Ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η πνευμονική ηωσινοφιλία είναι μια ομάδα παθήσεων στις οποίες τα ηωσινόφιλα συσσωρεύονται στο πνευμονικό παρέγχυμα και στο βρογχοκυψελιδικό υγρό, συχνά σε συνδυασμό με ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα, οδηγώντας σε φλεγμονή, διηθήσεις και αναπνευστικά συμπτώματα. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει οξείες και χρόνιες ηωσινοφιλικές πνευμονίες, αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, φαρμακευτικές και παρασιτικές παραλλαγές και πνευμονικές εκδηλώσεις υπερηωσινοφιλικού συνδρόμου. [1]

Η κλινική εικόνα ποικίλλει από κεραυνοβόλο έναρξη με αναπνευστική ανεπάρκεια στην οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία έως υποξεία πορεία με υποτροπές στη χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία. Η ακριβής επαλήθευση της αιτίας είναι σημαντική, καθώς οι θεραπευτικές προσεγγίσεις ποικίλλουν, κυμαινόμενες από τη διακοπή του φαρμάκου και την ανθελμινθική θεραπεία έως τη συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοστεροειδών και στοχευμένων βιολογικών φαρμάκων. [2]

Η αυξημένη αναλογία ηωσινοφίλων στο υγρό βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης θεωρείται βασικό διαγνωστικό χαρακτηριστικό. Ένα όριο 20-25% υποστηρίζει έντονα τη διάγνωση της ηωσινοφιλικής κυψελίτιδας και βοηθά στη διαφοροποίησή της από άλλες διάμεσες και λοιμώδεις διεργασίες. Ωστόσο, η ερμηνεία πρέπει να λαμβάνει υπόψη το πλαίσιο, συμπεριλαμβανομένου του χρόνου της νόσου, της χρήσης φαρμάκων και των συνυπαρχουσών λοιμώξεων. [3]

Η ταξινόμηση με βάση την αιτιολογία και τον φαινότυπο βελτιώνει την πρόγνωση και την επιλογή θεραπείας. Πρόσφατες ανασκοπήσεις τονίζουν τον ρόλο μιας διεπιστημονικής προσέγγισης που περιλαμβάνει πνευμονολόγο, ακτινολόγο, παθολόγο και ειδικό σε λοιμώδη νοσήματα για την ακριβή ταξινόμηση και την αξιολόγηση του κινδύνου υποτροπής ή ίνωσης. [4]

Επιδημιολογία

Η πνευμονική ηωσινοφιλία είναι σχετικά σπάνια και αντιπροσωπεύει ένα μικρό ποσοστό όλων των διάμεσων πνευμονοπαθειών, αλλά η συχνότητά της ποικίλλει ανά περιοχή λόγω διαφορών στην έκθεση, το φορτίο παρασίτων και το φαρμακευτικό προφίλ του πληθυσμού. Η αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση αντιπροσωπεύει ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων σε ασθενείς με άσθμα. [5]

Η οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία είναι πιο συχνή σε νεαρούς ενήλικες και μπορεί να προκληθεί από έντονη περιβαλλοντική έκθεση, συμπεριλαμβανομένων αλλαγών στα πρότυπα εισπνοής, όπως η ταχεία αύξηση του καπνίσματος ή η έκθεση σε αερολύματα. Η ασθένεια μπορεί να αναπτυχθεί μέσα σε λίγες ημέρες και να απαιτήσει επείγουσα περίθαλψη. [6]

Η χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία είναι πιο συχνή σε γυναίκες μέσης ηλικίας, συχνά σχετίζεται με άσθμα και χαρακτηρίζεται από τάση υποτροπής όταν τα γλυκοκορτικοστεροειδή διακόπτονται ή μειώνονται ταχέως. Αυτό επιβαρύνει το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης λόγω της μακροχρόνιας παρακολούθησης και των επαναλαμβανόμενων κύκλων θεραπείας. [7]

