Φαιοχρωμοκύτωμα (χρωμαφίνωμα): επισκόπηση πληροφοριών

Chromaffinoma (καλοήθεις και κακοήθεις), φαιοχρωμοκύττωμα, feohromoblastomy - συνώνυμα όγκου αυξάνεται από ειδικά κύτταρα που βρίσκονται στο μυελό των επινεφριδίων, συμπαθητικά γάγγλια και paraganglia.

Το φαιοχρωμοκύτωμα είναι ένας όγκος που εκκρίνει κατεχολαμίνη των κυττάρων χρωματοφίνης, που συνήθως βρίσκεται στο επινεφρίδιο του αδένα. Προκαλεί μόνιμη ή παροξυσμική υπέρταση. Η διάγνωση βασίζεται στη μέτρηση των προϊόντων κατεχολαμινών στο αίμα ή στα ούρα. Η απεικόνιση, ειδικά η CT ή η μαγνητική τομογραφία, βοηθούν στον εντοπισμό όγκων. Η θεραπεία είναι να αφαιρέσετε τον όγκο όσο το δυνατόν περισσότερο. Η φαρμακευτική θεραπεία για τον έλεγχο της πίεσης του αίματος περιλαμβάνει α-αναστολείς, πιθανώς σε συνδυασμό με β-αναστολείς.

Τα κύτταρα και οι αναδυόμενοι όγκοι παράγουν το όνομά τους από την ικανότητα να λεκιάζουν στο καφέ (phaios) όταν επεξεργάζονται ιστολογικές τομές με άλατα χρωμίου (χρώματα). Extraadrenal από καρκινικό ιστό καλείται μερικές φορές χρωμαφίνης παραγαγγλιώματος, μη λειτουργία και το σχηματισμό του ίδιου, ανεξάρτητα από τον εντοπισμό γένεση - chemodectoma. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι όγκοι του ιστού χρωματοφίνης εκκρίνουν κατεχολαμίνες, οι οποίες καθορίζουν την κλινική πορεία τους.

Το φαιοχρωμοκύτωμα βρίσκεται σε περίπου 0,3-0,7% των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση. Σύμφωνα με άλλα δεδομένα, 20 ασθενείς αναμένεται ανά 1 εκατομμύριο ανθρώπους και σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτοψίας ασθενών που πέθαναν από υπέρταση, το χρωματοφίωμα εμφανίζεται στο 0,08% των περιπτώσεων.

Φαιοχρωμοκύττωμα περιγράφεται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, από νεογέννητα στους ηλικιωμένους, αλλά είναι πιο συχνή μεταξύ των ηλικιών 25 έως 50 ετών. Μεταξύ των σχεδόν 400 ασθενείς με chromaffinoma λειτουργούν στο Ινστιτούτο Πειραματικής Ενδοκρινολογίας και Χημεία των RAMS ορμονών, παιδιά ηλικίας 5 έως 15 ετών αντιπροσώπευαν το 10% των ασθενών 25 έως 55 ετών - 70%, πάνω από 55 χρόνια - 15%. Πάνω από το 60% των ενήλικων ασθενών είναι γυναίκες. Μεταξύ των αγοριών ηλικίας 5 έως 10 ετών κυριαρχούν τα αγόρια, ενώ μεταξύ των μεγαλύτερων παιδιών - των κοριτσιών.

[1], [2],

Τι προκαλεί το φαιοχρωμοκύτωμα;

Για εκκρινόμενη κατεχολαμινών είναι νορεπινεφρίνη, επινεφρίνη, ντοπαμίνη και dopa σε διάφορες αναλογίες. Περίπου το 90% των φαιοχρωμοκυττωμάτων βρίσκονται στο μυελό των επινεφριδίων, αλλά μπορούν επίσης να βρίσκονται σε άλλους ιστούς, παράγωγα των νευρικών κυττάρων? οι πιθανές θέσεις περιλαμβάνουν paraganglia συμπαθητικής αλυσίδας βρίσκεται οπισθοπεριτοναϊκή κατά μήκος της αορτής, στους φορείς καρωτιδικού (Tsukkerkandlya σώματος), στη θέση της αορτικής διακλάδωσης στο ουρογεννητικό σύστημα, στον εγκέφαλο, στο περικαρδιακή τσάντα σε δερμικές κύστες.

