Κολποκοιλιακός αποκλεισμός: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός είναι η μερική ή πλήρης διακοπή της αγωγής των ερεθισμάτων από τους κόλπους προς τις κοιλίες. Η πιο συχνή αιτία είναι η ιδιοπαθής ίνωση και η σκλήρυνση του συστήματος αγωγής. Η παθολογία διαγιγνώσκεται με βάση τα δεδομένα του ΗΚΓ. Τα συμπτώματα και η θεραπεία εξαρτώνται από τον βαθμό του αποκλεισμού, αλλά η θεραπεία, εάν είναι απαραίτητο, συνήθως περιλαμβάνει τη χρήση βηματοδότη.

Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός είναι συνέπεια ιδιοπαθούς ίνωσης και σκλήρυνσης του συστήματος αγωγιμότητας σε περίπου 50% των ασθενών και σε 40% - αποτέλεσμα στεφανιαίας νόσου. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις οφείλονται στη χρήση φαρμάκων (για παράδειγμα, βήτα-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, διγοξίνη, αμιωδαρόνη), αυξημένο πνευμονογαστρικό τόνο, βαλβιδοπάθεια, συγγενή παθολογία, γενετικές και άλλες ανωμαλίες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1ου βαθμού

Όλα τα φυσιολογικά κύματα συνοδεύονται από συμπλέγματα RR, αλλά τα διαστήματα PR είναι μεγαλύτερα από το φυσιολογικό (> 0,2 s). Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού μπορεί να είναι φυσιολογικός σε νέους ασθενείς με υπερβολική πνευμονογαστρική επιρροή και σε καλά προπονημένους αθλητές. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού είναι πάντα ασυμπτωματικός και δεν απαιτεί θεραπεία, ωστόσο, εάν συνδυάζεται με άλλη καρδιακή παθολογία, ενδείκνυται περαιτέρω εξέταση του ασθενούς, καθώς μπορεί να σχετίζεται με τη χρήση φαρμάκων.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός II βαθμού

Ορισμένα φυσιολογικά κύματα συνοδεύονται από κοιλιακά συμπλέγματα, αλλά κάποια όχι. Υπάρχουν τρεις τύποι αυτής της παθολογίας.

Στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό δευτέρου βαθμού Mobitz τύπου Ι, υπάρχει μια προοδευτική παράταση του διαστήματος PR μετά από κάθε παλμό μέχρι να σταματήσει εντελώς η κολπική αγωγή των ώσεων και το σύμπλεγμα να εξαφανιστεί (φαινόμενο Wenckebach). Η αγωγιμότητα μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου αποκαθίσταται μέχρι τον επόμενο παλμό και η κατάσταση επαναλαμβάνεται. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός δευτέρου βαθμού Mobitz τύπου Ι μπορεί να είναι φυσιολογικός σε νέους ασθενείς και σε πολλούς αθλητές. Ο αποκλεισμός εμφανίζεται στην κολποκοιλιακή συμβολή στο 75% των ατόμων με στενά συμπλέγματα QRS και σε χαμηλότερες περιοχές (δεμάτιο His, κλάδοι δεσμίδας, ίνες Purkinje) στο υπόλοιπο. Εάν ο αποκλεισμός γίνει πλήρης, συνήθως αναπτύσσεται ένας ρυθμός διαφυγής συμβολής. Δεν υπάρχει ανάγκη για θεραπεία μέχρι ο αποκλεισμός να οδηγήσει σε βραδυκαρδία με κλινικά συμπτώματα. Είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστούν προσωρινές ή διορθώσιμες αιτίες. Η θεραπεία περιλαμβάνει εμφύτευση βηματοδότη, ο οποίος μπορεί επίσης να είναι επιτυχής σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με κολποκοιλιακό αποκλεισμό δευτέρου βαθμού Mobitz τύπου Ι στο υποκόμβιο επίπεδο που ανιχνεύθηκε κατά τη διάρκεια ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης που πραγματοποιήθηκε για άλλο λόγο.

Στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό δευτέρου βαθμού Mobitz τύπου II, το διάστημα PR είναι ίσο. Οι ώσεις δεν αγώγονται αμέσως και το σύμπλεγμα QRS αποβάλλεται, συνήθως με επαναλαμβανόμενους κύκλους του κύματος - κάθε τρίτο κύκλο (μπλοκ 1:3) ή τέταρτο (μπλοκ 1:4). Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός δευτέρου βαθμού Mobitz τύπου II είναι πάντα παθολογικός. Στο 20% των ασθενών, εμφανίζεται στο επίπεδο του δεματίου His, στους κλάδους αυτού του δεματίου - στους υπόλοιπους. Οι ασθενείς μπορεί να μην έχουν κλινικές εκδηλώσεις ή να εμφανίσουν ήπια ζάλη, προσυγκοπή και συγκοπή, ανάλογα με την αναλογία αγώγιμων και μη αγώγιμων ώσεων. Οι ασθενείς διατρέχουν κίνδυνο να αναπτύξουν κλινικό αποκλεισμό υψηλού βαθμού ή πλήρη αποκλεισμό, στον οποίο ο ρυθμός διαφυγής είναι πιθανώς κοιλιακός και επομένως σπάνιος και αδύναμος να παρέχει συστηματική παροχή αίματος. Επομένως, ενδείκνυται η ενδοφλέβια ανταπόκριση.