Η εμφάνιση στοχευμένων θεραπειών, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων κατά της ιντερλευκίνης-5 και των φαρμάκων κατά των υποδοχέων της ιντερλευκίνης-5, έχει διευρύνει τις επιλογές για τις ανθεκτικές περιπτώσεις, αλλά τέτοιες θεραπείες εξακολουθούν να επικεντρώνονται σε περιορισμένες υποομάδες και απαιτούν επιλογή με βάση τον φαινότυπο και τη διαθεσιμότητα φαρμάκων. [8]

Αιτιολογικό

Το αιτιολογικό φάσμα περιλαμβάνει μη λοιμώδεις ανοσολογικές διεργασίες, λοιμώξεις, φάρμακα και συστηματικές ασθένειες. Οι μη λοιμώδεις αιτίες περιλαμβάνουν ιδιοπαθείς οξείες και χρόνιες μορφές, αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα και φαινότυπους ηωσινοφιλικού άσθματος. Οι λοιμώδεις αιτίες είναι κυρίως παρασιτικές, λιγότερο συχνά βακτηριακές ή μυκητιακές. [9]

Η φαρμακευτική ηωσινοφιλική πνευμονία έχει περιγραφεί με ένα ευρύ φάσμα φαρμάκων, από αντιβιοτικά έως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και αντινεοπλασματικούς παράγοντες. Σε περίπτωση υποψίας, η χορήγηση του φαρμάκου θα πρέπει να διακοπεί αμέσως και η ανταπόκριση να αξιολογηθεί μετά τη θεραπεία. [10]

Η αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, που προκαλείται συχνότερα από ασπεργίλλιο, αναπτύσσεται σε ασθενείς με άσθμα ή κυστική ίνωση. Χαρακτηρίζεται από ανοσολογική υπεραντιδραστικότητα σε μυκητιακά αντιγόνα, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό βλεννογόνων και βρογχεκτασίες, που οδηγούν σε ηωσινοφιλική φλεγμονή, εξάρσεις και προοδευτική βρογχική αναδιαμόρφωση. [11]

Οι παρασιτικές μολύνσεις που μεταναστεύουν μέσω των πνευμόνων μπορούν να προκαλέσουν έντονη ηωσινοφιλία στο αίμα και πνευμονικά συμπτώματα. Σε ενδημικές περιοχές και με σχετικό ιστορικό ταξιδιού, τα παρασιτικά αίτια θα πρέπει να αποκλειστούν πριν από την έναρξη ανοσοκαταστολής. [12]

Παράγοντες κινδύνου

Η οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία έχει συσχετιστεί με έντονη έκθεση μέσω εισπνοής — για παράδειγμα, ξαφνική έναρξη ή αύξηση του καπνίσματος, έκθεση σε καπνό ή αερολύματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι αλλαγές στα πρότυπα εισπνοής σε σύντομο χρονικό διάστημα ήταν η αιτία. [13]

Για τη χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, το συνυπάρχον άσθμα και η ατοπία αποτελούν παράγοντες κινδύνου. Οι υποτροπές είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν με την ταχεία μείωση της δόσης ή την πρόωρη διακοπή των γλυκοκορτικοστεροειδών, καθώς και με τη συνεχιζόμενη έκθεση σε αλλεργιογόνα στο σπίτι. [14]

Στην αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, ο αποικισμός της αναπνευστικής οδού από μύκητες και η ευαισθητοποίηση σε αυτούς παίζουν βασικό ρόλο. Η παρουσία βρογχεκτασιών, υψηλών συγκεντρώσεων ανοσοσφαιρίνης Ε και ηωσινοφιλίας στο αίμα αυξάνουν την πιθανότητα διάγνωσης και μια δυσμενή πορεία με συχνές εξάρσεις. [15]

Οι παρασιτικές αιτίες γίνονται πιο συχνές όταν ταξιδεύετε σε ενδημικές περιοχές, εργάζεστε με ζώα και καταναλώνετε μισομαγειρεμένη τροφή. Η έγκαιρη συλλογή επιδημιολογικού ιστορικού βοηθά στην αποφυγή εσφαλμένης ανοσοκαταστολής. [16]