Το φαιοχρωμοκύτωμα στο μυελό των επινεφριδίων είναι εξίσου συνηθισμένο σε άνδρες και γυναίκες, το 10% των περιπτώσεων είναι διμερές (20% στα παιδιά), κακοήθες σε περισσότερο από το 10% των περιπτώσεων. Από εξωδρεναλικούς όγκους, το 30% είναι κακοήθη. Αν και τα φαιοχρωμοκύτταρα εμφανίζονται σε οποιαδήποτε ηλικία, εμφανίζονται συχνότερα σε 20-40 χρόνια.

Το φαιοχρωμοκύτωμα ποικίλει σε μέγεθος, αλλά κατά μέσο όρο έχει διάμετρο 5-6 cm. Ζυγίζουν 50-200 g, αλλά σημειώθηκαν επίσης όγκοι βάρους αρκετών κιλών. Σπάνια, είναι αρκετά μεγάλα ώστε να είναι προσιτά με ψηλάφηση ή να προκαλέσουν συμπτώματα συστολής ή απόφραξης. Ανεξάρτητα από την ιστολογική δομή, ο όγκος θεωρείται καλοήθης εάν η κάψουλα δεν έχει βλαστήσει και δεν έχει μεταβληθεί, αν και υπάρχουν εξαιρέσεις.

Φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να είναι μέρος της οικογενούς συνδρόμου πολλαπλών ενδοκρινική νεοπλασία (ΜΕΝ), ΙΙΑ και IIBtipy στις οποίες άλλων ενδοκρινών όγκων μπορούν να υπάρχουν ή να αναπτυχθούν διαδοχικά. Φαιοχρωμοκύττωμα εμφανίζεται σε 1% των ασθενών με νευροϊνωμάτωση (νόσος Recklinghausen), και μπορεί να παρατηρηθεί σε αιμαγγειωμάτων και καρκινώματα νεφρικών κυττάρων, όπως στη νόσο Hippel-Lindau. Τα φαιοχρωμοκύτταρα της οικογένειας και οι όγκοι των καρωτιδικών σωμάτων μπορούν να συσχετιστούν με μια μετάλλαξη του ενζύμου ηλεκτρική δεϋδρογενάση.

Οι αιτίες και η παθογένεια του φαιοχρωμοκυτώματος (χρωμοφίναμα)

Συμπτώματα φαιοχρωμοκυτώματος

Υπέρταση, η οποία είναι παροξυσμική σε 45% των ασθενών, είναι μια κορυφαία σύμπτωμα. Το φαιοχρωμοκύττο εμφανίζεται σε 1 στους 1000 ασθενείς με υπέρταση. Με κοινά συμπτώματα και σημεία περιλαμβάνουν ταχυκαρδία, αυξημένη εφίδρωση, ορθοστατική υπόταση, ταχύπνοια, κρύο και υγρό δέρμα, έντονους πονοκεφάλους, καρδιά πτερυγισμός, ναυτία, εμετό, επιγάστριο άλγος, διαταραχές της όρασης, δύσπνοια, παραισθησίες, δυσκοιλιότητα, το άγχος. παροξυσμικές προσβολές μπορούν να πυροδοτηθούν με ψηλάφηση του όγκου, μεταβολή στη στάση του σώματος, κοιλιακή συμπίεση ή μασάζ, εισαγωγή αναισθησίας, συναισθηματικό τραύμα, αποκλεισμός (η οποία παραδόξως αυξάνει την πίεση με το φράξιμο μεσολαβούμενη αγγειοδιαστολή), η ούρηση (εάν ο όγκος βρίσκεται στην κύστη). Σε ηλικιωμένους ασθενείς, σοβαρή απώλεια βάρους με επίμονη υπέρταση μπορεί να υποδεικνύει φαιοχρωμοκύττωμα.

