Όταν επεμβαίνουν σε τραυματισμένα όργανα, συνιστάται να ακολουθείται μια συγκεκριμένη ακολουθία: πρώτον, να λαμβάνονται όλα τα μέτρα για να σταματήσει η σοβαρή αιμορραγία, η πηγή της οποίας είναι συχνότερα τα παρεγχυματικά όργανα και τα μεσεντερικά αγγεία: στη συνέχεια, να εκτελούνται επεμβάσεις σε κοίλα όργανα (στομάχι, λεπτό και παχύ έντερο) και, τέλος, να αντιμετωπίζονται τραύματα του ουροποιητικού συστήματος (ουρητήρας, ουροδόχος κύστη).

Εάν η πηγή αιμορραγίας είναι ο νεφρός, τότε ανεξάρτητα από την πρόσβαση, πρώτα αναθεωρείται η περιοχή του αγγειακού μίσχου του και εφαρμόζεται σε αυτήν ένας μαλακός αγγειακός σφιγκτήρας. Πιστεύεται ότι η σύσφιξη των νεφρικών αγγείων για έως και 20 λεπτά, και σύμφωνα με άλλους ερευνητές, έως και 40 λεπτά δεν προκαλεί μεγάλη βλάβη στον νεφρό. Αφού στεγνώσει ο περινεφρικός χώρος από το χυμένο αίμα, προσδιορίζεται ο βαθμός ανατομικής καταστροφής του οργάνου και στη συνέχεια προχωρά με τον ίδιο τρόπο όπως και με τους κλειστούς τραυματισμούς των νεφρών. Η νεφρεκτομή είναι ο πιο συνηθισμένος (62,8%) τύπος παρέμβασης για ανοιχτά τραύματα νεφρού. Ενδείξεις για πρώιμη νεφρεκτομή παρουσία ενός άλλου λειτουργικού νεφρού: μαζική σύνθλιψη του νεφρικού παρεγχύματος. πολλαπλές και βαθιές ρήξεις και τραύματα του σώματος του νεφρού, που φτάνουν στις πύλες του οργάνου. βλάβη στα κύρια αγγεία του νεφρού. Σε άλλες περιπτώσεις, συνιστώνται επεμβάσεις διατήρησης οργάνων, οι κυριότερες από τις οποίες είναι η συρραφή τραυμάτων νεφρού και ο επιπωματισμός με αυτόλογο ιστό, η εκτομή του άνω ή κάτω τμήματος του νεφρού με πυελοστομία ή νεφροστομία, η συρραφή της νεφρικής πυέλου, η ουρητηροδερματική ή ουρητηροκυστεοστομία και άλλες. Όταν ανιχνεύονται επαρκώς βαθιά τραύματα νεφρού, ενδείκνυται νεφρο- ή πυελοστομία και είναι επιθυμητό ο σωλήνας να βγαίνει όχι μέσω του τραύματος νεφρού, αλλά δίπλα σε αυτό, χρησιμοποιώντας ένα λεπτό στρώμα παρεγχύματος πάνω από έναν από τους μεσαίους ή κάτω κάλυκες, και μόνο μετά από αυτό να πραγματοποιείται συρραφή και επιπωματισμός των τραυμάτων νεφρού.

Ένα υποχρεωτικό στοιχείο της χειρουργικής φροντίδας για ανοιχτά (ειδικά πυροβολικά) τραύματα είναι η χειρουργική θεραπεία του/των τραύματος/των, η οποία περιλαμβάνει, εκτός από τη διακοπή της αιμορραγίας, την εκτομή μη βιώσιμου ιστού, την εκτομή του πόρου του τραύματος, την αφαίρεση ξένων σωμάτων, τον καθαρισμό του τραύματος από τη βρωμιά και την εισαγωγή αντιβιοτικών διαλυμάτων μέσα και γύρω από αυτό.

Μετά από επέμβαση στον κατεστραμμένο νεφρό και χειρουργική θεραπεία του/των τραύματος/ων, εξασφαλίζεται αξιόπιστη αποστράγγιση του περινεφρικού ή περιουρητηρικού χώρου, συμπεριλαμβανομένης της εφαρμογής αντίθετων ανοιγμάτων.

Κατά την παροχή εξειδικευμένης ουρολογικής φροντίδας, η περαιτέρω θεραπεία τραυμάτων πραγματοποιείται σύμφωνα με τις γενικά αποδεκτές αρχές της ουρολογίας, πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις και, εάν ενδείκνυται, νεφρεκτομή ή επέμβαση στο νεφρό με στοιχεία επανορθωτικής χειρουργικής.

[ 58 ], [ 59 ]

Συνδυασμένη νεφρική βλάβη

Σε κλειστές νεφρικές κακώσεις, οι συνδυασμένες κακώσεις εμφανίζονται με συχνότητα 10,3%, σε διεισδυτικά τραύματα - 61-94%. Σε μέτριους τραυματισμούς, η συχνότητα των συνδυασμένων κακώσεων είναι περίπου 80%.

