Διερεύνηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος

Σε πολλές περιπτώσεις, μια διεξοδική ανάλυση των παραπόνων του ασθενούς και οι αναμνηστικές πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία του ουρογεννητικού συστήματος και του ορθού, η παρουσία αυξημένης εφίδρωσης, η επιτακτική ανάγκη για ούρηση, η ακράτεια ούρων και η στυτική δυσλειτουργία (στους άνδρες) επαρκούν για την αξιολόγηση των αυτόνομων λειτουργιών. Μια πιο λεπτομερής μελέτη του αυτόνομου νευρικού συστήματος συνιστάται σε ασθενείς που παρουσιάζουν τα αντίστοιχα παράπονα, καθώς και σε μια σειρά πολυνευροπαθειών.

Αρτηριακή πίεση, καρδιακός ρυθμός

• Η ορθοστατική δοκιμασία έχει σχεδιαστεί για να αξιολογήσει τη συμμετοχή του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην νευροφυτική υποστήριξη της δραστηριότητας. Η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός (HR) μετρώνται με τον ασθενή ξαπλωμένο και στη συνέχεια όρθιο. Η αρτηριακή πίεση και ο HR μετρώνται ξανά 3 λεπτά μετά την ανάληψη κατακόρυφης θέσης. Με φυσιολογική νευροφυτική υποστήριξη της δραστηριότητας, ο HR (κατά 30 ανά λεπτό) και η συστολική αρτηριακή πίεση (κατά 20 mm Hg) αυξάνονται αμέσως κατά τη μετάβαση σε κατακόρυφη θέση, ενώ η διαστολική αρτηριακή πίεση αλλάζει ελάχιστα. Κατά την ορθοστασία, ο HR μπορεί να αυξηθεί κατά 40 ανά λεπτό και η συστολική αρτηριακή πίεση μπορεί να μειωθεί κατά 15 mm Hg κάτω από το αρχικό επίπεδο ή να παραμείνει αμετάβλητη. Η διαστολική αρτηριακή πίεση δεν αλλάζει ή αυξάνεται ελαφρώς σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο. Η ανεπαρκής αυτόνομη υποστήριξη διαγιγνώσκεται εάν μια ορθοστατική δοκιμασία δείξει πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 10 mm Hg ή περισσότερο αμέσως μετά τη μετάβαση σε κατακόρυφη θέση ή κατά 15 mm Hg ή περισσότερο κατά την ορθοστασία. Σε αυτήν την περίπτωση, θα πρέπει να υποθέσουμε ανεπάρκεια του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και την πιθανότητα ορθοστατικής αρτηριακής υπότασης. Η υπερβολική αυτόνομη υποστήριξη διαγιγνώσκεται εάν η συστολική αρτηριακή πίεση αυξηθεί αμέσως μετά τη μετάβαση σε κατακόρυφη θέση κατά περισσότερο από 20 mm Hg ή εάν ο καρδιακός ρυθμός αυξηθεί κατά περισσότερο από 30 ανά λεπτό ή εάν παρατηρηθεί μόνο μεμονωμένη αύξηση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης.

