Ιδιαιτερότητες του ΗΚΓ στα παιδιά

Το ΗΚΓ στα παιδιά είναι σημαντικό για τη διάγνωση καρδιακών παθήσεων. Η τεχνική λήψης ΗΚΓ, το σύστημα ηλεκτροδίων και η θεωρητική βάση της μεθόδου είναι κοινά σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Ωστόσο, η ερμηνεία των αποτελεσμάτων ΗΚΓ στα παιδιά είναι πιο περίπλοκη λόγω των ηλικιακών διαφορών στους μεμονωμένους δείκτες ΗΚΓ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Κύματα και διαστήματα ΗΚΓ σε παιδιά

Το κύμα P αντανακλά την εξάπλωση της διέγερσης στο κολπικό μυοκάρδιο. Το πρώτο μισό του κύματος μέχρι την κορυφή του αντιστοιχεί σε διέγερση του δεξιού κόλπου, το δεύτερο - προς τα αριστερά. Η διάρκεια του κύματος P σε υγιή παιδιά δεν υπερβαίνει τα 0,1 s. Στην τυπική απαγωγή III, το κύμα μπορεί να είναι αρνητικό, διφασικό ή εξομαλυνμένο.

Το διάστημα PQ ή PR περιλαμβάνει το κύμα P και την ισοηλεκτρική γραμμή από το P στο κύμα Q ή R. Το διάστημα αλλάζει με τον ρυθμό σφυγμού και οι φυσιολογικές τιμές του εκτιμώνται από πίνακες.

Διάστημα PQ και σύμπλεγμα QRS σε παιδιά (διάρκεια σε δευτερόλεπτα στην απαγωγή II), σύμφωνα με τον Yu. M. Belozerov

Ηλικία, χρόνια	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Στα νεογνά, το διάστημα είναι 0,08-0,14 s, στα βρέφη - 0,08-0,16 s, σε μεγαλύτερα παιδιά - από 0,10 έως 0,18 s. Το κύμα Q είναι το πιο ασταθές στοιχείο του ΗΚΓ των παιδιών. Συχνά, τα υγιή παιδιά έχουν ένα βαθύ κύμα Q στην απαγωγή III. Το κύμα R κατευθύνεται πάντα προς τα πάνω. Τα νεογνά χαρακτηρίζονται από διακυμάνσεις στο ύψος του κύματος μέσα στην ίδια απαγωγή - ηλεκτρικές εναλλαγές. Το κύμα S είναι ασταθές αρνητικό. Σε νεαρή ηλικία, είναι συχνά βαθύ στην τυπική απαγωγή I. Το κοιλιακό σύμπλεγμα QRS και το κύμα Τ, που αντανακλούν την εξάπλωση της διέγερσης στο κοιλιακό μυοκάρδιο (αποπόλωση) και την εξασθένηση αυτής της διέγερσης (επαναπόλωση), έχουν συνολική διάρκεια στα παιδιά που δεν υπερβαίνει τα 0,35-0,40 s και σχετίζεται στενά με τον καρδιακό ρυθμό.

Όλη αυτή η περίοδος θεωρείται η ηλεκτρική συστολή της καρδιάς, ή πιο συγκεκριμένα, των κοιλιών της. Η MK Oskolkova προσδιορίζει και συνιστά τον ξεχωριστό υπολογισμό της φάσης διέγερσης - του διαστήματος από την αρχή του κύματος Q έως την αρχή του κύματος Τ - και της φάσης τερματισμού της διέγερσης - από την αρχή του κύματος Τ έως το τέλος του.

