Ινομυαλγία

Η έννοια της «ινομυαλγίας», η οποία έγινε δημοφιλής τη δεκαετία του 1970 χάρη σε μια σειρά δημοσιεύσεων των Hugh Smyth και H. Moldofsky (1977), υποδηλώνει την εξέταση αυτής της διαταραχής ως μη ρευματικής, εξωαρθρικής, μη φλεγμονώδους διάχυτης εμπλοκής του μυϊκού συστήματος με χαρακτηριστικά φαινόμενα πόνου, τάσης και μυϊκής αδυναμίας.

Η απουσία σημείων φλεγμονώδους φύσης της νόσου είχε ως αποτέλεσμα την εγκατάλειψη του προηγουμένως διαδεδομένου όρου «ινομυαλγία» και την αντικατάστασή του με τον ευρύτερο όρο «ινομυαλγία».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Η ινομυαλγία είναι μια κοινή μορφή παθολογίας. Έτσι, στη γενική ρευματολογική πρακτική, είναι ένας από τους τρεις πιο συνηθισμένους λόγους για πρωτογενείς επισκέψεις σε γιατρούς. Οι περισσότεροι γιατροί σημειώνουν αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ινομυαλγίας τα τελευταία 5 χρόνια. Έτσι, μέχρι το τέλος του 1994, 6 εκατομμύρια Αμερικανοί είχαν καταγραφεί με ινομυαλγία, και 4 εκατομμύρια από αυτούς ήταν γυναίκες. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η ινομυαλγία εμφανίζεται στο 5% των περιπτώσεων μεταξύ των γενικών ιατρών (Campbell, 1983) και περίπου στο 2% του πληθυσμού (Wolfe, 1993). Ταυτόχρονα, το 80-90% αυτών είναι γυναίκες και η κυρίαρχη ηλικία είναι τα 25-45 έτη. Η έναρξη της νόσου είναι συνήθως στη δεύτερη ή τρίτη δεκαετία της ζωής. Ωστόσο, σημειώνονται και περιπτώσεις εμφάνισης στην παιδική ηλικία. Ταυτόχρονα, από τα 15 παιδιά με σημάδια ινομυαλγίας, με την πάροδο του χρόνου, η νόσος περνάει χωρίς ίχνος στα 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες ινομυαλγία

Η βάση της κλινικής περιγραφής των ασθενών με ινομυαλγία είναι ο πόνος, ο οποίος αποτελεί και τον λόγο για την επίσκεψη σε γιατρό. Οι επώδυνες αισθήσεις μπορεί να είναι πολύ ποικίλης φύσης: με έμφαση στον πόνο στις αρθρώσεις (συχνά είναι παράπονα για πρήξιμο μίας ή περισσότερων αρθρώσεων, διάταση, περιορισμό της κίνησης), με έμφαση στον πόνο στον αξονικό σκελετό (συνήθως στον αυχένα και την οσφυϊκή χώρα), με έμφαση στον μυϊκό πόνο, γενικευμένο πόνο, πόνο στα περιφερειακά μέρη των άκρων. Η πιο ζωντανή μεταφορά για την περιγραφή ασθενών με ινομυαλγία είναι η «πριγκίπισσα και το μπιζέλι» λόγω της εξαιρετικά αυξημένης αντίληψης οποιουδήποτε ερεθιστικού, συμπεριλαμβανομένων των απτικών. Συχνά, αυτοί οι άνθρωποι μπορεί να αισθάνονται πόνο όταν χτενίζουν τα μαλλιά τους, γράφουν μια επιστολή, πλένουν ρούχα κ.λπ.

