Τραυματισμοί και βλάβες στους ουρητήρες

Λόγω της θέσης, του μεγέθους και της κινητικότητας των τραυματισμών και της βλάβης των ουρητήρων όταν εκτίθενται σε εξωτερικές δυνάμεις, εμφανίζονται σχετικά σπάνια. Συγκεκριμένα, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το σώμα είναι ελαστική, και εύκολα εκτοπίζουν προστατεύονται ισχυρούς μύες, νεύρα, λαγόνιες kostyami.Osoby ενδιαφέρον από πρακτική άποψη, ο ουρητήρας ιατρογενής βλάβη που προκύπτουν κατά την εκτέλεση ιατρικών διαγνωστικών διαδικασιών (π.χ.. Ουρητήρα καθετηριασμό, επαφή ureterolithotripsy), καθώς και κατά τη διάρκεια των εργασιών (συνήθως στα όργανα της πυέλου).

Κωδικός ICD-10

S37.1. Τραύμα στο ουρητήρα.

[1], [2],

Τι προκαλεί τραυματισμό στην ουρήθρα;

Ο λιγότερο συχνός ουρητήρας υποστεί βλάβη λόγω εξωτερικών τραυματισμών. Απομονώνονται τραυματισμοί πυρομαχικών ουρητήρων σπάνια παρατηρούνται: για 100 τραυματισμούς υπάρχουν μόνο 8 απομονωμένοι τραυματισμοί. Κατά κανόνα, συνδυάζονται με βλάβες σε άλλα όργανα (με κλειστά τραύματα στον ουρητήρα - μέχρι 33%, με ανοιχτούς τραυματισμούς - μέχρι 95% όλων των περιπτώσεων). Σύμφωνα με διάφορες πηγές, οι τραυματισμοί των ουρητήρων αντιπροσωπεύουν μόνο το 1-4% της βλάβης στα ουροφόρα όργανα.

Οι τραυματισμοί πυροβολισμών των ουρητήρων αντιπροσωπεύουν το 3,3-3,5% όλων των μαχητικών βλαβών στο ουρογεννητικό σύστημα κατά την περίοδο των σύγχρονων στρατιωτικών επιχειρήσεων. Το κατώτερο τρίτο των ουρητήρων τραυματίστηκε κυρίως και σχετίζεται με τη χρήση ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού.

Στις σύγχρονες τοπικές στρατιωτικές συγκρούσεις, η βλάβη στους ουρητήρες εμφανίζεται στο 5,8% των τραυματιών. Οι τραυματισμοί του ουρητήρα κατά τη διάρκεια του Μεγάλου Πατριωτικού Πολέμου σημειώθηκαν σε περίπου 10% και κατά τη διάρκεια της τοπικής σύγκρουσης στο Αφγανιστάν - στο 32% όλων των τραυματισμών των ουροφόρων οργάνων.

βλάβη του ουρητήρα μπορεί να προκληθεί τόσο από άμεση (βλεννογονική βλάβη, συμπίεση ουρητήρα Ζ ραφή πλήρη μερική περικοπή, συντριπτικό τραύμα, απόσπαση ή διάκενο) και έμμεση (με devascularization ηλεκτροπηξία ή πολύ προσεκτική ανατομή, αργά νέκρωση ουρητήρα μετά την έκθεση σε ακτινοβολία, κλπ ) έκθεσης. Ανοικτή κάκωση του ουρητήρα είναι σχεδόν πάντα προκύπτουν σε τραύματα από σφαίρες, και σε όλες τις περιπτώσεις έχουν τον χαρακτήρα σε συνδυασμό τραυματισμούς.

Η μεγαλύτερη στατιστική μελέτη της βλάβης στην ουρήθρα πραγματοποιήθηκε από τους Z. Dobrowolski et al. στην Πολωνία το 1995-1999. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή, το 75% των τραυμάτων του ουρητήρα είναι ιατρογενές, το 18% οφείλεται σε αμβλύ και το 7% οφείλεται σε διεισδυτικό τραύμα. Με τη σειρά τους, οι ωτογενείς τραυματισμοί των ουρητήρων στο 73% των περιπτώσεων εμφανίζονται κατά τη διάρκεια γυναικολογικών και 14% - ουρολογικών και γενικών χειρουργικών επεμβάσεων. Σύμφωνα με τους Dobrowolski και Dorairajan, η βλάβη του ουρητήρα κατά τις γυναικολογικές επεμβάσεις εμφανίζεται σε 0,12-0,16% των παρατηρήσεων.

Σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις (κυρίως με λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη διαζωική υστερεκτομή), η πιθανότητα βλάβης του ουρητήρα είναι μικρότερη από 2%. Ταυτόχρονα, η ηλεκτρο-πήξη ενεργεί ως επιβλαβής παράγοντας που οδηγεί σε βλάβη των ουρητήρων.

Οι ενδοσκοπικές τεχνολογίες διάγνωσης και θεραπείας των ουρητηρικών λίθων, εξαλείψεις και στενώσεις της ουρήθρας, οι ουροθελικοί όγκοι μπορούν να περιπλέκονται από ιατρογενή βλάβη στους ουρητήρες (2-20% των παρατηρήσεων). Η βλάβη των ουρητήρων κατά τη διάρκεια της ουρητηροσκόπησης καλύπτει κυρίως μόνο τη βλεννογόνο μεμβράνη ή μπορεί να υπάρξουν μικρές βλάβες στον τοίχο. Οι πιθανές επιπλοκές των ενδοσκοπικών λειτουργιών περιλαμβάνουν διάτρηση, στένωση του ουρητήρα, ψευδή εγκεφαλικό επεισόδιο, αποκόλληση του ουρητήρα, οδηγώντας σε αιμορραγία διαφορετικής έντασης, λοιμώδεις και φλεγμονώδεις επιπλοκές, μέχρι τη σήψη.

Η διάτρηση και η λανθασμένη πορεία του ουρητήρα μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια του ουρητηρικού νάρθηκα ή του αγωγού, ειδικά όταν εμποδίζεται, παραδείγματος χάριν με μια πέτρα, ή αν η πορεία του ουρητήρα είναι στριμωγμένη.

Κατά κύριο λόγο η ιατρογενής βλάβη στους ουρητήρες σχετίζεται με τη μη τήρηση ορισμένων κανόνων για ενδοσκοπικό χειρισμό. Εάν η αντίσταση είναι ακαταμάχητη όταν πραγματοποιείται ένας νάρθηκας ή ένας αγωγός, πρέπει να πραγματοποιηθεί οπισθοδρομική πυελογραφία για να διευκρινιστεί η ανατομία του ουρητήρα. Με τη χρήση μικροσκοπικών ουρητηροσκοπίων (λιγότερο από 10 Fr), εύκαμπτων ουρητηροσκοπίων και προσωρινών ενδοπροθέσεων, η διάτρηση του ουρητήρα συμβαίνει σε 1,7%, οι αυστηρές - 0,7% των παρατηρήσεων.

Η ρήξη του μπαλονιού διαστολέα κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής διαστολής της στένωσης του ουρητήρα ως αποτέλεσμα της απότομης αύξησης της πίεσης στο μπαλόνι μπορεί επίσης να οδηγήσει σε ιατρογενή βλάβη.

Η αποκόλληση του ουρητήρα είναι σπάνια (0,6%), αλλά η πιο σοβαρή επιπλοκή της ουρητηροσκόπησης. Αυτό συμβαίνει συνήθως στο εγγύς τρίτο του ουρητήρα όταν απομακρύνεται ένας μεγάλος αριθμός με ένα καλάθι χωρίς να κατακερματίζεται. Εάν έχει προκύψει διαχωρισμός ουρητήρα, τότε υποδεικνύεται αποστράγγιση της ουροφόρου οδού (διαδερμική νεφροστομία), με περαιτέρω αποκατάσταση της ακεραιότητας του ουρητήρα.

Οι κύριες αιτίες της ωτογενετικής βλάβης στο μεσαίο τρίτο του ουρητήρα, εκτός από τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς, είναι οι χειρουργικές παρεμβάσεις στα εξωτερικά λαγόνια αγγεία, η λεμφαδενοεκτομή και η ραφή του οπίσθιου φυλλώματος του βρεγματικού περιτοναίου.

