Πέτρες του κοινού χοληδόχου πόρου (χοληδοχολιθίαση): αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι λίθοι του κοινού χοληδόχου πόρου μεταναστεύουν από τη χοληδόχο κύστη και σχετίζονται με λιθιαστική χολοκυστίτιδα. Η διαδικασία μετανάστευσης εξαρτάται από την αναλογία του μεγέθους του λίθου και του αυλού του κυστικού και του κοινού χοληδόχου πόρου. Η αύξηση του μεγέθους του λίθου στον κοινό χοληδόχο πόρο προκαλεί απόφραξη του τελευταίου και προάγει τη μετανάστευση νέων λίθων από τη χοληδόχο κύστη.

Οι δευτερογενείς πέτρες (που δεν σχηματίζονται στη χοληδόχο κύστη) συνήθως σχετίζονται με μερική απόφραξη των χοληφόρων οδών λόγω μη αφαιρεμένου λίθου, τραυματικής στένωσης, σκληρυντικής χολαγγειίτιδας ή συγγενών ανωμαλιών των χοληφόρων οδών. Μια λοίμωξη μπορεί να είναι η αιτία σχηματισμού λίθων. Οι πέτρες έχουν καφέ χρώμα, μπορεί να είναι μονές ή πολλαπλές, έχουν οβάλ σχήμα και προσανατολίζονται κατά μήκος του άξονα του πόρου. Συνήθως παγιδεύονται στην ηπατοπαγκρεατική (Vater's) αμπούλα.

Αλλαγές στη χοληδοχολιθίαση

Λόγω της βαλβιδικής επίδρασης, η απόφραξη του τελικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου από πέτρα είναι συνήθως μερική και παροδική. Ελλείψει ίκτερου, η ιστολογική εικόνα στο ήπαρ παραμένει αμετάβλητη. Ο ίκτερος συνοδεύεται από σημάδια χολόστασης. Στη χρόνια χοληδοχολιθίαση, διαπιστώνεται ομόκεντρη ουλοποίηση των χοληφόρων αγωγών και τελικά αναπτύσσονται δευτεροπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και χολική κίρρωση. Η χολαγγειίτιδα. Η στασιμότητα της χολής προάγει τη μόλυνση της, ιδιαίτερα από την εντερική μικροχλωρίδα, ενώ η χολή γίνεται θολή, σκούρα καφέ (χολικό στόκος), σε σπάνιες περιπτώσεις - πυώδης. Ο κοινός χοληδόχος πόρος διαστέλλεται, τα τοιχώματά του παχύνονται, παρατηρείται αποκόλληση και εξέλκωση της βλεννογόνου μεμβράνης, ειδικά στην ηπατοπαγκρεατική αμπούλα. Η χολαγγειίτιδα μπορεί να εξαπλωθεί στους ενδοηπατικούς χοληφόρους αγωγούς και, σε σοβαρές, μακροχρόνιες λοιμώξεις, οδηγεί στο σχηματισμό ηπατικών αποστημάτων, τα οποία σε τομή εμφανίζονται ως κοιλότητες γεμάτες με πύον και χολή και επικοινωνούν με τους χοληφόρους αγωγούς. Η Escherichia είναι το πιο συνηθισμένο βακτήριο που απομονώνεται από τη χολαγγειίτιδα.coli, λιγότερο συχνά - Klebsiellaspp., Στρεπτόκοκκοςspp.. Bacteroidesspp., Κλωστρίδιαspp.

Ο στραγγαλισμός ή η διέλευση λίθων μέσω της αμπούλας του Vater μπορεί να προκαλέσει οξεία ή χρόνια παγκρεατίτιδα.

Κλινικά σύνδρομα

Η χοληδοχολιθίαση μπορεί να είναι ασυμπτωματική και να ανιχνεύεται μόνο με απεικονιστικές εξετάσεις κατά τη διάρκεια χολοκυστεκτομής για χρόνια λιθιαστική χολοκυστίτιδα. Σε άλλες περιπτώσεις, η χοληδοχολιθίαση περιπλέκεται από οξεία χολαγγειίτιδα με ίκτερο, πόνο και πυρετό. Σε ηλικιωμένους, η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί μόνο ως ψυχική και σωματική εξάντληση. Οι μη αφαιρεθείσες πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο προκαλούν κλινικά συμπτώματα νωρίς ή αργά μετά την επέμβαση ή παραμένουν «σιωπηλές».

