Περιτονίτιδα

Η περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται από σοβαρά γενικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένης της ενδογενούς δηλητηρίασης και της πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας. Η θνησιμότητα στην περιτονίτιδα παρέμεινε πάντα μια από τις υψηλότερες και έφτασε το 55-90% στην μετεγχειρητική χειρουργική περιτονίτιδα. Παρά το γεγονός ότι μια τόσο τρομερή επιπλοκή όπως η περιτονίτιδα μετά από καισαρική τομή είναι επί του παρόντος σχετικά σπάνια (0,2-0,8%), η θνησιμότητα σε αυτή τη μορφή πυώδους-σηπτικών ασθενειών παραμένει υψηλή και φτάνει το 26-35%.

Η περιτονίτιδα είναι μια φλεγμονή του περιτοναίου, που συνοδεύεται από την ανάπτυξη σοβαρής δηλητηρίασης του σώματος. Η περιτονίτιδα νοείται ως μια διάχυτη εξάπλωση της φλεγμονής.

Οι τοπικές φλεγμονές ορίζονται ως κοιλιακά αποστήματα (περιορισμένη περιτονίτιδα). Η περιτονίτιδα είναι μια δευτερογενής διεργασία που περιπλέκει την πορεία της υποκείμενης νόσου. Η ιδιοπαθής (πρωτοπαθής) περιτονίτιδα, όταν η πηγή δεν έχει εντοπιστεί τα τελευταία 20 χρόνια, δεν εμφανίζεται καθόλου και εξαιρείται από την ταξινόμηση.

Στη διάχυτη περιτονίτιδα, ανάλογα με την επικράτηση στο περιτόναιο, γίνεται διάκριση μεταξύ: τοπικής περιτονίτιδας, όταν επηρεάζεται ένα μέρος ή μία ανατομική περιοχή της κοιλότητας· εκτεταμένης περιτονίτιδας, όταν η διαδικασία επηρεάζει πολλές περιοχές, διάχυτης (γενικής), με βλάβη σε ολόκληρο το περιτόναιο. Η σοβαρότητα της δηλητηρίασης εξηγείται από την τεράστια έκταση του περιτοναίου - σχεδόν 10 τ.μ. με υψηλή έκκριση από το σπλαχνικό στρώμα και απορρόφηση από το βρεγματικό στρώμα. Επομένως, οι τοξίνες εισέρχονται γρήγορα και σε μεγάλες ποσότητες στο αίμα.

Σύμφωνα με την αιτιολογία, η περιτονίτιδα διακρίνεται σε βακτηριακή (λοιμώδη), η οποία αναπτύσσεται με φλεγμονώδεις ασθένειες εσωτερικών οργάνων ή διατρήσεις κοίλων οργάνων, καθώς και με τραυματισμούς, και ασηπτική περιτονίτιδα, όταν η φλεγμονώδης διαδικασία του περιτοναίου προκαλείται είτε από ερεθιστικές χημικές ουσίες είτε από βιολογικά υγρά - χολή, ούρα, αίμα. Το εξίδρωμα μπορεί να είναι: ορώδες, αιμορραγικό, ινώδες, πυώδες, σηπτικό. Η κλινική πορεία είναι: οξεία, υποξεία και χρόνια. Στην οξεία περιτονίτιδα, διακρίνονται τα αντιδραστικά, τοξικά και τελικά στάδια της πορείας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες περιτονίτιδας

Η πρωτοπαθής περιτονίτιδα είναι μια φλεγμονώδης διαδικασία που αναπτύσσεται χωρίς διαταραχή της ακεραιότητας των κοίλων οργάνων, αποτέλεσμα αυθόρμητης αιματογενούς διασποράς μικροοργανισμών στην περιτοναϊκή επένδυση ή μετατόπισης μιας συγκεκριμένης μονολοίμωξης από άλλα όργανα.

Τύποι πρωτοπαθούς περιτονίτιδας:

• Αυθόρμητη περιτονίτιδα στα παιδιά.
• Αυθόρμητη περιτονίτιδα σε ενήλικες (περιτονίτιδα από ασκίτη, περιτονίτιδα από αιμοκάθαρση, κ.λπ.).
• Φυματιώδης περιτονίτιδα

Ο αιτιολογικός παράγοντας είναι συνήθως ένας συγκεκριμένος τύπος μικροοργανισμού. Η δευτεροπαθής περιτονίτιδα είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος της νόσου και περιλαμβάνει όλες τις μορφές φλεγμονής του περιτοναίου που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα καταστροφής ή τραυματισμού των κοιλιακών οργάνων.

Τύποι δευτεροπαθούς περιτονίτιδας:

• Περιτονίτιδα που προκαλείται από διάτρηση και καταστροφή κοιλιακών οργάνων.
• Μετεγχειρητική περιτονίτιδα.
• Μετατραυματική περιτονίτιδα:
  • σε περίπτωση κλειστού κοιλιακού τραύματος,
  • για διεισδυτικά τραύματα στην κοιλιά

Η τριτογενής περιτονίτιδα είναι μια φλεγμονή του περιτοναίου «υποτροπιάζουσας» φύσης («επίμονη» ή «υποτροπιάζουσα» περιτονίτιδα).

Αναπτύσσεται απουσία πηγών μόλυνσης ή/και μετά από χειρουργική επέμβαση για δευτεροπαθή περιτονίτιδα, η οποία πραγματοποιείται πλήρως, αλλά σε φόντο σοβαρής εξάντλησης των αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού. Η πορεία αυτής της μορφής χαρακτηρίζεται από σβησμένη κλινική εικόνα, πιθανή δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων και εκδήλωση ενδοτοξίκωσης, ανθεκτική στη θεραπεία. Η πηγή της παθολογικής διαδικασίας σπάνια διαπιστώνεται.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Μικροβιολογική δομή

Παρά την ποικιλομορφία των μικροοργανισμών που ζουν στο έντερο, μόνο μερικοί από αυτούς μπορούν να προκαλέσουν περιτονίτιδα. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι ένα σημαντικό μέρος των εντερικών βακτηρίων είναι αυστηρά αναερόβια (πεθαίνουν παρουσία οξυγόνου), ενώ άλλα είναι ευαίσθητα στους βακτηριοκτόνους παράγοντες του περιτοναίου. Λόγω των διαφορών στην πηγή της βακτηριακής μόλυνσης της κοιλιακής κοιλότητας και στις συνθήκες ανάπτυξης της παθολογικής διαδικασίας, διακρίνονται διάφορες μορφές περιτονίτιδας (κοινοτικής ή νοσοκομειακής).

Πρωτοπαθής περιτονίτιδα

Η πρωτοπαθής περιτονίτιδα είναι μια λοίμωξη που προκαλείται από έναν τύπο βακτηριακού παράγοντα, η οποία αναπτύσσεται σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, στρεπτόκοκκοι ομάδας Β, σε σπάνιες, σοβαρές περιπτώσεις - S. aureus) ή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση (σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγκουλάση, στις πιο σοβαρές μορφές - S. aureus (MRSA), σε περίπτωση νοσοκομειακής λοίμωξης - Enterococcus spp., P. aeruginosa, σπάνια - Candida spp.).

Δευτερογενής περιτονίτιδα

Το κύριο παθογόνο στη δευτεροπαθή περιτονίτιδα είναι το E. coli (56-68%), λιγότερο συχνά τα Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens και Morganella morganii. Συχνά το κύριο παθογόνο σχετίζεται με στρεπτόκοκκους (26-35%) και εντερόκοκκους (10-50%). Μικτή (αερόβια-αναερόβια) χλωρίδα βρίσκεται σχεδόν πάντα σε ασθενείς με δευτεροπαθή περιτονίτιδα, με τα αναερόβια να αντιπροσωπεύονται κυρίως από την ομάδα Bacteroides spp., σε μικρότερο βαθμό από Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Οι αιτίες των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων στην μετεγχειρητική περίοδο είναι κάπως διαφορετικές, με τα Enterococcus spp., τους αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους, τα Enterobacter spp., τα Acinetobacter spp. και τα P. aeruginosa να είναι τα πιο συνηθισμένα. Με την ανάπτυξη επιπλοκών στο πλαίσιο της ανοσοκαταστολής, αυξάνεται η πιθανότητα μυκητιασικών λοιμώξεων, με κύριο παθογόνο τον C. albicans.

Αιτίες περιτονίτιδας που σχετίζονται με πυελικές λοιμώξεις στις γυναίκες περιλαμβάνουν στρεπτόκοκκους ομάδας Β, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Παθογόνα όταν η πηγή της λοίμωξης εντοπίζεται στη χοληφόρο οδό είναι τα Enterobactenaceae και Enterococcus spp.

Τριτογενής περιτονίτιδα

Το παθογόνο στην τριτογενή περιτονίτιδα συχνά δεν μπορεί να ταυτοποιηθεί, αλλά η προσεκτική μικροβιολογική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει πολυανθεκτικούς εντερόκοκκους, αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους και C. albicans, λιγότερο συχνά Pseudomonas aeruginosa και εντεροβακτήρια. Ο ρόλος των αναερόβιων μικροοργανισμών στην τριτογενή περιτονίτιδα δεν είναι απολύτως σαφής.

