Σπληνικό απόστημα

Ο σχηματισμός μιας ενθυλακωμένης κοιλότητας στο παρέγχυμα του σπλήνα γεμάτης με πυώδες εξίδρωμα ορίζεται ως απόστημα σπλήνα (από το λατινικό abscessus - φλύκταινα, απόστημα).

Επιδημιολογία

Το απόστημα του σπλήνα είναι μια σπάνια ασθένεια (η συχνότητά του κυμαίνεται από 0,2% έως 0,07%). Περίπου το 70% των περιπτώσεων αναπτύσσεται σε ασθενείς με συνυπάρχουσες λοιμώξεις. Στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, σε λιγότερο από 2% των ασθενών. [ 1 ]

Τα πολυμικροβιακά αποστήματα αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων και τα μυκητιασικά αποστήματα αντιπροσωπεύουν το 7% έως 25% των περιπτώσεων.

Στους ενήλικες, περίπου τα δύο τρίτα των αποστημάτων του σπλήνα είναι μονήρη (μονοθαλάμων) και το ένα τρίτο είναι πολλαπλά (πολυθαλάμων).

Αιτίες απόστημα σπλήνας

Το απόστημα του σπλήνα, ενός περιφερειακού οργάνου του ανοσοποιητικού συστήματος και της εξωμυελικής αιμοποίησης, προκύπτει από φλεγμονή των ιστών του, οι αιτίες της οποίας μπορεί να είναι:

• Παρουσία βακτηρίων στο αίμα - βακτηριαιμία (που προκαλείται από χρόνιες λοιμώξεις διαφόρων συστημάτων και οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του ουροποιητικού συστήματος και του γαστρεντερικού σωλήνα).
• Σεπτικό (μολυσματικό) έμφραγμα του σπλήνα με διαταραχή της παροχής αίματος, που οδηγεί σε ισχαιμία (πείνα με οξυγόνο) μέρους των ιστών και νέκρωση τους.
• Παρασιτική λοίμωξη του σπλήνα - με μόλυνση και διαπύηση της εχινοκοκκικής κύστης του σπλήνα (που σχηματίζεται από μόλυνση με το παράσιτο της ταινίας Echinococcus granulosus).
• Υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα στρεπτοκοκκικής ή σταφυλοκοκκικής προέλευσης (το απόστημα είναι μια επιπλοκή σε σχεδόν το 5% των ασθενών με βακτηριακή φλεγμονή του εσωτερικού βλεννογόνου της καρδιάς).
• Τυφοειδής πυρετός, που προκαλείται από το βακτήριο Salmonella typhi.
• Μια συστηματική ζωονόσος μολυσματική ασθένεια που προκαλείται από Gram-αρνητικούς βάκιλλους της οικογένειας Brucellaceae - βρουκέλλωση.
• Εξάπλωση λοίμωξης από γειτονικά κοιλιακά όργανα, για παράδειγμα, από το φλεγμονώδες πάγκρεας σε οξεία παγκρεατίτιδα (αιτιολογικά συνδεδεμένη με βακτηριακή λοίμωξη ή παρασιτική εισβολή) ή φλεγμονή της περιτοναϊκής μεμβράνης του παγκρέατος με εμπλοκή της πύλης του σπλήνα.

Το απόστημα σπλήνα μπορεί να είναι πολυμικροβιακό καθώς και μυκητιακό, και να προκαλείται από είδη Candida (συνηθέστερα Candida albicans). [ 2 ]

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης αποστημάτων σπλήνας είναι το αμβλύ τραύμα του σπλήνα, ο σακχαρώδης διαβήτης και οι εξωπνευμονικές μορφές φυματίωσης, [ 3 ] η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και χρόνιες αιμοσφαιρινοπάθειες όπως η δρεπανοκυτταρική αναιμία (με δομικές αλλαγές στα ερυθρά αιμοσφαίρια), η ανοσοκαταστολή - εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος [ 4 ] (συμπεριλαμβανομένου του HIV), το σύνδρομο Felty (μια μορφή ρευματοειδούς αρθρίτιδας), η αμυλοείδωση, τα νεοπλάσματα και η κυτταροστατική χημειοθεραπεία για τον καρκίνο, η χρήση στεροειδών, τα ενδοφλέβια φάρμακα [ 5 ].

Παθογένεση

Οποιοδήποτε απόστημα θα πρέπει να θεωρείται ως αμυντική αντίδραση των ιστών για την πρόληψη της εξάπλωσης της λοίμωξης.