Χολαγγειίτιδα με ίκτερο

Η κλασική κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ίκτερου, κοιλιακού άλγους, ρίγη και πυρετό σε ηλικιωμένες γυναίκες με παχυσαρκία και ιστορικό επιγαστρικού πόνου, μετεωρισμού, δυσπεψίας, δυσανεξίας σε λιπαρά τρόφιμα. Ο χολοστατικός ίκτερος δεν αναπτύσσεται σε όλους τους ασθενείς, μπορεί να είναι ήπιος ή έντονος. Η πλήρης απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου είναι σπάνια, η οποία σχετίζεται με διακυμάνσεις στο επίπεδο των χολικών χρωστικών στα κόπρανα.

Περίπου το 75% των ασθενών παραπονιούνται για πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς ή στην επιγαστρική περιοχή, ο οποίος είναι έντονος, με κράμπες, με ελαφρά διαστήματα και απαιτεί τη χρήση αναλγητικών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται συνεχής, οξύς, έντονος πόνος. Ο πόνος ακτινοβολεί στην πλάτη και τη δεξιά ωμοπλάτη, συνοδευόμενος από έμετο. Η επιγαστρική περιοχή είναι επώδυνη κατά την ψηλάφηση. Το ένα τρίτο των ασθενών έχουν πυρετό, μερικές φορές με ρίγη. Τα ούρα είναι σκούρα, το χρώμα τους εξαρτάται από τον βαθμό απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου.

Οι καλλιέργειες χολής δείχνουν αύξηση της μικτής εντερικής μικροχλωρίδας, κυρίως της Escherichiacoli.

Η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης, της GGT και το επίπεδο της συζευγμένης χολερυθρίνης στον ορό αυξάνονται, κάτι που είναι χαρακτηριστικό της χολόστασης. Σε οξεία απόφραξη, μπορεί να παρατηρηθεί βραχυπρόθεσμη σημαντική αύξηση της δραστικότητας των τρανσαμινασών.

Η απόφραξη του κύριου παγκρεατικού πόρου από μια πέτρα οδηγεί σε ταχεία αύξηση της δραστικότητας της αμυλάσης, μερικές φορές παρουσία κλινικών συμπτωμάτων παγκρεατίτιδας.

Αιματολογικές αλλαγές. Ο αριθμός των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων αυξάνεται ανάλογα με την οξύτητα και τη σοβαρότητα της χολαγγειίτιδας.

Οι καλλιέργειες αίματος επαναλαμβάνονται καθ' όλη τη διάρκεια της περιόδου πυρετού. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ευαισθησία των εντοπισμένων μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά. Παρά την επικράτηση της εντερικής μικροχλωρίδας στις καλλιέργειες (Escherichiacoli, αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι), είναι απαραίτητο να αναζητηθούν ειδικά άλλα, ασυνήθιστα στελέχη (Pseudomonasspp.). Κατά την εκτέλεση ERCP, θα πρέπει να λαμβάνεται χολή για καλλιέργεια.

Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας μπορεί να δείξουν πέτρες στη χοληδόχο κύστη ή πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο που βρίσκονται πιο έσω και οπίσθια από την προβολή της χοληδόχου κύστης.

Ο υπέρηχος μπορεί να αποκαλύψει διαστολή των ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων, αν και συνήθως δεν είναι διασταλμένοι. Οι λίθοι του κοινού χοληδόχου πόρου στο τελικό στάδιο είναι συχνά αδύνατο να ανιχνευθούν με υπερήχους.

Η παρουσία λίθων επιβεβαιώνεται με χολαγγειογραφία (κατά προτίμηση ενδοσκοπική).

Διάγνωση

Η διάγνωση είναι συνήθως εύκολη εάν ο ίκτερος είχε προηγηθεί από ηπατικό κολικό και πυρετό. Ωστόσο, οι κλινικές παραλλαγές με αόριστα έντονη δυσπεψία αλλά χωρίς ευαισθησία στη χοληδόχο κύστη, πυρετό, αλλαγές στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων ή με ίκτερο (μερικές φορές κνησμό) αλλά χωρίς πόνο είναι συχνές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διαφορική διάγνωση γίνεται με άλλες μορφές χολόστασης (συμπεριλαμβανομένης της χολόστασης που προκαλείται από όγκο) και οξεία ιογενή ηπατίτιδα. Σε περίπτωση απόφραξης του χοληδόχου πόρου από όγκο, η μόλυνση της χολής και η χολαγγειίτιδα είναι σπάνιες και συνήθως αναπτύσσονται μετά από ενδοσκοπική χολαγγειογραφία ή τοποθέτηση stent.

