Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα είναι ένας ειδικός τύπος διάρροιας που προκαλείται από το Clostridium difficile και συνήθως σχετίζεται με τη χρήση αντιβιοτικών. Πρόκειται για μια οξεία φλεγμονώδη νόσο του παχέος εντέρου που σχετίζεται με τα αντιβιοτικά και κυμαίνεται από ήπια, βραχυπρόθεσμη διάρροια έως σοβαρή κολίτιδα που χαρακτηρίζεται από εξιδρωματικές πλάκες στον βλεννογόνο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Επιδημιολογία

Αντιπροσωπεύει το 15-25% όλων των περιπτώσεων διάρροιας που σχετίζονται με τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών. Η συχνότητα εμφάνισης διάρροιας που σχετίζεται με το C. difficile είναι 61 ανά 100 χιλιάδες άτομα ετησίως, στα νοσοκομεία αρρωσταίνουν 12,2-13,0 ανά 10 χιλιάδες νοσηλευόμενους ασθενείς, το ποσοστό θνησιμότητας είναι 0,6-1,5%.

Επειδή το C. difficile υπάρχει στα κόπρανα, οποιαδήποτε επιφάνεια, συσκευή ή υλικό (κρεβάτι, επιφάνειες κομοδίνου, μπανιέρες, νεροχύτες, θερμόμετρα ορθού) μπορεί να μολυνθεί με περιττώματα ασθενών και να χρησιμεύσει ως δεξαμενή για τα σπόρια Clostridium difficile. Τα σπόρια Clostridium difficile μεταδίδονται από ασθενή σε ασθενή μέσω των χεριών του προσωπικού υγειονομικής περίθαλψης που έχει έρθει στο παρελθόν σε επαφή με μολυσμένη επιφάνεια.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Τι προκαλεί ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα;

Τις περισσότερες φορές, η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα αναπτύσσεται υπό την επίδραση της μακροχρόνιας χρήσης αντιβιοτικών αμπικιλλίνης, λινκομυκίνης, κλινδαμυκίνης, κεφαλοσπορινών, λιγότερο συχνά - πενικιλίνης, ερυθρομυκίνης, χλωραμφενικόλης, τετρακυκλίνης. Συνήθως η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα αναπτύσσεται με την από του στόματος χρήση φαρμάκων, αλλά μπορεί επίσης να είναι το αποτέλεσμα παρεντερικής θεραπείας με τα παραπάνω φάρμακα.

Η παθογένεση της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας αναπτύσσεται υπό την επίδραση της μακροχρόνιας χρήσης αντιβιοτικών αμπικιλλίνης, λινκομυκίνης, κλινδαμυκίνης, κεφαλοσπορινών, λιγότερο συχνά - πενικιλίνης, ερυθρομυκίνης, χλωραμφενικόλης, τετρακυκλίνης. Είναι ότι υπό την επίδραση της αντιβιοτικής θεραπείας υπάρχει ανισορροπία της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας και τα αναερόβια μη θετικά ραβδόμορφα βακτήρια Clostridium difficile πολλαπλασιάζονται εντατικά, τα οποία παράγουν τοξίνες που προκαλούν βλάβη στον βλεννογόνο του παχέος εντέρου.

Σε μια ήπια μορφή της νόσου, υπάρχει ήπια φλεγμονή και πρήξιμο της βλεννογόνου μεμβράνης του παχέος εντέρου. σε μια πιο σοβαρή μορφή, η φλεγμονή είναι αρκετά έντονη και είναι δυνατή η εξέλκωση της βλεννογόνου μεμβράνης (μερικές φορές σε τέτοιες περιπτώσεις, η νόσος είναι δύσκολο να διακριθεί από τη μη ειδική ελκώδη κολίτιδα).

Σε περίπτωση σοβαρής βλάβης στο παχύ έντερο, εμφανίζονται κυρτές, κιτρινωπές εξιδρωματικές πλάκες (ψευδομεμβράνες) στην βλεννογόνο μεμβράνη, που αποτελούνται από ινώδες, λευκοκύτταρα και νεκρωτικά επιθηλιακά κύτταρα.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - Αιτίες

Συμπτώματα ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Τα συμπτώματα της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας, μερικές φορές 1-10 ημέρες μετά το τέλος της θεραπείας.

