Δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες

Οι καρδιοενεργές στεροειδείς ενώσεις ορισμένων φυτών - οι καρδιακές γλυκοσίδες - αποτελούν τη βάση των φαρμάκων, η υπερβολική δόση των οποίων οδηγεί σε τοξική επίδραση, δηλαδή προκαλεί δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις, η συχνότητα της τοξικότητας της δακτυλίτιδας κυμαίνεται από 5-23%. Επιπλέον, η χρόνια δηλητηρίαση είναι πολύ πιο συχνή από την οξεία δηλητηρίαση.

Δεν υπάρχουν εγχώρια στατιστικά στοιχεία για δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες. Και σύμφωνα με τα κέντρα δηλητηριάσεων των ΗΠΑ, το 2008 καταγράφηκαν 2632 περιπτώσεις δηλητηρίασης από διγοξίνη με 17 θανάτους, που αντιστοιχούσαν στο 0,08% όλων των θανάτων λόγω υπερβολικής δόσης φαρμάκων.

Σύμφωνα με το Εθνικό Δίκτυο Κέντρων Ελέγχου Δηλητηριάσεων της Βραζιλίας, κατά την περίοδο 1985-2014. Στη χώρα καταγράφηκαν 525 δηλητηριάσεις με καρδιοτονωτικά και αντιυπερτασικά φάρμακα, που είναι το 5,3% του συνόλου των περιπτώσεων τοξικών επιδράσεων φαρμάκων.

Μείωση του αριθμού των περιπτώσεων τοξικών επιδράσεων των καρδιακών γλυκοσιδών - από 280 το 1993-1994. σε 139 το 2011-12 - λένε ειδικοί από το Αυστραλιανό Ινστιτούτο Υγείας (AIH).

Αιτίες δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες

Οι γιατροί αποδίδουν τα αίτια της δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες στην περίσσεια των θεραπευτικών δόσεων καρδιοτονωτικών φαρμάκων που τα περιέχουν, τα οποία χρησιμοποιούνται στη θεραπεία ασθενειών του καρδιαγγειακού συστήματος, ιδίως της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας και της κολπικής μαρμαρυγής. Φάρμακα που σχετίζονται με καρδιακές γλυκοσίδες (κωδικός ATC - C01A) αυξάνουν την ινοτροπία (δύναμη των συσπάσεων) των μυοκυττάρων, γεγονός που οδηγεί σε βελτίωση της ροής του αίματος σε όλους τους ιστούς του σώματος.

Ποια είναι αυτά τα φάρμακα; Πρώτα απ 'όλα, είναι το  Digoxin  (άλλες εμπορικές ονομασίες είναι Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), το οποίο περιέχει καρδιακούς γλυκοσίδες των φύλλων του δηλητηριώδους φυτού digitalis woolly (Digitalis lanataa Ehrh) - διγοξίνη και διγιτοξίνη. Επιπλέον, το D. Lanata περιέχει χιτοξίνη, digitalin και gitaloxin. Το Digitalis έχει χαμηλό θεραπευτικό δείκτη ή στενό θεραπευτικό εύρος (η αναλογία της ποσότητας ενός φαρμάκου που προκαλεί θεραπευτικό αποτέλεσμα προς την ποσότητα του που έχει τοξική δράση), επομένως η ασφάλεια χρήσης των φαρμάκων του απαιτεί ιατρική παρακολούθηση. Η διγοξίνη χρησιμοποιείται συνήθως σε ημερήσιες δόσεις από 0,125 έως 0,25 mg.

Οι γλυκοσίδες αυτού του φυτού είναι η κύρια δραστική ουσία του ενέσιμου διαλύματος Dilanizide. σταγόνες Lantozid? δισκία, σταγόνες και διάλυμα  Celanide . Και τα δισκία Kordigit περιέχουν γλυκοσίδες digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Επιπλέον, οι γλυκοσίδες και των δύο ειδών αυτού του φυτού -με παρατεταμένη χρήση φαρμάκων- συσσωρεύονται στον οργανισμό και απεκκρίνονται αργά.

Ένα φάρμακο για παρεντερική χρήση σε επείγουσες περιπτώσεις - Strofanthin K - περιλαμβάνει σχεδόν δώδεκα καρδιοενεργούς γλυκοσίδες του δέντρου strophanthuss liana (Strophanthuss), συμπεριλαμβανομένων: στροφανθίνη G, κυμαρίνη, γλυκοσιμαρόλη, K-στροφανθοσίδη.

Οι δραστικές ουσίες των  δισκίων Adonis-βρωμίου  είναι οι καρδιακοί γλυκοσίδες του Adonis ή του Adonis Spring (Adonis vernalis): αδονιτοξίνη, κυμαρίνη, Κ-στροφανθίνη-β, ακετυλαδονιτοξίνη, αδονιτοξόλη, βερναντιγίνη.