Μη αφαιρεμένες πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο

Σε περίπου 5-10% των ασθενών, η χολοκυστεκτομή με αναθεώρηση του κοινού χοληδόχου πόρου δεν καταφέρνει να αφαιρέσει όλους τους λίθους. Συχνότερα από άλλες περιπτώσεις, οι λίθοι στους ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους παραμένουν απαρατήρητοι κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Ο πόνος που εμφανίζεται κατά τη σύσφιξη της αποστράγγισης σε σχήμα Τ επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί την παρουσία λίθων στους χοληφόρους πόρους, οι οποίοι μοιάζουν με ελαττώματα πλήρωσης στα χολαγγειογραφήματα. Η σήψη και η χολαγγειίτιδα μπορεί να εμφανιστούν κατά την μετεγχειρητική περίοδο, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, οι μη αφαιρεμένοι λίθοι στους χοληφόρους πόρους δεν εμφανίζονται για πολλά χρόνια.

Οι τακτικές θεραπείας εξαρτώνται από την κλινική εικόνα, την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τον εξοπλισμό του ιατρικού ιδρύματος και τη διαθεσιμότητα εξειδικευμένου προσωπικού. Η συνταγογράφηση αντιβιοτικών στοχεύει περισσότερο στη θεραπεία και την πρόληψη της σηψαιμίας παρά στην αποστείρωση της χολής, και σε περίπτωση ανεπίλυτης απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου, επιτρέπει την επίτευξη μόνο προσωρινού αποτελέσματος. Είναι απαραίτητο να αποστραγγιστεί ο κοινός χοληδόχος πόρος, να διορθωθούν οι ανισορροπίες νερού-ηλεκτρολυτών και, παρουσία ίκτερου, να χορηγηθεί βιταμίνη Κ ενδομυϊκά.

Οξεία πυώδης αποφρακτική χολαγγειίτιδα

Οι κλινικές εκδηλώσεις αυτού του συνδρόμου είναι πυρετός, ίκτερος, πόνος, σύγχυση και αρτηριακή υπόταση (πενταλογία Reynolds). Αργότερα, αναπτύσσεται νεφρική ανεπάρκεια και, ως συνέπεια του συνδρόμου DIC, θρομβοπενία. Η πάθηση απαιτεί επείγουσα ιατρική παρέμβαση.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν καλλιέργειες αίματος, αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων, χρόνο προθρομβίνης και δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας. Ο υπέρηχος αποκαλύπτει διαστολή των χοληφόρων οδών, οι οποίοι μπορεί να περιέχουν λίθους. Ακόμα και αν τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος είναι αρνητικά , θα πρέπει να διενεργείται ενδοσκοπική χολαγγειογραφία εάν τα συμπτώματα υποδηλώνουν παθολογία του χοληδόχου πόρου.

Η θεραπεία συνίσταται σε αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, επείγουσα αποσυμπίεση των χοληφόρων πόρων και μαζική έγχυση. Στην περίπτωση της εντερικής μικροχλωρίδας αρνητικών κατά Gram, συνιστάται ο συνδυασμός αμινογλυκοσιδών (γενταμικίνη ή νετιλμικίνη) με ουρεϊδοπενικιλλίνες (πιπερακιλλίνη ή αζλοκιλλίνη) και μετρονιδαζόλη (για αναερόβια). Σε περίπτωση παρουσίας λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο, οι οποίες σχετίζονται με τις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου, πραγματοποιείται ERCP με θηλοσφιγκτηροτομή και αφαίρεση του λίθου, εκτός εάν η δομή των χοληφόρων πόρων και η κατάσταση του συστήματος πήξης το εμποδίζουν αυτό. Όταν δεν είναι δυνατή η αφαίρεση του λίθου, αφήνεται ρινοχολαγγειακή παροχέτευση.