Σε μια φυσική εξέταση, εάν εκτελείται έξω από την παροξυσμική κρίση, συνήθως δεν υπάρχει απόκλιση, εκτός από την παρουσία υπέρτασης. Η αμφιβληστροειδοπάθεια και η καρδιομεγαλία είναι συχνά λιγότερο σοβαρές από τις αναμενόμενες με ένα δεδομένο βαθμό υπέρτασης, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί ειδική καρδιομυοπάθεια της κατεχολαμίνης.

Τα συμπτώματα του φαιοχρωμοκυτώματος (χρωμοφίναμα)

Διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος

Το φαιοχρωμοκύτωμα μπορεί να υποψιαστεί σε ασθενείς με τυπικά συμπτώματα ή παρουσία ξαφνικής σοβαρής ανεξήγητης υπέρτασης. Η διάγνωση περιλαμβάνει τον προσδιορισμό υψηλών επιπέδων προϊόντων κατεχολαμίνης στον ορό ή στα ούρα.

[3], [4]

Δοκιμή αίματος

Το ελεύθερο πλάσμα μετανεφρίνης έχει ευαισθησία μέχρι 99%. Η μελέτη αυτή είναι πιο ευαίσθητη από τον προσδιορισμό των κυκλοφορούντων αδρεναλίνης και της νοραδρεναλίνης, όπως το επίπεδο των αυξήσεων μετανεφρίνης πλάσματος συνεχώς, και η αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη εκκρίνεται κατά διαστήματα. Ωστόσο, ένα σημαντικά αυξημένο επίπεδο νορεπινεφρίνης στο πλάσμα καθιστά τη διάγνωση πολύ πιθανή.

[5], [6], [7], [8]

Εξέταση ούρων

Προσδιορισμός της μετανεφρίνης στα ούρα των λιγότερο ειδική από την ελεύθερη μετανεφρίνης πλάσμα, η ευαισθησία είναι περίπου 95%. Δύο ή τρία κανονικά αποτελέσματα καθιστούν τη διάγνωση απίθανη. Ο ορισμός της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης στα ούρα είναι σχεδόν εξίσου αξιόπιστος. Τα κύρια προϊόντα της αδρεναλίνης και της νοραδρεναλίνης μεταβολισμού στα ούρα είναι metanephrines βανιλλομανδελικού (IUD) και ομοβανιλλικού (HVA) οξύ. Σε υγιείς ανθρώπους, πολύ μικρές ποσότητες αυτών των ουσιών απεκκρίνονται. Κανονική δεδομένα για τις 24 ώρες μετά: ελεύθερη επινεφρίνη και νορεπινεφρίνη <100 g (<582 ηΜ), συνολικό μετανεφρίνης <1.3 mg (<7.1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ( <82,4 μmοl). Σε φαιοχρωμοκύττωμα και νευροβλάστωμα, νεφρική απέκκριση της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης αυξημένη. Ωστόσο, η αυξημένη απελευθέρωση των ουσιών αυτών μπορεί να παρατηρηθεί σε άλλες διαταραχές (π.χ., κώμα, αφυδάτωση, άπνοια κατά τον ύπνο) ή σοβαρή πίεση? σε ασθενείς που λαμβάνουν αλκαλοειδή rauwolfia, methyldopa, κατεχολαμίνες, μετά από κατανάλωση τροφής που περιέχει μεγάλες ποσότητες βανίλιας (ειδικά παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας).

Άλλες μελέτες

Ο όγκος του αίματος είναι περιορισμένος, μπορεί να υπάρξει ψευδής αύξηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη. Μπορεί να υπάρξει υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία, σαφής σακχαρώδης διαβήτης, αυξημένα επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων και γλυκερίνης πλάσματος χωρίς μυϊκή μάζα. Το επίπεδο της ινσουλίνης πλάσματος είναι πολύ χαμηλό σε σχέση με το επίπεδο γλυκόζης. Μετά την αφαίρεση του φαιοχρωμοκυτώματος, μπορεί να εμφανιστεί υπογλυκαιμία, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα.