Τα κύρια συμπτώματα της νόσου είναι:

• υδαρής και σε σοβαρές περιπτώσεις αιματηρή διάρροια.
• κοιλιακό άλγος με κράμπες, εντοπισμένος κυρίως στην προβολή του παχέος εντέρου (συνήθως στην περιοχή του σιγμοειδούς κόλου).
• αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38°C;
• συμπτώματα αφυδάτωσης και σημαντικών ηλεκτρολυτικών διαταραχών (υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, λιγότερο συχνά υποασβεστιαιμία), η οποία εκδηλώνεται ως σοβαρή μυϊκή αδυναμία, παραισθησία και κράμπες στους μύες της γάμπας.

Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να αναπτυχθεί τοξική διαστολή του παχέος εντέρου, ακόμη και διάτρηση.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - Συμπτώματα

Ταξινόμηση

• Μεταφορά του C. difficile. Απομόνωση του παθογόνου από τα κόπρανα απουσία κλινικών εκδηλώσεων.
• Νόσος που σχετίζεται με το Clostridium difficile. Κλινικές εκδηλώσεις λοίμωξης σε ασθενή του οποίου τα κόπρανα περιέχουν το παθογόνο ή τις τοξίνες του.
• Μορφές της νόσου: ήπια, μέτρια, σοβαρή και απειλητική για τη ζωή.
• Επιπλοκές: ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα, τοξικό μεγάκολο, διάτρηση του παχέος εντέρου, σήψη (εξαιρετικά σπάνια).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Διάγνωση ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

• Πλήρης εξέταση αίματος: έντονη λευκοκυττάρωση, μετατόπιση προς τα αριστερά στον αριθμό των λευκοκυττάρων, τοξική κοκκιοποίηση των ουδετερόφιλων, αυξημένη ESR.
• Γενική ανάλυση ούρων: δεν υπάρχουν σημαντικές αποκλίσεις από τον κανόνα, σε σοβαρές περιπτώσεις είναι δυνατή η μέτρια πρωτεϊνουρία.
• Κοπρολογική ανάλυση: αίμα στα κόπρανα, μεγάλος αριθμός λευκοκυττάρων, βλέννα, θετική αντίδραση σε διαλυτή πρωτεΐνη (αντίδραση Triboulet).
• Βακτηριολογική ανάλυση κοπράνων. Αποκαλύπτεται μια χαρακτηριστική εικόνα δυσβακτηρίωσης. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, πραγματοποιείται καλλιέργεια κοπράνων για την ανίχνευση του Clostr. difficile ή ανάλυση για την ανίχνευση της παρουσίας της αντίστοιχης τοξίνης. Προτιμάται η εξέταση για την τοξίνη (καθώς είναι τεχνικά πολύ δύσκολο να ληφθεί καλλιέργεια Clostr. difficile) και θεωρείται θετική εάν εντοπιστεί μια κυτταροπαθογόνος τοξίνη (κατά τη διάρκεια μιας μελέτης καλλιέργειας ιστών) που εξουδετερώνεται από μια συγκεκριμένη αντιτοξίνη.

Σε υγιή άτομα, το ποσοστό μεταφοράς του Clostridium difficile είναι 2-3% και η τοξίνη δεν ανιχνεύεται.

• Ενδοσκοπική εξέταση. Τις περισσότερες φορές, η παθολογική διαδικασία εντοπίζεται στο περιφερικό τμήμα του παχέος εντέρου, επομένως συνήθως αρκεί μια ορθοσκόπηση. σε περίπτωση πιο εγγύς και εκτεταμένης βλάβης, πραγματοποιείται κολονοσκόπηση. Ένα χαρακτηριστικό ενδοσκοπικό σημάδι της νόσου είναι η ανίχνευση ωχρής κίτρινης πλάκας (ψευδομεμβράνες) στην φλεγμονώδη βλεννογόνο μεμβράνη του παχέος εντέρου (συνήθως το ορθό και το σιγμοειδές κόλον).

Η ιριγγοσκόπηση δεν πρέπει να πραγματοποιείται λόγω του κινδύνου διάτρησης, ειδικά σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου.

• Βιοχημική εξέταση αίματος: σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, είναι δυνατή η μείωση της περιεκτικότητας σε ολική πρωτεΐνη, αλβουμίνη, νάτριο, κάλιο, χλωρίδια και ασβέστιο.