Η έγκαιρη αντιμετώπιση των νεφρικών τραυματισμών σε συνδυασμό με βλάβη στα κοιλιακά όργανα και ένα μη βιώσιμο τμήμα του νεφρικού ιστού οδηγεί σε σημαντική αύξηση της θνησιμότητας μεταξύ αυτών των ασθενών σε σύγκριση με την πρωτογενή χειρουργική θεραπεία (85% και 23%, αντίστοιχα). Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για συνδυασμένους τραυματισμούς και ασταθείς αιμοδυναμικές παραμέτρους, δίνεται προτεραιότητα στον τραυματισμό που είναι ο πιο απειλητικός για τη ζωή του ασθενούς.

Οι συνδυασμένοι τραυματισμοί των παρεγχυματικών οργάνων της κοιλιακής χώρας μπορούν να αντιμετωπιστούν ταυτόχρονα χωρίς να αυξηθεί ο κίνδυνος θνησιμότητας. Οι συνδυασμένοι τραυματισμοί του παχέος εντέρου και του παγκρέατος δεν μπορούν να θεωρηθούν λόγος άρνησης αποκατάστασης των νεφρών.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Προϋπάρχουσες ή περιστασιακές ασθένειες

Προηγούμενες παθήσεις του κατεστραμμένου νεφρού είναι σπάνιες (3,5-19%). Ο συνδυασμός νεφρικής βλάβης με συγγενείς ανωμαλίες παρατηρείται στο 3,5%, με ουρολιθίαση - στο 8,4%. με μεγάλες κύστεις νεφρού - στο 0,35%, όγκους - στο 0,15%, με ανωμαλίες της ουρητηρικής συμβολής - στο 5,5% των περιπτώσεων. Η συνδυασμένη βλάβη χαρακτηρίζεται από υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών. Σε αυτή την περίπτωση, η βλάβη οργάνων εμφανίζεται με λιγότερο έντονες επιπτώσεις από το συνηθισμένο.

Σε περίπτωση προϋπάρχουσων ασθενειών, η συντηρητική θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο σε περιπτώσεις μικρής νεφρικής βλάβης και η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στη διατήρηση του νεφρού.

Παρά το γεγονός ότι σε περιπτώσεις σοβαρής νεφρικής βλάβης με σταθερές αιμοδυναμικές παραμέτρους, ορισμένοι συγγραφείς περιγράφουν περιπτώσεις συντηρητικής θεραπείας με ευνοϊκή έκβαση, η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση τέτοιων βλαβών είναι η χειρουργική.

Παρουσία μεγάλου μη βιώσιμου τμήματος νεφρού

Όπως δείχνουν μελέτες, στη νεφρική βλάβη, η παρουσία μη βιώσιμου ιστού μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές και στην ανάγκη για καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση, ειδικά σε περίπτωση ταυτόχρονης αγγειακής βλάβης. Στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η αφαίρεση του μη βιώσιμου ιστού και η αποκατάσταση του κατεστραμμένου νεφρού.

Θεραπεία επιπλοκών νεφρικής βλάβης

Προτιμώνται οι συντηρητικές και/ή ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι αντιμετώπισης μετατραυματικών επιπλοκών. Η δευτερογενής αιμορραγία, τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια και τα ψευδή ανευρύσματα μπορούν να εξαλειφθούν επιτυχώς με ενδαγγειακό εμβολισμό. Η εξάλειψη της εξαγγείωσης ούρων και του ουρινώματος συχνά πραγματοποιείται με την εγκατάσταση εσωτερικού stent και διαδερμικής παροχέτευσης του περινεφρικού χώρου, η οποία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του περινεφρικού αποστήματος. Εάν τα συντηρητικά και ελάχιστα επεμβατικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία. Ο πρωταρχικός στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η διατήρηση του νεφρού. Η πιθανότητα εμφάνισης επίμονης αρτηριακής υπέρτασης μετά από νεφρική βλάβη είναι χαμηλή, 2,3-3,8%, αλλά εάν αναπτυχθεί, απαιτείται σοβαρή, συχνά χειρουργική θεραπεία (ανακατασκευή αγγείου, νεφρεκτομή).

Ένας πολύ σημαντικός παράγοντας στην αποκατάσταση των ασθενών είναι η μετεγχειρητική θεραπεία και η παρατήρηση για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα.

Περαιτέρω διαχείριση

Μια επαναλαμβανόμενη εξέταση ενδείκνυται για όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς με σημαντικό νεφρικό τραύμα 2-4 ημέρες μετά τον τραυματισμό. Συνιστάται επίσης εάν εμφανιστεί πυρετός, εάν εμφανιστεί οσφυϊκός πόνος ή εάν μειωθεί ο αιματοκρίτης.