Πώς αναπτύσσεται η περιτονίτιδα;

Η παθογένεση της περιτονίτιδας είναι πολύπλοκη, εξαρτάται από την αιτία, τη λοιμογόνο δράση, τη μικροχλωρίδα, την κατάσταση των επανορθωτικών διεργασιών, την παρουσία επιβαρυντικών παραγόντων. Οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν τη σοβαρότητα της πορείας είναι:

1. μεγάλη απώλεια νερού, αλάτων και πρωτεϊνών στην κοιλιακή κοιλότητα και τα έντερα, τα οποία βρίσκονται σε πάρεση. ανά ημέρα, η απώλεια υγρών είναι έως και 4-8 λίτρα, γεγονός που οδηγεί σε αφυδάτωση, υποογκαιμία, ανάπτυξη καρδιακής και αναπνευστικής ανεπάρκειας, οξέωση.
2. ο ρυθμός και ο όγκος απορρόφησης τοξινών από την επιφάνεια του περιτοναίου, ο οποίος καθορίζεται από την επικράτηση της περιτονίτιδας και την κατάσταση οριοθέτησης.
3. αυτοτοξίνωση που προκαλείται από αναφυλαξίνη (σχηματίζεται όταν μικροβιακοί λιποπολυσακχαρίτες συνδέονται με αντισώματα και συμπληρώματα αίματος), η οποία σχηματίζει πολυαλλεργική αντίδραση και αποτελεί το έναυσμα για την ανάπτυξη συνδρόμου δηλητηρίασης.

Με εξασθενημένες επανορθωτικές διεργασίες ή μαζική εισβολή, η οριοθέτηση δεν αναπτύσσεται και η περιτονίτιδα παίρνει τη μορφή διάχυτης, με επιβράδυνση με χειρουργική επέμβαση, η διαδικασία εξελίσσεται. Η οριοθέτηση παρεμποδίζεται επίσης από την υπερπερισταλτική, χαρακτηριστική των πρώτων ωρών της περιτονίτιδας, το εξαντλημένο επίπλουν, την παρουσία αίματος και εξιδρώματος στην κοιλιακή κοιλότητα.

Συμπτώματα περιτονίτιδας

Τα κλινικά σημεία καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την αιτία της περιτονίτιδας, τον εντοπισμό της πηγής της και τη διάρκεια της νόσου. Τα αποτελέσματα της θεραπείας και η έκβαση εξαρτώνται από τον χρόνο διάγνωσης και τον χρόνο της λαπαροτομίας, επομένως είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τα πρώιμα σημεία αυτής της νόσου.

Το πρώτο και πιο σταθερό σύμπτωμα της περιτονίτιδας είναι ο κοιλιακός πόνος, ο οποίος μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικά, χαρακτηριστικό της διάτρησης κοίλων οργάνων και της διαταραχής της μεσεντερικής κυκλοφορίας του αίματος, ή να αναπτυχθεί σταδιακά, που αντιστοιχεί σε μια φλεγμονώδη-καταστροφική διαδικασία οποιουδήποτε οργάνου της κοιλιακής κοιλότητας. Η εντόπιση του πόνου εξαρτάται από την εντόπιση και τη φύση της παθολογικής διαδικασίας (την αιτία της περιτονίτιδας), αλλά μάλλον γρήγορα γίνεται εκτεταμένος. Ο κοιλιακός πόνος είναι έντονος, εντείνεται με την αλλαγή στη θέση του σώματος, συχνά συνοδεύεται από έμετο γαστρικού περιεχομένου, που δεν φέρνει ανακούφιση. Η θέση του ασθενούς είναι αναγκαστική "περιορισμένη", η κοιλιά δεν συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής, το τοίχωμά της είναι τεταμένο.

Κατά την ψηλάφηση, ο πόνος γίνεται αισθητός σε όλα τα μέρη της κοιλιάς, πιο έντονος στην προβολή της παθολογικής διαδικασίας. Ένα θετικό σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg και συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την ασθένεια είναι οι αιτίες της περιτονίτιδας. Καθώς η διαδικασία εξελίσσεται, η γλώσσα γίνεται πιο ξηρή, η ταχυκαρδία, η ένταση και ο πόνος στο κοιλιακό τοίχωμα αυξάνονται, εμφανίζεται εντερική πάρεση, είναι πιθανή η κατακράτηση κοπράνων και η έκκριση αερίων, εμφανίζονται σημάδια συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, αφυδάτωσης και ενδοτοξίκωσης.

Διάχυτη περιτονίτιδα

Τα συμπτώματα της διάχυτης περιτονίτιδας είναι πολυμορφικά. Εξαρτώνται από την κύρια εστία και το στάδιο της διαδικασίας. Ο όγκος και ο τύπος του εξιδρώματος (εκτός από το αιμοπεριτόναιο) δεν έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην κλινική εικόνα.

Τις πρώτες 24 ώρες (φάση αντίδρασης) τα κύρια συμπτώματα είναι τα εξής. Ο πόνος είναι οξύς, συνεχής, επιδεινώνεται με τις προσπάθειες κίνησης, τον βήχα, την βαθιά αναπνοή, την ψηλάφηση. Για να γλιτώσει την κοιλιά, ο ασθενής παίρνει μια αναγκαστική θέση: σε περίπτωση τοπικού πόνου, πιέζει την πάσχουσα περιοχή με τα χέρια. σε περίπτωση διάχυτου πόνου, ξαπλώνει ανάσκελα με τα πόδια τεντωμένα, πιέζοντας την κοιλιά με τα χέρια κατά τον βήχα. Αφυδάτωση: εκδηλώνεται ως δίψα, ξηρότητα γλώσσας, δέρματος, ταχυκαρδία. Συμπτώματα έντασης και ερεθισμού του περιτοναίου: η κοιλιά είναι τραβηγμένη προς τα μέσα, επίπεδη, δεν συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής, τεταμένη σε κατάσταση "σαν σανίδα". η ψηλάφηση είναι έντονα επώδυνη πάνω από το πάσχον όργανο ή σε όλη την κοιλιά σε περίπτωση διάχυτης περιτονίτιδας. θετικά συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού - σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg και άλλα, ειδικά για κάθε πάσχον όργανο. Η υπερπερισταλτική είναι ορατή στο μάτι ή καθορίζεται από αυξημένο εντερικό θόρυβο. Δεν είναι υποχρεωτικό, αλλά μπορεί να είναι: έμετος, διάρροια, τεινεσμός. Στις εξετάσεις αίματος, η λευκοκυττάρωση, η ουδετεροφιλία, η ΤΚΕ, η LII, η FSM αυξάνονται ταχέως, ανά ώρα. Αυτοί οι εργαστηριακοί δείκτες χρησιμοποιούνται για διαφορική διάγνωση, διεξάγοντας δυναμικές ωριαίες μελέτες.

Εάν δεν πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση, τις επόμενες 2-3 ημέρες αναπτύσσεται η τοξική φάση της περιτονίτιδας, η οποία καθορίζεται από τον σχηματισμό συνδρόμου μέθης, που υπερισχύει των τοπικών εκδηλώσεων. Η μέθη αναπτύσσεται γρήγορα και είναι πολύ έντονη: τα χαρακτηριστικά του προσώπου γίνονται πιο έντονα, το δέρμα είναι χλωμό, με γήινη απόχρωση, κυάνωση των χειλιών, βυθισμένα μάτια (ιπποκρατικό πρόσωπο), η γλώσσα είναι ξηρή σαν βούρτσα, μπορεί να είναι βερνικωμένη, η υπόταση, η υποογκαιμία, η ταχυκαρδία, η υπερθερμία αυξάνονται.

Οι τοπικές εκδηλώσεις μειώνονται σε σοβαρότητα, αλλά η ίδια η διαδικασία εντείνεται και εξαπλώνεται σε όλη την κοιλιακή κοιλότητα. Οι κοιλιακοί πόνοι υποχωρούν, γίνονται επώδυνοι, είναι σταθεροί, αλλά εξαπλώνονται σε όλη την κοιλιά. Η προστατευτική τάση του κοιλιακού τοιχώματος εξομαλύνεται, το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg είναι λιγότερο έντονο, αλλά εξαπλώνεται σε όλη την κοιλιά. Η περισταλτική εξαφανίζεται, αναπτύσσεται εντερική πάρεση, η οποία αποκαλύπτεται από το σύμπτωμα της «νεκρής σιωπής» κατά την ακρόαση της κοιλιάς, η κοιλιά πρήζεται.