Η διεισδυτική νευρογενής βλάβη στους ουρητήρες συμβαίνει κυρίως στους νέους (μέση ηλικία 28 ετών), συνήθως μονομερείς και πάντα συνοδευόμενες από βλάβες σε άλλα όργανα.

Σε 95% των περιπτώσεων, εμφανίζονται ως αποτέλεσμα τραυματισμών από πυροβολισμούς, είναι πολύ λιγότερο πιθανό να προκληθούν από κρύα όπλα και πιο σπάνια συμβαίνουν κατά τη διάρκεια τροχαίων ατυχημάτων. Όταν η καταστροφή των ουρητήρων, που προέρχεται από τις επιδράσεις εξωτερικών δυνάμεων, συχνά έπληξε το ανώτερο τρίτο, το απώτερο μέρος - πολύ λιγότερο.

Σε γενικές γραμμές, η ζημιά στο κατώτερο τρίτο του ουρητήρα αντιπροσωπεύει το 74%, ενώ το ανώτερο και το μεσαίο τρίτο αντιπροσώπευαν το 13% το καθένα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τέτοια βλάβη στον ουρητήρα συχνά συνοδεύεται επίσης από βλάβη στα σπλαχνικά όργανα: το λεπτό έντερο - στο 39-65%, το παχύ έντερο - στο 28-33%, το νεφρό 10-28%. κύστη - σε 5% των παρατηρήσεων. Η θνησιμότητα με τέτοιους συνδυασμούς ζημιών είναι έως και 33%.

Συμπτώματα τραυματισμού στην ουρήθρα

Τα συμπτώματα των τραυματισμών και της βλάβης του ουρητήρα είναι εξαιρετικά σπάνια και δεν υπάρχουν παθογνωμονολογικά συμπτώματα. Ο ασθενής μπορεί να διαταραχθεί από τον πόνο που εντοπίζεται στην οσφυϊκή χώρα, στο λαγόνιο ή στο υποχωρούν. Ένα σημαντικό σύμπτωμα που καθιστά δυνατή την υποψία βλάβης στο ουρητήρα είναι η αιματουρία. Σύμφωνα με διαφορετικές πηγές, η αιματουρία εμφανίζεται σε βλάβη του ουρητήρα μόνο σε 53-70% των περιπτώσεων.

Η σοβαρότητα του θύματος και την απουσία της χαρακτηριστικής κλινική εικόνα οδηγεί στο γεγονός ότι το 80% των τραυματισμών στα πρώτα στάδια της παροχής τραυματισμού επιχειρησιακής ουρητήρα βοήθεια δεν έχει διαγνωστεί, και στη συνέχεια να το εντοπίσει μόνο στο στάδιο των επιπλοκών. Τόσο μετά τη συνδυασμένη όσο και μετά από απομονωμένο τραύμα των ουρητήρων, αναπτύσσεται ένα συρίγγιο της ουρήθρας-δέρματος. Η συσσώρευση ούρων στο μητροπολιτικό ιστό της μήτρας οδηγεί στην ανάπτυξη διήθησης και εξαπλώσεως, η οποία τελικά οδηγεί στο σχηματισμό ουλώδους ινώδους ιστού στο τοίχωμα του ουρητήρα και γύρω του.

Σε σοβαρά συνδυασμένα τραύματα με καταστροφή πηγών, η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα βλάβης των κοιλιακών οργάνων, των νεφρών, καθώς και από συμπτώματα σοκ, εσωτερική αιμορραγία και το αυξανόμενο οπισθοπεριτοναϊκό ουροματόμαθρο συνοδεύεται από συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού και εντερικής παρέσεως.

Συμπτώματα κλειστής ουρητικής βλάβης

ουρητήρα Κλειστές βλάβη, που συναντώνται συνήθως σε ιατρογενή τραυματισμό κατά τη διάρκεια των εργασιών εργαλείο για τον ουρητήρα, καθώς και χειρουργικές και γυναικολογικές πυελική χειρουργική επέμβαση και οπισθοπεριτοναϊκό (σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, 5 έως 30% των χειρουργικών επεμβάσεων στην περιοχή της πυέλου συνοδεύεται από τραύμα ουρητήρων ), μια κλειστή ουρητική βλάβη περιλαμβάνει επίσης βλάβη του ενδομυϊκού ουρητήρα κατά τη διάρκεια της TURP της ουροδόχου κύστης.

Η βλάβη του ουρητήρα με ρήξη του τοιχώματος ή η πλήρης διακοπή του προκαλεί τη ροή των ούρων στον ιστό του παχέος εντέρου. Με μικρά δάκρυα του τοιχώματος του ουρητήρα, τα ούρα που εισέρχονται στο οπισθοπεριτοναϊκό χώρο βαθμιαία και σε μικρές ποσότητες διαπερνούν την ίνα και προάγουν την ανάπτυξη της ροής των ούρων και της διήθησης ούρων. Εμποτισμένα ούρα και οπισθοπεριτοναϊκή αίματος λιπώδους ιστού σε ένα επόμενο αποστήματα συχνά, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη του σηπτικού εστιών που απομονώνονται ή σημαντική νέκρωση n τήξη λίπους - για το ουρικό φλέγμονα, δευτερογενή περιτονίτιδα, αλλά πιο ουροσηψία.

[3], [4]

Συμπτώματα ανοιχτών βλαβών (τραυμάτων) των ουρητήρων

Στην απόλυτη πλειοψηφία των περιπτώσεων, η βλάβη στους ουρητήρες συμβαίνει σε σοβαρές συνδυασμένες βλάβες των οργάνων του στήθους, της κοιλίας και της λεκάνης. Ο βαθμός και η φύση της βλάβης καθορίζονται από την κινητική ενέργεια και τη μορφή του βλήματος τραυματισμού, τον εντοπισμό του τραυματισμού και την υδροδυναμική επίδραση. Σε ορισμένες παρατηρήσεις, προκύπτουν μώλωπες και δάκρυα ιστού λόγω της πλευρικής επίδρασης του κρουστικού κύματος ενός βλήματος που διέρχεται από.

Η γενική κατάσταση των θυμάτων είναι σοβαρή, οι περισσότεροι από αυτούς είναι σοκαρισμένοι. Αυτό οφείλεται τόσο στην πληγή του ουρητήρα όσο και στις συνδυασμένες βλάβη στα νεφρά, όργανα της κοιλιάς, της λεκάνης, του στήθους και της σπονδυλικής στήλης.

Οι τραυματισμοί και οι τραυματισμοί που κόβονται με διάτρηση των ουρητήρων μπορεί αρχικά να μην εκδηλωθούν κλινικά. Τα κύρια συμπτώματα της βλάβης του ουρητήρα είναι ο πόνος σε ένα τραύμα, το αιμοκάθαρμα ή το ουροματώματος, η αιματουρία. Το πιο σημαντικό σύμπτωμα της ουρητικής βλάβης είναι η απέκκριση των ούρων από μια πληγή.

Η μέτρια αιματουρία, η οποία παρατηρείται μόνο μία φορά με πλήρη διακοπή του ουρητήρα, παρατηρείται περίπου στο ήμισυ των τραυματιών. Η εκροή ούρων από το κανάλι του τραύματος (ουρητικό συρίγγιο) συνήθως δεν εμφανίζεται στις πρώτες ημέρες, αρχίζει συχνότερα την 4-12η ημέρα μετά τον τραυματισμό των ουρητήρων. Με εφαπτομενική πληγή του ουρητήρα, το συρίγγιο του ουροποιητικού συστήματος είναι διαλείπουσα στη φύση, γεγονός που εξηγείται από την προσωρινή αποκατάσταση της βατότητας του ουρητήρα. Εάν το περιτόναιο υποστεί βλάβη, τα ούρα εισέρχονται στην κοιλιακή κοιλότητα και οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις στην περίπτωση αυτή είναι συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. η περιτονίτιδα αναπτύσσεται. Εάν η εκροή των ούρων είναι δύσκολη και δεν εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα, είναι κορεσμένη με λιπώδη ιστό, αναπτύσσεται το ουροματόμαυρο, η ροή των ούρων, η δηλητηρίαση από τα ούρα, το φλέγμα των ούρων και η ουροψευδία.