Οι σταγόνες Cardiovalen περιέχουν εκχυλίσματα κοινού ίκτερου (Erysimum diffusum) της οικογένειας των σταυρανθών και του ελατηρίου adonis, δηλαδή ένα μείγμα γλυκοσίδων ερυζιμίνης, ερυσιμοσίδης, αδονιτοξίνης, κυμαρίνης κ.λπ.

Η σύνθεση του Corezid - ένα παρασκεύασμα για ενδοφλέβια χορήγηση - περιλαμβάνει γλυκοσίδες λεβκοΐνης ίκτερου (Erysimum cheiranthoides).

Το Korglikon (Korglikard) δρα στο μυοκάρδιο λόγω της κονβαλλατοξίνης, της κονβαλλατοξόλης, της κονβαλλοζίτης και της γλυκοκονβαλλοζίδης που περιέχονται σε αυτό - καρδιακές γλυκοσίδες που λαμβάνονται από το κρίνο της κοιλάδας του Μαΐου (Convallaria majalis).

Ο μηχανισμός δράσης των θεραπευτικών δόσεων αυτών των φαρμάκων είναι: αναστολή του ενζύμου μεταφοράς μεμβράνης - τριφωσφατάση αδενοσίνης νατρίου-καλίου (Na + / K + -ATP-άση) ή αντλία ATP-άσης νατρίου-καλίου. στην καταστολή της ενεργού κίνησης των ιόντων ασβεστίου (Ca2+) και του καλίου (K+) μέσω των μεμβρανών των καρδιακών κυττάρων. σε τοπική αύξηση της συγκέντρωσης Na+. Ταυτόχρονα, το επίπεδο Ca2+ μέσα στα καρδιομυοκύτταρα αυξάνεται και η σύσπαση των καρδιακών μυών αυξάνεται.

Η υπέρβαση της δόσης διαταράσσει τη φαρμακοδυναμική των καρδιακών γλυκοσιδών και αρχίζουν να δρουν ως καρδιοτοξίνες, αλλάζοντας τη ρύθμιση του δυναμικού της μεμβράνης και προκαλώντας  διαταραχές στο ρυθμό και την αγωγιμότητα της καρδιάς .[1]

Παράγοντες κινδύνου

Ο κίνδυνος δηλητηρίασης με φάρμακα καρδιακών γλυκοσιδών είναι αυξημένος:

• σε μεγάλη ηλικία?
• με παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι.
• με ατομική υπερευαισθησία στα καρδιοενεργά φυτικά στεροειδή.
• εάν υπάρχει ανεπαρκής μυϊκή μάζα του σώματος.
• παρουσία στεφανιαίας νόσου και πνευμονικής καρδιοπάθειας.
• με νεφρική ανεπάρκεια?
• σε περιπτώσεις ανισορροπίας οξέος-βάσης στο σώμα.
• εάν λαμβάνονται διουρητικά, το αντιαρρυθμικό φάρμακο Amiodarone, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αντιβιοτικά μακρολιδίων, σουλφοναμίδες, αντιμυκητιακά (Clotrimazole, Miconazole).
• με έλλειψη θυρεοειδικών ορμονών (υποθυρεοειδισμός).
• με χαμηλά επίπεδα καλίου ορού (υποκαλιαιμία).
• σε περίπτωση αυξημένης περιεκτικότητας ασβεστίου στο αίμα (που συμβαίνει με υπερπαραθυρεοειδισμό και κακοήθη νεοπλάσματα).

Εάν οι χρόνιες τοξικές επιδράσεις των καρδιακών γλυκοσιδών είναι πιο συχνές σε ηλικιωμένους ασθενείς ως αποτέλεσμα μειωμένης κάθαρσης, νεφρικής ανεπάρκειας ή ταυτόχρονης χρήσης άλλων φαρμάκων, τότε η οξεία δηλητηρίαση μπορεί να έχει ιατρογενή αιτιολογία (λόγω σφαλμάτων θεραπείας) ή να είναι αποτέλεσμα τυχαίας ή σκόπιμη (αυτοκτονική ) υπέρβαση μιας εφάπαξ δόσης.

Παθογένεση

Ο μηχανισμός της τοξικότητας - η παθογένεση της δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες - οφείλεται σε μια σειρά ηλεκτροφυσιολογικών επιδράσεων, καθώς οι καρδιοενεργές στεροειδείς ενώσεις επηρεάζουν την αντλία ΑΤΡάσης νατρίου-καλίου στα καρδιακά μυϊκά κύτταρα, αλλάζοντας τη λειτουργία τους.