Στο αδυναμικό στάδιο, η επαφή με τον ασθενή είναι δύσκολη λόγω της απόφραξης ή αδύνατη λόγω του κώματος. Η δηλητηρίαση είναι έντονη, συνοδευόμενη από την ανάπτυξη υποβολαιμικού σοκ. Η κοιλιά είναι πρησμένη, τα έντερα παρουσιάζουν πάρεση, τα συμπτώματα τάσης του κοιλιακού τοιχώματος και περιτοναϊκού ερεθισμού δεν είναι έντονα, με μεγάλη έκκριση, διαπιστώνεται διακύμανση υγρών. Ο έμετος είναι ανεξέλεγκτος, με οσμή κοπράνων.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Περιορισμένη περιτονίτιδα

Η κατάσταση των επανορθωτικών διεργασιών είναι σημαντική στην παθογένεση, από την οποία εξαρτάται η οριοθέτηση της διεργασίας. Η φλεγμονή του περιτοναίου προκαλεί αγγειακή αντίδραση με έκκριση πλάσματος και αιμοσφαιρίων. Η ινώδης ουσία καθιζάνει από το πλάσμα, η οποία δρα ως κόλλα, συγκρατώντας τις εντερικές θηλιές και το επίπλουν μαζί γύρω από το προσβεβλημένο όργανο. Οι συμφύσεις, αρχικά χαλαρές, γίνονται πυκνότερες και σχηματίζεται ένα φλεγμονώδες διήθημα στην κοιλιακή κοιλότητα, με το φλεγμονώδες όργανο στο κέντρο. Εάν αυτό το όργανο καταστραφεί, σχηματίζεται ένα απόστημα στην κοιλιακή κοιλότητα, που ονομάζεται οριοθετημένη περιτονίτιδα. Η πιο συχνή εντόπιση των αποστημάτων είναι το απόστημα Ντάγκλας, οι υποηπατικοί και υποδιαφραγματικοί χώροι, τα μεσοεντερικά αποστήματα. Εάν η φλεγμονή σταματήσει, το διήθημα υποχωρεί αργά.

Σκωληκοειδική διήθηση και απόστημα - αναπτύσσεται με μη χειρουργημένη οξεία σκωληκοειδίτιδα, συχνότερα με καθυστερημένη προσέλευση ασθενών, χρήση θερμαντικών μαξιλαριών κ.λπ.

Σε αυτή την περίπτωση, η ζώνη φλεγμονής οριοθετείται πρώτα από το επίπλουν, στη συνέχεια οι εντερικοί βρόχοι συγκολλούνται, σχηματίζοντας ένα ελαστικό, πυκνό, επώδυνο διήθημα. Η κατάσταση των ασθενών βελτιώνεται, ο πόνος μειώνεται, τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού εξαφανίζονται. Τέτοιοι ασθενείς αντιμετωπίζονται συντηρητικά: μαζική αντιφλεγμονώδης θεραπεία, κρύο στην κοιλιά. με συνεχή παρακολούθηση της διαδικασίας - τα όρια του διηθήματος σκιαγραφούνται με έναν δείκτη. Εάν η σκωληκοειδής απόφυση δεν καταστραφεί και η φλεγμονή σταματήσει, το διήθημα υποχωρεί σε 2-3 εβδομάδες.

Όταν η σκωληκοειδής απόφυση καταστρέφεται, σχηματίζεται ένα απόστημα στο κέντρο του διηθήματος: ο κοιλιακός πόνος δεν υποχωρεί και αρχίζει ακόμη και να εξελίσσεται, εμφανίζονται σημάδια μέθης, η κοιλιά γίνεται τεταμένη, επώδυνη κατά την ψηλάφηση πάνω από το διήθημα, μπορεί να υπάρχει σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg, το μέγεθος του διηθήματος αυξάνεται. Σε αυτή την περίπτωση, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση, ο όγκος της οποίας εξαρτάται από τα ευρήματα.

Το απόστημα Ντάγκλας είναι μια περιορισμένη συσσώρευση πύου στις ορθοκυστικές (στους άνδρες) και ορθοκολπικές (στις γυναίκες) εσοχές της μικρής πυέλου.

Ένα απόστημα μπορεί να αναπτυχθεί με οποιαδήποτε παθολογία της περιτοναϊκής κοιλότητας, όταν το εξίδρωμα μετατοπίζεται στη μικρή λεκάνη, οριοθετείται και πυώνεται, η οριοθέτηση, κατά κανόνα, είναι αρκετά ισχυρή, αλλά μια διάσπαση πύου στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη περιτονίτιδας μπορεί να είναι. Η κλινική εικόνα έχει χαρακτηριστικά: υψηλή θερμοκρασία σώματος. η διαφορά μεταξύ της θερμοκρασίας στη μασχάλη και το ορθό είναι μεγαλύτερη από 1 βαθμό (σύμπτωμα Lennander). πόνος στην υπερηβική περιοχή με βαθιά ψηλάφηση, προεξέχον ορθικό τοίχωμα ή διογκωμένο οπίσθιο κολπικό θόλο, μια πυκνή, επώδυνη, ακίνητη διήθηση με μαλάκωμα στο κέντρο προσδιορίζεται με ψηλάφηση. Χαρακτηριστικά είναι ο τεινεσμός, η συχνή ούρηση. Στις ακτινογραφίες που στέκονται στη μικρή λεκάνη, αέριο με στάθμη υγρού, ο υπέρηχος αποκαλύπτει υγρό στη μικρή λεκάνη. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, παρακέντηση μέσω του κόλπου ή του ορθού.

Το μεσοεντερικό απόστημα είναι αρκετά δύσκολο να ανιχνευθεί, τα σημεία εκκίνησης είναι η παρουσία μέθης, η οποία δεν μειώνεται παρά την ενεργό θεραπεία, η παρατεταμένη εντερική πάρεση, ο πόνος κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, η παρουσία συμπτωμάτων περιτοναϊκού ερεθισμού σε ποικίλους βαθμούς. Δεδομένης της κακής οριοθέτησης αυτών των αποστημάτων, συχνά αναπτύσσεται διάχυτη περιτονίτιδα, επομένως η πρώιμη επαναλαπαροτομία είναι προτιμότερη από τις τακτικές αναμονής.

Το υποδιαφραγματικό απόστημα είναι ένα ενδοπεριτοναϊκό απόστημα που εντοπίζεται στον υποδιαφραγματικό χώρο.

Ο υποδιαφραγματικός χώρος χωρίζεται σε 2 μέρη - ενδοπεριτοναϊκό και οπισθοπεριτοναϊκό.

Ένα απόστημα σχηματίζεται συχνότερα στο ενδοπεριτοναϊκό τμήμα - αριστερόστροφο και δεξιόστροφο, το οποίο επικοινωνεί με τον υποηπατικό χώρο, όπου μπορεί επίσης να σχηματιστεί απόστημα. Οι αιτίες ποικίλλουν, μπορούν να χωριστούν σε 4 ομάδες:

1. που προκαλείται από παθολογία των κοιλιακών οργάνων.
2. παθολογία της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
3. πυώδης παθολογία των νεφρών.
4. μικτή μορφή, κυρίως με θωρακοκοιλιακά τραύματα.

Η κλινική εικόνα είναι πολυμορφική, έχει μια σβησμένη, άτυπη μορφή, ειδικά με μαζική αντιβακτηριακή θεραπεία. Αλλά ορισμένες εκδηλώσεις είναι χαρακτηριστικές: προηγούμενο κοιλιακό τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή οξεία παθολογία των εσωτερικών οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας. επίμονη δηλητηρίαση, παρά την ενεργό αντιφλεγμονώδη θεραπεία. πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, κάτω μέρος του θώρακα, πλάτη, δεξί μισό της κοιλιάς, που επιδεινώνεται με βήχα, κινήσεις του σώματος, βαθιά εισπνοή, ο οποίος συνοδεύεται από ξηρό βήχα (σύμπτωμα Troyanov). Οι ασθενείς αποκτούν μια αναγκαστική ημι-καθιστή θέση, το δέρμα είναι χλωμό, ο σκληρός χιτώνας είναι υποικτερικός, οι μεσοπλεύριοι χώροι στο κάτω μέρος του σκληρού κυττάρου λειαίνονται, το δέρμα είναι πηλώδες, η πτυχή του δέρματος είναι παχιά, μπορεί να υπάρχει υπεραιμία του δέρματος. Το ίδιο παρατηρείται με οπισθοπεριτοναϊκή θέση του αποστήματος, συχνά ανιχνεύεται "σύνδρομο ψοΐτη".

Το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα καθυστερεί στην πράξη της αναπνοής, είναι επώδυνο κατά την ψηλάφηση, το διάφραγμα είναι υψηλό, η κινητικότητά του είναι περιορισμένη. Η ψηλάφηση των πλευρών XI-XII στα δεξιά, ειδικά στο σημείο σύντηξής τους στην πλευρική καμάρα, είναι επώδυνη (σύμπτωμα Kryukov). Στις ακτινογραφίες, στο φόντο της υψηλής θέσης του θόλου του διαφράγματος, μερικές φορές είναι ορατό αέριο με οριζόντιο όριο υγρού. Η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να γίνει με υπερήχους. Η θεραπεία είναι χειρουργική, η μέθοδος εξαρτάται από τον τύπο του αποστήματος.

Η διάγνωση της περιτοναϊκής παθολογίας στο σπίτι βασίζεται στην παρουσία: συνεχούς κοιλιακού πόνου, το πολύ στην περιοχή του προσβεβλημένου οργάνου ή ομοιόμορφα σε όλη την κοιλιά, ξηρής γλώσσας, ταχυκαρδίας. Σε όλες τις περιπτώσεις, ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί σε χειρουργική κλινική ως επείγουσα βοήθεια.

[ 23 ], [ 24 ]

Ταξινόμηση της περιτονίτιδας

Γίνεται διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς περιτονίτιδας.

Η πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) περιτονίτιδα είναι μια λοίμωξη του περιτοναίου μέσω αιματογενών ή λεμφογενών οδών (χωρίς την παρουσία πυώδους εστίας στην κοιλιακή κοιλότητα).