Παθογένεση

Τα ηωσινόφιλα, ενεργοποιούμενα από καταρράκτες κυτοκινών, κυρίως ιντερλευκίνη-5, μεταναστεύουν στον πνευμονικό ιστό, όπου απελευθερώνουν φλεγμονώδεις μεσολαβητές, αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα και υποστηρίζουν τα κυψελιδικά διηθήματα. Εάν η αιτία επιμένει, αναπτύσσεται χρόνια φλεγμονή, με κίνδυνο αναδιαμόρφωσης και μειωμένης ικανότητας διάχυσης. [17]

Στην αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, μηχανισμοί που εξαρτώνται από την ανοσοσφαιρίνη Ε και μη εξαρτώμενοι από την ανοσοσφαιρίνη Ε εμπλέκονται στον σχηματισμό βυσμάτων βλέννας, βρογχεκτασίες και εναπόθεση μυκητιακών στοιχείων, τα οποία διατηρούν την ηωσινοφιλική φλεγμονή και την βρογχική απόφραξη. [18]

Οι φαρμακευτικά επαγόμενες και οι παρασιτικές παραλλαγές πυροδοτούν έναν παρόμοιο τελικό βρόχο ενεργοποίησης των ηωσινοφίλων, αλλά η εξάλειψη του αιτιολογικού παράγοντα μπορεί να διακόψει γρήγορα την αλληλουχία. Αυτό εξηγεί την έντονη ευαισθησία στα στεροειδή πολλών μορφών μόλις εξαλειφθεί ο παράγοντας που πυροδοτεί την ηωσινοφιλική αντίδραση. [19]

Σε ορισμένες περιπτώσεις με σοβαρό άσθμα και χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, η στοχευμένη καταστολή της ιντερλευκίνης-5 ή του υποδοχέα της οδηγεί σε μείωση της ηωσινοφιλικής φλεγμονής και σε ένα φαινόμενο διατήρησης στεροειδών, γεγονός που επιβεβαιώνει τον βασικό ρόλο αυτού του άξονα. [20]

Συμπτώματα

Η οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία εμφανίζεται με πυρετό, αυξανόμενη δύσπνοια, ξηρό βήχα, μυαλγία και μερικές φορές ταχέως αναπτυσσόμενη αναπνευστική ανεπάρκεια. Συχνά απαιτείται νοσηλεία και υποστήριξη οξυγόνου. Τα συμπτώματα επιδεινώνονται σε διάστημα αρκετών ημερών. [21]

Η χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία αναπτύσσεται υποξεία, με εβδομαδιαία ή μηνιαία πορεία, που χαρακτηρίζεται από μη παραγωγικό βήχα, δύσπνοια κατά την άσκηση, νυχτερινές εφιδρώσεις και απώλεια βάρους. Τα συμπτώματα βελτιώνονται γρήγορα με τα γλυκοκορτικοστεροειδή, αλλά τείνουν να επανεμφανίζονται όταν μειώνεται η δόση. [22]

Η αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση συνοδεύεται από εξάρσεις άσθματος, παραγωγικό βήχα με βλεννώδη βύσματα, συριγμό και μερικές φορές αιμόπτυση. Η μακροχρόνια εξέλιξη οδηγεί σε βρογχεκτασίες και μείωση της ποιότητας ζωής. [23]

Οι φαρμακευτικά επαγόμενες και παρασιτικές παραλλαγές μπορούν να μιμηθούν λοιμώδη πνευμονία. Η παρουσία ηωσινοφιλίας στο αίμα, το αντίστοιχο ιστορικό και τα χαρακτηριστικά τομογραφικά χαρακτηριστικά θα πρέπει να υποδηλώνουν ηωσινοφιλική φύση της διαδικασίας. [24]

Μορφές και στάδια

Διακρίνονται οι ιδιοπαθείς μορφές: οξεία και χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, καθώς και δευτεροπαθείς μορφές: αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, φαρμακευτικές και παρασιτικές παραλλαγές, ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα και πνευμονικές εκδηλώσεις υπερηωσινοφιλικού συνδρόμου. Η ταξινόμηση κατά αιτιολογία καθοδηγεί τη διάγνωση και τη θεραπεία. [25]