Έτσι, λόγω του αποκλεισμού της Na + / K + -ATP-άσης από αυξημένες δόσεις γλυκοσιδών, το επίπεδο του εξωκυτταρικού καλίου (K +) αυξάνεται. Σε αυτή την περίπτωση, συμβαίνει ενδοκυτταρική συσσώρευση ιόντων νατρίου (Na +) και ασβεστίου (Ca2 +), με αποτέλεσμα να αυξάνεται η αυτοματοποίηση των παλμών των κολπικών και κοιλιακών μυοκυττάρων, προκαλώντας αυθόρμητη εκπόλωση των μεμβρανών των κυττάρων του καρδιακού μυός. και  κοιλιακή εξωσυστολία .

Οι καρδιακές γλυκοσίδες δρουν στο πνευμονογαστρικό νεύρο, αυξάνοντας τον τόνο του, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της κολπικής και κοιλιακής αποτελεσματικής ανθεκτικής περιόδου και επιβράδυνση του φλεβοκομβικού ρυθμού -  φλεβοκομβική βραδυκαρδία .

Η κοιλιακή διέγερση εξελίσσεται σε  κοιλιακή μαρμαρυγή  και η μείωση του ρυθμού αγωγής των παλμών από τους κόλπους προς τις κοιλίες μπορεί να εξελιχθεί σε απειλητικό για τη ζωή αποκλεισμό του κολποκοιλιακού (AV) κόμβου.[2]

Συμπτώματα δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες

Δεδομένου ότι οι καρδιακές γλυκοσίδες μπορούν να έχουν τοξική επίδραση στο καρδιαγγειακό, το κεντρικό νευρικό και το πεπτικό σύστημα, τα συμπτώματα της δηλητηρίασης από αυτά χωρίζονται σε καρδιακά, νευρολογικά και γαστρεντερικά.

Τα πρώτα σημάδια οξείας δηλητηρίασης κατά την κατάποση σκευασμάτων δακτυλίτιδας - καρδιακές γλυκοσίδες διγοξίνη ή διγιτοξίνη - είναι γαστρεντερικά (εμφανίζονται μετά από 2-4 ώρες), όπως: πλήρης απώλεια όρεξης, ναυτία, έμετος, κράμπες στο στομάχι και εντερικές διαταραχές.

Μετά από 8-10 ώρες, εμφανίζονται καρδιαγγειακά συμπτώματα: διαταραχή του καρδιακού ρυθμού με πρόωρη συστολή της καρδιάς. κολπικές αρρυθμίες? καθυστερήσεις στην καρδιακή αγωγιμότητα (βραδυαρρυθμία). ισχυρός αλλά αργός καρδιακός ρυθμός (βραδυκαρδία). κοιλιακή ταχυκαρδία έως μαρμαρυγή, πτώση της αρτηριακής πίεσης, γενικευμένη αδυναμία.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, λήθαργος, σπασμοί, σύγχυση, παραισθησιογόνο παραλήρημα, σοκ είναι πιθανά.

Με χρόνια δηλητηρίαση με δακτυλίτιδα παρατηρούνται ζάλη, αυξημένη διούρηση, λήθαργος, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, τρόμος, διαταραχή της όρασης (σκότωμα, αλλαγή στην αντίληψη του χρώματος). Μπορεί να εμφανιστεί υπερκαλιαιμία ή υπερκαλιαιμία.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι τοξικές επιδράσεις των καρδιακών γλυκοσιδών μπορεί να οδηγήσουν σε θανατηφόρα αρρυθμία, κολπικό πτερυγισμό και επιδείνωση της ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής.

Οι κύριες συνέπειες και οι επιπλοκές της μείωσης της κολποκοιλιακής ηλεκτρικής αγωγιμότητας εκδηλώνονται με πλήρη  κολποκοιλιακό αποκλεισμό , κατά τον οποίο ένα άτομο χάνει τις αισθήσεις του και - ελλείψει επείγουσας ιατρικής φροντίδας - πεθαίνει από καρδιακή ανακοπή.

Διαγνωστικά δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό πρόσφατης υπερδοσολογίας καρδιοτονωτικών φαρμάκων που περιέχουν καρδιακές γλυκοσίδες, στην κλινική εικόνα και σε ανάλυση των επιπέδων καλίου στο πλάσμα. Η ενόργανη διάγνωση περιλαμβάνει  ηλεκτροκαρδιογράφημα .

Δεδομένου ότι τα πρώτα σημάδια είναι γαστρεντερικής φύσης, η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται παρόμοια με τη  διάγνωση της οξείας δηλητηρίασης . Επιπλέον, οι γιατροί λαμβάνουν υπόψη την πιθανότητα βραδυκαρδίας ή διαταραχών αγωγιμότητας στην υποκείμενη καρδιακή νόσο, καθώς και όταν χρησιμοποιούν άλλα φάρμακα, όπως β-αναστολείς.