Ο χειρουργός πρέπει να διασφαλίσει την αποσυμπίεση των χοληφόρων πόρων με οποιαδήποτε μέθοδο που έχει στη διάθεσή του. Επί του παρόντος, η ενδοσκοπική αποσυμπίεση θεωρείται η μέθοδος εκλογής, αν και σχετίζεται με σημαντική θνησιμότητα (5-10%). Εάν η ενδοσκοπική αποσυμπίεση είναι αδύνατη, χρησιμοποιείται διαδερμική διαηπατική αποστράγγιση των χοληφόρων πόρων. Με την «ανοιχτή» αποστράγγιση, το ποσοστό θνησιμότητας είναι σημαντικά υψηλότερο από ό,τι με την ελάχιστα επεμβατική αποστράγγιση και είναι 16-40%. Συνήθως, μετά την αποσυμπίεση, η σηψαιμία και η τοξιναιμία εξαφανίζονται γρήγορα. Εάν αυτό δεν συμβεί, είναι απαραίτητο να ελεγχθεί η βατότητα της αποστράγγισης, καθώς και να αποκλειστούν άλλες αιτίες σήψης, όπως το εμπύημα της χοληδόχου κύστης και το ηπατικό απόστημα.

Η αντιβιοτική θεραπεία συνεχίζεται για μια εβδομάδα, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους χολόλιθους, καθώς η χολαγγειίτιδα μπορεί να περιπλακεί από εμφύσημα της χοληδόχου κύστης.

Παρεμβάσεις όπως η χολαγγειογραφία χωρίς παροχέτευση ή η ενδοπροσθετική της στενωτικής περιοχής μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη πυώδους χολαγγειίτιδας στο πλαίσιο της στένωσης του κοινού χοληδόχου πόρου από όγκο. Οι τακτικές θεραπείας για αυτές τις επιπλοκές περιλαμβάνουν επίσης τη χορήγηση αντιβιοτικών και την αποσυμπίεση των χοληφόρων αγωγών.

Οξεία χολαγγειίτιδα

Συμπτώματα οξείας χολαγγειίτιδας:

Η κακουχία και ο πυρετός ακολουθούνται από ρίγη με έντονη εφίδρωση (διαλείπων χοληφόρος πυρετός του Charcot). Ορισμένα στοιχεία της τριάδας Charcot (πυρετός, πόνος, ίκτερος) μπορεί να απουσιάζουν. Η εργαστηριακή εξέταση περιλαμβάνει τον προσδιορισμό του αριθμού των λευκοκυττάρων, δείκτες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και καλλιέργειες αίματος. Ο υπέρηχος μπορεί να αποκαλύψει βλάβη στους χοληφόρους πόρους.

Η επιλογή των αντιβιοτικών εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και τις οδηγίες του ιατρικού ιδρύματος. Η αμπικιλλίνη, η σιπροφλοξασίνη ή μια κεφαλοσπορίνη είναι συνήθως επαρκείς. Ο χρόνος της χολαγγειογραφίας καθορίζεται με βάση την ανταπόκριση στα αντιβιοτικά και την κατάσταση του ασθενούς. Οι λίθοι αφαιρούνται μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Εάν οι λίθοι δεν μπορούν να αφαιρεθούν, η χολή παροχετεύεται μέσω ρινοχοληδόχου κύστης ή ενδοπρόθεσης, ανεξάρτητα από το εάν έχει αφαιρεθεί η χοληδόχος κύστη. Ζητήματα που σχετίζονται με τη χολοκυστεκτομή συζητούνται παρακάτω.

Χρησιμοποιώντας πολυπαραμετρική ανάλυση σε μια μικτή ομάδα ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική και ελάχιστα επεμβατική θεραπεία, εντοπίστηκαν χαρακτηριστικά που σχετίζονται με δυσμενή έκβαση της χολαγγειίτιδας: οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ταυτόχρονο ηπατικό απόστημα ή κίρρωση, χολαγγειίτιδα παρουσία υψηλής στένωσης όγκου της χοληφόρου οδού ή μετά από διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC), χολαγγειίτιδα σε γυναίκες και ηλικία άνω των 50 ετών.

Χοληδοχολιθίαση χωρίς χολαγγειίτιδα

Στη χοληδοχολιθίαση χωρίς χολαγγειίτιδα, ενδείκνυται προγραμματισμένη ενδοσκοπική χολαγγειογραφία, θηλωματοσφιγκτηροτομή, αφαίρεση λίθου και προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών. Ο λίθος μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς θηλωματοσφιγκτηροτομή, τις περισσότερες φορές χρησιμοποιώντας διαστολή του σφιγκτήρα με μπαλόνι. Η παγκρεατίτιδα αναπτύσσεται σε 4-10% των περιπτώσεων. Αναμένονται τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων δοκιμών, τα οποία μέχρι στιγμής δείχνουν ότι η θηλωματοσφιγκτηροτομή είναι ακατάλληλη.