Η δευτερογενής περιτονίτιδα είναι η εξάπλωση της λοίμωξης στο περιτόναιο από πυώδεις-καταστροφικές εστίες της κοιλιακής κοιλότητας.

Ανάλογα με την έκταση της βλάβης στο περιτόναιο κατά την περιτονίτιδα και τον βαθμό εμπλοκής των ανατομικών περιοχών, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι περιτονίτιδας:

• τοπική (βλάβη σε μία ανατομική περιοχή)
• εκτεταμένη (βλάβη σε διάφορες ανατομικές περιοχές)
• γενική (διάχυτη) - βλάβη σε όλα τα μέρη της κοιλιακής κοιλότητας.

Σύμφωνα με μια άλλη ταξινόμηση, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της εξάπλωσης της φλεγμονώδους διαδικασίας (λοιμοτοξικότητα του παθογόνου, ικανότητα του οργανισμού να οριοθετεί την πυώδη εστία λόγω του ανοσοποιητικού συστήματος, γειτονικά όργανα, περιτόναιο, επίπλουν, εναποθέσεις ινώδους), γίνεται διάκριση μεταξύ διάχυτης περιτονίτιδας (γνωστής και ως γενικής ή διάχυτης) που δεν έχει τάση να οριοθετεί και οριοθετημένης περιτονίτιδας (ουσιαστικά ενθυλακωμένα αποστήματα της κοιλιακής κοιλότητας). Παραδείγματα οριοθετημένης χειρουργικής περιτονίτιδας είναι τα σκωληκοειδικά, υποδιαφραγματικά, υποηπατικά και μεσοεντερικά αποστήματα.

Στη γυναικολογία, παραδείγματα περιορισμένης περιτονίτιδας μπορεί να περιλαμβάνουν τις ακόλουθες ασθένειες: πυοσάλπιγγα, πυώδη περιτονίτιδα, πυώδη σαλπιγγοωοθηκικό σχηματισμό (σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα), απόστημα του χώρου Ντάγκλας και τη μήτρα στην ανάπτυξη αποστηματικής πανμητρίτιδας. Συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία αυτών των ασθενειών, καθώς και εξωγενείς πυώδεις εστίες.

Στην κλινική πράξη, ο όρος περιτονίτιδα αναφέρεται συνήθως σε διάχυτη βλάβη στο περιτόναιο και, εφεξής, όταν χρησιμοποιούμε αυτόν τον όρο, θα εννοούμε διάχυτη περιτονίτιδα.

Ανάλογα με τον τύπο της κλινικής πορείας, διακρίνονται η οξεία, η υποξεία (υποτονική) και η χρόνια περιτονίτιδα, ενώ ορισμένοι συγγραφείς διακρίνουν μια κεραυνοβόλα μορφή της νόσου.

Η οξεία περιτονίτιδα είναι μια ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή νόσος, συνήθως με τυπική κλινική εικόνα, εναλλασσόμενες φάσεις της νόσου και, ελλείψει χειρουργικής θεραπείας, που οδηγεί γρήγορα σε θάνατο.

Η υποξεία (υποτονική) περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη διάρκεια, συχνότερη οριοθέτηση της πυώδους διαδικασίας και σχηματισμό ενθυλακωμένων αποστημάτων, συχνά με την επακόλουθη διάτρησή τους σε γειτονικά κοίλα όργανα.

Η χρόνια περιτονίτιδα είναι εξαιρετικά σπάνια, κυρίως με συγκεκριμένη βλάβη στο περιτόναιο (για παράδειγμα, καρκινωμάτωση ή φυματίωση).

Η κεραυνοβόλος περιτονίτιδα είναι ουσιαστικά περιτονίτιδα που περιπλέκεται από σηπτικό σοκ.

Κατά τη διάρκεια της περιτονίτιδας, διακρίνονται τρία στάδια (φάσεις): αντιδραστικό, τοξικό και τερματικό. Το αντιδραστικό στάδιο στην οξεία περιτονίτιδα διαρκεί κατά μέσο όρο περίπου μία ημέρα, η διάρκεια του τοξικού και του τερματικού σταδίου είναι μεταβλητή και εξαρτάται από πολλούς λόγους (μαζικότητα και φύση της βακτηριακής εισβολής, "όγκος" της πρωτοπαθούς πυώδους εστίας, ανοσοεπαρκεια του ασθενούς, φύση της θεραπείας). Ανάλογα με τη φύση του εξιδρώματος, η περιτονίτιδα διακρίνεται σε:

• υδαρής;
• ινώδης;
• πυώδης;
• αιμορροών;
• ουρικός;
• κοπρανώδης.

Είναι αδύνατο να μην ξεχωρίσουμε ξεχωριστά την μετεγχειρητική περιτονίτιδα.

Ο NA Efimenko (1999) πιστεύει ότι η πρωτοπαθής μετεγχειρητική περιτονίτιδα εμφανίζεται μετά από προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις για τρεις κύριους λόγους:

• ανεπάρκεια αναστομωτικών ραμμάτων,
• ενδοεγχειρητική λοίμωξη της κοιλιακής κοιλότητας,
• τεχνικά σφάλματα ή λάθη κατά την εκτέλεση της εργασίας.

Η δευτερογενής μετεγχειρητική περιτονίτιδα είναι η εξέλιξη της περιτονίτιδας που υπήρχε κατά την πρώτη επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Διάγνωση περιτονίτιδας

Το ιστορικό ασθενών με περιτονίτιδα συχνά περιλαμβάνει φλεγμονώδεις νόσους της κοιλιακής κοιλότητας και των πυελικών οργάνων, κοιλιακό τραύμα, γαστρεντερικά έλκη διαφόρων εντοπίσεων, χολολιθίαση, προηγούμενες λαπαροτομές και νεοπλασματικές διεργασίες.

Κατά τη συνέντευξη ενός ασθενούς, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η διάρκεια της νόσου, οι αλλαγές στη φύση και τον εντοπισμό του πόνου, η δυναμική των εκδηλώσεων και τα σημάδια των επιπλοκών.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Σωματική εξέταση

Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στη σοβαρότητα των σημείων συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης και δυσλειτουργίας οργάνων, όπως η θερμοκρασία, ο καρδιακός ρυθμός, η αρτηριακή πίεση, η συχνότητα και το βάθος της αναπνοής, το επίπεδο συνείδησης, η κατάσταση των βλεννογόνων. Σε ασθενείς με περιτονίτιδα, η ταχυκαρδία είναι μεγαλύτερη από 100-120 ανά λεπτό, η αρτηριακή πίεση μπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί, ο αναπνευστικός ρυθμός είναι μεγαλύτερος από 20 ανά λεπτό. Εκδήλωση τοξικής εγκεφαλοπάθειας - αναστολή, διέγερση του ασθενούς ή παραλήρημα.

Η κοιλιά είναι συμμετρική, δεν συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής και είναι έντονα επώδυνη κατά την ψηλάφηση.

Η ορθική και κολπική εξέταση αποκαλύπτει προεξέχοντες θόλους και πόνο λόγω συσσώρευσης φλεγμονώδους εξιδρώματος.

Εργαστηριακή έρευνα

Σε εργαστηριακές μελέτες, η περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται από σημάδια αυξανόμενης ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας, ανεξέλεγκτη μείωση των επιπέδων πρωτεΐνης, σημάδια αζωθαιμίας, φλεγμονώδεις αλλαγές στα λευκά αιμοσφαίρια και αναιμία.

Η απλούστερη και πιο αξιόπιστη μέθοδος εργαστηριακής διάγνωσης πυωδών-φλεγμονωδών ασθενειών των κοιλιακών οργάνων είναι ο προσδιορισμός του δείκτη δηλητηρίασης λευκοκυττάρων (LII) (ο τύπος προτάθηκε αρχικά για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας), στον υπολογισμό του οποίου χρησιμοποιείται ο τροποποιημένος τύπος του Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (κανονική 1,08±0,45),

Όπου Pl είναι πλασματοκύτταρα, Mi είναι μυελοκύτταρα, Yu είναι νεανικά ουδετερόφιλα, P είναι ταινιοειδή ουδετερόφιλα, S είναι τμηματοποιημένα ουδετερόφιλα, E είναι ηωσινόφιλα, B είναι βασεόφιλα, Mo είναι μονοκύτταρα, L είναι λεμφοκύτταρα.

Ένας πολλά υποσχόμενος πρόσθετος εργαστηριακός δείκτης για τη διάγνωση της κοιλιακής σήψης και της περιτονίτιδας είναι η συγκέντρωση προκαλσιτονίνης στο πλάσμα του αίματος. Αυτός ο δείκτης αποτελεί δείκτη στη διαφορική διάγνωση των SIRS σηπτικής και αβακτηριακής προέλευσης, ιδίως των στείρων και μολυσμένων μορφών παγκρεατικής νέκρωσης, του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, των μολυσμένων και μη μολυσμένων ενδοκοιλιακών συλλογών υγρού. Η περίσσεια συγκέντρωσης προκαλσιτονίνης στο πλάσμα άνω των 2 ng/ml αποτελεί κριτήριο για την ανάπτυξη σηπτικής διαδικασίας. Ο δείκτης χρησιμεύει ως πολύτιμο βοήθημα για την απόφαση σχετικά με την τακτική της χειρουργικής ή εντατικής συντηρητικής θεραπείας των πυωδοσηπτικών επιπλοκών στην κοιλιακή χειρουργική.

