Απόστημα σπλήνας

Ο σχηματισμός μιας έγκλειστης κοιλότητας στο παρέγχυμα της σπλήνας γεμάτη με πυώδες εξίδρωμα ορίζεται ως απόστημα σπλήνας (από το λατινικό abscessus - pustule, απόστημα).

Επιδημιολογία

Το σπληνικό απόστημα είναι μια σπάνια ασθένεια (η συχνότητά του κυμαίνεται από 0,2% έως 0,07%). περίπου το 70% των περιπτώσεων αναπτύσσεται σε ασθενείς με ταυτόχρονες λοιμώξεις. στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, σε λιγότερο από το 2% των ασθενών.[1]

Τα πολυμικροβιακά αποστήματα αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων και τα μυκητιακά αποστήματα αντιπροσωπεύουν το 7% έως 25% των περιπτώσεων.

Στους ενήλικες, περίπου τα δύο τρίτα των αποστημάτων σπλήνας είναι μεμονωμένα (μονόχωρα) και το ένα τρίτο είναι πολλαπλά (πολυθάλαμος).

Αιτίες απόστημα σπλήνας

Το απόστημα της σπλήνας, ενός περιφερικού οργάνου του ανοσοποιητικού συστήματος και της εξωμυελικής αιμοποίησης, προκύπτει από φλεγμονή των ιστών του, τα αίτια της οποίας μπορεί να είναι:

• παρουσία βακτηρίων στο αίμα - βακτηριαιμία (που προκαλείται από χρόνιες λοιμώξεις διαφόρων συστημάτων και οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του ουροποιητικού και του γαστρεντερικού σωλήνα).
• Σηπτικό (μολυσματικό) έμφραγμα της σπλήνας με διαταραχή της παροχής αίματος, που οδηγεί σε ισχαιμία (ασιτία οξυγόνου) μέρους των ιστών και νέκρωση τους.
• παρασιτική λοίμωξη της σπλήνας - με μόλυνση και διαπύηση της εχινόκοκκου κύστης της σπλήνας (που σχηματίζεται από μόλυνση με το παράσιτο της ταινίας Echinococcus granulosus).
• Υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα στρεπτό- ή σταφυλοκοκκικής προέλευσης (το απόστημα είναι μια επιπλοκή σχεδόν στο 5% των ασθενών με βακτηριακή φλεγμονή του εσωτερικού βλεννογόνου της καρδιάς).
• τυφοειδής πυρετός , που προκαλείται από το βακτήριο Salmonella typhi.
• Μια συστηματική ζωονοσογόνος μολυσματική νόσος που προκαλείται από gram-αρνητικούς βάκιλλους της οικογένειας Brucellaceae - βρουκέλλωση .
• εξάπλωση της λοίμωξης από γειτονικά κοιλιακά όργανα, για παράδειγμα, από το φλεγμονώδες πάγκρεας σε οξεία παγκρεατίτιδα (αιτιολογικά σχετίζεται με βακτηριακή λοίμωξη ή παρασιτική εισβολή) ή φλεγμονή της παγκρεατικής περιτοναϊκής μεμβράνης με συμμετοχή της πύλης του σπλήνα.

Το απόστημα σπλήνας μπορεί να είναι πολυμικροβιακό αλλά και μυκητιακό, που προκαλείται από είδη Candida (συνηθέστερα Candida albicans).[2]

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο αποστημάτων σπλήνας είναι το αμβλύ τραύμα στον σπλήνα. σακχαρώδης διαβήτης και εξωπνευμονικές μορφές φυματίωσης. [3] αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και τέτοιες χρόνιες αιμοσφαιρινοπάθειες όπως η δρεπανοκυτταρική αναιμία (με δομικές αλλαγές στα ερυθρά αιμοσφαίρια). εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος - ανοσοκαταστολή [4](συμπεριλαμβανομένου του HIV). Σύνδρομο Felty (μια μορφή ρευματοειδούς αρθρίτιδας). αμυλοείδωση ; νεοπλάσματα και κυτταροστατική χημειοθεραπεία για τον καρκίνο. χρήση στεροειδών? ενδοφλέβια φάρμακα.[5]

Παθογένεση

Οποιοδήποτε απόστημα πρέπει να θεωρείται ως αμυντική απόκριση των ιστών για την πρόληψη της εξάπλωσης της λοίμωξης.