[5], [6], [7], [8]

Προσδιορισμός της ουρητικής βλάβης

Η μηχανική βλάβη των ουρητήρων κατά τύπο διαιρείται σε δύο ομάδες: κλειστή (υποδόρια) και ανοιχτή τραυματισμό των ουρητήρων. Μεταξύ των ανοικτών ξεχωρίζουν τη σφαίρα, το shrapnel, το μαχαίρι, το κόψιμο και άλλους τραυματισμούς. Ανάλογα με τη φύση της βλάβης, μπορούν να απομονωθούν ή να συνδυαστούν, καθώς και τον αριθμό ζημιών, μονής ή πολλαπλής.

Ο ουρητήρας είναι ένα ζευγαρωμένο όργανο, επομένως σε περίπτωση τραυματισμού είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί η πλευρά της βλάβης: αριστερόστροφη, δεξιόστροφη και διμερής.

Η ταξινόμηση των κλειστών και ανοιχτών τραυματισμών του ουρητήρα, που έχει χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα στη Ρωσία, τις χαρακτηρίζει ως εξής:

Με τον εντοπισμό (άνω, μεσαίο ή χαμηλότερο τρίτο του ουρητήρα).

Ανά κατηγορία βλάβης:

• μώλωπες.
• σε ατελή ρήξη της βλεννογόνου μεμβράνης.
• ατελής ρήξη από τα εξωτερικά στρώματα του ουρητήρα.
• πλήρης ρήξη (τραυματισμός) του τοιχώματος του ουρητήρα.
• εσοχή του ουρητήρα με την απόκλιση των άκρων του.
• τυχαία απολίνωση του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Η κλειστή βλάβη του ουρητήρα είναι σπάνια. Η μικρή διάμετρος, η καλή κινητικότητα, η ελαστικότητα και το βάθος των ουρητήρων τους καθιστούν απρόσιτες για αυτόν τον τύπο τραυματισμού. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να συμβεί πλήρης ή μερική καταστροφή του τοιχώματος του ουρητήρα ή σύνθλιψή του, οδηγώντας σε νέκρωση του τοιχώματος και ροή ούρων ή σχηματισμό ουρητικής στένωσης.

Η κλειστή ουρητική βλάβη χωρίζεται σε μώλωπες, ελλιπείς ρωγμές του τοιχώματος του ουρητήρα (ο αυλός της δεν επικοινωνεί με τους περιβάλλοντες ιστούς), πλήρης ρήξη του τοιχώματος του ουρητήρα (ο αυλός επικοινωνεί με τους περιβάλλοντες ιστούς). (με την απόκλιση των άκρων του).

Οι ανοιχτοί τραυματισμοί του ουρητήρα χωρίζονται σε μώλωπες, εφαπτόμενοι τραυματισμοί ουρητήρα χωρίς βλάβη σε όλα τα στρώματα του τοιχώματος του ουρητήρα. ουρητήρα εσοχής. τυχαίο τραυματισμό ή απολίνωση του ουρητήρα κατά τη διάρκεια οργάνων εξετάσεων ή λαπαροσκοπικών χειρουργικών επεμβάσεων.

Επί του παρόντος, η Αμερικανική Ένωση Ουρολογίας έχει προτείνει ένα σύστημα ταξινόμησης για τραυματισμούς στην ουρήθρα, το οποίο δεν έχει ακόμη χρησιμοποιηθεί ευρέως στην εγχώρια ειδική βιβλιογραφία, αλλά θεωρεί ότι η χρήση της είναι σημαντική για την επιλογή της σωστής μεθόδου θεραπείας και για την ενοποίηση των προτύπων κλινικών παρατηρήσεων.

Ureteral ταξινόμηση τραυματισμών ουρητήρα Αμερικανική ουρολογική ένωση

Ποσοστό ζημιών	Χαρακτηριστικό τραύματος
Εγώ	Αιμορραγία (αιμάτωμα) του τοιχώματος του ουρητήρα
II	Το ρήγμα των τοιχωμάτων είναι μικρότερο από το 50% της περιμέτρου του ουρητήρα
III	Ρήξη του τοίχου περισσότερο από το 50% της περιμέτρου του ουρητήρα
IV	Πλήρης απόσπαση του ουρητήρα με την αποαγγείωση του τοιχώματος του κάτω από 2 cm
V	Πλήρης απόσπαση του ουρητήρα με την αποαγγείωση του τοιχώματος του περισσότερο από 2 cm

Διάγνωση του τραύματος στους ουρητήρες

Η διάγνωση των τραυματισμών και των τραυματισμών των ουρητήρων βασίζεται στην ανάλυση των συνθηκών και του μηχανισμού των τραυματισμών, των κλινικών εκδηλώσεων και των δεδομένων των ειδικών ερευνητικών μεθόδων.

Η διάγνωση του τραύματος του ουρητήρα περιλαμβάνει τρία στάδια: κλινική, ακτινολογική και χειρουργική.

[9]

Κλινική διάγνωση τραυματισμού στην ουρήθρα

Η κλινική διάγνωση της βλάβης στην ουρήθρα βασίζεται στην ύπαρξη σχετικών υποψιών (για παράδειγμα, η θέση του τραύματος και η κατεύθυνση του καρκίνου του τραύματος, η εκτίμηση των ούρων και η εκκένωση του τραύματος). Τέτοιες υποψίες προκύπτουν κυρίως από διεισδύσεις, συχνά πυροβολισμένες, πληγές της κοιλίας, αν η προεξοχή του καναλιού πληγής αντιστοιχεί στην τοποθέτηση του ουρητήρα ή αν μετά από υστερεκτομή υπάρχει ράχη, πόνος στην πλάτη, ούρα από τον κόλπο και άλλα σχετικά συμπτώματα. Για να διευκρινιστεί η θέση και η φύση της βλάβης και η επιλογή των τακτικών θεραπείας, η μελέτη των ούρων που συλλέγονται κατά την πρώτη ούρηση μετά το τραύμα έχει μεγάλη σημασία.

Παρόλο που η έγκαιρη διάγνωση των τραυματισμών της ουρήθρας θεωρείται η βάση για την επίτευξη καλών αποτελεσμάτων της θεραπείας, ωστόσο, όπως δείχνουν τα στατιστικά στοιχεία, πρόκειται για μια εξαίρεση παρά για μια κανονικότητα. Ακόμη και κατά τη διάρκεια της ιατρογενής βλάβης του ουρητήρα, η ενδοεγχειρητική διάγνωση καθορίζεται μόνο σε 20-30% των περιπτώσεων.

Απομονωμένη ιατρογενή βλάβη στον ουρητήρα μπορεί εύκολα να χαθεί. Μετά από γυναικολογικές επεμβάσεις που συνοδεύονται από τραύμα στον ουρητήρα, οι ασθενείς αναπτύσσουν πόνο στην πλάτη, εκκρίματα ούρων από τον κόλπο και αναπτύσσεται σηπτική κατάσταση. Σε περίπτωση υποψίας για τραυματισμό στην ουρήθρα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση ινδιοκαρμίνης ή διαλύματος κυανού του μεθυλενίου για την ανίχνευση του κατεστραμμένου μέρους του ουρητήρα, το οποίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την ανίχνευση της μερικής βλάβης του. Ως μέθοδος προφύλαξης και για ενδοεγχειρητική διάγνωση ουρητηριακού τραυματισμού προτείνεται επίσης ο καθετηριασμός.

Με ένα κλειστό τραυματισμό, το χάσμα LMS, πιο χαρακτηριστικό για τα παιδιά, συνδέεται πάντα με έναν μηχανισμό απότομης αναστολής. Τέτοιες βλάβες μπορεί να μην αναγνωρίζονται, καθώς ακόμη και κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται σε άλλες ενδείξεις, μέσω της διασωματικής ψηλάφησης, είναι σχεδόν αδύνατο να εντοπιστεί η περιοχή των ουρητήρων. Από την άποψη αυτή, για τους τραυματισμούς που προκύπτουν από τον μηχανισμό της ταχείας αναστολής, αποδεικνύεται ότι εκτεταμένη ουρογραφία με μεγάλο όγκο εκτελείται με μία βολή (IVP), και με σταθερές αιμοδυναμικές παραμέτρους, CT σάρωση με έγχυση bolus RVB. Η έλλειψη αντίθεσης του απομακρυσμένου ουρητήρα υποδηλώνει τον πλήρη διαχωρισμό του. Ασυνήθιστα ευρήματα, όπως κάταγμα των εγκάρσιων ή σπειροειδών διαδικασιών των οσφυϊκών σπονδύλων, μπορεί να στοχεύουν στην πιθανή βλάβη των ουρητήρων από εξωτερική δύναμη.