Χολολιθίαση και οξεία παγκρεατίτιδα

Οι χολόλιθοι στον κοινό χοληδόχο πόρο μπορεί να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα εάν εισέλθουν στην αμπούλα του Vater. Σπάνια φτάνουν σε μεγάλα μεγέθη και συνήθως περνούν στο δωδεκαδάκτυλο, μετά το οποίο η φλεγμονή υποχωρεί. Εάν οι λίθοι παγιδευτούν στην θηλή, τα συμπτώματα της παγκρεατίτιδας επιδεινώνονται. Η παγκρεατίτιδα που σχετίζεται με χολόλιθους διαγιγνώσκεται με αλλαγές στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, ειδικά με αυξημένη δραστηριότητα τρανσαμινασών, και με υπερηχογράφημα. Η έγκαιρη ERCP και η θηλοσφιγκτηροτομή με αφαίρεση λίθων έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης χολαγγειίτιδας και άλλων επιπλοκών σε ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα. Ο χρόνος αυτής της παρέμβασης και η επιλογή των ασθενών απαιτούν περαιτέρω μελέτη.

Η χολή ιλύς μπορεί επίσης να προκαλέσει μια κρίση οξείας παγκρεατίτιδας.

Μεγάλες πέτρες του κοινού χοληδόχου πόρου

Μετά από θηλοσφιγκτηροτομή, οι πέτρες με διάμετρο μεγαλύτερη από 15 mm μπορεί να είναι δύσκολο ή αδύνατο να αφαιρεθούν χρησιμοποιώντας ένα τυπικό καθετήρα καλαθιού ή μπαλονιού. Αν και ορισμένοι λίθοι μπορεί να απομακρυνθούν μόνοι τους, ο χειρουργός μπορεί να χρησιμοποιήσει μία ή άλλη εναλλακτική τεχνική ανάλογα με τις δεξιότητες και τις προτιμήσεις του.

Είναι δυνατό να σπάσει η πέτρα μηχανικά, αλλά η δυνατότητα αφαίρεσης θραυσμάτων εξαρτάται από το μέγεθος και το σχήμα τους, καθώς και από τον σχεδιασμό του καλαθιού. Με τα νέα μοντέλα καλαθιών, η μηχανική λιθοτριψία είναι επιτυχής στο 90% των περιπτώσεων.

Η απλούστερη μέθοδος, ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, είναι η τοποθέτηση μόνιμης ή προσωρινής (για αποσυμπίεση πριν από την «ανοιχτή» ή ενδοσκοπική αναθεώρηση του κοινού χοληδόχου πόρου) ενδοπρόθεσης. Πρώιμες επιπλοκές παρατηρούνται στο 12% των περιπτώσεων, το ποσοστό θνησιμότητας είναι 4%. Οι όψιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν χοληφόρο κολικό, χολαγγειίτιδα και χολοκυστίτιδα.

Η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικά κύματα μπορεί να καταστρέψει το 70-90% των μεγάλων λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο, μετά την οποία οι λίθοι εκκενώνονται μέσω του ανοίγματος σφιγκτηροτομής στους περισσότερους ασθενείς. Η θνησιμότητα τις πρώτες 30 ημέρες μετά τη διαδικασία δεν υπερβαίνει το 1%.

Οι λίθοι μπορούν να διαλυθούν με μεθυλοβουτυλαιθέρα, αν και η χορήγηση του φαρμάκου μέσω ρινοχοληδόχου σωλήνα συνδέεται με ορισμένες τεχνικές δυσκολίες.

Η ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία και η λιθοτριψία με λέιζερ μέσω ενδοσκοπίου βρίσκονται υπό ανάπτυξη.

Αφαίρεση λίθων μέσω ενός αποχετευτικού καναλιού σε σχήμα Τ

Οι λίθοι μπορούν να αφαιρεθούν μέσω του αγωγού του σωλήνα αποστράγγισης σε σχήμα Τ στο 77-96% των ασθενών. Σε 2-4% των περιπτώσεων, ο χειρισμός περιπλέκεται από χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα και ρήξη του καναλιού. Ο σωλήνας σε σχήμα Τ πρέπει να παραμείνει στη θέση του για 4-5 εβδομάδες μετά την επέμβαση, ώστε να σχηματιστεί γύρω του ένα ινώδες κανάλι. Αυτή η μέθοδος αφαίρεσης λίθων αποτελεί προσθήκη στην ενδοσκοπική θηλοσφιγκτεροτομή και αυξάνει την αποτελεσματικότητά της στο 75%. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, καθώς και σε περιπτώσεις δυσανεξίας στην αποχέτευση σε σχήμα Τ, ανεπαρκούς διαμέτρου ή δυσμενούς κατεύθυνσης του καναλιού της, επιλέγεται ενδοσκοπική μέθοδος.