Οι λοιμώξεις που εμπλέκονται στον σχηματισμό αποστήματος σπλήνας περιλαμβάνουν: Θετική κατά Gram β-αιμολυτική ομάδα Α Streptococcus pyogenes. Η ασθένεια του σταφυλοκοκου; Η ασθένεια του σταφυλοκοκου; Pseudomonas aeruginosa (μπλε βάκιλος); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) της οικογένειας Enterobacteriaceae. [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides.[8]

Οι μικροοργανισμοί χρησιμοποιούν τα ένζυμά τους για να καταστρέψουν τα κύτταρα και να ενεργοποιήσουν έναν καταρράκτη οξειδωτικών διεργασιών, που οδηγεί στην έκκριση και απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών. Η επαγόμενη από κυτοκίνη φλεγμονώδης αντίδραση οδηγεί σε αύξηση της περιφερειακής ροής αίματος και της αγγειακής ενδοθηλιακής διαπερατότητας, στρατολόγηση μεγάλου αριθμού λευκοκυττάρων στη μολυσμένη περιοχή και ενεργοποίηση ανοσοκυττάρων ιστού - μονοπύρηνων φαγοκυττάρων (μακροφάγα).

Ως αποτέλεσμα της φλεγμονώδους διαδικασίας, σχηματίζεται ένα πυώδες εξίδρωμα, που αποτελείται από το υγρό μέρος του αίματος χωρίς σχηματικά στοιχεία - πλάσμα, ενεργά και νεκρά κοκκιοκύτταρα ουδετερόφιλων (καταστρέφοντας βακτήρια λευκοκύτταρα-ουδετερόφιλα), ινωδογόνο πρωτεΐνης πλάσματος και υπολείμματα μη βιώσιμων κύτταρα του παρεγχύματος της σπλήνας που έχουν υποστεί νέκρωση.

Σε αυτή την περίπτωση, το πύον περικλείεται σε μια κάψουλα που σχηματίζεται από παρακείμενα υγιή κύτταρα για να εντοπιστεί η μόλυνση και να περιοριστεί όσο το δυνατόν περισσότερο η εξάπλωσή της.

Η ιδιαιτερότητα του παθοφυσιολογικού μηχανισμού σχηματισμού αποστήματος σπλήνας στην αιματογενή εξάπλωση βακτηριακής λοίμωξης, οι ειδικοί εξετάζουν τις αρχικές λειτουργίες του κόκκινου πολτού του (που αποτελεί περίπου το 80% του παρεγχύματος) - διήθηση αίματος από αντιγόνα, μικροοργανισμούς και ελαττωματικά ή εξαντλημένα ερυθροκύτταρα. Επιπλέον, ο κόκκινος πολτός της σπλήνας είναι μια δεξαμενή για λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια και μονοκύτταρα. Και στον σπλήνα, ο πληθυσμός των μονοκυττάρων (από τα οποία σχηματίζονται τα μακροφάγα) υπερβαίνει τον συνολικό αριθμό τους στο κυκλοφορούν αίμα. Επομένως, τα μονοκύτταρα στον κόκκινο πολτό κινητοποιούνται πολύ γρήγορα για να αντιμετωπίσουν τη μόλυνση.

Συμπτώματα απόστημα σπλήνας

Τα πρώτα σημάδια του αποστήματος σπλήνας είναι ο πυρετός (με θερμοκρασία σώματος έως +38-39 ° C) και η αυξανόμενη γενική αδυναμία.

Η κλινική εικόνα συμπληρώνεται από πόνο στην αριστερή υποπλεύρια και πλευροσπονδυλική περιοχή (ο οποίος αυξάνεται με την αναπνοή). Κατά την ψηλάφηση του άνω αριστερού τεταρτημορίου της κοιλιακής κοιλότητας, ενεργοποιείται η μυϊκή προστασία (μυϊκή τάση) και οι υπερκείμενοι μαλακοί ιστοί είναι οιδηματώδεις.[9]

Επιπλοκές και συνέπειες

Το απόστημα σπλήνας δίνει επιπλοκές με τη μορφή: συσσώρευσης αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα (πνευμοθώρακας). αριστερή πλευριτική συλλογή ; κατάρρευση πνευμονικού ιστού (ατελεκτασία). σχηματισμός υποδιαφραγματικού αποστήματος ή παγκρεατικού συριγγίου. διάτρηση του στομάχου ή του λεπτού εντέρου.