Ενόργανη έρευνα

Οι ενόργανες μέθοδοι εξέτασης επιτρέπουν τον εντοπισμό των αιτιών της περιτονίτιδας. Έτσι, σε περίπτωση διάτρησης κοίλων οργάνων, μια λωρίδα ελεύθερου αερίου κάτω από το διάφραγμα είναι ορατή σε μια ακτινογραφία έρευνας, σε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας, μια υπερηχογραφική εξέταση δείχνει μια διευρυμένη χοληδόχο κύστη με ετερογενές περιεχόμενο, πέτρες και διπλασιασμό του περιγράμματος του τοιχώματός της. Η ίδια εξέταση επιτρέπει τον εντοπισμό ελεύθερου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα ή μιας διήθησης στην ειλεοτυφλική περιοχή σε περίπτωση οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Η αυξημένη ενδοτοξίκωση, η τάση και ο πόνος στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα κατά την ψηλάφηση, το έντονο σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg δεν απαιτούν πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους. Σε περίπτωση σβησμένης κλινικής εικόνας, ειδικά σε ηλικιωμένους, θα πρέπει να πραγματοποιείται διαγνωστική λαπαροσκόπηση για να διευκρινιστεί η διάγνωση και η έκταση της παθολογικής διαδικασίας. Είναι ορατά θολό εξίδρωμα στην κοιλιακή κοιλότητα, νήματα ινώδους στο σπλαχνικό περιτόναιο, διαρροή χολής, διάτρηση ή περιεχόμενο του στομάχου ή του εντέρου στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα και άλλες παθολογικές αλλαγές.

Τα πρώιμα σημάδια δευτερογενούς περιτονίτιδας (σημάδια υποκείμενων ασθενειών) διαγιγνώσκονται χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας και του θώρακα, αξονική τομογραφία και, ως τελικό στάδιο της διάγνωσης, πραγματοποιείται διαγνωστική λαπαροσκόπηση.

Αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας της πάθησης και της πρόγνωσης σε ασθενείς με περιτονίτιδα

Μια αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης ενός ασθενούς λαμβάνει υπόψη έναν μεγάλο αριθμό παραγόντων.

Χρησιμοποιούνται ευρέως ολοκληρωμένες κλίμακες για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της πάθησης (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) και κλίμακες που λαμβάνουν υπόψη τα χαρακτηριστικά της περιτονίτιδας (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotomies - PIR).

Οι μεμονωμένες παράμετροι ομοιόστασης χρησιμοποιούνται ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες δυσμενούς έκβασης.

Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης και αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας της πάθησης στην περιτονίτιδα

Η βάση της σύγχρονης κατανόησης της αντίδρασης του οργανισμού σε μια λοίμωξη είναι η έννοια της κοιλιακής σήψης (μια παθολογική διαδικασία που βασίζεται στην αντίδραση του οργανισμού με τη μορφή γενικευμένης φλεγμονής σε απόκριση σε μια χειρουργική λοίμωξη στην κοιλιακή κοιλότητα). Η κλινική ερμηνεία αυτής της άποψης σχετικά με την παθογένεση της σήψης (συμπεριλαμβανομένης της κοιλιακής) αποτελεί τα κριτήρια για τη διάγνωση του SIRS και την ταξινόμηση της σήψης που προτάθηκε από το συνέδριο συναίνεσης του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Θώρακος και της Εταιρείας Ειδικών Εντατικής Θεραπείας - ACCP/SCCM.

Στην κοιλιακή σήψη που προκαλείται από εκτεταμένη περιτονίτιδα, υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας του SIRS (τρία σημεία SIRS - SIRS-3, τέσσερα σημεία SIRS - SIRS-4, σοβαρή σήψη, σηπτικό σοκ) και της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς σύμφωνα με τις κλίμακες αξιολόγησης σοβαρότητας - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Δείκτης περιτονίτιδας Mannheim (MPI)

Ο M. Linder και μια ομάδα Γερμανών χειρουργών από το Μάνχαϊμ ανέπτυξαν έναν δείκτη για την πρόγνωση και την έκβαση της πυώδους περιτονίτιδας, ο οποίος περιελάμβανε 8 παράγοντες κινδύνου:

1. ηλικία του ασθενούς,
2. πάτωμα,
3. οργανική ανεπάρκεια,
4. η παρουσία κακοήθους νεοπλάσματος,
5. διάρκεια περιτονίτιδας πριν από την επέμβαση περισσότερο από 24 ώρες,
6. γενικευμένη περιτονίτιδα,
7. η θέση της πρωτοπαθούς βλάβης,
8. τύπος περιτοναϊκού εξιδρώματος.

Οι τιμές του MPI μπορούν να κυμαίνονται από 0 έως 47 μονάδες. Ο MPI προβλέπει τρεις βαθμούς σοβαρότητας της περιτονίτιδας. Με δείκτη μικρότερο από 21 μονάδες (βαθμός σοβαρότητας Ι), το ποσοστό θνησιμότητας είναι 2,3%, από 21 έως 29 μονάδες (βαθμός σοβαρότητας II) - 22,3%, και περισσότερους από 29 βαθμούς (βαθμός σοβαρότητας III) - 59,1%. Προτείνεται επίσης ένας τύπος για τον υπολογισμό του προβλεπόμενου ποσοστού θνησιμότητας με βάση τον MPI.

Θνησιμότητα (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Ωστόσο, ακόμη και με τη βοήθεια αυτής της ειδικά σχεδιασμένης κλίμακας, ήταν αδύνατο να προβλεφθεί το αποτέλεσμα σε έναν συγκεκριμένο ασθενή και να καθοριστούν οι τακτικές θεραπείας.

Δείκτης Περιτονίτιδας Mannheim

Ηλικία άνω των 50 ετών	1
Γυναικείο φύλο	5
Παρουσία οργανικής ανεπάρκειας	7
Παρουσία κακοήθους όγκου	4
Διάρκεια περιτονίτιδας μεγαλύτερη από 24 ώρες	4
Το παχύ έντερο ως πηγή περιτονίτιδας	4
Διάχυτη περιτονίτιδα	6
Έκκριμα (μόνο μία απάντηση)
Διαφανής	0
Θολό και σάπιο	6
Σαπισμένο με κοπράνες	12

Για την αντικειμενοποίηση της αξιολόγησης της κατάστασης των κοιλιακών οργάνων, χρησιμοποιούνται ο περιτοναϊκός δείκτης Altona (PIA) και ο PIA II, αλλά έχουν μικρότερη προγνωστική σημασία σε σύγκριση με τον MPI. Στο Τμήμα Χειρουργικής Σχολής του Ρωσικού Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου, υπό την ηγεσία του Ακαδημαϊκού της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών VS Savelyev, έχουν αναπτυχθεί παρόμοια συστήματα που επιτρέπουν τη βελτιστοποίηση της επιλογής τακτικών θεραπείας για εκτεταμένη περιτονίτιδα και νέκρωση παγκρέατος (δείκτης κοιλιακής κοιλότητας - ACI).

Δείκτης κοιλιακής κοιλότητας στην περιτονίτιδα

Επιπολασμός περιτονίτιδας	Τοπικό (ή απόστημα)	1
	Χυμένο	3
Φύση του εξιδρώματος	Υδαρής	1
	Πυώδης	3
	Αιμορροών	4
	Κοπρανικό	4
Επικαλύψεις ινώδους	Σε μορφή κελύφους	1
	Με τη μορφή χαλαρών μαζών	4
Κατάσταση του εντέρου	Διήθηση τοίχου	3
	Απουσία αυθόρμητης και διεγερμένης περισταλτικής κίνησης	3
	Εντερικό συρίγγιο ή αναστομωτική διαρροή	4
Κατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος	Πυόρροια ή νέκρωση του τραύματος	4
	Εκδήλωση	3
	Μη αφαιρεμένος νεκρωμένος ιστός	3
Συνολική βαθμολογία - δείκτης κοιλιακής κοιλότητας (ACI)

Θεραπεία της περιτονίτιδας

Η θεραπεία ασθενών με περιτονίτιδα πραγματοποιείται μόνο σε χειρουργικό νοσοκομείο. Στόχοι θεραπείας:

• Απολύμανση/εξάλειψη πυώδους-φλεγμονώδους εστίας.
• Επαρκής αντιβακτηριακή θεραπεία.
• Βελτιστοποίηση της αιμάτωσης των ιστών και της μεταφοράς οξυγόνου.
• Διατροφική υποστήριξη.
• Ανοσοδιόρθωση.
• Πρόληψη επιπλοκών.
• Η αποτελεσματική εντατική θεραπεία της σήψης είναι δυνατή μόνο εάν η πηγή της λοίμωξης απολυμανθεί και παρέχεται επαρκής αντιμικροβιακή θεραπεία.