Ο υψηλού βαθμού δεύτερου βαθμού αποκλεισμός χαρακτηρίζεται από την απώλεια κάθε δεύτερου ή και περισσότερων κοιλιακών συμπλεγμάτων. Μπορεί να είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ αποκλεισμού Mobitz I και Mobitz II, καθώς τα δύο δόντια δεν εμφανίζονται ποτέ στην ισογραμμή. Ο κίνδυνος ανάπτυξης πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού είναι δύσκολο να προβλεφθεί, επομένως συνταγογραφείται ενδοφλέβια έγχυση (IVR).

Ασθενείς με οποιοδήποτε τύπο κολποκοιλιακού αποκλεισμού δευτέρου βαθμού που έχουν δομική καρδιακή νόσο θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για μόνιμη βηματοδότηση, εκτός από παροδικές και αναστρέψιμες αιτίες.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός III βαθμού

Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί να είναι πλήρης: δεν υπάρχει ηλεκτρική σύνδεση μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών και, κατά συνέπεια, δεν υπάρχει σύνδεση μεταξύ των κυμάτων QRS και των συμπλεγμάτων (κολποκοιλιακή διάσπαση). Η καρδιακή δραστηριότητα διατηρείται με τη διαφυγή των παλμών του βηματοδότη από τον κολποκοιλιακό κόμβο ή την κοιλία. Ο ρυθμός που σχηματίζεται πάνω από τη διχάλα της δέσμης His παράγει στενά κοιλιακά σύμπλοκα σχετικά υψηλής συχνότητας (>40 ανά λεπτό), σχετικά σημαντικό καρδιακό ρυθμό και λίγα συμπτώματα (π.χ. αδυναμία, ζάλη στάσης, δυσανεξία στην άσκηση). Ο ρυθμός που σχηματίζεται κάτω από τη διχάλα παράγει ευρέα συμπλέγματα QRS, χαμηλό καρδιακό ρυθμό και πιο σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις (προσυγκοπή και συγκοπή, καρδιακή ανεπάρκεια). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν σημάδια κολποκοιλιακής διάσπασης, όπως κύματα τύπου κανονιού α, μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης και αλλαγές στην ηχηρότητα του πρώτου καρδιακού τόνου. Ο κίνδυνος συγκοπής λόγω ασυστολίας, καθώς και αιφνίδιου θανάτου, είναι υψηλότερος όταν η παραγωγή παλμών από τον βηματοδότη είναι ανεπαρκής.

Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται ενδοφλέβια βηματοδότηση. Εάν ο αποκλεισμός οφείλεται σε αντιαρρυθμικά φάρμακα, η διακοπή του φαρμάκου μπορεί να είναι αποτελεσματική, αν και μερικές φορές είναι απαραίτητη η προσωρινή βηματοδότηση. Ο αποκλεισμός λόγω οξέος κατώτερου εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ) συνήθως εμφανίζει σημάδια δυσλειτουργίας του κολποκοιλιακού κόμβου που ανταποκρίνονται στην ατροπίνη ή μπορεί να υποχωρήσει αυθόρμητα μέσα σε λίγες ημέρες. Ο αποκλεισμός λόγω πρόσθιου ΕΜ συνήθως υποδηλώνει εκτεταμένη νέκρωση που περιλαμβάνει το σύστημα His-Purkinje και απαιτεί άμεση τοποθέτηση διαφλέβιου βηματοδότη με προσωρινή εξωτερική βηματοδότηση, εάν χρειάζεται. Η αυθόρμητη υποχώρηση είναι δυνατή, αλλά θα πρέπει να αξιολογούνται ο κολποκοιλιακός κόμβος και οι κατάντη δομές (π.χ., ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, δοκιμασία κόπωσης, 24ωρη παρακολούθηση ΗΚΓ).

Οι περισσότεροι ασθενείς με συγγενή κολποκοιλιακό αποκλεισμό τρίτου βαθμού έχουν κομβικό ρυθμό διαφυγής που διατηρεί έναν αρκετά επαρκή ρυθμό, αλλά απαιτούν εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη πριν φτάσουν στη μέση ηλικία. Λιγότερο συχνά, οι ασθενείς με συγγενή κολποκοιλιακό αποκλεισμό τρίτου βαθμού έχουν σπάνιο ρυθμό διαφυγής, ο οποίος απαιτεί εμφύτευση βηματοδότη στην παιδική ηλικία, ίσως ακόμη και στην πρώιμη παιδική ηλικία.

[ 13 ], [ 14 ]