Τραύμα και τραυματισμοί των ουρητήρων

Λόγω της θέσης, του μεγέθους και της κινητικότητας των ουρητήρων, οι τραυματισμοί και οι βλάβες στους ουρητήρες που προκαλούνται από εξωτερική δύναμη εμφανίζονται σχετικά σπάνια. Συγκεκριμένα, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το όργανο αυτό είναι ελαστικό, μετατοπίζεται εύκολα και προστατεύεται από ισχυρούς μύες, πλευρές και λαγόνια οστά. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον από πρακτικής άποψης παρουσιάζουν οι ιατρογενείς τραυματισμοί του ουρητήρα που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια θεραπευτικών και διαγνωστικών διαδικασιών (π.χ. καθετηριασμός των ουρητήρων, ουρητηρολιθοτριψία εξ επαφής), καθώς και κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων (συνήθως στα πυελικά όργανα).

Κωδικός ICD-10

S37.1. Τραυματισμός του ουρητήρα.

[ 1 ], [ 2 ]

Τι προκαλεί τραυματισμούς του ουρητήρα;

Ο ουρητήρας υφίσταται λιγότερες βλάβες από εξωτερικό τραύμα. Οι μεμονωμένοι τραυματισμοί από πυροβολισμούς στους ουρητήρες είναι σπάνιοι: από τα 100 τέτοια τραύματα, υπάρχουν μόνο 8 μεμονωμένοι τραυματισμοί. Κατά κανόνα, συνδυάζονται με τραυματισμούς σε άλλα όργανα (σε κλειστούς τραυματισμούς ουρητήρα - έως και 33%, σε ανοιχτούς - έως και 95% όλων των περιπτώσεων). Σύμφωνα με διάφορα στοιχεία, οι τραυματισμοί του ουρητήρα αντιπροσωπεύουν μόνο το 1-4% των τραυματισμών στα ουρογεννητικά όργανα.

Οι τραυματισμοί από πυροβολισμούς στους ουρητήρες αντιπροσωπεύουν το 3,3-3,5% όλων των τραυματισμών στο ουρογεννητικό σύστημα κατά τη διάρκεια των σύγχρονων στρατιωτικών επιχειρήσεων. Κυριαρχούν οι τραυματισμοί στο κάτω τρίτο των ουρητήρων, κάτι που σχετίζεται με τη χρήση ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού.

Στις σύγχρονες τοπικές στρατιωτικές συγκρούσεις, οι τραυματισμοί του ουρητήρα εμφανίζονται στο 5,8% των τραυματιών. Οι τραυματισμοί του ουρητήρα κατά τη διάρκεια του Μεγάλου Πατριωτικού Πολέμου εμφανίστηκαν σε περίπου 10% και κατά τη διάρκεια της τοπικής σύγκρουσης στο Αφγανιστάν - στο 32% όλων των τραυματισμών στα ουρογεννητικά όργανα.

Οι τραυματισμοί του ουρητήρα μπορεί να προκληθούν τόσο από άμεσες (βλάβη της βλεννογόνου μεμβράνης, συμπίεση του ουρητήρα από ράμμα, πλήρης μερική εκτομή Ζ, σύνθλιψη, απόσπαση ή ρήξη) όσο και από έμμεσες (απαγγείωση κατά την ηλεκτροπηξία ή πολύ ενδελεχής εκτομή, όψιμη νέκρωση του ουρητήρα μετά από έκθεση σε ακτινοβολία, κ.λπ.) επιδράσεις. Οι ανοιχτοί τραυματισμοί του ουρητήρα σχεδόν πάντα εμφανίζονται με τραύματα από πυροβολισμούς και σε όλες τις περιπτώσεις είναι συνδυασμένοι τραυματισμοί.

Η μεγαλύτερη στατιστική μελέτη για τους τραυματισμούς του ουρητήρα διεξήχθη από τους Z. Dobrowolski et al. στην Πολωνία κατά την περίοδο 1995-1999. Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη, το 75% των τραυματισμών του ουρητήρα είναι ιατρογενείς, το 18% οφείλονται σε αμβλύ τραύμα και το 7% οφείλονται σε διεισδυτικό τραύμα. Με τη σειρά τους, οι ιατρογενείς τραυματισμοί του ουρητήρα εμφανίζονται στο 73% των περιπτώσεων κατά τη διάρκεια γυναικολογικών επεμβάσεων και στο 14% - σε ουρολογικές και γενικές χειρουργικές επεμβάσεις. Σύμφωνα με τους Dobrowolski και Dorairajan, οι τραυματισμοί του ουρητήρα κατά τη διάρκεια γυναικολογικών επεμβάσεων εμφανίζονται στο 0,12-0,16% των περιπτώσεων.

Στις λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις (κυρίως λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη διακολπική υστερεκτομή), η πιθανότητα βλάβης του ουρητήρα είναι μικρότερη από 2%. Σε αυτή την περίπτωση, ο βλαβερός παράγοντας που οδηγεί σε βλάβη του ουρητήρα είναι η ηλεκτροπηξία.

Οι ενδοσκοπικές τεχνολογίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία λίθων του ουρητήρα, αποφράξεων και στενώσεων της ουρήθρας, οι ουροθηλιακοί όγκοι μπορεί να περιπλεχθούν από ιατρογενή βλάβη του ουρητήρα (2-20% των περιπτώσεων). Η βλάβη του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της ουρητηροσκόπησης επηρεάζει κυρίως μόνο τον βλεννογόνο υμένα ή μπορεί να είναι μικρή βλάβη στο τοίχωμά του. Πιθανές επιπλοκές των ενδοσκοπικών επεμβάσεων περιλαμβάνουν διάτρηση, στένωση του ουρητήρα, ψευδή δίοδο του ουρητήρα, ρήξη ουρητήρα, που οδηγεί σε αιμορραγία ποικίλης έντασης, λοιμώδεις και φλεγμονώδεις επιπλοκές, έως και σήψη.

Διάτρηση και ψευδής ουρητηρική δίοδος μπορεί να συμβούν κατά την τοποθέτηση ενός ουρητηρικού stent ή ενός οδηγού σύρματος, ειδικά εάν είναι φραγμένο, όπως από πέτρα, ή εάν η ουρητηρική πορεία είναι ελικοειδής.

Οι ιατρογενείς τραυματισμοί του ουρητήρα σχετίζονται κυρίως με τη μη συμμόρφωση με ορισμένους κανόνες για την εκτέλεση ενδοσκοπικών χειρισμών. Εάν η αντίσταση είναι ανυπέρβλητη κατά την εισαγωγή του stent ή του οδηγού σύρματος, θα πρέπει να διενεργείται ανάδρομη πυελογραφία για την αποσαφήνιση της ανατομίας του ουρητήρα. Κατά τη χρήση ουρητηροσκοπίων μικρού διαμετρήματος (λιγότερο από 10 Fr), εύκαμπτων ουρητηροσκοπίων και προσωρινών ουρητηρικών stent, η διάτρηση του ουρητήρα εμφανίζεται στο 1,7% και οι στενώσεις στο 0,7% των περιπτώσεων.

Η ρήξη του διαστολικού μπαλονιού κατά την ενδοσκοπική διαστολή της στένωσης του ουρητήρα ως αποτέλεσμα της απότομης αύξησης της πίεσης στο μπαλόνι μπορεί επίσης να οδηγήσει σε ιατρογενή βλάβη.

Η ρήξη του ουρητήρα είναι μια σπάνια (0,6%) αλλά η πιο σοβαρή επιπλοκή της ουρητηροσκόπησης. Συνήθως εμφανίζεται στο εγγύς τρίτο του ουρητήρα κατά την αφαίρεση μιας μεγάλης πέτρας με ένα καλάθι χωρίς τον προκαταρκτικό θρυμματισμό της. Εάν έχει συμβεί ρήξη του ουρητήρα, ενδείκνυται παροχέτευση του ουροποιητικού συστήματος (διαδερμική νεφροστομία) με επακόλουθη αποκατάσταση της ακεραιότητας του ουρητήρα.

Οι κύριες αιτίες ιατρογενούς βλάβης στο μέσο τριτημόριο του ουρητήρα, εκτός από τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς, είναι οι χειρουργικές επεμβάσεις στα έξω λαγόνια αγγεία, η λεμφαδενεκτομή και η συρραφή του οπίσθιου φύλλου του βρεγματικού περιτοναίου.