Προκλητικές δοκιμές με ισταμίνη και τυραμίνη είναι επικίνδυνες και δεν πρέπει να χρησιμοποιηθούν. Η ισταμίνη (0,51 mg, που εγχύεται ταχέως ενδοφλέβια) προκαλεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης μεγαλύτερη από 35/25 mm Hg. Art. μέσα σε 2 λεπτά από την κανονικοτική με φαιοχρωμοκύτταρα, αλλά επί του παρόντος δεν είναι απαραίτητη. Για την ανακούφιση από την υπερτασική κρίση είναι απαραίτητη η παρουσία μεσυλικής φεντολαμίνης.

Η κύρια προσέγγιση είναι η χρήση της 24ωρης απέκκρισης κατεχολαμινών στα ούρα ως δοκιμασία διαλογής και η αποφυγή της χρήσης προκλητικών εξετάσεων. Σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα κατεχολαμίνης στο πλάσμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατασταλτική δοκιμασία που χρησιμοποιεί ενδοφλέβια κλονιδίνη ή φαινοθαμίνη, αλλά είναι σπάνια απαραίτητη.

Η οπτικοποίηση για τον εντοπισμό του όγκου είναι απαραίτητη σε ασθενείς με μη φυσιολογικά αποτελέσματα διαλογής. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται CT ή MRI του θώρακα και της κοιλιακής κοιλότητας με ή χωρίς αντίθεση. Κατά την εφαρμογή ισοτονικό μέσα αντίθεσης δεν είναι αναγκαία στην αποκλεισμό καλά-drenoretseptorov. Το PET χρησιμοποιείται επίσης με μεγάλη επιτυχία. Επαναλαμβανόμενες προσδιορισμό των συγκεντρώσεων των κατεχολαμινών σε δείγματα πλάσματος από αίμα κατά τη διάρκεια καθετηριασμού κοίλης φλέβας τοίχο σε διάφορα μέρη, συμπεριλαμβανομένων των επινεφριδίων φλέβες, βοηθώντας τον εντοπισμό της όγκου: στην φλέβα αποστράγγιση του όγκου, θα καθοριστεί από την αύξηση των επιπέδων της νοραδρεναλίνης. Η αναλογία των επιπέδων της νοραδρεναλίνης στην αδρεναλίνη στα επινεφρίδια φλέβα μπορεί να σας βοηθήσει να βρείτε μικρή πηγή όγκο των επινεφριδίων κατεχολαμίνες. Ο εντοπισμός των φαιοχρωμοκύττωμα είναι επίσης αποτελεσματική χρήση των ραδιοφαρμάκων στην πυρηνική απεικόνιση. 123-1-metayodobenzilguanidin (MIBG) χρησιμοποιείται πιο συχνά έξω από τις Ηνωμένες Πολιτείες? 0.5 mCi εγχύθηκε ενδοφλεβίως, ο ασθενής σαρώνεται σε ημέρα 1,2,3. Κανονική επινεφριδίων ιστού είναι σχεδόν δεν συσσωρεύεται το φάρμακο, και φαιοχρωμοκύττωμα συσσωρεύονται 90% των περιπτώσεων. Η εικόνα είναι συνήθως θετική μόνο αν το κέντρο είναι αρκετά μεγάλο για την ανίχνευση CT ή MRI, αλλά μπορεί να βοηθήσει για να επιβεβαιώσει ότι η επινεφριδίων μάζα είναι κατά πάσα πιθανότητα η πηγή των κατεχολαμινών. Το 131-1-MIBG είναι μια λιγότερο ευαίσθητη εναλλακτική λύση.

Είναι απαραίτητο να αναζητηθούν σχετικές γενετικές διαταραχές (για παράδειγμα, «λεκέδες καφέ με γάλα» στη νευροϊνωμάτωση). Οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται για ΜΕΑ από τον ορό (και, ενδεχομένως, καλσιτονίνη) και άλλες μελέτες που παρουσιάζονται με κλινικά δεδομένα.