Συνέπεια της αυτόματης ρήξης της κάψας του αποστήματος είναι η είσοδος πυώδους εξιδρώματος στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη περιτονίτιδας .

Διαγνωστικά απόστημα σπλήνας

Η διάγνωση του σπληνικού αποστήματος θεωρείται κλινική πρόκληση και η ενόργανη διάγνωση - απεικόνιση με χρήση υπερήχου σπλήνας ή/και αξονικής τομογραφίας και ανασκόπησης ακτινογραφίας θώρακα - παίζει βασικό ρόλο.[10]

Ένα απόστημα σπλήνας στο υπερηχογράφημα συνήθως δείχνει μια υποηχογενή περιοχή ή μια ανηχογενή περιοχή (δηλαδή με απουσία ηχογένειας) και διεύρυνση του οργάνου. [11],[12]

Πιο αξιόπιστη μέθοδος είναι η αξονική τομογραφία (CT) της κοιλιακής κοιλότητας, η ευαισθησία της οποίας στη διάγνωση του σπληνικού αποστήματος είναι 94-95%. Ένα απόστημα σπλήνας στην αξονική τομογραφία μοιάζει με μια υπόπυκνη (χαμηλής πυκνότητας) ζώνη, η οποία αντιστοιχεί σε μια κοιλότητα γεμάτη πύον στο παρέγχυμα του οργάνου.

Γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος, ανάλυση φλεγμονωδών δεικτών (COE, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη), βακτηριολογική καλλιέργεια αίματος, εξέταση Coombs (για αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα στο αίμα) κ.λπ. είναι απαραίτητες.

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να λαμβάνει υπόψη την ποικιλία της βακτηριακής λοίμωξης και επίσης να κάνει διάκριση μεταξύ άλλων καταστάσεων που μπορούν να μιμηθούν ένα απόστημα: έμφραγμα σπλήνας, αιμάτωμα, λεμφαγγείωμα και λεμφοκοκκιωμάτωση του σπλήνα.[13]

Θεραπεία απόστημα σπλήνας

Όλοι οι ασθενείς με σπληνικό απόστημα χρειάζονται νοσηλεία. Η θεραπεία πραγματοποιείται με υψηλές δόσεις παρεντερικών αντιβιοτικών ευρέος φάσματος (Βανκομυκίνη, Κεφτριαξόνη κ.λπ.) και διαδερμική αναρρόφηση πύου υπό υπερηχογραφικό έλεγχο (εάν το απόστημα είναι ενός ή δύο θαλάμων, με επαρκώς παχύ τοίχωμα) ή ανοιχτό (κοιλιακό ενδοπεριτοναϊκή) παροχέτευση πυώδους εξιδρώματος. [14]Για περισσότερες λεπτομέρειες βλ. - Αντιμετώπιση αποστήματος με αντιβιοτικά

Οι ασθενείς με μυκητιασικά αποστήματα αντιμετωπίζονται με αντιμυκητιακά φάρμακα (Αμφοτερικίνη Β) και γλυκοκορτικοειδή (κορτικοστεροειδή).

Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση στα αντιβιοτικά με παροχέτευση, η μέθοδος τελευταίας επιλογής είναι η χειρουργική θεραπεία - σπληνεκτομή (αφαίρεση σπλήνας), η οποία μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά σε πολλούς ασθενείς.[15]

Επιπλέον, η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην υποκείμενη αιτία του αποστήματος, όπως η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.

Πρόληψη

Είναι αδύνατο να αποφευχθεί εντελώς ο σχηματισμός αποστήματος σπλήνας, αλλά - για να μειωθεί η πιθανότητα του - είναι απαραίτητο να εντοπιστούν και να θεραπευθούν έγκαιρα όλες οι μολυσματικές ασθένειες, καθώς και να ενισχυθεί το ανοσοποιητικό σύστημα.

Πρόβλεψη

Το σπληνικό απόστημα που δεν έχει εντοπιστεί και δεν αντιμετωπίζεται είναι σχεδόν πάντα θανατηφόρο. το ποσοστό θνησιμότητας είναι υψηλό (πάνω από το 70% των περιπτώσεων) και ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο του αποστήματος και την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς. Αλλά με την κατάλληλη θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας δεν ξεπερνά το 1-1,5%.[16]