Στις θωρακικές απαγωγές, οι αναλογίες των κυμάτων R και S αλλάζουν σημαντικά με την ηλικία. Αυτές, καθώς και οι αλλαγές στον ηλεκτρικό άξονα της καρδιάς, οφείλονται στην ανατομική και, κατά συνέπεια, στην ηλεκτροφυσιολογική κυριαρχία της δεξιάς κοιλίας σε ένα νεογέννητο και ένα μικρό παιδί, η οποία μειώνεται με την ηλικία. Ωστόσο, εάν η ανατομική κυριαρχία εξαφανιστεί ήδη από τις πρώτες εβδομάδες της ζωής, η ηλεκτρική κυριαρχία στις αναλογίες στις κύριες απαγωγές και οι μετατοπίσεις στον ηλεκτρικό άξονα της καρδιάς εξαφανίζονται τους πρώτους 6 μήνες, τότε, σύμφωνα με τις θωρακικές απαγωγές, η αναδιάρθρωση των αναλογιών κοιλιακής δραστηριότητας μπορεί να διαρκέσει έως και 5-6 χρόνια. Ίσως αυτό οφείλεται στην περιστροφή της καρδιάς και στις αλλαγές στον βαθμό πρόσφυσης της δεξιάς κοιλίας στο θωρακικό τοίχωμα που συμβαίνουν στα πρώτα χρόνια της ζωής. Η ζώνη ίσου πλάτους των κυμάτων R και S στις θωρακικές απαγωγές ονομάζεται ζώνη μετάβασης. Στα νεογνά, πέφτει στην απαγωγή V5, η οποία χαρακτηρίζει την κυρίαρχη κυριαρχία της δεξιάς κοιλίας. Στην ηλικία του 1 μηνός, η ζώνη μετάβασης μετατοπίζεται στις απαγωγές V3-4. Στην ηλικία του 1 έτους, η μεταβατική ζώνη βρίσκεται στην περιοχή V2-V3. Αυτή είναι ήδη η περίοδος κατά την οποία η κυριαρχία της δεξιάς κοιλίας έχει σταματήσει, αλλά δεν υπάρχει ούτε κυριαρχία της αριστερής κοιλίας. Μερικές φορές τέτοιες σχέσεις μπορούν να επιμείνουν σε παιδιά έως 5-6 ετών. Αλλά πιο συχνά μέχρι την ηλικία των 6 ετών, η μεταβατική ζώνη μετατοπίζεται στην απαγωγή V2 και σε όλες τις θωρακικές απαγωγές, με εξαίρεση την V1, κυριαρχούν τα κύματα R. Ταυτόχρονα, τα κύματα R βαθαίνουν, γεγονός που επιβεβαιώνει την κυριαρχία των δυναμικών της αριστερής κοιλίας.

Αλλαγές στα κύματα και τα διαστήματα του ΗΚΓ

Μια αλλαγή στην κατεύθυνση του κύματος P μπορεί να είναι παθολογική, δηλαδή η μετάβασή του σε αρνητική στις απαγωγές I, II, V ή η μετάβασή του σε θετική στην απαγωγή aVR.

Η αύξηση του ύψους του κύματος P με αιχμηρή κορυφή υποδηλώνει υπερτροφία του δεξιού κόλπου και η διαστολή του σε συνδυασμό με διάσπαση υποδηλώνει υπερτροφία του αριστερού κόλπου. Η αύξηση του διαστήματος PQ υποδηλώνει παραβίαση της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, δηλαδή μπλοκ, και η βράχυνσή του είναι ένα σημαντικό σημάδι του συνδρόμου Wolff-Parkinson-White (WPW) ή των παραλλαγών του. Αυτά τα σύνδρομα χαρακτηρίζουν συγγενείς ανωμαλίες του συστήματος αγωγιμότητας, που αποτελούν τη βάση της εμφάνισης διαταραχών του ρυθμού στα παιδιά.

Η επιμήκυνση του κοιλιακού συμπλέγματος QRS συμβαίνει με κολποκοιλιακό αποκλεισμό κλάδου δεσμίδας, κοιλιακές έκτακτες συστολές, κοιλιακή παροξυσμική ταχυκαρδία και κοιλιακή υπερτροφία.

Η υπερτροφία μπορεί επίσης να συνοδεύεται από αύξηση της τάσης των δοντιών του συμπλέγματος.