Με βάση τις καταγγελίες του θύματος, το ιστορικό και τα κλινικά συμπτώματα, συνήθως διαπιστώνεται η βλάβη του ουρητήρα. Ωστόσο, ο προσδιορισμός του τύπου και της φύσης του τραύματος του ουρητήρα απαιτεί πιο εμπεριστατωμένη οργάνωση. Ανάλογα με τα αποδεικτικά στοιχεία και τις ειδικές δυνατότητες του ιατρικού ιδρύματος, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι εξέτασης του θύματος σε κάθε περίπτωση.

[10]

Διάταξη διάγνωσης τραυματισμών στην ουρήθρα

Η εξέταση του θύματος αρχίζει με Υπερηχογραφία των κοιλιακών οργάνων και του ευρυπτικού χώρου. Ειδικές μελέτες συνήθως αναφέρονται από την εκτέλεση ακτινογραφίας των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος και της απεκκριτικής ουρογραφίας. και για ενδείξεις, ουρογραφία με έγχυση με καθυστερημένες ακτινογραφίες (μετά από 1, 3, 6 ή περισσότερες ώρες), CT. Η χρωμοκυστεοσκόπηση και ο καθετηριασμός του ουρητήρα με την απόδοση της οπισθοειδούς ουρητήρα και πυελογραφίας έχουν υψηλή διαγνωστική αξία. Οι μέθοδοι οργάνου χρησιμοποιούνται συχνότερα στο τελικό στάδιο της διάγνωσης και για σοβαρούς τραυματισμούς αμέσως πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Εάν υπάρχει υποψία βλάβης του ουρητήρα, συμπεριλαμβανομένων των ωτογεννητικών που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια των οργάνων χειρισμού, η εισαγωγή ενός παράγοντα αντίθεσης στον καθετήρα ουρητήρα, καθετήρα ενδοπρόθεσης ή βρόχου βοηθά στον προσδιορισμό του εντοπισμού του τραυματισμού και της επίπτωσης των βλαβών, γεγονός που συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση τέτοιων βλαβών και την κατάλληλη παροχή κατάλληλης βοήθειας.

Οι γενικές αρχές εξέτασης ενός τραυματισμένου ατόμου με εικαζόμενη βλάβη του ουρητήρα είναι οι ίδιες με εκείνες των κλειστών τραυματισμών αυτού του οργάνου.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η σοβαρότητα της κατάστασης των τραυματιών δεν επιτρέπει τη χρήση πολλών διαγνωστικών μεθόδων. Έτσι, ενδοφλέβια ουρογραφία σε όλες τις παραλλαγές της, χρωμοκυτοσκόπηση. οι μέθοδοι ραδιοϊσοτόπων δεν είναι πληροφοριακές για τους τραυματίες σε κατάσταση σοκ. Οποιαδήποτε διαγευρική διαγνωστική γενικά αντενδείκνυται για τραυματισμένο άτομο σε αυτή την κατάσταση. Εάν η κατάσταση των τραυματιών επιτρέπει, τότε τα πιο ενημερωτικά αποτελέσματα του υπερήχου και CT.

Η εξέταση με υπερήχους του σχηματισμού υγρού στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό (ουροματόμαυρο) καθιστά δυνατή την υποψία βλάβης στο ουροποιητικό σύστημα.

Αναγνωρίζοντας τη φθορά της ουρητικής βλάβης (πυροβολισμός, διάτρηση με τρύπημα) μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Οι σοβαρές σχετικές βλάβες συνήθως προσελκύουν την προσοχή των χειρουργών, με αποτέλεσμα να παρατηρείται συχνά τραυματισμός ουρήθρας. Ανάλυση τέτοιων παρατηρήσεων δείχνει ότι το τραύμα του ουρητήρα σχεδόν δεν διαγιγνώσκεται συνήθως ακόμη και κατά τη διάρκεια της αρχικής χειρουργικής θεραπείας του τραύματος και ανιχνεύεται μόνο λίγες ημέρες μετά από αυτό.

Για τη διάγνωση της ουρητικής βλάβης μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία η ουρογραφία με αποβολή, η οποία, με επαρκή νεφρική λειτουργία, δείχνει την κατάσταση και τον βαθμό διαπερατότητας του ουρητήρα, το επίπεδο της βλάβης και τις ροές του παράγοντα αντίθεσης στους περιβάλλοντες ιστούς. Η χρωμοκυτοσκόπηση, εκτός από την αξιολόγηση της κατάστασης της ουροδόχου κύστης, παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη βατότητα του ουρητήρα. Η ενδοφλέβια ενδοφλέβια ινδικοκαρμίνη μπορεί επίσης να ανιχνευθεί στα ούρα που απελευθερώνονται από το κανάλι του τραύματος.

Εάν υπάρχουν αποδείξεις, πραγματοποιούν καθετηριασμό του ουρητήρα και οπισθοδρομική πυελο-ουρητηριογραφία, εάν χρειάζεται συμπληρώνεται με fistulography.

Τα παραπάνω αφορούν επίσης τη διάγνωση της ιατρογενικής (τεχνητής) βλάβης των ουρητήρων.

[11], [12]

Διαγνωστικές δυνατότητες μεθόδων ακτινοδιαγνωστικής

Στις περισσότερες κλινικές καταστάσεις, μια συνοπτική εικόνα των κοιλιακών οργάνων και η εκκριτική ουρογραφία για να εκτιμηθεί η έκταση της βλάβης και να περιγραφούν οι τακτικές θεραπείας. Οι ενδείξεις για την ουρογραφία είναι η αιματουρία και το ουροματόμαυρο. Σε περίπτωση σοκ ή απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, η ουρογραφία πρέπει να διεξάγεται μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης ή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Σε ασαφείς περιπτώσεις, εκτελείται αναδρομική ουρητηροπυλογραφία ή CT, η οποία είναι η πιο ενημερωτική μελέτη. Εάν η κατάσταση του θύματος είναι ασταθής, η εξέταση μειώνεται πριν γίνει η έγχυση ή μεγάλη ουρογραφία και η τελική διάγνωση πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Η βλάβη στους ουρητήρες μπορεί να εκδηλωθεί με απόφραξη της άνω ουροφόρου οδού, αλλά το πιο αξιόπιστο ακτινολογικό σύμπτωμα της βλάβης τους είναι η ροή του RVB πέρα από τα όριά του.

Για να ανιχνευθεί αυτό, πραγματοποιείται απεκκριτική ουρογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση ΡΚΒ σε ποσότητα 2 ml / kg. Επί του παρόντος, αντί για απεκκριτική ουρογραφία, η CT σάρωση με χορήγηση βλωμού RVB εκτελείται πιο συχνά, γεγονός που επιτρέπει την ανίχνευση σχετικών τραυματισμών. Όταν αυτές οι μελέτες δεν είναι ενημερωτικές, μια ακτινογραφική ανασκόπηση του ουροποιητικού συστήματος εμφανίζεται 30 λεπτά μετά τη χορήγηση μιας διπλής δόσης ενός παράγοντα αντίθεσης. Εάν μετά από αυτό είναι αδύνατο να εξαλειφθεί πλήρως η βλάβη των ουρητήρων και η υποψία παραμένει, παράγεται οπισθοδρομική ουρητηροπυελλογραφία, η οποία σε τέτοιες περιπτώσεις θεωρείται το «χρυσό πρότυπο» της διάγνωσης.

[13], [14], [15]

Ενδοεγχειρητική διάγνωση τραυματισμού στην ουρήθρα

Η πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη διάγνωση της βλάβης των ουρητήρων είναι η άμεση απεικόνιση της ζημιωμένης περιοχής, καθώς με τη βοήθεια τόσο των προ- και ενδοεγχειρητικών μελετών αυτό είναι συνήθως πιθανό σε 20% των περιπτώσεων! Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο κατά την αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας με την παραμικρή υποψία τραυματισμού των ουρητήρων, ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος θα πρέπει επίσης να επανεξεταστεί, ειδικά αν υπάρχει αιμάτωμα.

Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές ενδείξεις για την αναθεώρηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

• Απόλυτες ενδείξεις: συνεχής αιμορραγία ή παλλόμενο αιμάτωμα νεφρού, υποδεικνύοντας σημαντική βλάβη.
• Σχετικές ενδείξεις: εξαγγείωση ούρων και αδυναμία προσδιορισμού της έκτασης της βλάβης λόγω της ανάγκης επείγουσας παρέμβασης για συνδυασμένες βλάβες της κοιλιακής κοιλότητας (η προσέγγιση αυτή αποφεύγει περιττή αναθεώρηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου).

[16], [17], [18]

Διαφορική διάγνωση τραυματισμού ουρητήρα

Για το σκοπό της διαφορικής διάγνωσης μεταξύ τραυμάτων του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης, χρησιμοποιείται η μέθοδος πλήρωσης της ουροδόχου κύστεως με χρωματιστό υγρό (κυανό του μεθυλενίου, ινδικοκαρμίνη). Εάν η ουροδόχος κύστη έχει υποστεί βλάβη, το έγχρωμο υγρό απελευθερώνεται από το συρίγγιο του ουροποιητικού συστήματος. σε περιπτώσεις βλάβης του ουρητήρα, εξακολουθούν να εκκρίνονται άκαπνα ούρα από το συρίγγιο.

[19], [20]

Θεραπεία τραυματισμού στην ουρήθρα

Ενδείξεις νοσηλείας

Η υποτιθέμενη βλάβη του ουρητήρα αποτελεί ένδειξη για επείγουσα νοσηλεία του ασθενούς.

[21], [22], [23], [24]

Θεραπεία του τραύματος του ουρητήρα: γενικές αρχές

Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας για τραυματισμούς στην ουρήθρα εξαρτάται τόσο από τη φύση της όσο και από τον χρόνο της διάγνωσης. Κατά την καθυστερημένη διάγνωση της ωτογενετικής βλάβης στους ουρητήρες λόγω ουρολογικών και νευρολογικών λειτουργιών, η ανάγκη για πρόσθετες επεμβάσεις είναι 1,8 και 1,6, αντίστοιχα, ενώ για ενδοεγχειρητική διάγνωση, ο αριθμός αυτός είναι μόνο 1,2 πρόσθετες επεμβάσεις ανά ασθενή.

Πρώτων βοηθειών στον στρατιωτικό τομέα με τον ουρητήρα τραυματισμό παρέχει τριμεπεριδίνη αναλγησία (Promedolum) του σωλήνα της σύριγγας, ή ένα ανάλογο αυτής, με απλά μέτρα antishock, δίνοντας το εσωτερικό ευρέος φάσματος αντιβιοτικά, ακινητοποίηση σε περιπτώσεις που υπάρχουν υπόνοιες καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης ή της λεκάνης, σε πληγές - εφαρμόζοντας ένα ασηπτικό επίδεσμο και εκκενώνοντας ένα φορείο ενώ ξαπλώνετε.

Η πρώτη ιατρική βοήθεια είναι να εφαρμοστούν ξανά παυσίπονα, να εξαλειφθούν τα ελαττώματα στην ακινητοποίηση των μεταφορών, να χορηγηθούν αντιβιοτικά και ανατοξίνη τετάνου για ανοικτές βλάβες, καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης σύμφωνα με τις ενδείξεις. Σε περίπτωση τραυματισμού των ουρητήρων, οι επίδεσμοι ελέγχονται με επίδεσμο και, όταν υποδεικνύεται, προσωρινή ή τελική διακοπή της εξωτερικής αιμορραγίας (σύσφιξη, επίδεση τραύματος στο τραύμα), αντισταθμιστικά μέτρα.

Για λόγους υγείας, λειτουργούν τα θύματα με διεισδυτικούς κοιλιακούς τραυματισμούς, καθώς και εκείνα που έχουν σημάδια συνεχιζόμενης εσωτερικής αιμορραγίας.

Εξειδικευμένη φροντίδα παρέχεται στα ουρολογικά τμήματα. Κατά την απομάκρυνσή τους, τα θύματα απομακρύνονται από σοκ, εκτελείται περαιτέρω επεξεργασία πληγών σύμφωνα με τις αρχές που είναι γενικά αποδεκτές στην ουρολογία, επαναλαμβάνονται χειρουργικές επεμβάσεις ή χειρουργικές επεμβάσεις στον ουρητήρα με στοιχεία ανακατασκευής. Περιλαμβάνει την εφαρμογή καθυστερημένων χειρουργικών επεμβάσεων σε περίπτωση βλάβης του ουρητήρα, θεραπεία επιπλοκών (εξαπλήρωση, συρίγγιο, πυελονεφρίτιδα, στένωση του ουροποιητικού συστήματος), εκτέλεση εργασιών ροκονσύνδετων αποκαταστάσεων.

Χειρουργική θεραπεία της βλάβης στην ουρήθρα

Σε περίπτωση μικρών βλαβών των ουρητήρων (η μέγιστη - μερική ρήξη του τοιχώματος) μπορεί να περιοριστεί στη νεφροστομία ή στο στένσιν του ουρητήρα (κατά προτίμηση του τελευταίου). Ο ενδοαυλισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο οπισθοδρομικός όσο και αντεγράφος υπό έλεγχο ακτίνων Χ και ουρητηροπυελογραφία αντίθεσης χρησιμοποιώντας έναν εύκαμπτο αγωγό. Εκτός από το stenting, διεξάγεται επίσης και ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης για την πρόληψη της επαναρροής. Η στεντ απομακρύνεται κατά μέσο όρο μετά από 3 εβδομάδες. Προκειμένου να αποσαφηνιστεί η αγωγιμότητα του ουρητήρα, παράγουν απεκκριτική ουρογραφία ή δυναμική νεφροσκινογραφία μετά από 3-6 μήνες.

Η θεραπεία της βλάβης στην ουρήθρα είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική. Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση για βλάβη του ουρητήρα πρέπει να ολοκληρώσει την αποστράγγιση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, την επιβολή μιας νεφροστομίας ή την αποστράγγιση του CLS με εσωτερική ή εξωτερική αποστράγγιση με καθετήρες τύπου stent.

Εάν, ωστόσο, προκύψει βλάβη στους ουρητήρες κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, συνιστάται πρώτα η αρχική αποκατάσταση της ακεραιότητας του ουρητήρα με τη χρήση ενός ουρητηριακού στεντ και η εξωτερική αδρανής αποστράγγιση της χειρουργικής περιοχής.

Η γρήγορη πρόσβαση εξαρτάται από τη φύση της ζημίας. Όταν απομονωμένο ουρητήρα είναι προτιμότερο να εκτελέσει lumbotomy βλάβη, οσφυϊκή εξωπεριτοναϊκή τομή στον ενδέκατο ή pararectal μεσοπλεύριο τομή, και ο πυθμένας έχει υποστεί ζημιά ή ουρητήρα σε συνδυασμό με σημάδια βλάβης στα κοιλιακά όργανα - λαπαροτομία, συνήθως το διάμεσο.

Με μια πλήρη ρήξη του ουρητήρα, η μόνη αποδεκτή μέθοδος θεραπείας είναι η άμεση αποκατάσταση της ακεραιότητάς της.

Οι αρχές της ανακατασκευής του ουρητήρα δεν διαφέρουν από τις αρχές άλλων ανακατασκευαστικών παρεμβάσεων του ουροποιητικού συστήματος. Για να επιτευχθεί επιτυχία, είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί καλή αγγειακή διατροφή, πλήρης εκτομή των προσβεβλημένων ιστών, εκτεταμένη κινητοποίηση του ουρητήρα για να εξασφαλιστεί η επιβολή στεγανής (αδιάβροχης) αναστόμωσης χωρίς ένταση και καλή αποστράγγιση του τραύματος. Είναι επίσης επιθυμητό να καλυφθεί η αναστόμωση με ένα omentum στο θρεπτικό στέλεχος.