Για να διαφοροποιηθούν οι γλυκοσίδες της καρδιακής δακτυλίτιδας από άλλες καρδιοενεργές γλυκοσίδες, μπορεί να πραγματοποιηθεί εργαστηριακή μελέτη της περιεκτικότητας της  διγοξίνης στον ορό του αίματος . Η οξεία δηλητηρίαση γίνεται κλινικά εμφανής όταν η συγκέντρωση της διγοξίνης στον ορό υπερβαίνει τα 2 ng/mL.

Αν και τα επίπεδα διγοξίνης μπορούν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, τα επίπεδα διγοξίνης στον ορό δεν συσχετίζονται καλά με τις τοξικές επιδράσεις και θα πρέπει να ερμηνεύονται σε συνδυασμό με τα κλινικά συμπτώματα και τα ευρήματα του ΗΚΓ.

Θεραπεία δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες

Η επείγουσα περίθαλψη σε περίπτωση οξείας δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες - με την πρόσληψη εντεροροφητικών (ενεργού άνθρακα) και καθαρτικού φυσιολογικού ορού και πλύση στομάχου - πραγματοποιείται πλήρως σύμφωνα με τους κανόνες  για την επείγουσα περίθαλψη .

Ωστόσο, η πλύση στομάχου απαιτεί προφαρμακευτική αγωγή με ατροπίνη, καθώς αυτή η διαδικασία αυξάνει περαιτέρω τον τόνο του πνευμονογαστρικού και μπορεί να επισπεύσει τον καρδιακό αποκλεισμό.

Σε ένα ιατρικό ίδρυμα,  πραγματοποιείται συμπτωματική εντατική θεραπεία για δηλητηρίαση  με συνεχή καρδιακή παρακολούθηση, ειδικότερα, βάζουν σταγονόμετρο με διαλύματα χλωριούχου καλίου, γλυκόζης και ινσουλίνης. με βραδυκαρδία και κολποκοιλιακό αποκλεισμό, τα m-αντιχολινεργικά (Ατροπίνη, Μετοπρολόλη) χορηγούνται ενδοφλεβίως. Για να διατηρηθεί η δραστηριότητα της αντλίας ΑΤΡ-άσης νατρίου-καλίου, εισάγεται ένα διάλυμα μαγνησίας.

Χρησιμοποιούνται επίσης φάρμακα όπως η λιδοκαΐνη και η φαινυτοΐνη, αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας 1Β.

Ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός απαιτεί βηματοδότηση και  καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση .

Υπάρχει ένα αντίδοτο για δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες, πιο συγκεκριμένα διγοστίνη - ειδικό αντίσωμα διγοξίνης - θραύσματα αντισώματος ειδικού για διγοξίνη (Fab), Digibind (Digibind) ή DigiFab, που παράγεται από ξένες φαρμακευτικές εταιρείες από θραύσματα ανοσοσφαιρίνης προβάτου ανοσοποιημένη με παράγωγο διγοξίνης (DDMA). Αυτό το αντίδοτο χορηγείται για οξεία δηλητηρίαση από διγοξίνη όταν το επίπεδό του στον ορό είναι πάνω από 10 ng/ml.

Στην οικιακή τοξικολογία, η δηλητηρίαση πραγματοποιείται με χηλικές ιδιότητες αιθυλενοδιαμινοτετραοξικού οξέος (EDTA) ή μονοϋδρικού διμερκαπτοπροπανοσουλφονικού νατρίου (εμπορικές ονομασίες Dimercaprol, Unitiol). Μεταξύ των παρενεργειών των παραγώγων μερκαπτάνης είναι η ναυτία, ο έμετος, η αυξημένη αρτηριακή πίεση, η ταχυκαρδία.[3]

Πρόληψη

Εάν είναι απαραίτητο να ληφθούν καρδιακές γλυκοσίδες, η πρόληψη της δηλητηρίασης από αυτούς συνίσταται στην τήρηση του σχήματος χορήγησης και της συνταγογραφούμενης δόσης (μερικές φορές έως και 60% της θανατηφόρας δόσης). Και επίσης λαμβάνοντας υπόψη όλες τις αντενδείξεις και τη λειτουργικότητα των νεφρών των ασθενών.

Πρόβλεψη

Σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες, ιδίως οξείας δηλητηρίασης με σκευάσματα δακτυλίτιδας, η πρόγνωση συσχετίζεται με τη θνησιμότητα. Σε επίπεδο καλίου άνω των 5 mg-eq / l, χωρίς την εισαγωγή αντιδότου, η θνησιμότητα μπορεί να φτάσει έως και το 50% των περιπτώσεων.