Η πορεία της νόσου είναι χρόνια και νοσηλευτική. Τα συμπτώματα της ινομυαλγίας διαρκούν για χρόνια και δεκαετίες, υπό την επίδραση ορισμένων παραγόντων. Η μακροχρόνια παρατήρηση ασθενών με ινομυαλγία σε μια προοπτική μελέτη έδειξε ότι σε διάστημα 15 ετών, περίπου το 50% των συμπτωμάτων που περιγράφηκαν σε αυτές προηγουμένως υπέστησαν θετική δυναμική, ενώ το 75% των ασθενών συνέχισαν να λαμβάνουν τη μία ή την άλλη θεραπεία κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Η ύπαρξη ενός μεγάλου αριθμού πιθανών παραγόντων που σχετίζονται με την ινομυαλγία έχει υποδηλώσει ότι η ινομυαλγία μπορεί να ταξινομηθεί είτε ως πρωτοπαθής είτε ως δευτεροπαθής (ως εκδήλωση κάποιας πρωτοπαθούς διαταραχής).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Συμπτώματα ινομυαλγία

Τα κύρια συμπτώματα της ινομυαλγίας είναι ο πόνος (100%), η δυσκαμψία (77%) και η κόπωση (81,4%). Η εμφάνιση της ινομυαλγίας στους περισσότερους ασθενείς είναι σταδιακή. Περίπου οι μισοί από τους ασθενείς ανέφεραν διάχυτο πόνο στο παρελθόν στην παιδική ηλικία. Ωστόσο, η εμφάνιση της νόσου συχνά σχετίζεται με συναισθηματικούς παράγοντες, άγχος, αλλαγές στην οικογένεια, καθώς και άλλα γεγονότα: τραύμα, χειρουργική επέμβαση κ.λπ.

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της ινομυαλγίας είναι ο πόνος, ο οποίος επιδεινώνεται από την κόπωση, την ένταση, την υπερβολική σωματική δραστηριότητα, την ακινησία και το κρύο. Ο πόνος ανακουφίζεται από τη θερμότητα, το μασάζ, τη σωματική δραστηριότητα και την ανάπαυση. Ο πόνος είναι συνήθως αμφοτερόπλευρος και συμμετρικός. Ο πόνος και η δυσκαμψία στο κεφάλι και τον αυχένα είναι τυπικά το πρωί. Αρκετά συχνά παρουσιάζονται παράπονα για κράμπες στους μύες της γάμπας, παραισθησία και αίσθημα διάτασης στα άνω και κάτω άκρα. Η κόπωση είναι ένα από τα πιο συνηθισμένα παράπονα. Συχνά ο ασθενής ξυπνάει πιο κουρασμένος από ό,τι πριν πάει για ύπνο.

Το πιο χαρακτηριστικό γνώρισμα των ασθενών με ινομυαλγία είναι ότι ο πόνος αναπαράγεται μετά την ψηλάφηση των σημείων ενεργοποίησης. Περιοχές εκτός από τις θέσεις των σημείων δεν είναι πιο ευαίσθητες από ό,τι σε υγιή άτομα. Κοινές περιοχές σημείων ενεργοποίησης είναι: αυχενικά σημεία στην περιοχή των εγκάρσιων αποφύσεων του 4ου, 5ου, 6ου αυχενικού σπονδύλου· στο όριο της μυϊκής κοιλίας του δεξιού και αριστερού τραπεζοειδούς μυός· στην περιοχή της δεύτερης πλευροχονδρικής συμβολής σε κάθε πλευρά· στην πρόσφυση του υπερακανθίου μυός στο έσω όριο της ωμοπλάτης σε κάθε πλευρά· στην μυϊκή κοιλότητα του ρομβοειδούς, του ανελκτήρα της ωμοπλάτης ή του υπακανθίου μυός· 1-2 cm περιφερικά από τον πλάγιο επικόνδυλο του αγκώνα στην περιοχή του κοινού εκτείνοντος τένοντα· στο άνω πλάγιο τεταρτημόριο των γλουτών· στους οσφυϊκούς μεσοακανθίους συνδέσμους εκατέρωθεν των £0,4,5, SI οσφυϊκών σπονδύλων· το έσω λιπώδες επίθεμα εγγύς της αρθρικής γραμμής που τέμνει τους πλάγιους συνδέσμους του γόνατος· οστέινα σημεία, ειδικά στην κορυφή του ακρωμίου ή στον μείζονα τροχαντήρα.

Μαζί με τα πιο χαρακτηριστικά παράπονα που περιγράφονται για πόνο, κόπωση και δυσκαμψία, οι ασθενείς με ινομυαλγία βιώνουν ένα ολόκληρο σύμπλεγμα συμπτωμάτων σωματικών, ψυχικών και άλλων διαταραχών, το οποίο γενικά οδηγεί σε οξεία δυσπροσαρμογή αυτών των ασθενών.