Η οξεία μορφή εκδηλώνεται ως μια ταχέως εξελισσόμενη βλάβη με έντονη κυψελιδική φλεγμονώδη δραστηριότητα, συχνά με φυσιολογική ή μέτρια ηωσινοφιλία στο αίμα κατά την έναρξη, αλλά με υψηλό ποσοστό ηωσινοφίλων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα. Η χρόνια μορφή έχει βραδύτερη εξέλιξη και έντονη ηωσινοφιλία στο αίμα. [26]

Η αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση χαρακτηρίζεται από φάσεις έξαρσης και ύφεσης σε φόντο υποκείμενου άσθματος, πιθανώς εξελισσόμενη σε βρογχεκτασίες και σταθερή απόφραξη. Η έγκαιρη διάγνωση και η αντιμυκητιασική θεραπεία σε συνδυασμό με μια αντιφλεγμονώδη στρατηγική μειώνουν τον κίνδυνο δομικών αλλαγών. [27]

Η σοβαρότητα καθορίζεται από τη σοβαρότητα της αναπνευστικής ανεπάρκειας, τον όγκο των διηθήσεων, τη λειτουργία των πνευμόνων και το επίπεδο ηωσινοφιλίας, το οποίο χρησιμοποιείται για την επιλογή της έντασης της θεραπείας και της συχνότητας παρακολούθησης. [28]

Επιπλοκές και συνέπειες

Χωρίς έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να εξελιχθεί, μπορεί να αναπτυχθεί δευτερογενής λοίμωξη και πνευμονική υπέρταση. Στην οξεία μορφή, αυτά τα συμβάντα μπορούν να εξελιχθούν ταχέως και να απαιτήσουν εντατική θεραπεία. [29]

Η χρόνια μορφή είναι επιρρεπής σε υποτροπή, η οποία συνεπάγεται υπερφόρτωση με στεροειδή και σχετικές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως μεταβολικές διαταραχές, οστεοπόρωση και κίνδυνο λοιμώξεων. Αυτό διεγείρει την αναζήτηση στρατηγικών διατήρησης στεροειδών, συμπεριλαμβανομένων εισπνεόμενων φαρμάκων και βιολογικής θεραπείας. [30]

Η αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση προκαλεί βρογχεκτασίες, βλεννώδη βύσματα και σταθερή απόφραξη, επιδεινώνοντας την πρόγνωση και αυξάνοντας τον κίνδυνο νοσηλείας. Οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις απαιτούν μακροχρόνια παρατήρηση και σύνθετη θεραπεία. [31]

Η καθυστέρηση στον αποκλεισμό μιας παρασιτικής αιτίας μπορεί να οδηγήσει σε ακατάλληλη ανοσοκαταστολή και σοβαρές επιπλοκές. Συνεπώς, θα πρέπει να διενεργούνται κατάλληλες εξετάσεις πριν από την έναρξη συστηματικής χορήγησης στεροειδών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. [32]

Διαγνωστικά

Η διάγνωση βασίζεται σε έναν συνδυασμό κλινικής εικόνας, εργαστηριακών δεδομένων, απεικονιστικών εξετάσεων και βρογχοσκόπησης με βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα. Ο αυξημένος αριθμός ηωσινοφίλων στο βρογχοκυψελιδικό υγρό υποστηρίζει έντονα τη διάγνωση της πνευμονικής ηωσινοφιλίας. Για την οξεία μορφή, οι τιμές τουλάχιστον 25% είναι τυπικές, αν και τα όρια ποικίλλουν ανάλογα με το στάδιο. [33]