Ανάλογα με το επίπεδο της ανακατασκευής του ουρητήρα εκτελούνται διάφορες λειτουργίες.

• το ανώτερο τρίτο είναι η ουρητηρεοτερεοτομία, η διαυπερουρεορεοστομία, η ουρητηριοκαρκοστομία.
• το μεσαίο τρίτο της ουρητερουστεροστομίας, της διαφραγματο-ουρητηροστομίας, της λειτουργίας Boari.
• χαμηλότερο τρίτο διάφορους τύπους ουρητηροκυστεοστομίας.
• ολόκληρο τον ουρητήρα, την αντικατάσταση του ουρητήρα από τον ειλεό, την αυτομεταμόσχευση του νεφρού.

Εάν ο ουρητήρας έχει υποστεί βλάβη πάνω από τον πυελικό δακτύλιο, είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η οικονομική αποκοπή των άκρων του και να ράψετε τα άκρα στον ενδοτραχειακό σωλήνα, να εκτελέσετε νεφροστομία και να αποστραγγίσετε τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό.

Με ένα μεγαλύτερο ελάττωμα του ουρητήρα κατέφυγε στην κίνηση και τη σταθεροποίηση του νεφρού κάτω από τη συνήθη θέση. Εάν το κατώτερο τρίτο του ουρητήρα υποστεί βλάβη, συνδέεται και εφαρμόζεται στο νεστόσωμα. Η ανασυγκροτητική χειρουργική επέμβαση (οι λειτουργίες Boari, Demel) εκτελείται μετά την εξουδετέρωση της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Υπάρχει μόνο μία κατάσταση στην οποία ενδείκνυται άμεση νεφρεκτομή, όταν το τραύμα του ουρητήρα συνοδεύεται από αορτικό ανεύρυσμα ή μεγάλες αγγειακές αλλοιώσεις που απαιτούν προσθετική. Αυτό βοηθά στην αποφυγή της εξαγγείωσης των ούρων, του σχηματισμού ενός ουρίνωμα και της μόλυνσης της πρόθεσης.

[25],

Θεραπεία της κλειστής ουρητικής βλάβης

Η συντηρητική θεραπεία σε περίπτωση βλάβης των ουρητήρων κατά τη διάρκεια των οργάνων χειρισμών και του υποδόριου τραυματισμού είναι επιτρεπτή μόνο σε περιπτώσεις μελανιών και δακρύων στο τοίχωμα του ουρητήρα χωρίς να διακυβεύεται η ακεραιότητα όλων των στρωμάτων του. Η θεραπεία συνίσταται στη συνταγογράφηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, θερμικών διαδικασιών, σύμφωνα με τις ενδείξεις εξέλκωσης του ουρητήρα και στη θεραπεία που αποσκοπεί στην πρόληψη της ανάπτυξης περιριουρητών και στενώσεων.

Η κλινική πρακτική πείθει. ότι σε περίπτωση κλειστού τραυματισμού των ουρητήρων, είναι δυνατή η χρήση χειρουργικής θεραπείας με τη σειρά της επείγουσας περίθαλψης. Οι κύριες ενδείξεις είναι η αύξηση της εσωτερικής αιμορραγίας, η ταχεία αύξηση του ουρηθραμικού ουρηθώματος, η έντονη και παρατεταμένη αιματουρία με επιδείνωση της γενικής κατάστασης του θύματος και τα συμπτώματα συνδυασμού τραυματισμού στην ουρήθρα και βλάβης άλλων εσωτερικών οργάνων.

Η ιατρογενής βλάβη των ουρητήρων δεν οφείλεται τόσο σε τεχνικούς λόγους, αλλά ως αποτέλεσμα τοπογραφικών-ανατομικών αλλαγών στο χειρουργικό πεδίο, οι ανωμαλίες στην ανάπτυξη των ουρολογικών οργάνων και των ουρολόγων απαιτούν μέγιστη ριζοσπαστικότητα κατά τη διάρκεια των εργασιών στα πυελικά όργανα.

Όταν ιατρογενής βλάβη του ουρητήρα κατά endoureteralnyh χειρισμό (π.χ., ουρητηροσκόπηση, ureterolithotripsy, concrement εκχύλιση, απομάκρυνση endoureteralnoe των όγκων) όταν παραβιάζονται όλα τα στρώματα είναι zatoki στην περι-ουρηθρική ιστού, καθώς και υποψία βλάβη στο τοιχωματικό περιτόναιο πάντα εγχειρητική θεραπεία κύριο μέτρο πρόληψη των πιθανών τραυματισμού ιατρογενούς ουρητήρα όταν εκτελεί χειρουργικές επεμβάσεις για διάφορες ασθένειες της κοιλιακής κοιλότητας και τη λεκάνη είναι να μελετήσει την κατάσταση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος της η περίοδος λειτουργίας. Μια φωτεινή απεικόνιση των ουρητήρων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η οποία πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ενδοφλέβια νατριούχο φλουορεσκεΐνη, είναι μια αρκετά ελπιδοφόρα μέθοδος για την πρόληψη της ενδοεγχειρητικής βλάβης. Ως αποτέλεσμα, λαμβάνει χώρα μια φωταύγουσα φωταύγεια του ουρητήρα, η οποία επιτρέπει τον οπτικό έλεγχο της θέσης τους χωρίς σκελετοποίηση. Ένας αποτελεσματικός τρόπος για την πρόληψη της ωτογενετικής βλάβης στους ουρητήρες είναι η χρήση συμβατικών ή ειδικών φωτεινών καθετήρων. επιτρέποντας τον έλεγχο της θέσης των ουρητήρων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Ο κατεστραμμένος ουρητήρας που προσδιορίστηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης μετά από μια οικονομική εκτομή των άκρων είναι ραμμένη χρησιμοποιώντας μία από τις γενικά αποδεκτές μεθόδους, προσπαθώντας να μετατρέψει το εγκάρσιο διάκενο σε πλάγια. Ο κατεστραμμένος ουρητήρας διασωληνώνεται με ένα ενδοπρόβλημα ή σωλήνα αποστράγγισης.

Η χειρουργική πληγή στην οσφυϊκή περιοχή, ανεξάρτητα από τη φύση της χειρουργικής επέμβασης στον ουρητήρα, ελέγχεται προσεκτικά για αιμόσταση και ξένα σώματα, στραγγισμένα και συρραφθέντα. Εάν εκτελέσθηκε μια χειρουργική επέμβαση στον κατεστραμμένο ουρητήρα μέσω της κοιλιακής κοιλότητας, εφαρμόζεται αντισύλληψη στην οσφυϊκή ή λαπαροειδή περιοχή, το πίσω φύλλο του περιτοναίου συρράπτεται στην προεξοχή του κατεστραμμένου ουρητήρα και η κοιλιακή κοιλότητα συρράπτεται σφιχτά. Κατά την αμέσως μετεγχειρητική περίοδο συνεχίζεται όλο το φάσμα των συντηρητικών μέτρων που αποβλέπουν στην πρόληψη των επιπλοκών.

Θεραπεία της ανοιχτής τραυματικής ουρήθρας

Με ανοιχτούς τραυματισμούς (τραύματα) των ουρητήρων, πραγματοποιείται κυρίως χειρουργική θεραπεία (μέχρι 95%).

Η συντηρητική θεραπεία της βλάβης στην ουρήθρα επιτρέπεται μόνο σε μερικές περιπτώσεις, με απομονωμένες πληγές με ψυχρούς βραχίονες, χωρίς σημαντική καταστροφή ιστών, με μέτρια και βραχεία αιματουρία και ικανοποιητική κατάσταση των τραυματιών. Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις πραγματοποιείται σύμφωνα με το ίδιο σχέδιο όπως και για τους κλειστούς τραυματισμούς στην ουρήθρα.