Οι διατιτραίνοντες μη ιατρογενείς τραυματισμοί των ουρητήρων εμφανίζονται κυρίως σε νέους ανθρώπους (μέση ηλικία 28 έτη), είναι συνήθως μονομερείς και συνοδεύονται πάντα από βλάβες σε άλλα όργανα.

Στο 95% των περιπτώσεων εμφανίζονται ως αποτέλεσμα τραυμάτων από πυροβολισμούς, προκαλούνται πολύ λιγότερο συχνά από όπλα με λεπίδα και σπανιότερα εμφανίζονται σε τροχαία ατυχήματα. Όταν οι ουρητήρες υποβάλλονται σε βλάβη από εξωτερική δύναμη, το άνω τρίτο υφίσταται βλάβη συχνότερα, ενώ το περιφερικό τμήμα είναι πολύ λιγότερο συχνό.

Γενικά, το κάτω τρίτο του ουρητήρα έχει υποστεί βλάβη σε ποσοστό 74%, ενώ το άνω και το μεσαίο τρίτο έχουν υποστεί βλάβη σε ποσοστό 13% το καθένα. Πρέπει να σημειωθεί ότι μια τέτοια βλάβη του ουρητήρα συχνά συνοδεύεται και από βλάβη στα σπλαχνικά όργανα: λεπτό έντερο - σε ποσοστό 39-65%, παχύ έντερο - σε ποσοστό 28-33%, νεφρά 10-28%, ουροδόχος κύστη - σε ποσοστό 5% των περιπτώσεων. Η θνησιμότητα με τέτοιους συνδυασμούς βλαβών φτάνει έως και 33%.

Συμπτώματα τραυματισμού του ουρητήρα

Τα συμπτώματα των τραυματισμών και των βλαβών του ουρητήρα είναι εξαιρετικά σπάνια και δεν υπάρχουν παθογνωμονικά συμπτώματα. Ο ασθενής μπορεί να ενοχλείται από πόνο που εντοπίζεται στην οσφυϊκή, λαγόνια περιοχή ή στο υποχόνδριο. Ένα σημαντικό σύμπτωμα που επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί βλάβη του ουρητήρα είναι η αιματουρία. Σύμφωνα με διάφορες πηγές, η αιματουρία εμφανίζεται μόνο στο 53-70% των περιπτώσεων βλάβης του ουρητήρα.

Η σοβαρότητα της κατάστασης του θύματος και η απουσία μιας χαρακτηριστικής κλινικής εικόνας οδηγούν στο γεγονός ότι στο 80% των τραυματιών, η βλάβη του ουρητήρα δεν διαγιγνώσκεται στα πρώιμα στάδια της παροχής χειρουργικής φροντίδας και στη συνέχεια ανιχνεύεται μόνο στο στάδιο των επιπλοκών. Μετά από συνδυασμένη και μεμονωμένη βλάβη του ουρητήρα, αναπτύσσεται ένα ουρητηροδερματικό συρίγγιο. Η διαρροή ούρων στον περιουρητηρικό ιστό οδηγεί στην ανάπτυξη διήθησης και διαπύησης, η οποία τελικά οδηγεί στο σχηματισμό ουλώδους ινώδους ιστού στο τοίχωμα του ουρητήρα και γύρω από αυτό.

Σε σοβαρούς συνδυασμένους τραυματισμούς που συνοδεύονται από βλάβη στις πηγές, η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα βλάβης στα κοιλιακά όργανα, τα νεφρά, καθώς και συμπτώματα σοκ, εσωτερικής αιμορραγίας. το αναπτυσσόμενο οπισθοπεριτοναϊκό ουροαιμάτωμα συνοδεύεται από συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, εντερικής πάρεσης.

Συμπτώματα κλειστών τραυματισμών του ουρητήρα

Οι κλειστοί τραυματισμοί του ουρητήρα εμφανίζονται συνήθως με ιατρογενές τραύμα κατά τη διάρκεια εργαλειακών επεμβάσεων στον ουρητήρα, καθώς και χειρουργικών και γυναικολογικών επεμβάσεων στα πυελικά όργανα και στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (σύμφωνα με βιβλιογραφικές πηγές, από 5 έως 30% των χειρουργικών επεμβάσεων στην περιοχή της πυέλου συνοδεύονται από τραύμα στους ουρητήρες). ο κλειστός τραυματισμός του ουρητήρα περιλαμβάνει επίσης βλάβη στο ενδοτοιχωματικό τμήμα του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της TUR της ουροδόχου κύστης.

Η βλάβη του ουρητήρα με ρήξη του τοιχώματος ή πλήρη διακοπή του προκαλεί την είσοδο ούρων στον περιουρητηρικό ιστό. Με μικρές ρήξεις του τοιχώματος του ουρητήρα, τα ούρα που εισέρχονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο σταδιακά και σε μικρές ποσότητες εμποτίζουν τον ιστό και συμβάλλουν στην ανάπτυξη αντίστροφης ροής ούρων και διήθησης ούρων. Ο οπισθοπεριτοναϊκός λιπώδης ιστός που εμποτίζεται με ούρα και αίμα στη συνέχεια συχνά διαπυείται, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη μεμονωμένων πυωδών εστιών ή, με σημαντική νέκρωση και τήξη λιπώδους ιστού, σε φλέγμα ούρων, δευτερογενή περιτονίτιδα, αλλά πιο συχνά σε ουροσήψη.

[ 3 ], [ 4 ]

Συμπτώματα ανοιχτών τραυματισμών (τραυμάτων) των ουρητήρων

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, οι τραυματισμοί του ουρητήρα συμβαίνουν με σοβαρό συνδυασμένο τραύμα στα όργανα του θώρακα, της κοιλιακής κοιλότητας και της λεκάνης. Ο βαθμός και η φύση του τραυματισμού καθορίζονται από την κινητική ενέργεια και το σχήμα του τραυματιζόμενου βλήματος, τη θέση του τραυματισμού και την υδροδυναμική επίδραση. Σε ορισμένες παρατηρήσεις, εμφανίζονται μώλωπες και ρήξεις ιστών λόγω της πλευρικής επίδρασης του κρουστικού κύματος ενός βλήματος που πετάει κοντά.

Η γενική κατάσταση των θυμάτων είναι σοβαρή, οι περισσότεροι βρίσκονται σε κατάσταση σοκ. Αυτό οφείλεται τόσο στον τραυματισμό του ουρητήρα όσο και στη συνδυασμένη βλάβη στα νεφρά, τα κοιλιακά όργανα, τη λεκάνη, το στήθος και τη σπονδυλική στήλη.

Οι τραυματισμοί από πυροβολισμούς και μαχαιριές στους ουρητήρες μπορεί αρχικά να μην εκδηλωθούν κλινικά. Τα κύρια συμπτώματα της κάκωσης του ουρητήρα είναι ο πόνος στο τραύμα, το οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα ή ουροαιμάτωμα και η αιματουρία. Το πιο σημαντικό σύμπτωμα της κάκωσης του ουρητήρα είναι η απελευθέρωση ούρων από το τραύμα.

Μέτρια αιματουρία, η οποία παρατηρείται μόνο μία φορά σε περίπτωση πλήρους ρήξης του ουρητήρα, παρατηρείται περίπου στους μισούς τραυματίες. Η διαρροή ούρων από το κανάλι του τραύματος (ουροφόρητο συρίγγιο) συνήθως δεν εμφανίζεται τις πρώτες ημέρες, συνήθως ξεκινά την 4η-12η ημέρα μετά τον τραυματισμό των ουρητήρων. Σε περίπτωση εφαπτομενικού τραυματισμού του ουρητήρα, το ουροφόρητο συρίγγιο είναι διαλείπον, γεγονός που εξηγείται από την προσωρινή αποκατάσταση της βατότητας του ουρητήρα. Εάν το περιτόναιο έχει υποστεί βλάβη, τα ούρα εισέρχονται στην κοιλιακή κοιλότητα και οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις σε αυτή την περίπτωση είναι συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. αναπτύσσεται περιτονίτιδα. Εάν η εκροή των ούρων παρεμποδιστεί και δεν εισέλθουν στην κοιλιακή κοιλότητα, εμποτίζουν τον λιπώδη ιστό, αναπτύσσονται ουροαιμάτωμα, διαρροές ούρων, δηλητηρίαση ούρων, φλέγμα ούρων και ουροσήψη.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ταξινόμηση τραύματος ουρητήρα

Οι μηχανικοί τραυματισμοί των ουρητήρων χωρίζονται σε δύο ομάδες ανάλογα με τον τύπο: κλειστοί (υποδόριοι) και ανοιχτοί τραυματισμοί των ουρητήρων. Μεταξύ των ανοιχτών, διακρίνονται οι τραυματισμοί από σφαίρα, θραύσματα, διάτρηση, κόψιμο και άλλα. Ανάλογα με τη φύση του τραυματισμού, μπορούν να είναι μεμονωμένοι ή συνδυασμένοι και, ανάλογα με τον αριθμό των τραυματισμών, απλοί ή πολλαπλοί.