Τα κριτήρια για την οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία περιλαμβάνουν οξεία έναρξη αναπνευστικής νόσου εντός 1 μήνα, αμφοτερόπλευρες διηθήσεις στην απεικόνιση, υποξαιμία, ηωσινοφιλία στο υγρό βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης και αποκλεισμό εναλλακτικών λύσεων, συμπεριλαμβανομένων των λοιμώξεων. Αυτά τα σημεία αναφοράς βοηθούν στη διάκρισή της από άλλες οξείες ενδιάμεσες διεργασίες.[34]

Η χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία χαρακτηρίζεται από περιφερικές υποπλευρικές διηθήσεις στην αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (HDCT), έντονη ηωσινοφιλία στο αίμα και ταχεία ανταπόκριση στα γλυκοκορτικοστεροειδή με κίνδυνο υποτροπής μετά τη μείωση της δόσης. Η επαλήθευση του αιτιολογικού παράγοντα παραμένει καθοριστική. [35]

Εάν υπάρχει υποψία για αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, χρησιμοποιούνται κριτήρια που λαμβάνουν υπόψη την ευαισθητοποίηση σε μυκητιακά αντιγόνα, τα αυξημένα επίπεδα ανοσοσφαιρίνης Ε, την ηωσινοφιλία στο αίμα και τις χαρακτηριστικές αλλαγές στην αξονική τομογραφία - κεντρικές βρογχεκτασίες και βύσματα βλέννας. [36]

Δοκιμές και ενόργανη διάγνωση

Μια γενική αίματος με αριθμό λευκοκυττάρων, βιοχημικούς δείκτες και δείκτες φλεγμονής, ανάλυση πτυέλων και ανοσολογικές εξετάσεις για ευαισθητοποίηση σε μυκητιακά αντιγόνα είναι υποχρεωτικές εάν υπάρχει υποψία αλλεργικής βρογχοπνευμονικής μυκητίαση. Εάν υπάρχει κίνδυνος παρασιτώσεως, διενεργούνται ορολογικές και άλλες ειδικές εξετάσεις. [37]

Οι αξονικές τομογραφίες υψηλής ευκρίνειας (HDCT) στην οξεία μορφή εμφανίζουν διάχυτες θολές υάλου και περιοχές συμπύκνωσης, ενώ στη χρόνια μορφή, υπάρχουν περιφερικές υποπλευρικές διηθήσεις, που μερικές φορές ονομάζονται «αντίστροφο σημάδι» λόγω της περιφερικής κατανομής τους. Οι βρογχεκτασίες και τα βύσματα βλέννας είναι χαρακτηριστικά της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής μυκητίασης. [38]

Η βρογχοσκόπηση με βρογχοκυψελιδική πλύση αποτελεί βασικό βήμα για την επιβεβαίωση της ηωσινοφιλικής κυψελίτιδας, τον αποκλεισμό της λοίμωξης και την καθοδήγηση της περαιτέρω αντιμετώπισης. Μελέτες παρακολούθησης χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις παρατεταμένης ή υποτροπιάζουσας νόσου. [39]

Οι λειτουργικές αναπνευστικές δοκιμασίες συχνά αποκαλύπτουν περιοριστικές αλλαγές στην πνευμονία και ένα αποφρακτικό συστατικό στην αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση και το άσθμα. Οι αλλαγές στην αναγκαστική ζωτική χωρητικότητα και την ικανότητα διάχυσης αντανακλούν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και τον κίνδυνο υποτροπής. [40]

Διαφορική διάγνωση

Οι κύριες εναλλακτικές λύσεις περιλαμβάνουν λοιμώδεις πνευμονίες, άλλες διάμεσες πνευμονοπάθειες, σύνδρομο πνευμονικής αιμορραγίας, αγγειίτιδα, πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας και τραυματισμούς που προκαλούνται από φάρμακα. Η σύγκριση της κλινικής εικόνας, των δεδομένων βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης, της ορολογίας και της απεικόνισης μπορεί να βοηθήσει στον περιορισμό του πεδίου. [41]

Σε περιπτώσεις οξείας έναρξης με υποξαιμία, γίνεται διαφοροποίηση από σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, ιογενείς και άτυπες λοιμώξεις. Ένα υψηλό ποσοστό ηωσινοφίλων στο βρογχοκυψελιδικό υγρό και μια ταχεία απόκριση στα στεροειδή υποστηρίζουν την ηωσινοφιλική φύση. [42]