Η μείωση της τάσης του συμπλόκου μπορεί να είναι μυοκαρδιακής προέλευσης και να προκαλείται από μυοκαρδιακή δυστροφία ή φλεγμονώδεις αλλαγές στο μυοκάρδιο, καθώς και από παραβίαση της αγωγιμότητας των ηλεκτρικών δυναμικών λόγω του μεγάλου πάχους του υποδόριου λιπώδους στρώματος του παιδιού, της εμφάνισης φλεγμονώδους οιδήματος του περικαρδίου ή του υδροπερικαρδίου.

Οι πάχυνση, οι οδοντώσεις και η σχισμή των δοντιών του κοιλιακού συμπλέγματος εντοπίζονται συχνά στα παιδιά και μπορούν να έχουν διαγνωστική αξία μόνο εάν παρατηρούνται όχι σε ένα, αλλά σε δύο ή τρεις απαγωγές και βρίσκονται κοντά στην κορυφή των δοντιών με αρκετά υψηλό πλάτος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί κανείς να μιλήσει για διαταραχές στην εξάπλωση της διέγερσης μέσω του κοιλιακού μυοκαρδίου.

Η παρουσία ενός κύματος Q στις δεξιές θωρακικές απαγωγές, συχνά σε συνδυασμό με ένα ψηλό κύμα R, υποδηλώνει υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας.

Οι αλλαγές στο κύμα Q έχουν μεγάλη σημασία στην ηλεκτροκαρδιογραφική διάγνωση. Ο συνδυασμός ενός βαθιού, συχνά διευρυμένου κύματος Q με ένα μειωμένο κύμα R και διαδοχικές αλλαγές στο διάστημα ST και στο κύμα Τ αποτελεί σύμπλεγμα συμπτωμάτων εστιακής μυοκαρδιακής βλάβης. Το διάστημα ST αρχικά ανεβαίνει πάνω από την ισοηλεκτρική γραμμή, αργότερα πέφτει και το κύμα Τ γίνεται αρνητικό. Με βάση τον εντοπισμό αυτού του συμπλέγματος συμπτωμάτων σε διαφορετικές απαγωγές, μπορεί κανείς να κρίνει χονδρικά τη θέση της βλάβης.

• Οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας - απαγωγές II, III και aVF, ταυτόχρονη διεύρυνση του κύματος R στην απαγωγή V1-2.
• Πρόσθιο τοίχωμα - αγωγοί V3-4.
• Καρδιακό διάφραγμα - απαγωγές V1-2.
• Περιοχή πρόσθιου διαφράγματος - αγωγοί V1-4.
• Πλευρικό τοίχωμα - απαγωγές I, aVR, V5-6.
• Προσθιοπλάγιο τοίχωμα - απαγωγές I, aVR, V3-6.
• Κάτω τοίχωμα - απαγωγές II, III, aVF.