Ο ουρητήρας είναι ένα ζευγαρωμένο όργανο, επομένως, σε περίπτωση τραυματισμού, είναι απαραίτητο να διακρίνουμε την πλευρά της βλάβης: αριστερή, δεξιά και διμερή.

Η ταξινόμηση των κλειστών και ανοιχτών τραυματισμών του ουρητήρα, που χρησιμοποιείται στη Ρωσία μέχρι σήμερα, τους χωρίζει ως εξής:

Με εντοπισμό (άνω, μεσαίο ή κάτω τρίτο του ουρητήρα).

Ανά είδος ζημιάς:

• βλάβη;
• ατελής ρήξη στην πλευρά του βλεννογόνου.
• ατελής ρήξη των εξωτερικών στρωμάτων του ουρητήρα.
• πλήρης ρήξη (τραυματισμός) του τοιχώματος του ουρητήρα.
• διακοπή του ουρητήρα με απόκλιση των άκρων του.
• τυχαία απολίνωση του ουρητήρα κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης.

Οι κλειστοί τραυματισμοί του ουρητήρα είναι σπάνιοι. Η μικρή διάμετρος, η καλή κινητικότητα, η ελαστικότητα και το βάθος των ουρητήρων τους καθιστούν δύσκολη την πρόσβαση σε αυτόν τον τύπο τραυματισμού. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να συμβεί πλήρης ή μερική καταστροφή του τοιχώματος του ουρητήρα ή σύνθλιψή του, οδηγώντας σε νέκρωση του τοιχώματος και διαρροές ούρων ή στο σχηματισμό στένωσης του ουρητήρα.

Οι κλειστοί τραυματισμοί των ουρητήρων χωρίζονται σε μώλωπες, ατελείς ρήξεις του τοιχώματος του ουρητήρα (ο αυλός του δεν επικοινωνεί με τους περιβάλλοντες ιστούς), πλήρεις ρήξεις του τοιχώματος του ουρητήρα (ο αυλός του επικοινωνεί με τους περιβάλλοντες ιστούς) και διακοπή του ουρητήρα (με απόκλιση των άκρων του).

Οι ανοιχτοί τραυματισμοί του ουρητήρα διακρίνονται σε μώλωπες, εφαπτομενικούς τραυματισμούς των ουρητήρων χωρίς βλάβη σε όλα τα στρώματα του τοιχώματος του ουρητήρα, ρήξη ουρητήρα, τυχαίο τραυματισμό ή απολίνωση του ουρητήρα κατά τη διάρκεια εργαλειακών εξετάσεων ή λαπαροσκοπικών χειρουργικών επεμβάσεων.

Επί του παρόντος, η Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία έχει προτείνει ένα σχήμα ταξινόμησης για τους τραυματισμούς του ουρητήρα, το οποίο δεν έχει ακόμη χρησιμοποιηθεί ευρέως στην εγχώρια εξειδικευμένη βιβλιογραφία, αλλά πιστεύεται ότι η χρήση του είναι σημαντική για την επιλογή της σωστής μεθόδου θεραπείας και για την ενοποίηση των προτύπων κλινικής παρατήρησης.

Ταξινόμηση των τραυματισμών του ουρητήρα από την Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία

Βαθμός βλάβης	Χαρακτηριστικά τραύματος
εγώ	Αιμορραγία (αιμάτωμα) του τοιχώματος του ουρητήρα
II	Ρήξη του τοιχώματος λιγότερο από το 50% της περιμέτρου του ουρητήρα
III	Ρήξη του τοιχώματος σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% της περιμέτρου του ουρητήρα
IV	Πλήρης ρήξη του ουρητήρα με αποαγγείωση του τοιχώματός του σε βάθος μικρότερο από 2 cm
V	Πλήρης ρήξη του ουρητήρα με αποαγγείωση του τοιχώματός του περισσότερο από 2 cm

Διάγνωση τραύματος ουρητήρα

Η διάγνωση των τραυματισμών και των τραυμάτων του ουρητήρα βασίζεται στην ανάλυση των συνθηκών και του μηχανισμού του τραυματισμού, των κλινικών εκδηλώσεων και των δεδομένων από ειδικές ερευνητικές μεθόδους.

Η διάγνωση του τραύματος του ουρητήρα περιλαμβάνει τρία στάδια: κλινικό, ακτινολογικό και χειρουργικό.

[ 9 ]

Κλινική διάγνωση τραύματος ουρητήρα

Η κλινική διάγνωση των τραυματισμών του ουρητήρα βασίζεται στην ύπαρξη κατάλληλων υποψιών (π.χ., εντοπισμός και κατεύθυνση του τραύματος, αξιολόγηση των ούρων και των εκκρίσεων από το τραύμα). Τέτοιες υποψίες προκύπτουν κυρίως σε περίπτωση διεισδυτικών, συχνά πυροβολικών, κοιλιακών τραυμάτων, εάν η προβολή του τραύματος αντιστοιχεί στη θέση του ουρητήρα ή εάν μετά από υστερεκτομή εμφανιστεί οσφυϊκός πόνος, κολπικές εκκρίσεις ούρων και άλλα κατάλληλα συμπτώματα. Για να διευκρινιστεί η εντόπιση και η φύση της βλάβης και να επιλεγούν τακτικές θεραπείας, είναι πολύ σημαντικό να εξεταστούν τα ούρα που συλλέχθηκαν κατά την πρώτη ούρηση μετά τον τραυματισμό.

Αν και η έγκαιρη διάγνωση των τραυματισμών του ουρητήρα θεωρείται η βάση για την επίτευξη καλών θεραπευτικών αποτελεσμάτων, τα στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι αυτό αποτελεί εξαίρεση παρά κανόνα. Ακόμα και κατά τη διάρκεια ιατρογενών τραυματισμών του ουρητήρα, η διάγνωση τίθεται διεγχειρητικά μόνο στο 20-30% των περιπτώσεων.

Η μεμονωμένη ιατρογενής βλάβη του ουρητήρα μπορεί εύκολα να παραλειφθεί. Μετά από γυναικολογικές χειρουργικές επεμβάσεις που περιλαμβάνουν βλάβη του ουρητήρα, οι ασθενείς εμφανίζουν πόνο στην πλάτη, διαρροή κολπικών ούρων και σηπτικές καταστάσεις. Εάν υπάρχει υποψία για βλάβη του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, συνιστάται ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος ινδιγοκαρμίνης ή μπλε του μεθυλενίου για την ανίχνευση της κατεστραμμένης περιοχής του ουρητήρα, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την ανίχνευση μερικής βλάβης του ουρητήρα. Ο καθετηριασμός του ουρητήρα προτείνεται επίσης ως μέθοδος πρόληψης και διεγχειρητικής διάγνωσης της βλάβης του ουρητήρα.

Σε περίπτωση κλειστού τραυματισμού, η ρήξη της ουρητηρικής συμβολής, πιο χαρακτηριστική για τα παιδιά, σχετίζεται πάντα με μηχανισμό απότομης πέδησης. Τέτοιοι τραυματισμοί μπορεί να μην αναγνωρίζονται, καθώς ακόμη και κατά τη διάρκεια επεμβάσεων που εκτελούνται για άλλες ενδείξεις, είναι σχεδόν αδύνατο να ανιχνευθούν με διακοιλιακή ψηλάφηση της ουρητηρικής περιοχής. Από αυτή την άποψη, σε περίπτωση τραυματισμών που προέκυψαν λόγω μηχανισμού απότομης πέδησης, ενδείκνυται απεκκριτική ουρογραφία μεγάλου όγκου με μία βολή (one shot IVP) και, σε περίπτωση σταθερών αιμοδυναμικών παραμέτρων, αξονική τομογραφία με χορήγηση bolus RVC. Η απουσία σκιαγραφικού στον άπω ουρητήρα υποδηλώνει πλήρη ρήξη του. Τέτοια ασυνήθιστα ευρήματα όπως το κάταγμα των εγκάρσιων ή ακανθωδών αποφύσεων των οσφυϊκών σπονδύλων μπορεί να υποδηλώνουν πιθανή βλάβη στους ουρητήρες από την επίδραση εξωτερικής δύναμης.