Η χρόνια παραλλαγή πρέπει να διακρίνεται από τη σαρκοείδωση, την πνευμονίτιδα υπερευαισθησίας και την οργανούμενη πνευμονία. Η περιφερική κατανομή των διηθήσεων και η έντονη ηωσινοφιλία στο αίμα με ταχεία απόκριση στα στεροειδή είναι τυπικά της χρόνιας ηωσινοφιλικής πνευμονίας. [43]

Στην αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, πρέπει να αποκλειστεί μεμονωμένο άσθμα και άλλες αιτίες βρογχεκτασίας. Η παρουσία ευαισθητοποίησης σε μυκητιακά αντιγόνα και η ακτινολογική τριάδα καθιστά τη διάγνωση πιο πιθανή και καθοδηγεί τη θεραπεία. [44]

Θεραπεία

Η βασική αρχή είναι η εξάλειψη του αιτιολογικού παράγοντα. Στην περίπτωση μιας φαρμακευτικής παραλλαγής, απαιτείται άμεση διακοπή του φαρμάκου. Στην περίπτωση παρασιτικής αιτιολογίας, συνιστάται ειδική αντιελμινθική θεραπεία. Σε όλες τις περιπτώσεις, λαμβάνεται υπόψη η ανάγκη και η διάρκεια της αντιφλεγμονώδους θεραπείας. [45]

Στην οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία, τα συστηματικά γλυκοκορτικοστεροειδή προκαλούν ταχεία κλινική και ακτινολογική βελτίωση στους περισσότερους ασθενείς. Η υποστήριξη οξυγόνου και η έγκαιρη κλιμάκωση σε περίπτωση επιδείνωσης είναι ζωτικής σημασίας. Η διάρκεια της θεραπείας εξατομικεύεται με βάση την υποχώρηση των συμπτωμάτων. [46]

Η χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία ανταποκρίνεται καλά στα γλυκοκορτικοστεροειδή, αλλά οι υποτροπές είναι συχνές με την ταχεία διακοπή. Συνεπώς, συζητείται η αργή μείωση της δόσης, η χρήση υψηλών δόσεων εισπνεόμενων στεροειδών ως επιλογή εξοικονόμησης στεροειδών και η τακτική παρακολούθηση. Βιολογικοί παράγοντες, ιδιαίτερα η αντι-ιντερλευκίνη-5 και οι αντι-υποδοχείς ιντερλευκίνης-5, μελετώνται για ανθεκτικές περιπτώσεις. [47]

Η αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση αντιμετωπίζεται με συστηματικά γλυκοκορτικοστεροειδή και αντιμυκητιασικούς παράγοντες, με τις τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές να επιτρέπουν τόσο τη μονοθεραπεία με κάθε κατηγορία σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις όσο και τον συνδυασμό τους. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις, οι στρατηγικές κατά της ανοσοσφαιρίνης-Ε και της ιντερλευκίνης-5 συζητούνται όπως υποδεικνύεται. [48]

Πρόληψη

Η πρόληψη περιλαμβάνει την ορθολογική χορήγηση φαρμάκων με βάση το προφίλ ασφάλειας, την έγκαιρη αναγνώριση ανεπιθύμητων ενεργειών και την εκπαίδευση των ασθενών για την αναφορά νέων συμπτωμάτων μετά την έναρξη της θεραπείας. Σε ενδημικές περιοχές, τα μέτρα υγιεινής και αποχέτευσης, καθώς και οι διατροφικές συστάσεις είναι σημαντικά. [49]

Για τους ασθενείς με αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, η πρόληψη των υποτροπών βασίζεται στον έλεγχο του άσθματος, στη φροντίδα του περιβάλλοντος, στην τακτική παρακολούθηση και στην έγκαιρη κλιμάκωση της θεραπείας σε περίπτωση εμφάνισης σημείων επιδείνωσης. Τα εξατομικευμένα σχέδια σταδιακής μείωσης των στεροειδών βοηθούν στη μείωση του κινδύνου υποτροπής. [50]