Η διάγνωση της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας γίνεται με βάση τα δεδομένα του ιστορικού (τη σχέση μεταξύ της ανάπτυξης της νόσου και της αντιβιοτικής θεραπείας), την παρουσία κλινικής κολίτιδας, τη διάρροια με αίμα, την ανίχνευση τοξινών Clostridium difficile στα κόπρανα και μια χαρακτηριστική ενδοσκοπική εικόνα.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - Διάγνωση

[ 21 ], [ 22 ]

Θεραπεία ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Το πρώτο βήμα είναι να διακοπεί η χορήγηση του αντιβιοτικού που πυροδότησε την ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα. Μόνο αυτό μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη της νόσου σε ήπιες μορφές.

Η αιτιοτροπική θεραπεία συνίσταται στη συνταγογράφηση αντιβακτηριακών παραγόντων στους οποίους το C. difficile είναι ευαίσθητο. Αυτοί είναι η βανκομυκίνη και η μετρονιδαζόλη. Η βανκομυκίνη απορροφάται ελάχιστα στο έντερο. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, η συγκέντρωσή της αυξάνεται ταχέως. Συνταγογραφείται στα 125 mg 4 φορές την ημέρα για 5-7 ημέρες. Το φάρμακο επιλογής είναι η μετρονιδαζόλη (0,25 3 φορές την ημέρα) για 7-10 ημέρες. Σε σοβαρές περιπτώσεις, όταν η χορήγηση από το στόμα είναι δύσκολη, η μετρονιδαζόλη μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως. Αναφέρεται επίσης ευνοϊκή επίδραση της βακιτρακίνης.

Η παθογενετική θεραπεία είναι εξαιρετικά σημαντική, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρές μορφές της νόσου. Οι κύριες κατευθύνσεις της είναι η διόρθωση των διαταραχών του νερού-ηλεκτρολυτών και του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, η αποκατάσταση της φυσιολογικής σύνθεσης της εντερικής μικροχλωρίδας και η δέσμευση της τοξίνης C.difficile.

Σε περίπτωση σοβαρών διαταραχών του νερού-ηλεκτρολύτη, η θεραπεία πρέπει να είναι πολύ εντατική. Σε περίπτωση σοβαρής αφυδάτωσης, η οποία παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα, ο αρχικός ρυθμός έγχυσης κατά την πρώτη ώρα θεραπείας πρέπει να είναι 8 ml/min/m2. Στη συνέχεια, μεταβαίνουμε σε ρυθμό έγχυσης 2 ml/min/m2. Στην πραγματικότητα, αυτό σημαίνει την εισαγωγή έως και 10-15 λίτρων υγρού σε διάστημα 36-48 ωρών. Η ενυδάτωση πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο της διούρησης, της τιμής της κεντρικής φλεβικής πίεσης. Χορηγούνται διαλύματα όπως lactasol, Hartmann, Ringer. Μετά την ομαλοποίηση της διούρησης, χορηγείται χλωριούχο νάτριο υπό τον έλεγχο ιοντογράμματος για την εξάλειψη της υποκαλιαιμίας. Σε περίπτωση διαταραχών του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, μεταγγίζονται πλάσμα και λευκωματίνη. Εάν η αφυδάτωση είναι μέτρια, η ενυδάτωση μπορεί να πραγματοποιηθεί από το στόμα με διαλύματα όπως το rehydron.

Αφού βελτιωθεί η κατάσταση του ασθενούς, μειωθεί η διάρροια και ολοκληρωθεί μια πορεία (ή σειρές) αιτιοτροπικής θεραπείας, ενδείκνυται θεραπεία με βακτηριακά παρασκευάσματα για την ομαλοποίηση της εντερικής βιοκένωσης. Η πορεία της θεραπείας με ένα από τα παρασκευάσματα πρέπει να είναι 20-25 ημέρες, οι δόσεις πρέπει να είναι υψηλότερες από ό,τι στη θεραπεία του συνήθους τύπου δυσβαστορίωσης: κολιβακτηρίνη 6-10 δόσεις 2 φορές την ημέρα, μπιφιδουμβακτηρίνη και μπιφικόλη 10 δόσεις 2 φορές την ημέρα.