Οι διαταραχές ύπνου είναι ένα από τα πιο συνηθισμένα (74,6%) συμπτώματα της ινομυαλγίας. Τα πιο συνηθισμένα παράπονα αφορούν την έλλειψη ικανοποίησης από τον ύπνο, που παρατηρείται από τους ασθενείς το πρωί, γεγονός που μας επέτρεψε να χαρακτηρίσουμε τον ύπνο στην ινομυαλγία ως «μη αποκαταστατικό». Μελέτες της δομής του νυχτερινού ύπνου σε ασθενείς με ινομυαλγία δείχνουν μια απότομη μείωση στις φάσεις βαθέος ύπνου και την συμπερίληψη της άλφα δραστηριότητας στον 5-ύπνο, ο οποίος ορίζεται ως άλφα-σίγμα ύπνος λόγω συμπλεγμάτων μικροδιέγερσης. Ταυτόχρονα, η ανάλυση συχνότητας του ΗΕΓ κατά τη διάρκεια του ύπνου δείχνει την κυριαρχία των συστατικών υψηλής συχνότητας και μια μείωση της ισχύος των ταλαντώσεων χαμηλής συχνότητας στο συνολικό φάσμα ΗΕΓ. Αυτό, γενικά, προφανώς, αντανακλά μια παραβίαση των ομοιοστατικών κιρκαδικών μηχανισμών ρύθμισης του ύπνου και μπορεί να σχετίζεται με τα συμπτώματα της νόσου που εκδηλώνονται στην εγρήγορση.

Οι πονοκέφαλοι είναι επίσης ένα κοινό σύμπτωμα της ινομυαλγίας και εμφανίζονται γενικά στο 56% των ασθενών: το 22% έχει ημικρανίες, το 34% έχει πονοκεφάλους τάσης. Η ένταση των τελευταίων ποικίλλει σημαντικά. Το γεγονός ότι η σοβαρότητα των πονοκεφάλων και η ένταση των κύριων εκδηλώσεων της ινομυαλγίας σχετίζονται είναι σημαντικό.

Μεταξύ των ασθενών με ινομυαλγία, το 30% αναφέρει σημάδια του φαινομένου Raynaud. Ο βαθμός των εκδηλώσεών του μπορεί επίσης να ποικίλλει - από ήπια παραισθησία και ψυχρότητα στα άπω μέρη των άκρων, αλλά η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζει ακραίο βαθμό εκδηλώσεών του. Στο 6% των ασθενών, μπορεί να διαγνωστεί σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Χαρακτηριστικό για τους ασθενείς με ινομυαλγία είναι οι υποκειμενικές αισθήσεις διάτασης και συμπύκνωσης των ιστών, που παρατηρούνται συχνότερα στην περιοχή των χεριών και του γόνατος.

Η παρουσία του κύριου συνδρόμου - «μυϊκός πόνος» - καθιστά απαραίτητη την πραγματοποίηση ορισμένων διακρίσεων στις έννοιες της «ινομυαλγίας» και του «μυοπεριτονιακού συνδρόμου». Μαζί με πολλά κοινά χαρακτηριστικά - τη φύση του πόνου, τον περιορισμό του εύρους κίνησης, την κυρίαρχη επικράτηση στις γυναίκες κ.λπ. - μόνο η ινομυαλγία χαρακτηρίζεται από τόσο διάχυτη επικράτηση, ένταση και αναπαραγωγιμότητα του τοπικού πόνου, που είναι χαρακτηριστικό ένα πρότυπο ψυχοφυτικών διαταραχών (υψηλή επικράτηση διαταραχών ύπνου, καρδιαλγία, αγχωτικές-καταθλιπτικές διαταραχές, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου κ.λπ.). Στα μυοπεριτονιακά σύνδρομα, τα αναφερόμενα φαινόμενα δεν συναντώνται συχνότερα από ό,τι στον πληθυσμό.