Με βάση τα παράπονα, το ιστορικό και τα κλινικά σημεία του θύματος, συνήθως διαπιστώνεται το γεγονός της βλάβης του ουρητήρα. Ταυτόχρονα, απαιτείται μια πιο εμπεριστατωμένη οργανική εξέταση για να προσδιοριστεί ο τύπος και η φύση της βλάβης του ουρητήρα. Ανάλογα με τις ενδείξεις και τις συγκεκριμένες δυνατότητες του ιατρικού ιδρύματος, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι εξέτασης του θύματος σε κάθε περίπτωση.

[ 10 ]

Ενόργανη διάγνωση τραύματος ουρητήρα

Η εξέταση του θύματος ξεκινά με υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων και του περιτοναίου χώρου. Ειδικές εξετάσεις συνήθως ξεκινούν με ακτινογραφία των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος και απεκκριτική ουρογραφία. Εάν ενδείκνυται, ουρογραφία έγχυσης με καθυστερημένες ακτινογραφίες (μετά από 1, 3, 6 ώρες ή περισσότερο), αξονική τομογραφία. Η χρωμοκυστεοσκόπηση και ο καθετηριασμός των ουρητήρων με ανάδρομη ουρητηρογραφία και πυελογραφία έχουν υψηλή διαγνωστική αξία. Οι ενόργανες μέθοδοι χρησιμοποιούνται συχνότερα στο τελικό στάδιο της διάγνωσης και σε σοβαρούς τραυματισμούς αμέσως πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Εάν υπάρχει υποψία βλάβης στον ουρητήρα, συμπεριλαμβανομένων των ιατρογενών που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια χειρισμών με όργανα, η εισαγωγή ενός παράγοντα αντίθεσης μέσω ενός ουρητηρικού καθετήρα, στεντ ή καθετήρα βρόχου βοηθά στον προσδιορισμό της θέσης του τραυματισμού και της συχνότητας των διαρροών, γεγονός που συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση τέτοιων βλαβών και στην σωστή παροχή επαρκούς βοήθειας.

Οι γενικές αρχές εξέτασης ενός θύματος με ύποπτη κάκωση του ουρητήρα είναι οι ίδιες όπως και για τους κλειστούς τραυματισμούς αυτού του οργάνου.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η σοβαρότητα της κατάστασης του τραυματία δεν επιτρέπει τη χρήση πολλών διαγνωστικών μεθόδων. Έτσι, η ενδοφλέβια ουρογραφία σε όλες τις παραλλαγές της, η χρωμοκυστεοσκόπηση, οι ραδιοϊσοτοπικές μέθοδοι παρέχουν λίγες πληροφορίες σε τραυματίες σε κατάσταση σοκ. Οποιαδήποτε διουρηθρική διαγνωστική αντενδείκνυται γενικά για έναν τραυματία σε τέτοια κατάσταση. Εάν η κατάσταση του τραυματία το επιτρέπει, τότε τα πιο κατατοπιστικά αποτελέσματα είναι ο υπέρηχος και η αξονική τομογραφία.

Η ανίχνευση σχηματισμού υγρού στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό (ουροαιμάτωμα) κατά τη διάρκεια της υπερηχογραφικής εξέτασης επιτρέπει την υποψία βλάβης στο ουροποιητικό σύστημα.

Η αναγνώριση νέων τραυματισμών του ουρητήρα (πυροβολισμός, μαχαιριά) μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Οι σοβαροί συνοδοί τραυματισμοί συνήθως τραβούν πρώτα την προσοχή του χειρουργού, με αποτέλεσμα ο τραυματισμός του ουρητήρα συχνά να παραβλέπεται. Η ανάλυση τέτοιων παρατηρήσεων δείχνει ότι ο τραυματισμός του ουρητήρα σχεδόν πάντα δεν διαγιγνώσκεται ακόμη και κατά την αρχική χειρουργική θεραπεία του τραύματος και ανιχνεύεται μόνο λίγες ημέρες μετά από αυτόν.

Η απεκκριτική ουρογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για τη διάγνωση της βλάβης του ουρητήρα, η οποία, με επαρκή νεφρική λειτουργία, δείχνει την κατάσταση και τον βαθμό της βατότητας του ουρητήρα, το επίπεδο της βλάβης του και τη διαρροή σκιαγραφικού στους περιβάλλοντες ιστούς. Η χρωμοκυστεοσκόπηση, εκτός από την αξιολόγηση της κατάστασης της ουροδόχου κύστης, παρέχει πληροφορίες για τη βατότητα του ουρητήρα. Η ενδοφλέβια χορηγούμενη ινδιγοκαρμίνη μπορεί επίσης να ανιχνευθεί στα ούρα που αποβάλλονται από το κανάλι του τραύματος.

Εάν ενδείκνυται, πραγματοποιείται ουρητηρικός καθετηριασμός και ανάδρομη πυελοουρητηρογραφία, που συμπληρώνονται από συριγγιογράφημα εάν είναι απαραίτητο.

Τα παραπάνω ισχύουν πλήρως και για τη διάγνωση ιατρογενούς (τεχνητής) βλάβης των ουρητήρων.

[ 11 ], [ 12 ]

Διαγνωστικές δυνατότητες των μεθόδων διάγνωσης ακτινοβολίας

Στις περισσότερες κλινικές περιπτώσεις, μια απλή ακτινογραφία κοιλίας και μια απεκκριτική ουρογραφία επιτρέπουν την αξιολόγηση της έκτασης της βλάβης και τον σχεδιασμό τακτικών θεραπείας. Ενδείξεις για ουρογραφία περιλαμβάνουν αιματουρία και ουροαιμάτωμα. Σε περίπτωση σοκ ή απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, η ουρογραφία θα πρέπει να πραγματοποιείται μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης.

Σε ασαφείς καταστάσεις, πραγματοποιείται ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία ή αξονική τομογραφία, οι οποίες αποτελούν την πιο ενημερωτική εξέταση. Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι ασταθής, η εξέταση συντομεύεται σε ουρογραφία έγχυσης ή ουρογραφία μεγάλου όγκου και η τελική διάγνωση γίνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Η βλάβη του ουρητήρα μπορεί να εκδηλωθεί ως απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, αλλά το πιο αξιόπιστο ακτινογραφικό σύμπτωμα βλάβης είναι η διαρροή του ουρητήρα πέρα από τα όριά του.

Για την ανίχνευση αυτού, πραγματοποιείται απεκκριτική ουρογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση RCA σε ποσότητα 2 ml/kg. Σήμερα, αντί για απεκκριτική ουρογραφία, πραγματοποιείται συχνότερα αξονική τομογραφία με χορήγηση bolus RCA, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση ταυτόχρονης βλάβης. Εάν αυτές οι μελέτες δεν είναι ενημερωτικές, συνιστάται η διενέργεια ακτινογραφίας του ουροποιητικού συστήματος 30 λεπτά μετά την εισαγωγή διπλής δόσης σκιαγραφικού. Εάν ακόμη και μετά από αυτό είναι αδύνατο να αποκλειστεί πλήρως η βλάβη στους ουρητήρες και η υποψία παραμένει, πραγματοποιείται ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία, η οποία σε τέτοιες περιπτώσεις θεωρείται το "χρυσό πρότυπο" διάγνωσης.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διεγχειρητική διάγνωση τραύματος ουρητήρα

Η πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη διάγνωση της βλάβης του ουρητήρα είναι η άμεση απεικόνιση της κατεστραμμένης περιοχής, καθώς αυτό είναι συνήθως δυνατό στο 20% των περιπτώσεων χρησιμοποιώντας τόσο προεγχειρητικές όσο και διεγχειρητικές μελέτες! Γι' αυτό, κατά τη διάρκεια μιας αναθεώρησης κοιλίας, με την παραμικρή υποψία βλάβης του ουρητήρα, θα πρέπει επίσης να πραγματοποιείται αναθεώρηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, ειδικά εάν υπάρχει αιμάτωμα εκεί.

Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές ενδείξεις για αναθεώρηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

• Απόλυτες ενδείξεις: συνεχιζόμενη αιμορραγία ή παλλόμενο περινεφρικό αιμάτωμα που υποδηλώνει σημαντική βλάβη.
• Σχετικές ενδείξεις: εξαγγείωση ούρων και αδυναμία προσδιορισμού της έκτασης της βλάβης λόγω της ανάγκης επείγουσας παρέμβασης για συνδυασμένη βλάβη στα κοιλιακά όργανα (αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την αποφυγή περιττής αναθεώρησης του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαφορική διάγνωση τραύματος ουρητήρα

Για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ τραυματισμών του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης, χρησιμοποιείται μια μέθοδος πλήρωσης της ουροδόχου κύστης με ένα έγχρωμο υγρό (μπλε του μεθυλενίου, ινδιγοκαρμίνιο). Σε περίπτωση τραυματισμού της ουροδόχου κύστης, απελευθερώνεται έγχρωμο υγρό από το ουροποιητικό συρίγγιο, ενώ σε περιπτώσεις τραυματισμού του ουρητήρα, εξακολουθούν να απελευθερώνονται άχρωμα ούρα από το συρίγγιο.

[ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία τραύματος ουρητήρα

Ενδείξεις για νοσηλεία

Η υποψία τραυματισμού του ουρητήρα αποτελεί ένδειξη για επείγουσα νοσηλεία του ασθενούς.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία τραύματος του ουρητήρα: γενικές αρχές

Η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου για την ουρητηρική βλάβη εξαρτάται τόσο από τη φύση της όσο και από τον χρόνο διάγνωσης. Σε περίπτωση καθυστερημένης διάγνωσης ιατρογενούς ουρητηρικής βλάβης λόγω ουρολογικών και μη ουρολογικών επεμβάσεων, η ανάγκη για πρόσθετες παρεμβάσεις είναι 1,8 και 1,6 αντίστοιχα, ενώ στην περίπτωση της διεγχειρητικής διάγνωσης ο αριθμός αυτός είναι μόνο 1,2 πρόσθετες παρεμβάσεις ανά ασθενή.

Οι πρώτες βοήθειες σε στρατιωτικές συνθήκες για τραύματα του ουρητήρα περιλαμβάνουν ανακούφιση από τον πόνο με τριμεπεριδίνη (προμεδόλη) από σύριγγα-σωλήνα ή ανάλογό της, απλά αντισοκ μέτρα, χορήγηση από το στόμα αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, ακινητοποίηση σε περίπτωση υποψίας κατάγματος σπονδυλικής στήλης ή πυέλου και, σε περίπτωση τραυματισμών, εφαρμογή ασηπτικού επιδέσμου και εκκένωση σε φορείο σε πρηνή θέση.

Οι πρώτες βοήθειες συνίστανται στην επαναλαμβανόμενη χρήση παυσίπονων, στην εξάλειψη των ελλείψεων ακινητοποίησης μεταφοράς, στη χορήγηση αντιβιοτικών και τοξοειδούς τετάνου σε περίπτωση ανοιχτών τραυματισμών και στον καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης όπως ενδείκνυται. Σε περίπτωση τραυματισμών του ουρητήρα, πραγματοποιείται έλεγχος της επίδεσης με επίδεσμο και, εάν ενδείκνυται, προσωρινή ή οριστική διακοπή της εξωτερικής αιμορραγίας (εφαρμογή σφιγκτήρα, απολίνωση αγγείου σε τραύμα), λαμβάνονται μέτρα κατά του σοκ.

Για ζωτικές ενδείξεις, τα θύματα με διατιτραίνοντα τραύματα από κοιλότητες, καθώς και όσοι εμφανίζουν σημάδια συνεχιζόμενης εσωτερικής αιμορραγίας, υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.

Στα ουρολογικά τμήματα παρέχεται εξειδικευμένη φροντίδα. Περιλαμβάνει την απομάκρυνση των θυμάτων από το σοκ, την περαιτέρω θεραπεία τραυμάτων σύμφωνα με τις γενικά αποδεκτές ουρολογικές αρχές, την εκτέλεση επαναλαμβανόμενων χειρουργικών θεραπειών ή χειρουργικών επεμβάσεων στον ουρητήρα με στοιχεία επανορθωτικής χειρουργικής. Περιλαμβάνει την εκτέλεση καθυστερημένων χειρουργικών επεμβάσεων σε περίπτωση βλάβης του ουρητήρα, τη θεραπεία επιπλοκών (πυόρροια, συρίγγιο, πυελονεφρίτιδα, στένωση του ουροποιητικού συστήματος), την εκτέλεση βραχοκατασκευαστικών-αποκαταστατικών επεμβάσεων.

Χειρουργική θεραπεία τραύματος ουρητήρα

Σε περίπτωση μικρής βλάβης του ουρητήρα (η πιο σοβαρή είναι η μερική ρήξη του τοιχώματός του), η νεφροστομία ή η τοποθέτηση stent στον ουρητήρα (το δεύτερο είναι προτιμότερο). Η τοποθέτηση stent μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο ανάδρομα όσο και πρόσθια υπό έλεγχο ακτινογραφικής τηλεόρασης και ουρητηροπυελογραφίας με σκιαγραφικό, χρησιμοποιώντας εύκαμπτο οδηγό σύρμα. Εκτός από την τοποθέτηση stent, πραγματοποιείται και καθετηριασμός ουροδόχου κύστης για την πρόληψη της παλινδρόμησης. Το stent αφαιρείται μετά από κατά μέσο όρο 3 εβδομάδες. Για να διευκρινιστεί η αγωγιμότητα του ουρητήρα, πραγματοποιείται απεκκριτική ουρογραφία ή δυναμική νεφροσκιντιογραφία μετά από 3-6 μήνες.

Η θεραπεία των τραυματισμών του ουρητήρα είναι κυρίως χειρουργική. Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση για τραυματισμό του ουρητήρα θα πρέπει να ολοκληρώνεται με παροχέτευση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, τοποθέτηση νεφροστομίας ή παροχέτευση του CPS με εσωτερική ή εξωτερική παροχέτευση με καθετήρες τύπου stent.

Εάν προκληθεί βλάβη στους ουρητήρες κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τότε το πρώτο βήμα είναι η αποκατάσταση της ακεραιότητας του ουρητήρα χρησιμοποιώντας ουρητηρικό stent και εξωτερική ανενεργή παροχέτευση της χειρουργικής περιοχής.

Οι χειρουργικές προσεγγίσεις καθορίζονται από τη φύση της βλάβης. Σε περίπτωση μεμονωμένης βλάβης του ουρητήρα, είναι προτιμότερο να πραγματοποιηθεί οσφυοτομή, οσφυϊκή εξωπεριτοναϊκή τομή στον ενδέκατο μεσοπλεύριο χώρο ή παραορθική τομή, και σε περίπτωση βλάβης στο κάτω τρίτο του ουρητήρα ή παρουσία σημείων συνδυασμένης βλάβης στα κοιλιακά όργανα - λαπαροτομία, συνήθως μέση.

Σε περίπτωση πλήρους ρήξης του ουρητήρα, η μόνη αποδεκτή μέθοδος θεραπείας είναι η χειρουργική αποκατάσταση της ακεραιότητάς του.

Οι αρχές της ανακατασκευής του ουρητήρα δεν διαφέρουν από εκείνες άλλων ανακατασκευαστικών επεμβάσεων του ουροποιητικού συστήματος. Για την επιτυχία, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η καλή αγγειακή θρέψη, η πλήρης εκτομή των προσβεβλημένων ιστών, η ευρεία κινητοποίηση του ουρητήρα για να διασφαλιστεί η εφαρμογή μιας ερμητικής (στεγανής) αναστόμωσης χωρίς τάση και η καλή παροχέτευση του τραύματος. Είναι επίσης επιθυμητό να καλύπτεται η αναστόμωση με ένα επίπλουν σε ένα θρεπτικό μίσχο.

Ανάλογα με το επίπεδο της ανακατασκευής του ουρητήρα, πραγματοποιούνται διάφορες επεμβάσεις.