Όταν απομονωμένες κακώσεις ουρητήρα χρησιμοποιήστε μία από τις ποικιλίες των τομών οσφυϊκής ή pararectal πρόσβαση σε συνδυασμένη - πρόσβαση καθορίζεται από τη φύση της βλάβες στα όργανα της κοιλιάς, του στήθους και της λεκάνης, αλλά τείνουν να χρησιμοποιούν τυπικά thoraco-, lyumbo- λαπαροτομία και διάφορους συνδυασμούς αυτών. Οι περισσότεροι ουρολόγοι με συνδυασμένους τραυματισμούς των ουρητήρων και των κοιλιακών οργάνων προτιμούν τη μεσαία γραμμή λαπαροτομής. Όταν παρεμβαίνει σε τραυματισμένα όργανα, είναι επιθυμητό να παρατηρηθεί μια ορισμένη αλληλουχία: πρώτον, όλα τα μέτρα χρησιμοποιούνται για να σταματήσουν τη σοβαρή αιμορραγία, η πηγή της οποίας είναι συχνά τα παρεγχυματικά όργανα και τα μεσεντέρνα αγγεία. τότε γίνονται οι απαραίτητες επεμβάσεις στα κοίλα όργανα (στομάχι, μικρό και παχύ έντερο): τα τραύματα της ουροφόρου οδού (ουρητήρα, ουροδόχος κύστη) υφίστανται την τελευταία θεραπεία. Όταν ο ουρητήρας καταστρέφεται για μεγάλο χρονικό διάστημα, εφαρμόζεται στο νεφρόσωμα και ο ουρητήρας είναι διασωληνωμένος.

Για τραυματισμούς των ουρητήρων, επιτρέπεται η ραφή των άκρων μετά την εκτομή με διάσταση όχι μεγαλύτερη από 5-6 cm. είναι πρώτα απαραίτητο να κινητοποιηθούν τα απομακρυσμένα και εγγύτατα άκρα του. Για να αποτραπεί η περαιτέρω περιορισμούς στη θέση της χειρουργικής επέμβασης αναστόμωσης, οι παρακάτω επιλογές: η εκτομή του κατεστραμμένου τμήματος του ουρητήρα τέμνουν την εγγύς και περιφερικά άκρα των λοξά αναστομώνονται του και σχήματος U ραφές τους: αναστόμωση πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με το «end-to-πλευρά» μετά την απολίνωση του περιφερικού άκρου? εκτελέστε τον τύπο αναστόμωσης "πλάι-πλάι" μετά τη σύνδεση των απομακρυσμένων και εγγύς άκρων. Αυτό είναι εφικτό μόνο με επαρκές μήκος του ουρητήρα. Μετά ραφή πληγών ή του ουρητήρα, που ακολουθείται από εκτομή αναστόμωση λειτουργεί ureteropielonefrostomiyu (αν υποστεί βλάβη στο άνω τρίτο του ουρητήρα) ή ureterotsistomiyu (ουρητήρα όταν υποστεί βλάβη στη μέση ή κατώτερο τρίτο).

Μια μεγάλη συμβολή στην ανάπτυξη της πλαστικής χειρουργικής στην άνω ουροφόρο οδό, με στόχο την αίσθηση της λειτουργίας των νεφρών, έγινε από εγχώριους και ξένους ουρολόγους. Σημαντικές τεχνικές δυσκολίες προκύπτουν στη διάγνωση της υποτροπιάζουσας υδρόφιψης, συγκεκριμένων βλαβών της άνω ουροφόρου οδού. τα αποτελέσματα τραυματικών, συμπεριλαμβανομένων των ωτογενετικών, τραυματισμών, συρίγγων του ουρητήρα-δέρματος με εκτεταμένες, πολύπλοκες στενώσεις του εγγύς ουρητήρα. Από τις πολλές προτεινόμενες τεχνικές λύσεις στην κλινική πρακτική σε τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται λειτουργίες σύμφωνα με τις μεθόδους της HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, αντικατάσταση του ουρητήρα με έντερο και αυτομεταμόσχευση νεφρού. Εντερική πλαστικό ουρητήρα ενδείκνυται για τις διμερείς ureterohydronephrosis, υδρονέφρωση μονήρη νεφρό, ουρητήρα συρίγγιο, μακρά και υποτροπιάζουσες στενώσεις του ουρητήρα, συμπεριλαμβανομένων μετα-τραυματική και postranevogo γένεση, και μπορεί να θεωρηθεί ως εναλλακτική λύση για nephroureterectomy.

Αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις εμπίπτουν στην κατηγορία της αυξημένης πολυπλοκότητας και δεν τελειώνουν πάντα επιτυχώς και γι 'αυτό συχνά λαμβάνουν αποφάσεις σχετικά με την αποστράγγιση νεφροστομίας δια βίου ή υπέρ της νεφρεκτομής. Με ένα μόνο νεφρό, μια τέτοια τακτική καταδικάζει έναν ασθενή για δια βίου ύπαρξη με αποστράγγιση νεφροστομίας. B.K. Komyakov and B.G. Ο Guliyev (2003) με εκτεταμένα ελαττώματα του εγγύς ουρητήρα πρότεινε μια πρωτότυπη μέθοδο χειρουργικής επέμβασης - εκτοπίζοντας τον πυελικό ουρητήρα προς τα πάνω με το κόψιμο ενός πτερυγίου από την ουροδόχο κύστη μαζί με το αντίστοιχο μισό του τριγώνου Lietho και του στόματος.

Τεχνική λειτουργίας

Η παραμετρική πρόσβαση από την πλευρά του νεύρου στον κορμό ανοίγει ευρέως τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και επανατοποθετεί το παθολογικά αλλαγμένο τμήμα του ουρητήρα. Στη συνέχεια, το περιφερικό άκρο του εκτομηθέντος ουρητήρα (μέχρι το στόμα) και το πλευρικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης κινητοποιούνται χωρίς να καταστρέφουν το περιτόναιο και τα ανώτερα κυστίδια. Μια ωοειδής τομή που πιάζει το αντίστοιχο μισό του τριγώνου της ουροδόχου κύστης, κόβει από το πλευρικό του τοίχωμα ένα φαρδύ πτερύγιο μαζί με το στόμα, το οποίο μετατοπίζεται στην κρανιακή κατεύθυνση. Η ακεραιότητα του στόματος και του ουρητήρα σε αυτή την περιοχή δεν διαταράσσεται, διατηρώντας έτσι την παροχή αίματος λόγω των αγγείων της ουροδόχου κύστης. Ο απομακρυσμένος ουρητήρας κινούμενος με αυτόν τον τρόπο είναι ραμμένος στο τμήμα του ή στην πύλη του.

ράβω με το τμήμα ή την πύλη του prilohanochnym. Το προκύπτον ελάττωμα της ουροδόχου κύστεως συρράπτεται με ένα κομβικό νίβριλο ράμματος, ένας καθετήρας Foley εισάγεται μέσω της ουρήθρας. Διατηρήστε ή διαμορφώστε το νεφρόσωμα. Ο Intubator εισάγεται στον εγγύτερο ουρητήρα ή εισάγεται μέσω του νεφρώματος και της αναστόμωσης. Οι περιφερικοί και paravesical χώροι αποστραγγίζονται με σωλήνες σιλικόνης, το τραύμα συρράφεται.

Όταν πιστολιά του επεκτάθηκε ελαττωμάτων ουρητήρα, ουρητήρα νέκρωση σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού, όταν ιατρογενής βλάβη της εκτεταμένης ουρητήρα, ουρητήρα πολλαπλές συρίγγια μία από τις επεξεργασίες είναι διαδερμική παροχέτευση του νεφρού από ένα nephrostomy παρακέντηση ή αυτόλογο νεφρών. Με επαρκές μήκος του ουρητήρα, είναι δυνατό να εκτελεστεί η λειτουργία της νέας αναστόμωσης του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη. Ένα δύσκολο πρόβλημα είναι η θεραπεία ασθενών με πλήρες ελάττωμα του ουρητήρα. Ελλείψει ενός πλήρους ουρητήρα, η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η επιβολή αναστόμωσης μεταξύ του πτερυγίου της κύστης (λειτουργία του τύπου Boari) σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση νεφρού αυτομάτου ή δότη. D.V. Perlin et αϊ. (2003). R.H. Galeev et αϊ. (2003) με κλινική παρατήρηση αποδεικνύουν τη δυνατότητα πλήρους αντικατάστασης του ουρητήρα από pyelocysthoanastomosis.