Η πλειοψηφία των συγγραφέων που μελετούν την ινομυαλγία αναγνωρίζουν ομόφωνα τον σημαντικό ρόλο των ψυχοφυτικών διαταραχών στη διαμόρφωση των συμπτωμάτων της ινομυαλγίας. Αυτά περιλαμβάνουν κυρίως: ημικρανία, πονοκεφάλους τάσης, διαταραχές ύπνου, διαταραχές υπεραερισμού, «κρίσεις πανικού», καρδιαλγία, συγκοπή κ.λπ. Παράλληλα, οι περισσότεροι ερευνητές σημειώνουν την υψηλή εκπροσώπηση ψυχοπαθολογικών φαινομένων στην ινομυαλγία. Οι διαταραχές προσωπικότητας εντοπίζονται γενικά στο 63,8%, οι καταθλιπτικές διαταραχές στο 80% (σε σύγκριση με 12% στον πληθυσμό), το άγχος στο 63,8% (16%). Πολυάριθμες μελέτες επιβεβαιώνουν κλινικές παρατηρήσεις που υποδεικνύουν τον μεγάλο ρόλο των ψυχικών διαταραχών στην προέλευση και την πορεία της ινομυαλγίας.

Οι απόψεις σχετικά με τη φύση της ινομυαλγίας είναι αρκετά διφορούμενες και έχουν υποστεί σημαντική μεταμόρφωση από την εξέταση του πρωταγωνιστικού ρόλου των μολυσματικών παραγόντων, των ανοσοποιητικών και ενδοκρινικών μηχανισμών στην αναγνώριση του βασικού ρόλου των διαταραχών στους φυσιολογικούς μηχανισμούς της διαμόρφωσης του πόνου και των ψυχικών διαταραχών (σωματοποίηση της κατάθλιψης). Λαμβάνοντας υπόψη όλες τις υπάρχουσες έννοιες συνολικά, μπορούμε μόνο να δηλώσουμε με προφανή πιθανότητα τα εξής: η ινομυαλγία είναι μια δυσλειτουργία της λειτουργίας των νευροδιαβιβαστών: σεροτονίνη, μελατονίνη, νορεπινεφρίνη, ντοπαμίνη, ουσία P, οι οποίες βοηθούν στον έλεγχο του πόνου, της διάθεσης, του ύπνου και του ανοσοποιητικού συστήματος. Αυτό εξηγεί τα αναμφισβήτητα κλινικά δεδομένα της υψηλής συμβατότητας των κλινικών φαινομένων (πόνος, διαταραχές ύπνου, ημικρανία, κατάθλιψη, άγχος).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαγνωστικά ινομυαλγία

Οι πρώτες προσπάθειες για τον καθορισμό διαγνωστικών κριτηρίων για την πρωτοπαθή ινομυαλγία έγιναν από τους H. Smyth (1972) και Wolfe (1990). Αργότερα, όλα αυτά τα προκαταρκτικά δεδομένα αντικατοπτρίστηκαν σε μια πιο γενικευμένη μορφή στα διαγνωστικά κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας (1990), τα οποία είναι πλέον τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα. Πρώτον, η ινομυαλγία αναγνωρίζεται ως μυοσκελετική νόσος με αυθόρμητο διάχυτο πόνο και ταυτόχρονα αναπαραγώγιμο τοπικό πόνο από ορισμένα σημεία που χαρακτηρίζονται ως σημεία ενεργοποίησης (TP). Δεύτερον, ο πόνος θα πρέπει να αναπαράγεται με ψηλάφηση τουλάχιστον 11 από τα 18 περιγραφόμενα χαρακτηριστικά σημεία ενεργοποίησης. Η διάρκεια των περιγραφόμενων συμπτωμάτων θα πρέπει να είναι τουλάχιστον οι τελευταίοι τρεις μήνες. Η μελέτη των σημείων ενεργοποίησης είναι εξαιρετικά σημαντική και απαιτεί συγκεκριμένη γνώση της ακριβούς θέσης τους. Εάν ο ασθενής έχει σύμπλεγμα συμπτωμάτων ινομυαλγίας και δεν υπάρχουν αρκετά «θετικά» σημεία ενεργοποίησης, τότε μπορούμε να μιλήσουμε μόνο για «πιθανή ινομυαλγία». Τρίτον, πρέπει να υπάρχει ένα χαρακτηριστικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων φυτικών, ψυχικών και σωματικών διαταραχών, που περιγράφονται παρακάτω.