• Η δοκιμή σφίξιμο της γροθιάς χρησιμοποιείται επίσης για την αξιολόγηση της νευροφυτικής υποστήριξης της δραστηριότητας. Ο ασθενής σφίγγει τη γροθιά για 3 λεπτά με δύναμη ίση με το 30% της μέγιστης δυνατής (που καθορίζεται από δυναμόμετρο). Κανονικά, η διαστολική αρτηριακή πίεση αυξάνεται κατά 15 mm Hg ή περισσότερο. Σε περίπτωση νευροφυτικής ανεπάρκειας, μια τέτοια αύξηση δεν συμβαίνει.
• Η δοκιμασία βαθιάς αναπνοής αξιολογεί το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα. Ο ασθενής καλείται να αναπνέει βαθιά και σπάνια (6 αναπνοές ανά λεπτό). Η βαθιά, σπάνια αναπνοή σε ένα υγιές άτομο επιβραδύνει τον σφυγμό κατά τουλάχιστον 15 ανά λεπτό. Μια επιβράδυνση μικρότερη από 10 ανά λεπτό υποδηλώνει μείωση της δραστηριότητας του πνευμονογαστρικού νεύρου.
• Η δοκιμασία πίεσης του βολβού του ματιού (Dagnini-Ashner) επιτρέπει την αξιολόγηση της αντιδραστικότητας του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος. Χρησιμοποιώντας τα μαξιλαράκια των δακτύλων σας, πιέστε τα μάτια του ασθενούς που βρίσκεται ανάσκελα μέχρι να αισθανθεί έναν ελαφρύ πόνο. Συνεχίστε την επίδραση για 6-10 δευτερόλεπτα. Κανονικά, μέχρι το τέλος της δοκιμασίας, ο σφυγμός του ασθενούς επιβραδύνεται κατά 6-12 ανά λεπτό. Μια πιο έντονη επιβράδυνση (πνευμονογαστρική αντίδραση) υποδηλώνει αυξημένη νευροφυτική αντιδραστικότητα, μια λιγότερο έντονη - μειωμένη νευροφυτική αντιδραστικότητα. Η απουσία αντίδρασης ή μια παράδοξη αύξηση του ρυθμού σφυγμού (διεστραμμένη νευροφυτική αντιδραστικότητα) υποδηλώνει την υπεροχή του τόνου του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ιδρωμα

Για να αξιολογήσετε την εφίδρωση, ψηλαφήστε το δέρμα. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, μπορείτε να καταφύγετε στη δοκιμή ιωδίου-αμύλου. Το δέρμα του ασθενούς λιπαίνεται με διάλυμα ιωδίου σε μείγμα αιθυλικής αλκοόλης και καστορέλαιου (ιώδιο - 1,5, καστορέλαιο - 10, αιθυλική αλκοόλη - 90). Λίγα λεπτά μετά το στέγνωμα, το δέρμα πασπαλίζεται ομοιόμορφα με σκόνη αμύλου. Στη συνέχεια, προκαλείται τεχνητά εφίδρωση στον ασθενή (1 ακετυλοσαλικυλικό οξύ από το στόμα και ένα ποτήρι ζεστό τσάι). Σε σημεία όπου εκκρίνεται ιδρώτας, εμφανίζεται αντίδραση αμύλου με ιώδιο και εμφανίζεται έντονος σκούρος μωβ χρωματισμός. Οι ζώνες όπου απουσιάζει η εφίδρωση παραμένουν άχρωμες.

Ούρηση

Εάν ο ασθενής παραπονιέται για ούρηση, πρώτα απ 'όλα, ψηλαφείται η κοιλιά του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό θα επιτρέψει την ανίχνευση μιας διογκωμένης, υπεργεμισμένης ουροδόχου κύστης. Η φύση των διαταραχών ούρησης συνήθως διευκρινίζεται με βάση τα αποτελέσματα της ουροδυναμικής εξέτασης με όργανα (κυστομανομετρία, ουροροομετρία ).

Η βλάβη του μετωπιαίου λοβού, ιδιαίτερα η αμφοτερόπλευρη, οδηγεί σε μείωση των κατιουσών ανασταλτικών επιδράσεων στο κέντρο ούρησης της σπονδυλικής στήλης, η οποία εκδηλώνεται με επιτακτικές παρορμήσεις για ούρηση και ακράτεια ούρων (κεντρική ανεμπόδιστη κύστη). Η ευαισθησία της ουροδόχου κύστης και η αίσθηση πλήρωσής της διατηρούνται, η λειτουργία των σφιγκτήρων της ουροδόχου κύστης δεν επηρεάζεται, καθώς η νωτιαία νεύρωση της είναι άθικτη. Η κεντρική ανεμπόδιστη κύστη είναι τυπική για τους ηλικιωμένους και εμφανίζεται επίσης με διάχυτη εγκεφαλική βλάβη. Οι γνωστικές διαταραχές συμβάλλουν στις διαταραχές ούρησης.