• άνω τρίτο - ουρητηροουρητηροστομία, διουρητηροουρητηροστομία, ουρητηροκαλικοστομία;
• ουρητηροουρητηροστομία μέσου τριτημορίου, διουρητηροουρητηροστομία, επέμβαση Boari
• κάτω τριτημόριο διάφοροι τύποι ουρητηροκυστοστομίας.
• ολόκληρος ουρητήρας, αντικατάσταση του ουρητήρα με τον ειλεό, αυτομεταμόσχευση νεφρού.

Σε περίπτωση βλάβης του ουρητήρα πάνω από τον πυελικό δακτύλιο, είναι απαραίτητο να εκτομηθούν οικονομικά οι άκρες του και να συρραφθούν τα άκρα στον σωλήνα διασωλήνωσης, να πραγματοποιηθεί νεφροστομία και να αποστραγγιστεί ο οπισθοπεριτοναϊκός ιστός.

Σε περίπτωση μεγαλύτερου ελλείμματος του ουρητήρα, ο νεφρός μετακινείται και σταθεροποιείται κάτω από τη συνήθη θέση του. Σε περίπτωση βλάβης στο κάτω τριτημόριο του ουρητήρα, αυτός απολινώνεται και εφαρμόζεται νεφροστομία. Επανορθωτικές και επανορθωτικές επεμβάσεις (εγχειρήσεις Boari, Demel) πραγματοποιούνται μετά την υποχώρηση της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Υπάρχει μόνο μία περίπτωση στην οποία ενδείκνυται άμεση νεφρεκτομή, όταν ο τραυματισμός του ουρητήρα συνοδεύεται από ανεύρυσμα αορτής ή μείζονες αγγειακές βλάβες που απαιτούν αντικατάσταση προσθετικού υλικού. Αυτό βοηθά στην αποφυγή εξαγγείωσης ούρων, σχηματισμού ουρινώματος και μόλυνσης της πρόθεσης.

[ 25 ]

Θεραπεία κλειστών τραυματισμών του ουρητήρα

Η συντηρητική θεραπεία για βλάβη του ουρητήρα κατά τη διάρκεια χειρισμών με όργανα και υποδόριου τραύματος επιτρέπεται μόνο σε περιπτώσεις μώλωπες και ρήξεων του τοιχώματος του ουρητήρα χωρίς να παραβιάζεται η ακεραιότητα όλων των στρωμάτων του. Η θεραπεία συνίσταται στη συνταγογράφηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, θερμικών διαδικασιών, ουρητηρικής μπούτζιναζ σύμφωνα με τις ενδείξεις και θεραπείας που αποσκοπεί στην πρόληψη της ανάπτυξης περιουρητηρίτιδας και στενώσεων.

Η κλινική πρακτική μας πείθει ότι σε περίπτωση κλειστού τραύματος του ουρητήρα, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως επείγουσα βοήθεια. Οι κύριες ενδείξεις είναι η αυξανόμενη εσωτερική αιμορραγία, η ταχεία διεύρυνση του περιουρητηρικού ουροαιματώματος, η έντονη και παρατεταμένη αιματουρία με επιδείνωση της γενικής κατάστασης του θύματος, καθώς και ενδείξεις συνδυασμού τραύματος του ουρητήρα με βλάβη σε άλλα εσωτερικά όργανα. Η γενική αναισθησία είναι προτιμότερη.

Η ιατρογενής βλάβη στους ουρητήρες δεν συμβαίνει τόσο λόγω τεχνικών λόγων, αλλά ως αποτέλεσμα τοπογραφικών και ανατομικών αλλαγών στο χειρουργικό πεδίο, αναπτυξιακών ανωμαλιών των ουροφόρων οργάνων και της επιθυμίας των ουρολόγων για μέγιστο ριζοσπαστισμό σε επεμβάσεις στα πυελικά όργανα.

Σε περίπτωση ιατρογενούς βλάβης του ουρητήρα κατά τη διάρκεια ενδοουρητηρικών χειρισμών (π.χ. ουρητηροσκόπηση, ουρητηρολιθοτριψία, εξαγωγή πέτρας, αφαίρεση ενδοουρητηρικού όγκου), όταν όλα τα στρώματα έχουν υποστεί βλάβη και υπάρχουν διαρροές στον περιουρητηρικό ιστό, καθώς και όταν υπάρχει υποψία βλάβης στο βρεγματικό περιτόναιο, ενδείκνυται πάντα χειρουργική θεραπεία. Το κύριο μέτρο για την πρόληψη πιθανής ιατρογενούς βλάβης του ουρητήρα κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων για διάφορες παθήσεις της κοιλιακής κοιλότητας και της πυέλου είναι η εξέταση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Μια αρκετά πολλά υποσχόμενη μέθοδος για την πρόληψη της ενδοεγχειρητικής βλάβης είναι η φθορίζουσα απεικόνιση των ουρητήρων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η οποία πραγματοποιείται με ενδοφλέβια χορήγηση φλουορεσκεΐνης νατρίου. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται φωτεινή λάμψη του ουρητήρα, η οποία επιτρέπει τον οπτικό έλεγχο της θέσης τους χωρίς σκελετοποίηση. Ένας αποτελεσματικός τρόπος πρόληψης της ιατρογενούς βλάβης του ουρητήρα είναι η χρήση συμβατικών ή ειδικών φωτεινών καθετήρων, οι οποίοι επιτρέπουν τον έλεγχο της θέσης των ουρητήρων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Ο κατεστραμμένος ουρητήρας που εντοπίζεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης συρράπτεται χρησιμοποιώντας μία από τις γενικά αποδεκτές μεθόδους μετά από οικονομική εκτομή των άκρων, προσπαθώντας να μετατρέψει την εγκάρσια ρήξη σε λοξή. Ο κατεστραμμένος ουρητήρας διασωληνώνεται με stent ή σωλήνα αποστράγγισης.

Το χειρουργικό τραύμα στην οσφυϊκή περιοχή, ανεξάρτητα από τη φύση της χειρουργικής επέμβασης στον ουρητήρα, ελέγχεται προσεκτικά για αιμόσταση και ξένα σώματα, παροχετεύεται και ράβεται. Εάν η χειρουργική επέμβαση στον κατεστραμμένο ουρητήρα πραγματοποιήθηκε μέσω της κοιλιακής κοιλότητας, εφαρμόζεται ένα αντίθετο άνοιγμα στην οσφυϊκή ή λαγόνια περιοχή, ράβεται το οπίσθιο φύλλο του περιτοναίου στην προβολή του κατεστραμμένου ουρητήρα και ράβεται σφιχτά η κοιλιακή κοιλότητα. Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, συνεχίζεται ολόκληρο το φάσμα των συντηρητικών μέτρων που αποσκοπούν στην πρόληψη επιπλοκών.

Θεραπεία ανοιχτών τραυματισμών του ουρητήρα

Σε περίπτωση ανοιχτών τραυματισμών (τραυμάτων) των ουρητήρων, η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται κυρίως (έως 95%).

Η συντηρητική θεραπεία του τραύματος του ουρητήρα επιτρέπεται μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις, με μεμονωμένα τραύματα από κρύα όπλα, χωρίς σημαντική καταστροφή ιστών, με μέτρια και βραχυπρόθεσμη αιματουρία και ικανοποιητική κατάσταση του τραυματία. Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις πραγματοποιείται σύμφωνα με το ίδιο σχέδιο όπως και για τους κλειστούς τραυματισμούς του ουρητήρα.