Χειρουργική θεραπεία

Στάδια χειρουργικής θεραπείας:

• Ορθολογική πρόσβαση.
• Αφαίρεση παθολογικού περιεχομένου.
• Αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων, εξάλειψη ή εντοπισμός της πηγής της περιτονίτιδας (περιλαμβάνει την επιλογή περαιτέρω τακτικών διαχείρισης ασθενών - καθιέρωση ενδείξεων για σταδιακή θεραπεία της περιτονίτιδας).
• Απολύμανση της κοιλιακής κοιλότητας.
• Αποστράγγιση του λεπτού εντέρου.
• Αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας

Οι επιλογές για το τελικό στάδιο της χειρουργικής επέμβασης για εκτεταμένη περιτονίτιδα εξαρτώνται από την περαιτέρω τακτική της χειρουργικής θεραπείας στη λειτουργία "κατόπιν αιτήματος" ή "σύμφωνα με το πρόγραμμα".

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επέμβαση ολοκληρώνεται με συρραφή στρώσης προς στρώση του πρόσθιου τραύματος του κοιλιακού τοιχώματος. Ενδείξεις για επαναλαμβανόμενη λαπαροτομία προκύπτουν με την εξέλιξη της ενδοκοιλιακής φλεγμονώδους διαδικασίας ή των επιπλοκών της. Με σοβαρή εντερική πάρεση ή σημάδια φλεγμονής του σπλαχνικού και βρεγματικού περιτοναίου, είναι δυνατή η συρραφή μόνο του υποδόριου ιστού και του δέρματος. Με αυτή τη χειρουργική τεχνική, σχηματίζεται κοιλιακή κήλη, αλλά αποτρέπεται ο θάνατος του ασθενούς από προοδευτική περιτονίτιδα ή σύνδρομο ενδοκοιλιακής υπέρτασης.

Ενδείξεις για την επιλογή μιας σταδιακής μεθόδου θεραπείας:

• διάχυτη ινώδης-πυώδης ή κοπρανώδης περιτονίτιδα,
• σημάδια αναερόβιας λοίμωξης της κοιλιακής κοιλότητας,
• η αδυναμία άμεσης εξάλειψης ή αξιόπιστου εντοπισμού της πηγής της περιτονίτιδας,
• η κατάσταση του τραύματος της λαπαροτομίας που δεν επιτρέπει το κλείσιμο του ελαττώματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος,
• σύνδρομο ενδοκοιλιακής υπέρτασης,
• στάδιο περιτονίτιδας που αντιστοιχεί σε σοβαρή σήψη ή σηπτικό σοκ.

Μετεγχειρητικές ενδοκοιλιακές επιπλοκές περιτονίτιδας και καταστάσεις που απαιτούν επαναλαμβανόμενη χειρουργική θεραπεία.

Αυτές οι συνθήκες περιλαμβάνουν:

• κοιλιακά αποστήματα,
• ΣΚΝ,
• συμβάντα,
• αστοχία των ραφών των κοίλων οργάνων, των αναστομώσεων και των στομίων, σχηματισμός εντερικών συριγγίων,
• μετεγχειρητική αιμορραγία,
• σύνδρομο ενδοκοιλιακής υπέρτασης.

Προκαταρκτική προετοιμασία

Ασθενείς υψηλού κινδύνου:

• ηλικία άνω των 60 ετών,
• Βαθμολογία AAA - 3-4,

Οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου που έχει υποστεί τον τελευταίο χρόνο. Η τυπική προεγχειρητική προετοιμασία σε ασθενείς με περιτονίτιδα δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 2-3 ώρες. Σε ειδικές περιπτώσεις (σοβαρή υποογκαιμία, σοβαρή καρδιαγγειακή ανεπάρκεια), η προεγχειρητική προετοιμασία μπορεί να παραταθεί σε 4-5 ώρες.

Η μη επίτευξη του απαιτούμενου επιπέδου διόρθωσης εντός του καθορισμένου χρονικού πλαισίου δεν αποτελεί λόγο περαιτέρω καθυστέρησης της χειρουργικής επέμβασης.

Οι κύριοι στόχοι της προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι η πρόβλεψη και η πρόληψη πιθανής επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της αναισθησίας.

Η αναισθησία μπορεί να προκαλέσει διαταραχή των μηχανισμών αιμοδυναμικής αντιστάθμισης λόγω των αγγειοδιασταλτικών και αρνητικών ινοτρόπων επιδράσεων των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται. Από αυτή την άποψη, ένας πολύ σημαντικός παράγοντας για την πρόγνωση της χειρουργικής θεραπείας στο σύνολό της είναι η προσεκτική προεγχειρητική διόρθωση της ογκοαιμικής κατάστασης του ασθενούς.

Η κλινική αξιολόγηση της ανεπάρκειας εξωκυττάριου υγρού παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες. Στην εντερική πάρεση, υπάρχουν 1500-3000 ml ή περισσότερο υγρού στον αυλό του. Σε ασθενείς με καλές αντισταθμιστικές ικανότητες του καρδιαγγειακού συστήματος, η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός δεν αποτελούν επαρκή κριτήρια για την κατάσταση της πνευμονικής ροής αίματος. Σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς με περιορισμένες αντισταθμιστικές ικανότητες του μυοκαρδίου και αυξημένη συνολική περιφερική αγγειακή αντίσταση, μπορεί να εμφανιστούν κλινικά σημάδια υποογκαιμίας με έλλειμμα κυκλοφορούντος όγκου υγρού τουλάχιστον 15-20%. Λόγω της μείωσης της ευαισθησίας των βαροϋποδοχέων που σχετίζεται με την ηλικία, η αντισταθμιστική ταχυκαρδία μπορεί να μην αντιστοιχεί στη σοβαρότητα της υποογκαιμίας. Ταυτόχρονα, η ορθοστατική υπόταση είναι ένα ακριβές σημάδι σημαντικής ανεπάρκειας υγρών, η οποία μπορεί (με ανεπαρκή διόρθωση) να οδηγήσει σε σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης στο στάδιο της εισαγωγής στην αναισθησία.

Εκτίμηση του όγκου απώλειας εξωκυττάριου υγρού

Βαθμός	Όγκος απώλειας υγρών σε ml σε ασθενή βάρους 70 kg	Κλινικά σημεία
Ελάχιστο	Πάνω από 2500	Δίψα, μειωμένη ελαστικότητα του δέρματος, μειωμένη ενδοφθάλμια πίεση, ξηρότητα γλώσσας, μειωμένη εφίδρωση
Μέτριος	Πάνω από 4500	Όλα τα παραπάνω συν ορθοστατική υπόταση, μειωμένη περιφερική φλεβική πλήρωση, ολιγουρία, ναυτία, μειωμένη CVP, απάθεια, αιμοσυγκέντρωση
Μέσος	Πάνω από 5500	Όλα τα παραπάνω συν υπόταση, νηματοειδής σφυγμός, κρύο δέρμα
Βαρύς	7000-10 500	Σοκ, κώμα, θάνατος

Προεγχειρητική προετοιμασία και παρακολούθηση

• Κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός
• Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης
• Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα
• Οξυγονοθεραπεία μέσω μάσκας προσώπου
• Έγχυση κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων σε όγκο τουλάχιστον 1500 ml

Χορήγηση φαρμάκων που αυξάνουν το pH του γαστρικού περιεχομένου: αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη 40 mg ενδοφλεβίως) ή αναστολείς υποδοχέων H2 ₍ ρανιτιδίνη 50 mg ενδοφλεβίως).

Το πρόβλημα της παλινδρόμησης του γαστρικού περιεχομένου με την επακόλουθη εισρόφηση στο τραχειοβρογχικό δέντρο είναι ένα από τα πιο σοβαρά προβλήματα αναισθησίας κατά τη διάρκεια επεμβάσεων για περιτονίτιδα. Η απειλή παλινδρόμησης και εισρόφησης υπάρχει σε περιπτώσεις όπου ο υπολειμματικός όγκος του γαστρικού περιεχομένου υπερβαίνει τα 25 ml. Η εισρόφηση υγρού με pH <2,5 προκαλεί έγκαυμα της βλεννογόνου μεμβράνης των βρόγχων, των βρογχιολίων και των κυψελίδων, με αποτέλεσμα ατελεκτασία, OL και μειωμένη πνευμονική συμμόρφωση. Επιπλέον, μπορεί να αναπτυχθεί βρογχόσπασμος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η παλινδρόμηση είναι λανθάνουσα και εκδηλώνεται μόνο αργότερα ως πνευμονία ή πνευμονίτιδα από εισρόφηση. Η πιθανότητα γαστρικής παλινδρόμησης καθορίζεται από τη διαφορά πίεσης στο στομάχι και στο κάτω τρίτο του οισοφάγου.

Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται φάρμακα που μειώνουν τον τόνο του οισοφαγικού σφιγκτήρα, ιδιαίτερα αντιχολινεργικά και γαγγλιογόνα αναστολείς. Αυτό εξηγεί την άρνηση χρήσης ατροπίνης στην προληπτική φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με περιτονίτιδα.

Προεγχειρητική αντιβακτηριακή θεραπεία Πριν από την επέμβαση, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία, το σχήμα της οποίας καθορίζεται από την αιτιολογία της περιτονίτιδας.

Κατά προσέγγιση σχήματα αντιβακτηριακής θεραπείας:

• Περιτονίτιδα της κοινότητας - κεφοταξίμη (2 g) + μετρονιδαζόλη (500 mg) ενδοφλεβίως.
• Νοσοκομειακή περιτονίτιδα - κεφεπίμη (2 g) + μετρονιδαζόλη (500 mg) ενδοφλεβίως.
• Ενδονοσοκομειακή χορήγηση σε σχέση με προηγούμενη αντιβακτηριακή θεραπεία - μεροπενέμη (1 g) ενδοφλεβίως.