Το πλάτος του κύματος R σε διαφορετικές απαγωγές καθορίζεται κυρίως από τη θέση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς, αλλά είναι συχνότερα μέγιστο στην απαγωγή II. Εάν το πλάτος του κύματος R στην απαγωγή V5 είναι μεγαλύτερο από ό,τι στην απαγωγή V6, τότε μπορεί κανείς να υποθέσει την ύπαρξη αλλαγών στη θέση της καρδιάς. Αλλαγές στο μέγεθος του κύματος R σε τυπικές απαγωγές, όπου μπορεί να είναι ίσες με τα κύματα R ή και υψηλότερες, εντοπίζονται σε ορισμένα υγιή παιδιά με έντονη ασθενική σύσταση, με την λεγόμενη κρεμαστή καρδιά με ηλεκτρικό άξονα που αποκλίνει απότομα προς τα δεξιά. Παρόμοια εικόνα παρατηρείται σε ασθενείς με αυξημένη πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία, η οποία μπορεί να είναι συνέπεια χρόνιων πνευμονικών παθήσεων ή συγγενών καρδιακών ανωμαλιών με υπερχείλιση της πνευμονικής κυκλοφορίας. Οι αλλαγές στη θέση του τμήματος ST (πάνω ή κάτω από την ισοηλεκτρική γραμμή), καθώς και το κύμα Τ (η διαστολή, η αναστροφή ή η διφασικότητά του, η μείωση ή η αύξησή του) συνήθως εξετάζονται μαζί και υποδεικνύουν διαταραχές στη φάση επαναπόλωσης. Υπάρχουν πολλοί λόγοι για την εμφάνιση αυτών των διαταραχών. Στην παιδική ηλικία, οι πιο συχνές αιτίες είναι εξωκαρδιακές, ιδιαίτερα η ηλεκτρολυτική ανισορροπία. Η εικόνα του τελικού τμήματος του κοιλιακού συμπλέγματος χρησιμοποιείται συχνά για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της υπο- και υπερκαλιαιμίας, της υπο- και υπερασβεστιαιμίας στα παιδιά. Αλλαγές σε αυτό το τμήμα μπορεί να χαρακτηρίζουν μυοκαρδιακή υποξία, φλεγμονή του καρδιακού μυός και φλεγμονή του περικαρδίου. Δευτερογενείς διαταραχές αυτού του τμήματος του ΗΚΓ συνοδεύουν κοιλιακή υπερτροφία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό κλάδου δεσμίδας, κοιλιακές έκτακτες συστολές και παροξυσμική ταχυκαρδία.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα που εντοπίστηκαν κατά τη διάρκεια μαζικού ελέγχου παιδιών και εφήβων

Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές μελέτες που χρησιμοποιούνται σε ένα σύμπλεγμα μαζικών προληπτικών εξετάσεων επιτρέπουν την ανίχνευση με υψηλή συχνότητα διαφόρων χαρακτηριστικών και συνδρόμων ΗΚΓ που δεν έχουν εμφανή σχέση με ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος, δηλαδή σε απολύτως ή πρακτικά υγιή παιδιά και εφήβους. Από τη μία πλευρά, αυτό χαρακτηρίζει την ηλεκτροκαρδιογραφία ως μέθοδο πολύ υψηλής ευαισθησίας, ανιχνεύοντας ένα ευρύ φάσμα λειτουργικών και μεταβολικών αλλαγών στην κατάσταση του σώματος του παιδιού. Από την άλλη πλευρά, υπάρχει η πεποίθηση ότι μεταξύ των ηλεκτροφυσιολογικών ευρημάτων που αποκαλύπτονται κατά τη διάρκεια τέτοιων εξετάσεων μπορεί να υπάρχουν φαινόμενα διαφορετικής κλινικής σημασίας. Λαμβάνοντας υπόψη την πολυπλοκότητα των διαδικασιών της καθαρά ηλικιακής ανάπτυξης και διαφοροποίησης των καρδιακών δομών, τη συμμετοχή σε αυτές τις διαδικασίες τόσο των καθαρά αναπτυξιακών και συσσωρευτικών διαδικασιών όσο και των απορροφητικών-καταστροφικών, μπορεί να θεωρηθεί ότι ορισμένες αλλαγές ΗΚΓ σε πρακτικά υγιή παιδιά μπορεί να αντανακλούν ακριβώς τις αντιφάσεις και την αναδιάρθρωση της φυσιολογικής ανάπτυξης και ανάπτυξης της καρδιάς. Δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι ορισμένα από τα σημάδια ή τα συμπτώματα που ανιχνεύονται είναι μια αντανάκλαση πρώιμων και υποκλινικά συνεχιζόμενων παθολογικών διεργασιών στο μυοκάρδιο - δυστροφικών, δυσπλαστικών, φλεγμονωδών ή ανοσολογικών. Μπορεί επίσης να ανιχνευθούν υπολειμματικές αλλαγές στην καρδιά μετά από προηγούμενες παθήσεις των καρδιακών μεμβρανών και των αιμοφόρων αγγείων. Η στάση του γιατρού απέναντι σε τέτοια ελάχιστα σημάδια ή σημάδια-πρόδρομους ασθενειών πρέπει να είναι πολύ προσεκτική.