Η οξεία κάκωση του νωτιαίου μυελού πάνω από τα ιερά τμήματα (κάκωση νωτιαίου μυελού) προκαλεί σπονδυλικό σοκ, κατά το οποίο η λειτουργία του εξωστήρα αναστέλλεται και η ουροδόχος κύστη υπεργεμίζει. Μπορεί να εμφανιστεί «ακράτεια υπερχείλισης». Στη συνέχεια, καθώς αναπτύσσεται σπαστικότητα στα πόδια, ο εξωστήρας γίνεται επίσης «σπαστικός» (υπερδραστήριος) λόγω της απώλειας του υπερτμηματικού ανασταλτικού ελέγχου και της απελευθέρωσης των άθικτων ιερών τμημάτων και των τοπικών αντανακλαστικών τόξων τους. Σχηματίζεται μια υπεριερή κύστη, ή αυτόματη αντανακλαστική κύστη, η οποία δεν υπόκειται σε εκούσιο έλεγχο, λειτουργεί αυτόματα (ο εξωστήρας συστέλλεται αντανακλαστικά σε απόκριση στην πλήρωση) και εκδηλώνεται με επιτακτική ακράτεια ούρων. Το αίσθημα πληρότητας της ουροδόχου κύστης και η ευαισθησία της κατά την ούρηση μειώνονται ή χάνονται, καθώς οι ανιούσες αισθητήριες οδοί στον νωτιαίο μυελό διακόπτονται.

Η βλάβη των παρασυμπαθητικών νευρώνων των ιερών τμημάτων (S2 S3 ₎ ή των αξόνων τους (τραύμα, ριζομυελοϊσχαιμία, μηνιγγομυελοκήλη) οδηγεί στην ανάπτυξη ατονίας της ουροδόχου κύστης, ενώ η ευαισθησία της ουροδόχου κύστης μπορεί να διατηρηθεί (υποϊερή ουροδόχος κύστη, κινητική παραλυτική ουροδόχος κύστη). Εμφανίζεται κατακράτηση ούρων, η ουροδόχος κύστη υπερχειλίζει με ούρα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πιθανή η «ακράτεια από υπερχείλιση» ή η παράδοξη ακράτεια ούρων (ischuria paradoxa): υπάρχουν ενδείξεις τόσο κατακράτησης ούρων (η ουροδόχος κύστη υπερχειλίζει συνεχώς και δεν αδειάζει μόνη της) όσο και ακράτειας (ούρα ρέουν συνεχώς σταγόνα-σταγόνα λόγω μηχανικής υπερέκτασης του εξωτερικού σφιγκτήρα). Η συνεχής παρουσία σημαντικής ποσότητας υπολειμματικών ούρων στην ουροδόχο κύστη συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ουρολοίμωξης.

Η βλάβη στα περιφερικά νεύρα που νευρώνουν την ουροδόχο κύστη ή στις οπίσθιες σπονδυλικές ρίζες οδηγεί στην αποφύση της. Χάνει την ευαισθησία της και γίνεται ατονική (περιφερική εξωμυελική κύστη, αισθητηριακή παραλυτική κύστη). Αυτή η μορφή της ουροδόχου κύστης είναι χαρακτηριστική της διαβητικής αυτόνομης πολυνευροπάθειας, tabes dorsalis. Η αίσθηση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης χάνεται και το αντανακλαστικό κένωσης της ουροδόχου κύστης εξαφανίζεται, με αποτέλεσμα να υπερχειλίζει. Εμφανίζεται ακράτεια υπερχείλισης. Η συνεχής παρουσία υπολειμματικών ούρων στην ουροδόχο κύστη σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο ουρολοίμωξης.