Πριν από το εξιτήριο (10-12 ημέρες μετά τον τραυματισμό), συνιστάται μια μελέτη ραδιονουκλεϊδίων για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας.

Μετά από σημαντική νεφρική βλάβη, η παρακολούθηση περιλαμβάνει:

• σωματική εξέταση;
• ανάλυση ούρων;
• εξατομικευμένη ακτινολογική εξέταση;
• έλεγχος της αρτηριακής πίεσης;
• έλεγχος των επιπέδων κρεατινίνης στο αίμα.

Η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση είναι εξατομικευμένη· κατ’ ελάχιστον, είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης.

Πρόγνωση νεφρικής βλάβης

Η πρόγνωση για ήπιες έως μέτριες κλειστές νεφρικές βλάβες χωρίς επιπλοκές είναι ευνοϊκή. Οι σοβαροί τραυματισμοί και οι σοβαρές επιπλοκές μπορεί να απαιτήσουν νεφρεκτομή και να οδηγήσουν σε αναπηρία.

Η πρόγνωση για ανοιχτές νεφρικές κακώσεις εξαρτάται από τη σοβαρότητα του τραυματισμού, τη φύση και τον τύπο της βλάβης σε αυτά τα όργανα, την παρουσία επιπλοκών, τη βλάβη σε άλλα όργανα σε συνδυασμένους τραυματισμούς, καθώς και την έγκαιρη και εμβέλεια της παρεχόμενης φροντίδας.

Οι ασθενείς που έχουν υποστεί νεφρική βλάβη, ανεξάρτητα από τις μεθόδους θεραπείας που χρησιμοποιούνται (συντηρητική ή χειρουργική), διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης όψιμων επιπλοκών. Ακόμα και όταν αφαιρεθεί ο κατεστραμμένος νεφρός, οι μισοί από τους ασθενείς αναπτύσσουν διάφορες ασθένειες στον ετερόπλευρο νεφρό μετά από ένα ορισμένο χρονικό διάστημα (χρόνια πυελονεφρίτιδα, λίθοι, φυματίωση). Όλα αυτά υπαγορεύουν την ανάγκη μακροχρόνιας φαρμακευτικής παρακολούθησης των ατόμων που έχουν υποστεί νεφρική βλάβη.

Συνοψίζοντας τα παραπάνω, μπορούν να διατυπωθούν τα ακόλουθα σημεία.

• Προς το παρόν, δεν υπάρχει ενιαία ταξινόμηση των νεφρικών τραυματισμών στον κόσμο. Στις ευρωπαϊκές χώρες, η ταξινόμηση της Αμερικανικής Ένωσης για τη Χειρουργική του Τραύματος είναι γενικά αναγνωρισμένη και χρησιμοποιείται ευρύτερα, οι ουρολόγοι χρησιμοποιούν την ταξινόμηση του HA Lopatkin.
• Θεωρείται σκόπιμο η διάγνωση της τραυματικής νεφρικής βλάβης να βασίζεται σε δεδομένα αξονικής τομογραφίας και, σε ορισμένες περιπτώσεις (αγγειακές βλάβες), να συμπληρώνεται από αγγειογραφία. Σε επείγουσες καταστάσεις ή/και ασθενείς με ασταθείς αιμοδυναμικές παραμέτρους, θα πρέπει να πραγματοποιείται ουρογραφία απέκκρισης με έγχυση σε λειτουργία μίας δόσης (μίας δόσης LVP).
• Ο προσδιορισμός της σοβαρότητας του τραυματισμού είναι κρίσιμος για την επιλογή της θεραπευτικής τακτικής. Η σωστή διάγνωση επιτρέπει, στις περισσότερες περιπτώσεις, την επιτυχή διεξαγωγή συντηρητικής θεραπείας ακόμη και σε τραυματισμούς υψηλής σοβαρότητας.
• Οι ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται συχνότερα σε νεφρικές βλάβες.
• Απαιτείται μεγάλη προσοχή κατά την αντιμετώπιση διατιτραίνοντων τραυμάτων από πυροβόλα όπλα υψηλής ταχύτητας, συνδυασμένων και αγγειακών τραυματισμών, της παρουσίας εκτεταμένου μη βιώσιμου νεφρικού τμήματος, προϋπάρχουσων παθήσεων και τραυματισμών αβέβαιης σοβαρότητας.
• Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι παραπάνω περιστάσεις, καθώς και οι μετατραυματικές επιπλοκές που προκύπτουν, δεν μπορούν από μόνες τους να αποτελέσουν ένδειξη για νεφρεκτομή και η επιθυμία του ουρολόγου θα πρέπει πάντα να είναι η διατήρηση του οργάνου.