Η συσσωρευμένη εμπειρία μας επιτρέπει να διαιρέσουμε τις σχετικά συχνές και ελάχιστες αλλαγές στο ΗΚΓ σε δύο ομάδες.

1. Σύνδρομα ΗΚΓ που μπορούν να ταξινομηθούν ως παραλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία ή ως παροδικά φαινόμενα που σχετίζονται με την ηλικία:
   • μέτρια φλεβοκομβική ταχυκαρδία και βραδυκαρδία.
   • μέσος δεξιός κολπικός ρυθμός.
   • μετακίνηση του βηματοδότη μέσω των κόλπων μεταξύ του φλεβόκομβου και των κέντρων μεσοκολπικού και αυτοματισμού (σε παιδιά ηλικίας 14-15 ετών).
   • αναπνευστικές εναλλαγές των δοντιών ΗΚΓ.
   • «αποτυχία» του κύματος R στην απαγωγή V3.
   • σύνδρομο κορυφογραμμής - καθυστερημένη διέγερση της δεξιάς υπερκοιλιακής κορυφογραμμής - διεύρυνση του κύματος S στις απαγωγές V1 και/ή V2.
2. Σύνδρομα ΗΚΓ που καταλαμβάνουν μια ενδιάμεση θέση μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών ή οριακών συνδρόμων που απαιτούν υποχρεωτική πρόσθετη εις βάθος εξέταση του παιδιού, την παρατήρησή του και την παρακολούθηση της εξέλιξης των αλλαγών στο ΗΚΓ:
   • φλεβοκομβική ταχυκαρδία με καρδιακό ρυθμό μεγαλύτερο από 100 παλμούς/λεπτό.
   • φλεβοκομβική βραδυκαρδία με καρδιακό ρυθμό μικρότερο από 55 παλμούς/λεπτό.
   • μέσος δεξιός κολπικός ρυθμός και μετατόπιση του βηματοδότη μεταξύ του φλεβόκομβου και των κέντρων αυτοματισμού του μεσοκολπικού κόμβου σε παιδιά ηλικίας 16-18 ετών.
   • χαμηλότερος κολπικός ρυθμός;
   • υπερκοιλιακή έκτακτη συστολή.
   • φλεβοκομβικό αποκλεισμό δευτέρου βαθμού, κολποκοιλιακό αποκλεισμό πρώτου βαθμού, ατελείς αποκλεισμοί των πρόσθιων-άνω ή οπίσθιων-κάτω κλάδων του αριστερού σκέλους της κολποκοιλιακής δέσμης.
   • φαινόμενο βραχύτερου διαστήματος PQ;
   • σύνδρομο πρόωρης κοιλιακής επαναπόλωσης.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ΗΚΓ συμπλέγματος QRS σε παιδιά διαφορετικών ηλικιών

Η ανάλυση του κοιλιακού συμπλέγματος είναι σημαντική για τον χαρακτηρισμό της ηλεκτρικής δραστηριότητας του μυοκαρδίου. Περιγράφεται από τη διάρκεια της ηλεκτρικής συστολής, την τιμή του συστολικού δείκτη (την αναλογία του χρόνου της ηλεκτρικής συστολής και της συνολικής διάρκειας του κύκλου RR), από την αναλογία του χρόνου διέγερσης και του χρόνου τερματισμού της διέγερσης. Μια αλλαγή στη διάρκεια της ηλεκτρικής συστολής υποδηλώνει παραβίαση της λειτουργικής κατάστασης του μυοκαρδίου.