Πρόβλεψη

Στην οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή με την έγκαιρη έναρξη στεροειδών και την απουσία σοβαρών επιπλοκών. Οι περισσότεροι ασθενείς επιτυγχάνουν πλήρη ύφεση, αν και απαιτείται παρακολούθηση για υποτροπή και αποκλεισμός του αιτιολογικού παράγοντα. [51]

Η χρόνια μορφή είναι επιρρεπής σε υποτροπή, αλλά με ελεγχόμενη μείωση της δόσης, στρατηγικές εξοικονόμησης στεροειδών και στοχευμένη θεραπεία σε ανθεκτικούς ασθενείς, είναι δυνατό να διατηρηθεί η ύφεση και να μειωθεί το αθροιστικό φορτίο στεροειδών. Στην αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, η πρόγνωση εξαρτάται από τον έλεγχο της φλεγμονής και την πρόληψη δομικών αλλαγών στους βρόγχους. [52]

Τραπέζια

Πίνακας 1. Ταξινόμηση της πνευμονικής ηωσινοφιλίας

Κατηγορία	Παραδείγματα	Βασικά χαρακτηριστικά
Ιδιοπαθής	Οξεία και χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία	Οξεία - ταχεία έναρξη, χρόνια - υποξεία πορεία και υποτροπές
Μολυσματικός	Παρασιτικές μολύνσεις με πνευμονική φάση	Συχνά έντονη ηωσινοφιλία αίματος, επιδημιολογικό ιστορικό
Ιατρικός	Αντιβιοτικά, αντινεοπλασματικά, άλλες κατηγορίες	Βελτίωση μετά τη διακοπή του ύποπτου φαρμάκου
Απρόσβλητος	Αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση, ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα	Ευαισθητοποίηση σε μυκητιακά αντιγόνα, βρογχεκτασίες, συστηματικές εκδηλώσεις σε αγγειίτιδα

Πίνακας 2. Διαγνωστικά ορόσημα για βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα

Δείκτης	Προσεγγιστικά όρια	Σχόλιο
Αριθμός ηωσινοφίλων	≥ 20-25 τοις εκατό υποστηρίζει τη διάγνωση	Ιδιαίτερα ενημερωτικό σε οξεία μορφή
Μικροβιολογία	Αποκλεισμός λοιμώξεων	Σημαντικό πριν από την έναρξη της ανοσοκαταστολής
Δυναμική	Μείωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας	Χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της απόκρισης

Πίνακας 3. Διαγράμματα αξονικής τομογραφίας

Νοσολογία	Συνήθη σημάδια	Πρακτική συμβουλή
Οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία	Γυαλί διπλής όψης με ματ επίστρωση, σφραγίδες	Συσχετίζεται με οξεία κυψελιδική φλεγμονή
Χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία	Περιφερικές υποπλευρικές διηθήσεις	Ταχεία απόκριση στα στεροειδή, κίνδυνος υποτροπής
Αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση	Κεντρικές βρογχεκτασίες, βλεννογόνα βύσματα	Σχετίζεται με άσθμα και ευαισθητοποίηση σε μανιτάρια

Πίνακας 4. Θεραπεία ανά αιτιολογία

Κατάσταση	Πρώτη γραμμή	Επιπλέον	Σημειώσεις
Οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία	Συστηματικά γλυκοκορτικοστεροειδή	Θεραπεία υποστήριξης οξυγόνου	Ταχεία κλινική ανταπόκριση
Χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία	Γλυκοκορτικοστεροειδή βραδείας σταδιακής μείωσης	Υψηλές δόσεις εισπνεόμενων στεροειδών, βιολογικά φάρμακα για υποτροπές	Έλεγχος υποτροπών και εξοικονόμηση στεροειδών
Αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση	Γλυκοκορτικοστεροειδή ή αντιμυκητιασικά φάρμακα	Συνδυασμός κατηγοριών, βιολογικά παρασκευάσματα σύμφωνα με τις ενδείξεις	Ακολουθήστε τις τρέχουσες συστάσεις