Αυτό το σύνδρομο θεωρείται πρωτοπαθές, αλλά η ινομυαλγία μπορεί επίσης να συνοδεύει πολλές ρευματολογικές παθήσεις. Σε αυτή την περίπτωση, η παρουσία μιας άλλης κλινικά καθορισμένης ασθένειας στον ασθενή δεν αποκλείει την πιθανότητα προσδιορισμού ινομυαλγίας σε αυτόν. Μια άλλη απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση της πρωτοπαθούς ινομυαλγίας είναι η παρουσία φυσιολογικών αποτελεσμάτων εργαστηριακών εξετάσεων.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Θεραπεία ινομυαλγία

Οι προσεγγίσεις στη θεραπεία της ινομυαλγίας πρέπει να είναι αυστηρά εξατομικευμένες. Απαιτείται μια εξειδικευμένη κλινική αξιολόγηση των κύριων συμπτωμάτων της ινομυαλγίας: ψυχικές διαταραχές, σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου, κατάσταση των σημείων πυροδότησης. Υπάρχουν διάφορες κατευθύνσεις θεραπευτικής αγωγής της ινομυαλγίας.

1. Οι βενζοδιαζεπίνες γενικά έχουν σχετικές ενδείξεις για την ινομυαλγία (εκτός από την αλπραζολάμη), καθώς, μαζί με κάποια κλινική δράση, προκαλούν μείωση του ύπνου σταδίου 4 και μπορούν να ανανεώσουν τα συμπτώματα της ινομυαλγίας. Η αλπραζολάμη συνταγογραφείται σε δόση 0,25-1,5 mg το βράδυ. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική εάν συνδυαστεί με υψηλή δόση ιβουπροφαίνης (2400 mg). Η κλοναζεπάμη (0,5-1 mg το βράδυ) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για τις νυχτερινές κράμπες.
2. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στη θεραπεία της ινομυαλγίας (αμιτριπτυλίνη 25-50 mg το βράδυ, κυκλοβεναραϊνη 10-30 mg). Με παρατεταμένη χρήση, παρατηρείται βελτίωση του ύπνου, μείωση του πόνου και μυϊκή χαλάρωση. Οι παρενέργειες των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών είναι γνωστές, αλλά έχουν περιγραφεί εξαιρετικά σπάνια σε ασθενείς με ινομυαλγία.
3. Τα φάρμακα που ενισχύουν την σεροτονίνη χαρακτηρίζονται από αρκετά υψηλή αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της ινομυαλγίας, ειδικά σε περιπτώσεις υψηλών επιπέδων καταθλιπτικών διαταραχών. Ωστόσο, τα φάρμακα αυτής της ομάδας (Prozac 20 mg το πρωί) μπορούν να προκαλέσουν αϋπνία, επομένως συνιστάται ο συνδυασμός τους με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Η σετραλίνη (50-200 mg) μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ορισμένους ασθενείς. Το Paxil (5-20 mg) είναι το πιο αποτελεσματικό σε αυτήν την ομάδα.
4. Μυοχαλαρωτικά: Το Norflex (50-100 mg 2 φορές την ημέρα) έχει κεντρική αναλγητική δράση, το Flexeril, κ.λπ. Αυτά τα φάρμακα είναι πιο αποτελεσματικά στη θεραπεία της ινομυαλγίας επίσης σε συνδυασμό με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.
5. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen, κ.λπ.) μπορούν να είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της ινομυαλγίας. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν με τη μορφή κρεμών και αλοιφών.

Η φυσικοθεραπευτική θεραπεία της ινομυαλγίας κατά τη μακροχρόνια πορεία της νόσου είναι αναποτελεσματική. Υπάρχουν παρατηρήσεις που υποδεικνύουν την ευεργετική επίδραση της τακτικής αερόβιας άσκησης σε αυτούς τους ασθενείς.

Μαζί με τη φαρμακοθεραπεία, παρατηρείται αρκετά υψηλή αποτελεσματικότητα διαφόρων τροποποιήσεων της ψυχοθεραπείας.