Λοιμώξεις που εμπλέκονται στο σχηματισμό αποστήματος σπλήνα περιλαμβάνουν: Gram-θετικό β-αιμολυτικό βήτα ομάδας Α Streptococcus pyogenes· Staphylococcus aureus· Staphylococcus aureus· Pseudomonas aeruginosa (μπλε βάκιλος)· Escherichia coli (Escherichia coli)· Salmonella (σαλμονέλα) της οικογένειας Enterobacteriaceae· [ 6 ] Enterococcus spp· Klebsiella spp· [ 7 ] Proteus spp· Acinetobacter baumannii· Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)· Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Οι μικροοργανισμοί χρησιμοποιούν τα ένζυμά τους για να καταστρέψουν τα κύτταρα και να πυροδοτήσουν μια αλληλουχία οξειδωτικών διεργασιών, η οποία οδηγεί στην έκκριση και απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών. Η φλεγμονώδης αντίδραση που προκαλείται από τις κυτοκίνες οδηγεί σε αύξηση της περιφερειακής ροής αίματος και της αγγειακής ενδοθηλιακής διαπερατότητας, στρατολόγηση μεγάλου αριθμού λευκοκυττάρων στην μολυσμένη περιοχή και ενεργοποίηση των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος των ιστών - μονοπύρηνων φαγοκυττάρων (μακροφάγων).

Ως αποτέλεσμα της φλεγμονώδους διαδικασίας, σχηματίζεται ένα πυώδες εξίδρωμα, που αποτελείται από το υγρό μέρος του αίματος χωρίς σχηματιστικά στοιχεία - πλάσμα, ενεργά και νεκρά κοκκιοκύτταρα ουδετερόφιλων (καταστρέφοντας βακτήρια λευκοκύτταρα-ουδετερόφιλα), ινωδογόνο πρωτεΐνης πλάσματος και υπολείμματα μη βιώσιμων κυττάρων του παρεγχύματος του σπλήνα που έχουν υποστεί νέκρωση.

Σε αυτή την περίπτωση, το πύον περικλείεται σε μια κάψουλα που σχηματίζεται από παρακείμενα υγιή κύτταρα για να εντοπίσει τη μόλυνση και να περιορίσει την εξάπλωσή της όσο το δυνατόν περισσότερο.

Η ιδιαιτερότητα του παθοφυσιολογικού μηχανισμού σχηματισμού αποστήματος σπλήνα κατά την αιματογενή εξάπλωση βακτηριακής λοίμωξης, οι ειδικοί εξετάζουν τις αρχικές λειτουργίες του κόκκινου πολφού του (ο οποίος αποτελεί περίπου το 80% του παρεγχύματος) - τη διήθηση του αίματος από αντιγόνα, μικροοργανισμούς και ελαττωματικά ή εξαντλημένα ερυθροκύτταρα. Επιπλέον, ο κόκκινος πολφός του σπλήνα είναι μια δεξαμενή για λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια και μονοκύτταρα. Και στον σπλήνα, ο πληθυσμός των μονοκυττάρων (από τα οποία σχηματίζονται τα μακροφάγα) υπερβαίνει τον συνολικό αριθμό τους στο κυκλοφορούν αίμα. Επομένως, τα μονοκύτταρα στον κόκκινο πολφό κινητοποιούνται πολύ γρήγορα για να αντιμετωπίσουν τη μόλυνση.

Συμπτώματα απόστημα σπλήνας

Τα πρώτα σημάδια αποστήματος σπλήνας είναι ο πυρετός (με θερμοκρασία σώματος έως +38-39 ° C) και η αυξανόμενη γενική αδυναμία.

Η κλινική εικόνα συμπληρώνεται από πόνο στην αριστερή υποπλεύρια και νευροσπονδυλική περιοχή (ο οποίος επιδεινώνεται με την αναπνοή). Κατά την ψηλάφηση του άνω αριστερού τεταρτημορίου της κοιλιακής κοιλότητας, ενεργοποιείται η μυϊκή προστασία (μυϊκή τάση) και οι υπερκείμενοι μαλακοί ιστοί είναι οιδηματώδεις. [ 9 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Το απόστημα σπλήνα προκαλεί επιπλοκές με τη μορφή: συσσώρευσης αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα (πνευμοθώρακας), πλευριτικής συλλογής στην αριστερή πλευρά, κατάρρευσης του πνευμονικού ιστού (ατελεκτασία), σχηματισμού υποδιαφραγματικού αποστήματος ή παγκρεατικού συριγγίου, διάτρησης του στομάχου ή του λεπτού εντέρου.