Προφαρμακευτική αγωγή

Πραγματοποιείται στο χειρουργικό τραπέζι. Συνιστάται ενδοφλέβια χορήγηση μιδαζολάμης (5 mg) και μετοκλοπραμίδης (10-20 mg). Η χρήση ατροπίνης ή ιωδιούχου μετοκινίου περιορίζεται σε αυστηρές ενδείξεις (έντονη βραδυκαρδία) για τους παραπάνω λόγους.

Τα κύρια προβλήματα της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου και τρόποι επίλυσής τους

Συστάσεις:

• Υποθερμία. Είναι απαραίτητο να θερμαίνονται οι ασθενείς με θερμά μέσα έγχυσης και σύγχρονες συσκευές θέρμανσης.
• Υποξία. Απαιτείται οξυγονοθεραπεία (ή παρατεταμένος μηχανικός αερισμός) για 72 ώρες.
• Υποογκαιμία. Διορθώνεται με επαρκή θεραπεία έγχυσης, η κατάσταση του όγκου παρακολουθείται με συνεχή αξιολόγηση του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης, της διούρησης, της κεντρικής φλεβικής πίεσης, της απώλειας υγρών μέσω παροχετεύσεων, στομίων κ.λπ.
• Γαστρεντερική πάρεση. Ιδανικά, πρώιμη αποκατάσταση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα χρησιμοποιώντας παρατεταμένο επισκληρίδιο αποκλεισμό με τοπικά αναισθητικά (τουλάχιστον 72 ώρες).
• Σύνδρομο πόνου. Η βέλτιστη μέθοδος για την ανακούφιση του μετεγχειρητικού συνδρόμου πόνου είναι ο συνδυασμός παρατεταμένης επισκληρίδιας αναλγησίας με διάλυμα ροπιβακαΐνης 0,2% (δοσολογία 5-7 ml/ώρα + φαιντανύλη 0,1-0,2 mg/ημέρα) με ενδοφλέβια χορήγηση ΜΣΑΦ - λορνοξικάμη (έως 24 mg/ημέρα) ή κετορολάκη (έως 90 mg/ημέρα). Ο συνδυασμός παρατεταμένης επισκληρίδιας αναισθησίας και ΜΣΑΦ βοηθά στη μείωση της απώλειας μυϊκής μάζας του ασθενούς μειώνοντας την αποικοδόμηση πρωτεϊνών που προκαλείται από την υπερπαραγωγή κορτιζόλης και προσταγλανδίνης Ε2.

Αντιμικροβιακή θεραπεία για περιτονίτιδα

Η διάγνωση της περιτονίτιδας αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τη συνταγογράφηση αντιβακτηριακής θεραπείας. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά εκ των προτέρων, καθώς η μαζική μόλυνση του χειρουργικού τραύματος είναι αναπόφευκτη κατά τη διάρκεια της επέμβασης και η έγκαιρη συνταγογράφηση αντιβιοτικών θα μειώσει τη συχνότητα των λοιμώξεων μετά την επέμβαση.

Η επιλογή των φαρμάκων βασίζεται στην πιθανότερη αιτία της μολυσματικής διαδικασίας. Είναι ακατάλληλο να συνταγογραφούνται αντιβακτηριακά φάρμακα ή συνδυασμοί τους, το φάσμα δράσης των οποίων είναι ευρύτερο από τον κατάλογο των πιθανών παθογόνων. Είναι επίσης ακατάλληλο να συνταγογραφούνται φάρμακα που είναι δραστικά έναντι πολυανθεκτικών βακτηρίων για λοιμώξεις που προκαλούνται από ευαίσθητα στελέχη.

Κατά την επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων, είναι απαραίτητο να λάβετε υπόψη:

• εντοπισμός της βλάβης,
• πιθανή μικροβιολογική δομή,
• φαρμακοδυναμική και φαρμακοκινητική των αντιβιοτικών,
• σοβαρότητα της πάθησης (APACHE II),
• οικονομικές πραγματικότητες.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Αντιμικροβιακή θεραπεία για δευτεροπαθή περιτονίτιδα

Φάρμακα και οι συνδυασμοί τους για ήπια και μέτρια σοβαρότητα περιτονίτιδας της κοινότητας:

• προστατευμένες αμινοπενικιλλίνες (αμοξικιλλίνη και αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη),
• συνδυασμοί κεφαλοσπορινών δεύτερης και τρίτης γενιάς (κεφουροξίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη) με αντιαναερόβια φάρμακα,
• συνδυασμοί φθοροκινολονών (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, οφλοξασίνη, πεφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη) με αντιαναερόβια φάρμακα.

Από τα αναερόβια φάρμακα, η μετρονιδαζόλη είναι επί του παρόντος η καταλληλότερη για χρήση, καθώς η αντοχή σε αυτήν ουσιαστικά απουσιάζει. Παρατηρείται αυξανόμενη αντοχή στην κλινδαμυκίνη (λινκομυκίνη) και στις αντιαναερόβιες κεφαλοσπορίνες (κεφοξιτίνη).

Η χρήση φθηνότερων συνδυασμών αντιβακτηριακών φαρμάκων (αμπικιλλίνη/γενταμικίνη, κεφαζολίνη/γενταμικίνη, γενταμικίνη/μετρονιδαζόλη ή γενταμικίνη/κλινδαμυκίνη) για τη θεραπεία της περιτονίτιδας της κοινότητας είναι αναποτελεσματική λόγω της υψηλής συχνότητας ανάπτυξης αντοχής σε αυτά από μικροοργανισμούς, κυρίως από το E. coli.

Εάν η πηγή μόλυνσης είναι η χοληφόρος οδός ή η ανώτερη γαστρεντερική οδός, τότε ελλείψει απόφραξης ή ογκολογικών παθήσεων, είναι δυνατή η χρήση φαρμάκων χωρίς αντιαναερόβια δράση.

Σε περίπτωση σοβαρής κοινοτικής περιτονίτιδας με εκδηλώσεις σοβαρής σήψης ή/και σηπτικού σοκ, στο πρώτο στάδιο της θεραπείας δικαιολογείται η συνταγογράφηση αντιβακτηριακών θεραπευτικών σχημάτων που καλύπτουν στο μέγιστο το φάσμα των πιθανών παθογόνων με ελάχιστη αντοχή σε αυτά των κοινοτικών στελεχών παθογόνων: κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη, ερταπενέμη, λεβοφλοξασίνη + μετρονιδαζόλη, μοξιφλοξασίνη.

Μια ξεχωριστή ομάδα θα πρέπει να περιλαμβάνει περιτονίτιδα που αναπτύσσεται σε ασθενείς με συνυπάρχουσες ασθένειες ή παράγοντες κινδύνου που επιδεινώνουν σοβαρά την πορεία της μολυσματικής διαδικασίας και αυξάνουν τον αιτιολογικό ρόλο της πολυανθεκτικής νοσοκομειακής μικροχλωρίδας:

• μακρά νοσηλεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση (δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί μια κρίσιμη διάρκεια),
• προηγούμενη αντιβακτηριακή θεραπεία (περισσότερες από 2 ημέρες),
• καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας (ογκολογικές παθήσεις, μεταμόσχευση, θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή ή κυτταροστατικά, λοίμωξη από HIV),
• νέκρωση του παγκρέατος,
• προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις σε κοιλιακά όργανα,
• αδυναμία επαρκούς απολύμανσης της πηγής μόλυνσης,
• σακχαρώδης διαβήτης.

Τα ακόλουθα φάρμακα ή οι συνδυασμοί τους καλύπτουν το μέγιστο φάσμα πιθανών παθογόνων παραγόντων για μετεγχειρητική περιτονίτιδα και περιτονίτιδα σε ασθενείς με τους ενδεικνυόμενους παράγοντες κινδύνου:

• καρβαπενέμες (μεροπενέμη),
• προστατευμένες κεφαλοσπορίνες (κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη),
• κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς (κεφεπίμη) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη.

Ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές έχουν επιβεβαιώσει την υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα άλλων θεραπευτικών σχημάτων για σοβαρή περιτονίτιδα. Ωστόσο, η χρήση τους σε αυτήν την κατηγορία ασθενών μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αναποτελεσματικής θεραπείας λόγω της υψηλής συχνότητας αντοχής των παθογόνων των νοσοκομειακών λοιμώξεων:

• συνδυασμοί φθοροκινολονών με μετρονιδαζόλη,
• συνδυασμοί κεφαλοσπορινών δεύτερης γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφταζιδίμη, κεφοπεραζόνη) με μετρονιδαζόλη.

Η πιθανότητα χρήσης μιας φθοροκινολόνης με αντιαναερόβια δράση, της μοξιφλοξασίνης, για τη θεραπεία της νοσοκομειακής περιτονίτιδας δεν έχει επιβεβαιωθεί οριστικά.

Η σκοπιμότητα συνδυασμού κεφαλοσπορινών ή καρβαπενεμών με αμινογλυκοσίδες (αμικακίνη, νετιλμικίνη) δεν έχει επιβεβαιωθεί σε ελεγχόμενες μελέτες.