Σε μεμονωμένους τραυματισμούς του ουρητήρα, χρησιμοποιείται ένας από τους τύπους οσφυϊκών τομών ή παραορθικής πρόσβασης. Σε συνδυασμένους τραυματισμούς, η πρόσβαση καθορίζεται από τη φύση της βλάβης στα κοιλιακά, θωρακικά και πυελικά όργανα, αλλά προσπαθούν να χρησιμοποιήσουν τυπική θωρακο-, οσφυο- και λαπαροτομία σε διάφορους συνδυασμούς. Οι περισσότεροι ουρολόγοι προτιμούν τη μέσης γραμμής λαπαροτομία για συνδυασμένους τραυματισμούς στους ουρητήρες και τα κοιλιακά όργανα. Κατά την εκτέλεση επεμβάσεων σε τραυματισμένα όργανα, συνιστάται να ακολουθείται μια συγκεκριμένη ακολουθία: πρώτον, λαμβάνονται όλα τα μέτρα για να σταματήσει η σοβαρή αιμορραγία, η πηγή της οποίας είναι συχνότερα τα παρεγχυματικά όργανα και τα μεσεντερικά αγγεία. στη συνέχεια, εκτελούνται οι απαραίτητες επεμβάσεις σε κοίλα όργανα (στομάχι, λεπτό και παχύ έντερο): τέλος, αντιμετωπίζονται τραύματα του ουροποιητικού συστήματος (ουρητήρας, ουροδόχος κύστη). Εάν ο ουρητήρας καταστραφεί σε μεγάλη περιοχή, εφαρμόζεται νεφροστομία και ο ουρητήρας διασωληνώνεται.

Σε περίπτωση τραυματισμών του ουρητήρα, η συρραφή των άκρων του μετά την εκτομή επιτρέπεται εάν η διάσταση δεν υπερβαίνει τα 5-6 cm. Τα άπω και εγγύς άκρα του πρέπει πρώτα να κινητοποιηθούν. Οι ακόλουθες παρεμβάσεις είναι δυνατές για την πρόληψη επακόλουθης στένωσης στο σημείο της αναστόμωσης: κατά την εκτομή του κατεστραμμένου τμήματος του ουρητήρα, τα εγγύς και άπω άκρα του διασταυρώνονται λοξά και αναστομώνονται με ράμματα σχήματος U: πραγματοποιείται αναστόμωση από άκρο σε άκρο μετά την απολίνωση του άπω άκρου. πραγματοποιείται αναστόμωση από πλευρά σε πλευρά μετά την απολίνωση των άπω και εγγύς άκρων. Αυτό είναι δυνατό μόνο εάν ο ουρητήρας είναι αρκετά μακρύς. Μετά τη συρραφή του τραύματος του ουρητήρα ή την εκτομή του με επακόλουθη αναστόμωση, πραγματοποιείται ουρητηροπυελονεφροστομία (εάν ο ουρητήρας έχει υποστεί βλάβη στο άνω τρίτο) ή ουρητηροκυστεοτομή (εάν ο ουρητήρας έχει υποστεί βλάβη στο μέσο ή κάτω τρίτο).

Μεγάλη συμβολή στην ανάπτυξη των πλαστικών χειρουργικών επεμβάσεων στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα με στόχο την ανίχνευση της νεφρικής λειτουργίας συνέβαλαν τόσο οι εγχώριοι όσο και οι ξένοι ουρολόγοι. Σημαντικές τεχνικές δυσκολίες προκύπτουν στη διάγνωση της υποτροπιάζουσας υδρονέφρωσης, συγκεκριμένων βλαβών του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, των συνεπειών τραυματικών, συμπεριλαμβανομένων των ιατρογενών, τραυματισμών, ουρητηροδερματικών συριγγίων με εκτεταμένες, περίπλοκες στενώσεις του εγγύς ουρητήρα. Από τις πολλές τεχνικές λύσεις που προτείνονται στην κλινική πρακτική, σε τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται επεμβάσεις σύμφωνα με τις μεθόδους των NA Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, αντικατάσταση των ουρητήρων με έντερο και αυτομεταμόσχευση νεφρού. Η εντερική ουρητηροπλαστική ενδείκνυται για αμφοτερόπλευρη ουρητηροϋδρονέφρωση, υδρονέφρωση ενός μόνο νεφρού, ουρητηρικά συρίγγια, μακρές και υποτροπιάζουσες στενώσεις του ουρητήρα, συμπεριλαμβανομένων των μετατραυματικών και μετα-εγκεφαλικών γενέσεων, και μπορεί να θεωρηθεί ως εναλλακτική λύση στη νεφροουρητηρεκτομή.

Αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις ταξινομούνται ως εξαιρετικά πολύπλοκες και δεν τελειώνουν πάντα με επιτυχία, και ως εκ τούτου συχνά λαμβάνεται απόφαση για δια βίου παροχέτευση νεφροστομίας ή υπέρ της νεφρεκτομής. Στην περίπτωση ενός μόνο νεφρού, τέτοιες τακτικές καταδικάζουν τον ασθενή σε μια δια βίου ύπαρξη με παροχέτευση νεφροστομίας. Οι BK Komyakov και BG Guliyev (2003) στην περίπτωση εκτεταμένων ελαττωμάτων του εγγύς ουρητήρα πρότειναν μια πρωτότυπη μέθοδο χειρουργικής επέμβασης - μετατόπιση προς τα πάνω του πυελικού τμήματος του ουρητήρα με την κοπή ενός πτερυγίου από την ουροδόχο κύστη μαζί με το αντίστοιχο μισό του τριγώνου Lieto και το στόμιο.

Τεχνική λειτουργίας

Χρησιμοποιώντας παραορθική πρόσβαση από την πλευρική αψίδα προς το ηβικό οστό, ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος ανοίγεται ευρέως και το παθολογικά αλλοιωμένο τμήμα του ουρητήρα εκτομείται. Στη συνέχεια, το περιφερειακό άκρο του εκτομημένου ουρητήρα (μέχρι το στόμιο) και το πλευρικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης κινητοποιούνται χωρίς να προκληθεί βλάβη στο περιτόναιο και τα άνω κυστικά αγγεία. Χρησιμοποιώντας μια οβάλ τομή που συλλαμβάνει το αντίστοιχο μισό του τριγώνου της ουροδόχου κύστης, ένα φαρδύ πτερύγιο κόβεται από το πλευρικό τοίχωμά του μαζί με το στόμιο, το οποίο μετατοπίζεται προς την κρανιακή κατεύθυνση. Η ακεραιότητα του στομίου και του ουρητήρα σε αυτήν την περιοχή δεν παραβιάζεται, διατηρώντας έτσι την παροχή αίματος χάρη στα αγγεία της ουροδόχου κύστης. Το περιφερικό τμήμα του ουρητήρα, που έχει μετατοπιστεί έτσι, συρράπτεται με το περιπυελικό του τμήμα ή τη λεκάνη.

Συρράφονται με το περιπυελικό τμήμα ή τη λεκάνη. Το προκύπτον έλλειμμα στην ουροδόχο κύστη συρράπτεται με ένα οζιδιακό ράμμα vicryl, ένας καθετήρας Foley εγκαθίσταται κατά μήκος της ουρήθρας. Διατηρείται ή σχηματίζεται νεφροστομία. Ένας διασωληνωτής εισάγεται στο εγγύς τμήμα του ουρητήρα ή εγκαθίσταται μέσω νεφροστομίας και αναστόμωσης. Οι παρανεφρικοί και παρακυστικοί χώροι παροχετεύονται με σωλήνες σιλικόνης, το τραύμα συρράπτεται.

Σε περίπτωση εκτεταμένων ελλειμμάτων του ουρητήρα από πυροβολισμούς, σε περίπτωση νέκρωσης του ουρητήρα σε ασθενείς με μεταμοσχευμένο νεφρό, σε περίπτωση ιατρογενών εκτεταμένων τραυματισμών του ουρητήρα, πολλαπλών ουρητηρικών συριγγίων, μία από τις μεθόδους θεραπείας είναι η παροχέτευση του νεφρού με διαδερμική νεφροστομία παρακέντησης ή αυτομεταμόσχευση νεφρού. Εάν ο ουρητήρας είναι αρκετά μακρύς, είναι δυνατή η πραγματοποίηση επέμβασης για τη δημιουργία νέας αναστόμωσης του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη. Η θεραπεία ασθενών με πλήρες ουρητηρικό έλλειμμα είναι ένα πολύπλοκο πρόβλημα. Ελλείψει πλήρους ουρητήρα, η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η δημιουργία αναστόμωσης μεταξύ ενός πτερυγίου από την ουροδόχο κύστη (εγχείρηση τύπου Boari) σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση νεφρού αυτο- ή δότη. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) αποδεικνύουν την πιθανότητα πλήρους αντικατάστασης του ουρητήρα με πυελοκυστοαναστόμωση με κλινική παρατήρηση.