Η συνέπεια της αυθόρμητης ρήξης της κάψουλας του αποστήματος είναι η είσοδος πυώδους εξιδρώματος στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη περιτονίτιδας.

Διαγνωστικά απόστημα σπλήνας

Η διάγνωση του σπληνικού αποστήματος θεωρείται κλινική πρόκληση και η ενόργανη διάγνωση - η απεικόνιση με υπερηχογράφημα σπλήνα ή/και αξονική τομογραφία, καθώς και η ακτινογραφία θώρακος - παίζει βασικό ρόλο. [ 10 ]

Ένα απόστημα σπλήνα στο υπερηχογράφημα συνήθως καταδεικνύει μια υποηχογενή περιοχή ή μια ανηχογενή περιοχή (δηλαδή, χωρίς ηχογένεια) και διεύρυνση του οργάνου. [ 11 ], [ 12 ]

Μια πιο αξιόπιστη μέθοδος είναι η αξονική τομογραφία (CT) της κοιλιακής κοιλότητας, η ευαισθησία της οποίας στη διάγνωση του σπληνικού αποστήματος είναι 94-95%. Ένα σπληνικό απόστημα στην αξονική τομογραφία μοιάζει με μια υποπυκνή (χαμηλής πυκνότητας) ζώνη, η οποία αντιστοιχεί σε μια κοιλότητα γεμάτη με πύον στο παρέγχυμα του οργάνου.

Απαραίτητες είναι γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος, ανάλυση για δείκτες φλεγμονής (COE, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη), βακτηριολογική καλλιέργεια αίματος, δοκιμασία Coombs (για αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα στο αίμα) κ.λπ.

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να λαμβάνει υπόψη την ποικιλία της βακτηριακής λοίμωξης και επίσης να κάνει διάκριση μεταξύ άλλων παθήσεων που μπορούν να μιμηθούν ένα απόστημα: έμφραγμα σπλήνα, αιμάτωμα, λεμφαγγείωμα και λεμφοκοκκιωμάτωση σπλήνα. [ 13 ]

Θεραπεία απόστημα σπλήνας

Όλοι οι ασθενείς με σπληνικό απόστημα χρειάζονται νοσηλεία. Η θεραπεία πραγματοποιείται με υψηλές δόσεις παρεντερικών αντιβιοτικών ευρέος φάσματος (Βανκομυκίνη, Κεφτριαξόνη, κ.λπ.) και διαδερμική αναρρόφηση πύου υπό υπερηχογραφικό έλεγχο (εάν το απόστημα είναι μονόχωρο ή δίχωρο, με επαρκώς παχύ τοίχωμα) ή ανοιχτή (κοιλιακή ενδοπεριτοναϊκή) παροχέτευση πυώδους εξιδρώματος. [ 14 ] Για περισσότερες λεπτομέρειες βλ. - θεραπεία αποστήματος με αντιβιοτικά

Οι ασθενείς με μυκητιασικά αποστήματα αντιμετωπίζονται με αντιμυκητιασικά φάρμακα (Αμφοτερικίνη Β) και γλυκοκορτικοειδή (κορτικοστεροειδή).

Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση στα αντιβιοτικά με παροχέτευση, η μέθοδος τελευταίας επιλογής είναι η χειρουργική θεραπεία - σπληνεκτομή (αφαίρεση του σπλήνα), η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά σε πολλούς ασθενείς. [ 15 ]

Επιπλέον, η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην υποκείμενη αιτία του αποστήματος, όπως η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.

Πρόληψη

Είναι αδύνατο να αποφευχθεί εντελώς ο σχηματισμός αποστήματος σπλήνας, αλλά - για να μειωθεί η πιθανότητα εμφάνισής του - είναι απαραίτητο να εντοπιστούν και να αντιμετωπιστούν έγκαιρα όλες οι μολυσματικές ασθένειες, καθώς και να ενισχυθεί το ανοσοποιητικό σύστημα.

Πρόβλεψη

Το μη ανιχνευόμενο και μη θεραπευμένο απόστημα σπλήνα είναι σχεδόν πάντα θανατηφόρο. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι υψηλό (πάνω από 70% των περιπτώσεων) και ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο του αποστήματος και την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς. Αλλά με την κατάλληλη θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας δεν υπερβαίνει το 1-1,5%. [ 16 ]