Πίνακας 5. Προειδοποιητικές σημαίες υπέρ μιας εναλλακτικής διάγνωσης

Σημείο	Πιθανή εναλλακτική λύση	Δράση
Απουσία ηωσινοφιλίας στο βρογχοκυψελιδικό υγρό	Άλλες διάμεσες ασθένειες, λοιμώξεις	Επεκτείνετε την αναζήτηση, αναβάλλετε την ανοσοκαταστολή
Τοπική σπηλαίωση, έντονη ουδετεροφιλία	Βακτηριακή ή μυκητιακή λοίμωξη	Στοχευμένη μικροβιολογία, αντιλοιμώδης θεραπεία
Αιμόπτυση με αναιμία	Πνευμονική αιμορραγία, αγγειίτιδα	Ανοσολογικό προφίλ, συμβουλευτική με ρευματολόγο

Πίνακας 6. Υποτροπές και προσεγγίσεις εξοικονόμησης στεροειδών στη χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία

Στρατηγική	Βάση αποδεικτικών στοιχείων	Αναμενόμενο αποτέλεσμα
Αργή σταδιακή μείωση των γλυκοκορτικοστεροειδών	Ιστορικές παρατηρήσεις κοόρτης	Μείωση της συχνότητας των υποτροπών
Υψηλές δόσεις εισπνεόμενων στεροειδών	Παρατηρητικά δεδομένα και πρώιμες μελέτες	Μείωση του φόρτου του συστήματος
Αντι-ιντερλευκίνη-5 και υποδοχέας αντι-ιντερλευκίνης-5	Σειρά περιστατικών και ανασκοπήσεις	Μειωμένες υποτροπές και απαιτήσεις σε στεροειδή

Συχνές ερωτήσεις

• Πόσο αξιόπιστη είναι η ανάλυση του βρογχοκυψελιδικού υγρού;

Ένα υψηλό ποσοστό ηωσινοφίλων στο βρογχοκυψελιδικό υγρό αποτελεί ισχυρό υποστηρικτικό σημάδι, ειδικά σε οξεία έναρξη. Ωστόσο, το αποτέλεσμα πρέπει να ερμηνεύεται λαμβάνοντας υπόψη την κλινική εικόνα και τον αποκλεισμό λοιμώξεων. [53]

• Είναι πάντα απαραίτητα τα συστηματικά στεροειδή;

Σε οξείες περιπτώσεις, σχεδόν πάντα το κάνουν, καθώς βελτιώνουν γρήγορα την κατάσταση. Σε χρόνιες περιπτώσεις, ναι, αλλά η στρατηγική μείωσης της δόσης επιλέγεται ξεχωριστά, με την προσθήκη εισπνεόμενων στεροειδών και την εξέταση βιολογικών φαρμάκων σε ανθεκτικούς ασθενείς. [54]

• Πότε πρέπει να σκεφτείτε την αλλεργική βρογχοπνευμονική μυκητίαση;

Στο άσθμα, αυξημένη ανοσοσφαιρίνη Ε, ηωσινοφιλία στο αίμα, βύσματα βλέννας και κεντρικές βρογχεκτασίες στην αξονική τομογραφία. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές περιγράφουν λεπτομερώς τους διαγνωστικούς και θεραπευτικούς αλγόριθμους. [55]

• Υπάρχει ρόλος για τη βιολογική θεραπεία;

Ναι, σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας χρόνιας ηωσινοφιλικής πνευμονίας και σοβαρών φαινοτύπων ηωσινοφιλικού άσθματος, είναι πιθανά φάρμακα κατά της ιντερλευκίνης-5 και των υποδοχέων της ιντερλευκίνης-5, τα οποία μπορούν να μειώσουν το συστηματικό φορτίο στεροειδών. Η απόφαση λαμβάνεται μετά τον αποκλεισμό δευτερογενών αιτιών. [56]