Με βάση τα δεδομένα μιας ολοκληρωμένης μελέτης, συμπεριλαμβανομένης της ακτινογραφίας, είναι δυνατόν να κριθούν οι λεπτομέρειες των μορφολογικών αλλαγών στο τοίχωμα του ουρητήρα μόνο διστακτικά. Η οπτική αναθεώρηση του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης πάσχει από υποκειμενικότητα. Η αναγνώριση των δομικών αλλαγών και η έκτασή τους στο τοίχωμα του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης δεν δημιουργεί σαφή εικόνα. Σύμφωνα με την οπτική αξιολόγηση, τα όρια του συστελλόμενου τμήματος του ουρητήρα είναι 10-20 mm μικρότερα από ό,τι σύμφωνα με τους δείκτες ΗΜΓ που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης στον εκτεθειμένο ουρητήρα. Μόνο σε απόσταση 40-60 mm αποκαλύπτονται ηλεκτρικά δυναμικά στο τοίχωμα του ουρητήρα κοντά στο φυσιολογικό. Αυτό σημαίνει ότι η άμεση ουρητηροκυστοστοστομία μπορεί να πραγματοποιηθεί με τροποποιημένους ιστούς. Ως αποτέλεσμα, η βατότητα του ουροποιητικού συστήματος δεν αποκαθίσταται επαρκώς και η ίδια η χειρουργική επέμβαση δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως ριζική.

Ένα υποχρεωτικό στοιχείο της χειρουργικής επέμβασης για ανοιχτούς (ειδικά πυροβολισμούς) τραυματισμούς των ουρητήρων είναι η χειρουργική θεραπεία του/των τραύματος/ων, η οποία περιλαμβάνει, εκτός από τη διακοπή της αιμορραγίας, την εκτομή μη βιώσιμου ιστού, την εκτομή του τραύματος, την αφαίρεση ξένων σωμάτων, τον καθαρισμό του τραύματος από τη βρωμιά και την εισαγωγή αντιβιοτικών διαλυμάτων μέσα και γύρω από αυτό.

Μετά την επέμβαση στον κατεστραμμένο ουρητήρα και τη χειρουργική θεραπεία του/των τραύματος/ων, εξασφαλίζεται αξιόπιστη αποστράγγιση του περιουρητηρικού χώρου, συμπεριλαμβανομένης της εφαρμογής αντίθετων ανοιγμάτων.

Σύμφωνα με τον Z. Dobrowolski et al., διαφορετικοί τύποι επεμβάσεων για τραυματισμούς του ουρητήρα εκτελούνται με διαφορετική συχνότητα: ουρητηρονεοκυστοστομία - 47%, επέμβαση Boari - 25%, αναστόμωση από άκρο σε άκρο - 20%, αντικατάσταση ουρητήρα με ειλεό - 7% και αυτομεταμόσχευση νεφρού - 1%. Οι D. Medina et al. πραγματοποίησαν αποκατάσταση ουρητήρα με τοποθέτηση stent σε 12 από τους 17 ασθενείς με πρώιμα διαγνωσμένους τραυματισμούς του ουρητήρα, χωρίς τοποθέτηση stent σε έναν και με ουρητηροκυστοστομία σε τέσσερις.

Όσον αφορά τα πιθανά αποτελέσματα της καθυστερημένης διάγνωσης τραυματισμών του ουρητήρα, διάφοροι συγγραφείς αναφέρουν εντελώς αντιφατικά δεδομένα. Έτσι, οι DM McGinty et al. σε 9 ασθενείς με καθυστερημένη διάγνωση τραυματισμών του ουρητήρα σημείωσαν ένα κυρίως δυσμενές αποτέλεσμα με υψηλό ποσοστό νεφρεκτομών, ενώ οι D. Medina et al. σε 3 παρόμοιους ασθενείς πραγματοποίησαν αποκατάσταση με ευνοϊκό αποτέλεσμα.

Αυτή τη στιγμή, βρίσκεται σε εξέλιξη αναζήτηση εναλλακτικών μεθόδων αντιμετώπισης τραυματισμών του ουρητήρα που θα μπορούσαν να μειώσουν την επεμβατικότητα των παρεμβάσεων ή/και να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής. Μεταξύ αυτών των παρεμβάσεων είναι η ενδοσκοπική μέθοδος ανατομής στενώσεων του κάτω τριτημορίου του ουρητήρα έως 1 cm χρησιμοποιώντας την τεχνική "cut-to-the-light" και αλκαλικό λέιζερ φωσφορικού τιτανυλίου, η οποία οδηγεί σε ένα μακροπρόθεσμα σταθερό αποτέλεσμα. Επιπλοκές

Υπάρχουν πρώιμες και όψιμες επιπλοκές της βλάβης του ουρητήρα. Οι πρώιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν διαρροές ούρων, ανάπτυξη ουροαιματώματος και διάφορες λοιμώδεις και φλεγμονώδεις επιπλοκές (πυελονεφρίτιδα, οπισθοπεριτοναϊκή φλέγμα, ουρολογική περιτονίτιδα, σήψη). Οι όψιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν στένωση και απόφραξη του ουρητήρα, ουρητηροϋδρονέφρωση και ουρικά συρίγγια.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Πρόγνωση τραυματισμού του ουρητήρα

Η πρόγνωση για ανοιχτούς και κλειστούς τραυματισμούς του ουρητήρα εξαρτάται από τον βαθμό του τραυματισμού, τη φύση και τον τύπο της βλάβης σε αυτό το όργανο, τις επιπλοκές, τη βλάβη σε άλλα όργανα σε περίπτωση συνδυασμένων τραυματισμών, καθώς και την έγκαιρη και την ποσότητα της παρεχόμενης φροντίδας. Οι ασθενείς που έχουν υποστεί τραυματισμό του ουρητήρα παραμένουν σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης όψιμων επιπλοκών.

Η εμπειρία πολλών ουρολόγων στην εκτέλεση διαφόρων τύπων επανορθωτικών επεμβάσεων στο ουροποιητικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που συνοδεύονται από σημαντικό τραύμα στον ουρητήρα, τους αναγκάζει να υιοθετήσουν μια ατομική προσέγγιση για την αποκατάσταση της βατότητας του ουρητήρα σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση.

Συμπερασματικά, πρέπει να σημειωθεί ότι όλες οι δημοσιεύσεις σχετικά με τις θεραπευτικές και διαγνωστικές τακτικές για τους τραυματισμούς του ουρητήρα είναι αναδρομικές. Αυτό σημαίνει ότι η αξιοπιστία τους φτάνει μόνο στον βαθμό III ή χαμηλότερο. Φυσικά, αυτό το γεγονός υποδηλώνει την ανάγκη για σοβαρή έρευνα για την επίτευξη πιο αξιόπιστων αποτελεσμάτων, αλλά παρόλα αυτά, ορισμένες θέσεις μπορούν ήδη να σκιαγραφηθούν.

• Οι περισσότεροι τραυματισμοί του ουρητήρα είναι ιατρογενείς και προκαλούνται από γυναικολογικές χειρουργικές επεμβάσεις. Τέτοιοι τραυματισμοί συχνά επηρεάζουν το κάτω τριτημόριο του ουρητήρα. Μια αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος σε αυτή την περίπτωση είναι η ενδοεγχειρητική, η προτιμώμενη μέθοδος θεραπείας είναι η επανεμφύτευση του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη.
• Σε περίπτωση τραυματισμών του ουρητήρα που προκαλούνται από εξωτερική δύναμη, επηρεάζεται κυρίως το άνω τρίτο των ουρητήρων. Σχεδόν πάντα συνοδεύονται από συνοδούς τραυματισμούς σε άλλα όργανα. Η κύρια αιτία είναι οι διεισδυτικοί τραυματισμοί από πυροβολισμούς στους ουρητήρες. Σε συνθήκες σταθερής αιμοδυναμικής, η προτιμώμενη διαγνωστική μέθοδος είναι η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό. Σε περίπτωση τραυματισμών από πυροβολισμούς, μπορούν να προκύψουν λόγω αντιδραστικής διάσεισης και αποαγγείωσης του έξω χιτώνα, επομένως, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής θεραπείας, η ευρεία ανανέωση των άκρων του είναι υποχρεωτική πριν από την αποκατάσταση.
• Οι κλειστοί τραυματισμοί του ουρητήρα εντοπίζονται κυρίως σε παιδιά, αφορούν την ουρητηρική συμβολή και σχετίζονται με έναν αιφνίδιο μηχανισμό πέδησης.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]