Η «αυτόνομη» ουροδόχος κύστη στερείται εντελώς οποιασδήποτε εννεύρωσης (δευτερογενής βλάβη στα ενδοτοιχωματικά γάγγλια της ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια παρατεταμένης διάτασης των τοιχωμάτων της ουροδόχου κύστης). Σε αυτή την περίπτωση, το ενδοτοιχωματικό αντανακλαστικό απενεργοποιείται, το οποίο κλείνει στο επίπεδο του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης και αποτελεί τη βάση για τη διέγερση πιο σύνθετων αντανακλαστικών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι αισθητηριακές πληροφορίες σχετικά με την ουροδόχο κύστη απουσιάζουν και οι απαγωγές ωθήσεις δεν γίνονται αντιληπτές από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, γεγονός που εκδηλώνεται με ατονία της ουροδόχου κύστης και κατακράτηση ούρων.

Μηνιγγικό σύνδρομο

Τα μηνιγγικά συμπτώματα εμφανίζονται με φλεγμονή των μηνίγγων ( μηνιγγίτιδα ), με ερεθισμό τους από χυμένο αίμα ( υπαραχνοειδής αιμορραγία ), λιγότερο συχνά - με εξωγενή ή ενδογενή δηλητηρίαση και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (με όγκους εγκεφάλου). Τα πιο ενημερωτικά μηνιγγικά συμπτώματα περιλαμβάνουν τη δυσκαμψία των ινιακών μυών, το σύμπτωμα Kernig, τα συμπτώματα Brudzinsky. Όλα τα μηνιγγικά συμπτώματα εξετάζονται με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα.

• Για να ανιχνεύσει δυσκαμψία των ινιακών μυών, ο γιατρός τοποθετεί το πίσω μέρος του κεφαλιού του ασθενούς στο χέρι του και περιμένει μέχρι να χαλαρώσουν οι μύες του λαιμού. Στη συνέχεια, λυγίζει προσεκτικά τον αυχένα του ασθενούς, φέρνοντας το πηγούνι πιο κοντά στο στήθος. Κανονικά, με παθητική κάμψη του λαιμού, το πηγούνι αγγίζει το στήθος. με ερεθισμό των μηνίγγων, υπάρχει ένταση στους μύες του λαιμού και το πηγούνι δεν φτάνει στο στήθος. Πρέπει να θυμόμαστε ότι ο περιορισμός του εύρους κίνησης στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκληθεί από αρθροπάθεια των αρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων (σπονδυλοαρθρίτιδα). Ωστόσο, με τη σπονδυλοαρθρίτιδα, η κάμψη του αυχένα δεν επηρεάζεται τόσο σημαντικά και ταυτόχρονα, η πλάγια στροφή του αυχένα περιορίζεται σημαντικά, κάτι που δεν είναι τυπικό για το σύνδρομο ερεθισμού των μηνίγγων. Σοβαρή δυσκαμψία των μυών του αυχένα είναι επίσης πιθανή με τη νόσο του Πάρκινσον, αλλά εάν συνεχίσετε να ασκείτε απαλά πίεση στο πίσω μέρος του κεφαλιού, ο αυχένας μπορεί να λυγίσει στο μέγιστο βαθμό, αν και ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί ελαφρά ενόχληση.
• Σύμπτωμα Kernig: το πόδι του ασθενούς κάμπτεται σε ορθή γωνία στις αρθρώσεις του ισχίου και του γονάτου, στη συνέχεια ισιώνει στην άρθρωση του γονάτου. Όταν οι μήνιγγες ερεθίζονται, γίνεται αισθητή η τάση στους καμπτήρες μύες του κάτω ποδιού, γεγονός που καθιστά αδύνατη την ισιωτική κίνηση του ποδιού.
• Συμπτώματα Brudzinski: κατά την προσπάθεια παθητικής κλίσης της κεφαλής του ασθενούς προς το στήθος, εμφανίζεται κάμψη στις αρθρώσεις του ισχίου και του γόνατος (άνω σύμπτωμα Brudzinski). Μια παρόμοια κίνηση των κάτω άκρων προκαλείται επίσης από την πίεση στην ηβική σύμφυση (μέση σύμπτωμα Brudzinski). Μια παρόμοια κίνηση κάμψης στο ετερόπλευρο κάτω άκρο εμφανίζεται κατά την εκτέλεση της δοκιμασίας Kernig (κάτω σύμπτωμα Brudzinski).