Παρόλο που οι σταφυλόκοκκοι είναι σπάνια παθογόνα για περιτονίτιδα, εκτός από τις περιπτώσεις περιτονίτιδας που σχετίζονται με Πάρκινσον, απαιτείται προσοχή σε νοσοκομεία με υψηλή συχνότητα εμφάνισης ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη στελεχών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η βανκομυκίνη μπορεί να συμπεριληφθεί σε εμπειρικά θεραπευτικά σχήματα.

Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, η πιθανότητα μυκητιασικής αιτιολογίας της περιτονίτιδας αυξάνεται, κυρίως Candida spp. Όταν απομονώνεται Candida albicans, το φάρμακο επιλογής είναι η φλουκοναζόλη. Άλλοι τύποι Candida (C. crusei, C. glabrata) είναι λιγότερο ευαίσθητοι ή ανθεκτικοί στις αζόλες (φλουκοναζόλη), οπότε συνιστάται η χρήση βορικοναζόλης ή κασποφουνγκίνης.

Μετά τον εργαστηριακό προσδιορισμό της ευαισθησίας του παθογόνου στα αντιβιοτικά, γίνονται οι απαραίτητες προσαρμογές στη θεραπεία.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Οδός χορήγησης αντιμικροβιακών παραγόντων

Στην περιτονίτιδα, οι αντιβακτηριακοί παράγοντες χορηγούνται ενδοφλεβίως. Δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία υπέρ της ενδοαρτηριακής ή ενδολεμφικής χορήγησης.

Ενδοκοιλιακή χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων

Το κύριο φάρμακο για ενδοκοιλοτική χορήγηση είναι η διοξιδίνη. Με την ενδοκοιλοτική χορήγηση, είναι αδύνατο να προβλεφθεί ποια συγκέντρωση του φαρμάκου θα είναι στον ορό του αίματος και εάν είναι πιθανές τοξικές αντιδράσεις - δυστροφία και καταστροφή του φλοιού των επινεφριδίων (δοσοεξαρτώμενη αντίδραση), εμβρυοτοξική, τερατογόνος και μεταλλαξιογόνος δράση. Από αυτή την άποψη, οι κύριοι λόγοι για την άρνηση της ενδοκοιλοτικής χορήγησης διοξιδίνης και άλλων αντιβακτηριακών φαρμάκων είναι η απρόβλεπτη φαρμακοκινητική τους και η ικανότητα των σύγχρονων αντιβακτηριακών φαρμάκων να διεισδύουν καλά σε όργανα, ιστούς και κοιλότητες όταν χορηγούνται ενδοφλεβίως, δημιουργώντας θεραπευτικές συγκεντρώσεις σε αυτά.

Η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας καθορίζεται από την αποτελεσματικότητά της, η οποία αξιολογείται 48-72 ώρες μετά την έναρξή της. Η θεραπεία προσαρμόζεται με τη συνταγογράφηση πιο αποτελεσματικών φαρμάκων όταν απομονώνεται ανθεκτική χλωρίδα και με τη χρήση φαρμάκων με στενότερο φάσμα δράσης όταν απομονώνονται ιδιαίτερα ευαίσθητα παθογόνα (θεραπεία αποκλιμάκωσης).

Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα (48-72 ώρες μετά την έναρξη) της αντιβακτηριακής θεραπείας για την περιτονίτιδα:

• θετική δυναμική των συμπτωμάτων της κοιλιακής λοίμωξης,
• μείωση του πυρετού (μέγιστη θερμοκρασία όχι υψηλότερη από 38,9 °C),
• μείωση της δηλητηρίασης,
• μείωση της σοβαρότητας της συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης.

Εάν δεν υπάρχει επίμονη κλινική και εργαστηριακή ανταπόκριση στην αντιβακτηριακή θεραπεία εντός 5-7 ημερών, είναι απαραίτητη η διενέργεια πρόσθετης εξέτασης (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία κ.λπ.) για τον εντοπισμό επιπλοκών ή άλλης πηγής λοίμωξης.

Κριτήρια για την επάρκεια (διακοπή) της αντιβακτηριακής θεραπείας:

• Απουσία συμπτωμάτων συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης.
• Θερμοκρασία <38 °C και >36 °C.
• Καρδιακός ρυθμός <90 παλμοί ανά λεπτό.
• Αναπνευστικός ρυθμός <20 ανά λεπτό.
• Λευκοκύτταρα <12x109 ^/ l ή >4x109 ^/ l με αριθμό ουδετερόφιλων ζώνης <10%.
• Απουσία PON εάν η αιτία σχετιζόταν με λοίμωξη.
• Αποκατάσταση της γαστρεντερικής λειτουργίας.
• Καμία διαταραχή της συνείδησης.

Η επιμονή μόνο ενός σημείου βακτηριακής λοίμωξης (πυρετός ή λευκοκυττάρωση) δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τη συνέχιση της αντιβακτηριακής θεραπείας. Μια μεμονωμένη αύξηση της θερμοκρασίας σε υποπυρετικά επίπεδα (μέγιστη ημερήσια θερμοκρασία εντός 37,9 °C) χωρίς ρίγη και αλλαγές στο περιφερικό αίμα μπορεί να είναι εκδήλωση μεταλοιμώδους εξασθένισης ή μη βακτηριακής φλεγμονής μετά από χειρουργική επέμβαση και δεν απαιτεί συνέχιση της αντιβακτηριακής θεραπείας. Η επιμονή μέτριας λευκοκυττάρωσης (9-12x10 ⁹ /l) απουσία μετατόπισης προς τα αριστερά και άλλων σημείων βακτηριακής λοίμωξης επίσης δεν απαιτεί συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας.

Η διάρκεια της αποτελεσματικής αντιβακτηριακής θεραπείας στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι 7-10 ημέρες. μεγαλύτερη διάρκεια είναι ανεπιθύμητη λόγω του κινδύνου εμφάνισης πιθανών επιπλοκών της θεραπείας, της επιλογής ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών και της ανάπτυξης επιλοίμωξης.

Αποτελεσματικότητα των μεθόδων εντατικής θεραπείας για την κοιλιακή σήψη, βασισμένη σε στοιχεία

Μέθοδοι που έχουν δοκιμαστεί για την αποτελεσματικότητά τους σε πολυκεντρικές μελέτες υψηλού επιπέδου με βάση τα στοιχεία:

• Χρήση αντιβιοτικών.
• Παροχή διατροφικής υποστήριξης.
• Χρήση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C* στη θεραπεία σοβαρής σήψης.
• Χρήση πολυσθενών ανοσοσφαιρινών για ανοσοθεραπεία υποκατάστασης.
• Χρήση αναπνευστικού μηχανήματος χαμηλού όγκου.

Μέθοδοι που έχουν δοκιμαστεί σε αρκετές μελέτες αλλά όχι σε πολυκεντρικές δοκιμές:

• Χρήση αντιπηκτικών στη θεραπεία της σήψης.
• Χρήση χαμηλών δόσεων υδροκορτιζόνης (300 mg/ημέρα) σε ανθεκτικό σηπτικό σοκ.
• Έλεγχος και διόρθωση των γλυκαιμικών επιπέδων.
• Μέθοδοι που δεν μπορούν να προταθούν για χρήση στην ευρεία κλινική πρακτική, καθώς δεν έχουν επαρκή βάση τεκμηρίωσης.
• Ακτινοβολία αίματος με υπεριώδη ακτινοβολία και λέιζερ.
• Αιμορρόφηση.
• Λεμφορρόφηση.
• Διακριτή πλασμαφαίρεση.
• Ηλεκτροχημική οξείδωση αίματος, πλάσματος, λέμφου.
• Έγχυση ξενομυζικού.
• Έγχυση οζονωμένων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων.
• Ενδολεμφική αντιβιοτική θεραπεία.
• Ανοσοσφαιρίνες για ενδομυϊκή χορήγηση.

Οι κύριες κατευθύνσεις και οι στόχοι της θεραπείας ασθενών με κοιλιακή σήψη, που επιβεβαιώνονται από στοιχεία επιπέδων Ι και II:

• Αιμοδυναμική υποστήριξη: CVP 8-12 mm Hg, _{μέση αρτηριακή πίεση} μεγαλύτερη από 65 mm Hg, διούρηση 0,5 ml/kg ανά ώρα, αιματοκρίτης μεγαλύτερος από 30%, κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος όχι μικρότερος από 70%.
• Μέγιστη πίεση αεραγωγών για αναπνευστική υποστήριξη κάτω από 35 cm H2O, εισπνευστικό κλάσμα οξυγόνου κάτω από 60%, αναπνεόμενος όγκος μικρότερος από 6 ml/kg, μη ανεστραμμένος λόγος εισπνοής προς εκπνοή.
• Γλυκοκορτικοειδή "χαμηλές δόσεις" - 240-300 mg την ημέρα.
• Ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C 24 mcg/kg ανά ώρα για 4 ημέρες σε σοβαρή σήψη (APACHE II περισσότερο από 25).
• Θεραπεία υποκατάστασης ανοσοδιόρθωσης με το φάρμακο "Pentaglobin".
• Πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης.
• Πρόληψη του σχηματισμού ελκών στρες του γαστρεντερικού σωλήνα: χρήση αναστολέων υποδοχέων H2 και αναστολέων αντλίας πρωτονίων.
• Θεραπεία υποκατάστασης νεφρού για οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω σοβαρής σήψης.