Ο ηλεκτρικός άξονας της καρδιάς καθορίζεται από τον βαθμό μονομερούς επικράτησης της ηλεκτρικής δραστηριότητας των κοιλιών και τη θέση της καρδιάς στην θωρακική κοιλότητα. Μετράται από την αναλογία των κυμάτων R και S σε δύο τυπικές απαγωγές - I και III και την εναπόθεση αυτών των τιμών στις αντίστοιχες συντεταγμένες του τριγώνου Einthoven. Στα νεογνά, παρατηρείται μια απότομη απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς προς τα δεξιά, φτάνοντας σε τιμές γωνίας από +135 ° έως +150 ° κατά μέσο όρο. Μια τέτοια απόκλιση δεν επιμένει για σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα και στο διάστημα από 3 μήνες έως 1 έτος μειώνεται σε 90-75 °, και σε μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να είναι κατά μέσο όρο περίπου 35 °. Η ηλικιακή θέση του ηλεκτρικού άξονα μπορεί να αλλάξει σημαντικά όταν εμφανίζονται αποκλεισμοί ή υπερτροφία μιας από τις κοιλίες της καρδιάς.

Ο ηλεκτρικός άξονας του διανύσματος Τ σχηματίζει μια γειτονική γωνία με τον ηλεκτρικό άξονα της καρδιάς (QRS), η οποία είναι μέγιστη στα νεογνά. Εδώ η τιμή του φτάνει τις 75-85°. Αργότερα, η τιμή αυτής της γωνίας μειώνεται σημαντικά.

ΗΚΓ παρακολούθηση σε παιδιά

Τις τελευταίες 1-2 δεκαετίες, η μέθοδος της συνεχούς καταγραφής και αυτόματης ανάλυσης των δεδομένων ηλεκτροκαρδιογραφίας έχει γίνει ολοένα και πιο διαδεδομένη.

Για τον σκοπό αυτό έχουν δημιουργηθεί φορητές συσκευές καταγραφής με δυνατότητα συνεχούς ή διακοπτόμενης καταγραφής ΗΚΓ. Η συσκευή δεν εμποδίζει ένα παιδί ακόμη και 3-4 ετών να εκτελεί όλες τις απαραίτητες οικιακές και παιδικές δραστηριότητες. Το μεγαλύτερο ενδιαφέρον και πληροφοριακό περιεχόμενο έχει η καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος κατά τις ώρες του νυχτερινού ύπνου. Χρησιμοποιείται η παρακολούθηση Holter:

• για την αναγνώριση καρδιακών αρρυθμιών σε ομάδες ασθενών με υψηλό κίνδυνο εμφάνισής τους ( συγγενείς καρδιοπάθειες, μυοκαρδιοπάθεια, πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση κ.λπ.)·
• για την επιβεβαίωση της αρρυθμογενούς φύσης των τακτικών ή επαναλαμβανόμενων διαταραχών στην ευημερία του παιδιού ( πόνος στην καρδιά, κρίσεις αδυναμίας, ζάλη ή λιποθυμία ).
• να αξιολογηθεί η συχνότητα, η δομή και η κυκλικότητα των ήδη εντοπισμένων διαταραχών του καρδιακού ρυθμού στα παιδιά.
• για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των ληφθέντων θεραπευτικών μέτρων.

Η χρήση της παρακολούθησης Holter ΗΚΓ σε φαινομενικά υγιή παιδιά μας επέτρεψε να αποκτήσουμε εντελώς νέες ιδέες σχετικά με τη συχνότητα των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, την επίδραση του νυχτερινού ύπνου σε διάφορους δείκτες ρυθμού και ΗΚΓ, καθώς και την ύπαρξη παύσεων του καρδιακού ρυθμού που διαρκούν από 1 έως 1,4 δευτερόλεπτα στο 100% των υγιών παιδιών κατά τη διάρκεια του ύπνου. Έχει καταστεί απαραίτητο να δημιουργηθούν πρόσθετα κριτήρια για την αξιολόγηση του φυσιολογικού και παθολογικού καρδιακού ρυθμού.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]