Ενδοηπατικοί λίθοι

Οι λίθοι στους ενδοηπατικούς πόρους είναι ιδιαίτερα συχνοί σε ορισμένες περιοχές, όπως η Βραζιλία και η Άπω Ανατολή, όπου προκαλούνται από παρασιτικές προσβολές. Σχηματίζονται επίσης σε χρόνια απόφραξη των χοληφόρων λόγω στένωσης της χοληφόρου αναστόμωσης, πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας ή νόσου του Caroli και είναι ένας τύπος καφέ χρωστικής λίθων. Η προσθήκη δευτερογενούς λοίμωξης οδηγεί στο σχηματισμό πολλαπλών ηπατικών αποστημάτων.

Η διαδερμική διαηπατική εισαγωγή καθετήρων μεγάλης διαμέτρου, εάν είναι απαραίτητο σε συνδυασμό με «ανοιχτή» χειρουργική επέμβαση, επιτρέπει την αφαίρεση λίθων στο 90% των ασθενών, κάτι που στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί στην εξαφάνιση των συμπτωμάτων. Η διαδερμική διαηπατική χολαγγειοσκόπηση επιτρέπει την αφαίρεση λίθων ενδοηπατικού πόρου σε περισσότερο από 80% των ασθενών. Στο 50% των ασθενών με στενώσεις του χοληδόχου πόρου, οι λίθοι υποτροπιάζουν.

Σύνδρομο Μιρίζι

Μια πέτρα στον κυστικό πόρο ή στον αυχένα της χοληδόχου κύστης μπορεί να προκαλέσει μερική απόφραξη του κοινού ηπατικού πόρου, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη υποτροπιάζουσας χολαγγειίτιδας. Ένα έλκος πίεσης μπορεί να σχηματίσει σύνδεση με τον κοινό ηπατικό πόρο.

Η πάθηση διαγιγνώσκεται με ενδοσκοπική ή διαδερμική χολαγγειογραφία. Ο υπέρηχος αποκαλύπτει λίθους εκτός του ηπατικού πόρου. Η θεραπεία περιλαμβάνει την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, του κυστικού πόρου και των λίθων.

Αιμοβιλία

Αιμορραγία στους χοληφόρους πόρους μπορεί να αναπτυχθεί μετά από χειρουργική και παρακέντηση βιοψίας ήπατος, ως επιπλοκή ανευρύσματος της ηπατικής αρτηρίας ή των κλάδων της, εξω- και ενδοηπατικών όγκων των χοληφόρων πόρων, χολολιθίασης, ελμινθικής εισβολής και ηπατικού αποστήματος, σπάνια - κιρσών σε πυλαία υπέρταση και μερικές φορές σε πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος. Επί του παρόντος, το 40% των περιπτώσεων αιμοβολίας είναι ιατρογενείς (μετά από βιοψία ήπατος, διαδερμική διαηπατική χολαγγειογραφία - PTC και αποστράγγιση χολής).

Παρατηρούνται πόνος που προκαλείται από τη διέλευση θρόμβων μέσω των χοληφόρων αγωγών, ίκτερος, αιματηρός έμετος και μέλαινα. Μικρές ποσότητες αιμορραγίας μπορούν να ανιχνευθούν με εξέταση κοπράνων για κρυφό αίμα.

Ο συνδυασμός γαστρεντερικής αιμορραγίας με χοληφόρο κολικό, ίκτερο, ευαισθησία ή ψηλαφητή μάζα στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς υποδηλώνει αιμοφιλία.

Η ERCPG ή η PTC μπορεί να εμφανίσουν θρόμβους στους χοληφόρους πόρους. Η αιμοβολία συχνά υποχωρεί αυθόρμητα, αλλά σε άλλες περιπτώσεις ενδείκνυται αγγειογραφικά καθοδηγούμενος εμβολισμός. Εάν η αιμορραγία και οι κρίσεις χοληφόρου κολικού δεν σταματήσουν, μπορεί να απαιτηθεί «ανοιχτή» διερεύνηση και παροχέτευση του κοινού χοληδόχου πόρου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]