Για τη δέσμευση της κλωστριδιακής τοξίνης στο έντερο, συνιστάται η συνταγογράφηση χολεστυραμίνης και κολεστιπόλης. Η πολυφεπάνη μπορεί προφανώς να είναι χρήσιμη. Σε σοβαρές περίπλοκες μορφές ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, ενδείκνυται ολική κολεκτομή.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - Θεραπεία

Πρόληψη της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια που σχετίζεται με το Clostridium difficile είναι μια τυπική νοσοκομειακή λοίμωξη που μπορεί να προκαλέσει επιδημική αύξηση της νοσοκομειακής νοσηρότητας. Το κύριο προληπτικό μέτρο για τον περιορισμό της εξάπλωσης της λοίμωξης είναι το πλύσιμο των χεριών με σαπούνι ή η χρήση αντισηπτικών με βάση το αλκοόλ. Η επεξεργασία των χεριών με χλωρεξιδίνη μπορεί να μειώσει σημαντικά τον αποικισμό των χεριών με Clostridium difficile και, ως εκ τούτου, να αποτρέψει την εξάπλωσή του. Ωστόσο, το συχνό πλύσιμο των χεριών μπορεί να οδηγήσει σε δερματίτιδα στο προσωπικό. Η χρήση γαντιών μιας χρήσης από το προσωπικό υγειονομικής περίθαλψης έχει αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματική στον έλεγχο της μετάδοσης αυτής της λοίμωξης. Η επαναχρησιμοποίηση γαντιών μετά από επεξεργασία με αντισηπτικά με βάση το αλκοόλ, τα οποία είναι αποτελεσματικά έναντι άλλων βακτηρίων που σχηματίζουν σπόρια, είναι σημαντικά λιγότερο αποτελεσματική έναντι του C. difficile, επομένως αυτή η μέθοδος δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.

Η διαγνωστική PCR έχει δείξει ότι τα στελέχη του Clostridium difficile που παράγουν τοξίνες μπορούν να εξαπλωθούν ταχέως από ασθενή σε ασθενή εάν οι μέθοδοι ελέγχου της λοίμωξης είναι ανεπαρκείς.

Τα κύρια προληπτικά μέτρα κατά της νοσοκομειακής εξάπλωσης ασθενειών:

• Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών.
• Συμμόρφωση με τα περιοριστικά μέτρα για ασθενείς που έχουν διαγνωστεί ή υπάρχουν υπόνοιες ότι έχουν νόσο που προκαλείται από C. difficile.
  • μεταφορά του ασθενούς σε ξεχωριστό δωμάτιο ή σε δωμάτιο με άλλους ασθενείς με την ίδια διάγνωση,
  • καθαρισμός των χεριών του προσωπικού με αλκοόλ ή σαπούνι και νερό (σε περίπτωση εμφάνισης εστίας λοίμωξης, χρησιμοποιήστε μόνο πλύσιμο με σαπούνι και νερό πριν από την επαφή με τους ασθενείς, καθώς το τρίψιμο με αλκοόλ είναι αναποτελεσματικό έναντι των βακτηρίων που σχηματίζουν σπόρια),
  • χρήση γαντιών κατά την εργασία με ασθενείς εντός των θαλάμων,
  • χρήση ειδικών (ξεχωριστών) ενδυμάτων (ρόμπες, καπέλα),
  • μέγιστη χρήση εργαλείων (για τη μείωση της άμεσης επαφής),
  • συνεχίστε όλα τα μέτρα μέχρι να σταματήσει η διάρροια

Περιβαλλοντική επεξεργασία και απολύμανση:

• επαρκής καθαρισμός και απολύμανση των γύρω επιφανειών και του επαναχρησιμοποιήσιμου εξοπλισμού, ιδίως εκείνων που ενδέχεται να έχουν μολυνθεί με εντερικές εκκρίσεις και μπορούν να χρησιμοποιηθούν από το προσωπικό,
• χρήση εγκεκριμένων απολυμαντικών με βάση το υποχλωριώδες άλας για την περιβαλλοντική επεξεργασία επιφανειών μετά το πλύσιμο σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (τα απολυμαντικά με βάση το αλκοόλ δεν είναι αποτελεσματικά κατά του Clostridium difficile και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την επεξεργασία επιφανειών),
• Για την επεξεργασία ενδοσκοπίων και άλλων συσκευών, ακολουθήστε τις οδηγίες του κατασκευαστή.

Ποια είναι η πρόγνωση για την ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα;

Με την έγκαιρη διάγνωση, η ακύρωση των αντιβιοτικών που προκάλεσαν την ασθένεια είναι ευνοϊκή. Σε περίπτωση σοβαρών επιπλοκών με τη μορφή δυναμικής εντερικής απόφραξης, σοβαρής κολίτιδας, διάτρησης του παχέος εντέρου και ανάγκης για χειρουργική θεραπεία σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρές χρόνιες παθήσεις, το ποσοστό θνησιμότητας στην ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα αυξάνεται περισσότερο από 30 φορές.