Διάγνωση φαιοχρωμοκυτώματος (χρωμοφίναμα)

Θεραπεία του φερομυοκυτώματος

Η μέθοδος επιλογής είναι η χειρουργική απομάκρυνση. Δραστηριότητα τυπικά αναβάλλεται μέχρι τον έλεγχο της υπέρτασης χρησιμοποιώντας ένα συνδυασμό β-αναστολείς (φαινοξυβενζαμίνη συνήθως 20-40 mg από το στόμα τρεις φορές την ημέρα και προπρανολόλη 20-40 mg από το στόμα τρεις φορές την ημέρα).

Οι αποκλειστές δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μέχρι να επιτευχθεί επαρκής αποκλεισμός. Κάποιοι αναστολείς kakdoksazozin, μπορεί να είναι αρκετά αποτελεσματική, αλλά καλύτερα ανεκτή. Η πιο αποτελεσματική και ασφαλή αποκλεισμό είναι φαινοξυβενζαμίνη 0,5 mg / kg ενδοφλεβίως σε 0.9% αλατούχο διάλυμα για 2 ώρες σε κάθε μία από τις 3 ημέρες πριν τη χειρουργική επέμβαση. νιτροπρωσσικό νάτριο μπορεί να χορηγηθεί σε υπερτασική κρίση προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά. Κατά τον εντοπισμό ή υπάρχει υποψία διμερών όγκου (όπως σε ασθενείς με ΜΕΝ) απαιτεί την εισαγωγή ενός επαρκούς δόσης υδροκορτιζόνης (100 mg ενδοφλεβίως 2 φορές την ημέρα) πριν και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για την πρόληψη της οξείας γλυκοκορτικοειδών ανεπάρκεια λόγω διμερείς επινεφριδεκτομή.

Τα περισσότερα φαιοχρωμοκύτταρα μπορούν να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά. Θα πρέπει να γίνεται συνεχής παρακολούθηση της πίεσης του αίματος μέσω του ενδο-αρτηριακού καθετήρα, καθώς και έλεγχος του bcc. Εισαγωγή της αναισθησίας θα πρέπει να διεξάγονται με nearitmogennym φάρμακο (π.χ. θειοβαρβιτουρικό), στη συνέχεια να συνεχίσει ενφλουράνιο. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, παροξυσμική υπέρταση πρέπει να ελέγχεται ενέσεις των 15 mg φεντολαμίνης ενδοφλεβίως ή εγχύσεις νιτροπρωσσικού νατρίου [24 g / (kghmin)] και 0.52 mg προπρανολόλης ταχυαρρυθμίας ενδοφλεβίως. Εάν απαιτείται μυοχαλαρωτικό, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιηθεί ένα φάρμακο που δεν απελευθερώνει ισταμίνη. Πρέπει να αποφεύγεται η προεγχειρητική χρήση της ατροπίνης. Για να αποφευχθεί η απώλεια αίματος, πρέπει να γίνει μετάγγιση αίματος (12 μονάδες) πριν αφαιρεθεί ο όγκος. Εάν η αρτηριακή πίεση ήταν καλά ελεγχόμενη πριν από τη χειρουργική επέμβαση, συνιστάται η διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε αλάτι για την αύξηση του BCC Εάν εμφανιστεί υπόταση, είναι απαραίτητο να αρχίσει η έγχυση ενός διαλύματος δεξτρόζης που περιέχει νορεπινεφρίνη 412 mg / l. Σε μερικούς ασθενείς με υπόταση χωρίς την επίδραση στη λεβατερενόλη, η υδροκορτιζόνη 100 mg ενδοφλέβια μπορεί να είναι αποτελεσματική.

Το κακόηθες μεταστατικό φαιοχρωμοκύτωμα αντιμετωπίζεται με α- και β-αναστολείς. Ο όγκος μπορεί να είναι ανώδυνος και να υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Είναι απαραίτητο να παρακολουθήσετε την αρτηριακή πίεση. Η χρήση της 1311 μεθοδιοβενζυλγουανιδίνης (MIBG) για τη θεραπεία των φαινομένων υπολειμματικής νόσου παρατείνει την επιβίωση. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να μειώσει τον οστικό πόνο, η χημειοθεραπεία είναι σπάνια αποτελεσματική, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας άλλων μεθόδων.

Θεραπεία του φαιοχρωμοκυτώματος (χρωμαφίνωμα)