Σύμφωνα με τα δεδομένα του συγκροτήματος, συμπεριλαμβανομένης της ακτινολογικής και ακτινολογικής έρευνας, είναι δυνατόν να κριθούν μόνο οι λεπτομέρειες των μορφολογικών αλλαγών στο τοίχωμα του ουρητήρα. Η οπτική αναθεώρηση του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης υποφέρει από υποκειμενισμό. Η ταυτοποίηση των δομικών αλλαγών και η έκτασή τους στο τοίχωμα του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της επέμβασης δεν δημιουργεί μια σαφή εικόνα. Σύμφωνα με μια οπτική εκτίμηση, τα όρια του ουρητικού τμήματος της σύσπασης είναι 10-20 mm μικρότερα από τους δείκτες EMG που εκτελούνται κατά τη διάρκεια της επέμβασης στον γυμνό ουρητήρα. Μόνο σε απόσταση 40-60 mm εντοπίζονται τα ηλεκτρικά δυναμικά στο τοίχωμα του ουρητήρα, τα οποία είναι κοντά στο φυσιολογικό. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να πραγματοποιηθεί άμεση ουρητηροκυστεοστομία με αλλοιωμένους ιστούς. Ως αποτέλεσμα, η ουροφόρος οδός δεν αποκαθίσταται επαρκώς και η ίδια η χειρουργική επέμβαση δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως ριζοσπαστική.

Απαιτούμενα στοιχείο γενεσιουργός οφέλη όταν είναι ανοικτή (ειδικά από σφαίρες) τραυματισμοί ουρητήρες - χειρουργικό καθαρισμό (τραύματα), η οποία περιλαμβάνει, εκτός από την αιμόσταση, ανατομή μη βιώσιμα ανατομή ιστού κανάλι τραύματος, η απομάκρυνση των ξένων σωμάτων, τραύματα καθαρό από τη βρωμιά, η εισαγωγή σε αυτό και γύρω από αυτό λύσεις αντιβιοτικά.

Μετά την επέμβαση στον κατεστραμμένο ουρητήρα και τη χειρουργική θεραπεία τραυμάτων (τραύματα), παρέχεται αξιόπιστη αποστράγγιση του ουρητηρικού χώρου, μεταξύ άλλων επιβάλλοντας αντιπαραθέσεις.

Σύμφωνα με τους Z. Dobrowolski et al. οι διάφοροι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων για τραυματισμούς των ουρητήρων εκτελούνται με διαφορετικές συχνότητες: ureteroneocystostomy - 47%, λειτουργία Boari - 25%, αναστόμωση "end to end" - 20%, αντικατάσταση του ειλεού του ουρητήρα - 7% και αυτομεταμόσχευση νεφρού - 1%. D. Medina et αϊ. σε 12 ασθενείς από τους 17 με πρώιμα διαγνωσμένους τραυματισμούς στην ουρήθρα, ανακατασκευάσθηκαν με στεντ, σε ένα χωρίς στεντ, σε τέσσερις από αυτές με ουρητηροκυστεοστομία.

Όσον αφορά τα πιθανά αποτελέσματα της καθυστερημένης διάγνωσης των τραυματισμών στην ουρήθρα, διάφοροι συγγραφείς αναφέρουν εντελώς αντιφατικά δεδομένα. Έτσι, οι DM McGinty et αϊ. σε 9 ασθενείς με καθυστερημένη διάγνωση τραύματος του ουρητήρα υπήρξε κυρίως αρνητικό αποτέλεσμα με υψηλό ποσοστό νεφρεκτομής, ενώ οι D. Medina et al. 3 ανάλογοι ασθενείς ανακτήθηκαν με ευνοϊκό αποτέλεσμα.

Επί του παρόντος, η έρευνα συνεχίζεται για εναλλακτικές θεραπείες για βλάβες στην ουρήθρα που θα μπορούσαν να μειώσουν την επεμβατικότητα των παρεμβάσεων και / ή να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής. Μεταξύ αυτών των παρεμβάσεων είναι η ενδοσκοπική μέθοδος ανατομής των στενεύσεων του κατώτερου τρίτου του ουρητήρα σε 1 cm χρησιμοποιώντας την τεχνική «cut-to-the-light» και ένα αλκαλικό λέιζερ τιτανυλ-φωσφορικών, που οδηγεί σε μακροχρόνιο, διαρκές αποτέλεσμα. Επιπλοκές

Υπάρχουν πρόωρες και καθυστερημένες επιπλοκές της βλάβης της ουρήθρας. Μεταξύ των πρώτων επιπλοκών είναι οι ραγάδες των ουροφόρων οδών, η ανάπτυξη ουροματόματος και διάφορες μολυσματικές και φλεγμονώδεις επιπλοκές (πυελονεφρίτιδα, οπισθοπεριτοναϊκή φλεγμονή, ουρητική περιτονίτιδα, σηψαιμία). Οι καθυστερημένες επιπλοκές περιλαμβάνουν την αυστηρότητα και την εξάλειψη του ουρητήρα, της ουρητηροϋδρονεφρόρφας και του συριγγίου του ουροποιητικού συστήματος.

[26], [27], [28]

Πρόγνωση τραυματισμών ουρητήρων

Η πρόγνωση για ανοικτούς και κλειστούς τραυματισμούς στην ουρήθρα εξαρτάται από τον βαθμό τραυματισμού, τη φύση και τον τύπο της βλάβης στο όργανο, τις επιπλοκές, τη βλάβη σε άλλα όργανα με συνδυασμένους τραυματισμούς, την επικαιρότητα και το ύψος της παρεχόμενης βοήθειας. Οι ασθενείς που υποφέρουν από τραυματισμό στην ουρήθρα παραμένουν σε υψηλό κίνδυνο καθυστερημένων επιπλοκών.

Η εμπειρία πολλών ουρολόγων στην εκτέλεση διαφόρων επιλογών για ανακατασκευές στο ουροποιητικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που συνοδεύονται από σημαντικό τραύμα του ουρητήρα, καθιστά αναγκαία την ατομική προσέγγιση της αποκατάστασης της ουρετερικής βατότητας σε κάθε συγκεκριμένη παρατήρηση.

Συμπερασματικά, πρέπει να σημειωθεί ότι όλες οι δημοσιεύσεις σχετικά με τη θεραπεία και τη διαγνωστική τακτική για τραυματισμούς των ουρητήρων είναι αναδρομικές. Αυτό σημαίνει ότι η αυθεντικότητά τους φθάνει μόνο ΙΙΙ ή λιγότερο. Φυσικά, αυτό το γεγονός υποδηλώνει την ανάγκη διεξαγωγής σοβαρών ερευνών για την επίτευξη πιο αξιόπιστων αποτελεσμάτων, αλλά παρόλα αυτά, μερικές διατριβές μπορούν ήδη να περιγραφούν.

• Οι περισσότερες από τις βλάβες των ουρητήρων είναι ιατρογενείς και προκαλούνται από γυναικολογικές επεμβάσεις. Τέτοιες αλλοιώσεις επηρεάζουν το κατώτερο τμήμα του ουρητήρα. Μια αποτελεσματική μέθοδος διάγνωσης σε αυτή την περίπτωση είναι ενδοεγχειρητική, η προτιμώμενη μέθοδος θεραπείας είναι η επανεμφύτευση του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη.
• Σε περίπτωση βλάβης των ουρητήρων που προκαλείται από εξωτερική δύναμη, επηρεάζεται κυρίως το ανώτερο τρίτο των ουρητήρων. Συνοδεύονται σχεδόν πάντα από ταυτόχρονες βλάβες σε άλλα όργανα. Ο κύριος λόγος είναι η διείσδυση τραυματισμών πυροβολισμών των ουρητήρων. Υπό συνθήκες σταθερής αιμοδυναμικής, η προτιμώμενη διαγνωστική μέθοδος είναι η CT με αντίθεση. Όταν μπορεί να εμφανιστούν πληγές από πυροβολισμούς λόγω της αντιδραστικής ανακίνησης και της αποαγγείωσης του τυχαίου στρώματος, συνεπώς, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής θεραπείας, απαιτείται ευρεία ανανέωση των ακμών της πριν από την ανάκτηση.
• Η κλειστή ουρητηριακή βλάβη εντοπίζεται κυρίως στα παιδιά, που περιλαμβάνουν LMS και σχετίζεται με ένα μηχανισμό απότομης αναστολής.

[29], [30], [31], [32]