πλευριτική συλλογή

Η υπεζωκοτική συλλογή είναι η συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Οι λόγοι για τις εκκενώσεις μπορεί να είναι πολύ διαφορετικοί, επομένως συνήθως ταξινομούνται ως διαβητικοί ή εκκρίματα. Προσδιορίστε τη φυσική εξέταση και την ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα. Η διάτρηση της πλευρικής κοιλότητας με επακόλουθη μελέτη του υπεζωκοτικού υγρού συχνά σας επιτρέπει να προσδιορίσετε την αιτία της αιμάτωσης. Τα ασυμπτωματικά διαβητικά δεν απαιτούν θεραπεία. Αντίθετα, οι διαβητικοί, συνοδευόμενοι από κλινικά συμπτώματα, και σχεδόν όλα τα εξιδρώματα απαιτούν υπεζωκοτική παρακέντηση, αποστράγγιση, πλευροπάθεια και / ή πλεουκτομή.

Κανονικά, μεταξύ των σπλαχνικού και τοιχωματικού υπεζωκότα λεπτώς διανέμεται από 10 έως 20 ml πλευριτικό υγρό, παρόμοιο σε σύνθεση με το πλάσμα του αίματος, αλλά με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (<1,5 g / dl). Αυτό είναι απαραίτητο για να διευκολυνθούν οι κινήσεις μεταξύ του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος. Το υγρό εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα από τα τριχοειδή αγγεία του βρεγματικού υπεζωκότα και εκκρίνεται στα πλευριτικά λεμφικά αγγεία. Η συσσώρευση του υπεζωκοτικού υγρού εμφανίζεται όταν φθάνει σε σημαντικό βαθμό στην υπεζωκοτική κοιλότητα ή εάν απομακρύνεται πολύ αργά από εκεί.

[1], [2], [3], [4], [5]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με αρκετές μελέτες, η υπεζωκοτική συλλογή διαγιγνώσκεται σε περισσότερο από το 20% των ασθενών στη ΜΕΘ. Η υπεζωκοτική συλλογή σπάνια χρησιμεύει ως ανεξάρτητη αιτία νοσηλείας ασθενών στη ΜΕΘ (εκτός από περιπτώσεις μαζικού υπεζωκότα με σοβαρή δύσπνοια), η κατάσταση αυτή αναπτύσσεται ως επιπλοκή διαφόρων ασθενειών. Έτσι, με πνευμονία, η υπεζωκοτική συλλογή καταγράφεται στο 40-60% των περιπτώσεων, με το PE - στο 40%, με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε 50% των περιπτώσεων. Επίσης, η υπεζωκοτική συλλογή βρίσκεται στο 7-27% των ασθενών με λοίμωξη HIV που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο.

Υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα αρκετών μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης διαπερατότητας φύλλα υπεζωκότα, αυξημένη πνευμονική τριχοειδής πίεση, μειωμένη αρνητική ενδοπλευρική πίεση, μείωση στο πλάσμα ογκωτική πίεση, και του λεμφικού απόφραξη εκροής οδού.

Κανονικά, η υπεζωκοτική κοιλότητα δεν περιέχει περισσότερα από 30 ml υγρού και η συνολική παραγωγή υγρού είναι περίπου 0,3 ml / kg ημερησίως. Η εμφάνιση υπεζωκοτικής συλλογής δείχνει την παρουσία σοβαρής εξωπνευμονικής παθολογίας ή παθολογίας των πνευμόνων. Υπό κανονικές συνθήκες, το σύστημα αποστράγγισης των πλευρικών κοιλοτήτων μπορεί να αντιμετωπίσει μια αύξηση πάνω από 20 φορές (περίπου 700 ml) ροής ρευστού μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Δεδομένου ότι η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ασθενειών, ο γιατρός θα πρέπει να παρέχει μια συστηματική προσέγγιση για την εξέταση ενός τέτοιου ασθενούς για να διαπιστώσει τη σωστή διάγνωση το συντομότερο δυνατό, παράγοντας έναν ελάχιστο αριθμό επεμβατικών εξετάσεων.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Τι προκαλεί υπεζωκοτική συλλογή;

Οι υπεζωκοτικές συλλογές έχουν πολλές αιτίες και συνήθως διαιρούνται σε διαβητικά ή εξιδρώματα με βάση τα αποτελέσματα των εργαστηριακών μελετών τους. Η διαβητική μπορεί συνήθως να αντιμετωπιστεί χωρίς λεπτομερή εξέταση, ενώ η αιτία του εξιδρώματος χρειάζεται διευκρίνιση. Οι διμερείς εκκενώσεις έχουν συνήθως παρόμοια χαρακτηριστικά.

Αιτίες υπεζωκοτικής συλλογής

Αιτίες	Σχόλια
Καρδιακή ανεπάρκεια	Δύο όψεις (81%), δεξιόστροφη (12%), αριστερόστροφη (7%). Η αποτυχία της αριστερής κοιλίας αυξάνει την διάμεση πίεση, οδηγώντας σε διαπέραση ρευστού και υπεζωκοτική συλλογή
Κίρρωση του ήπατος με ασκίτη (ηπατικό υδροθώρακα)	Δεξιά (70%); αριστερά (15%). διμερείς (15%). Το ασκητικό υγρό μεταναστεύει στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω διαφραγματικών ελαττωμάτων. εμφανίζεται σε περίπου 5% των ασθενών με κλινικά εμφανή ασκίτη
Νεφρός	Παρουσιάζεται σπάνια. Διμερείς σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 90% των περιπτώσεων. η μείωση της ενδοαγγειακής ογκοτικής πίεσης προκαλεί διαύγεια στην κοιλότητα του υπεζωκότα. σχετίζεται με οίδημα ή αναισθησία σε άλλες περιοχές
Υδρόνηφρωση	Συνήθως διμερείς, συχνά υποχωρητικές. η μείωση της ενδοαγγειακής ογκοτικής πίεσης σε συνδυασμό με την υποβιολεμία οδηγεί σε διαβάθμιση στην υπεζωκοτική κοιλότητα
Σύνδρομο ανώτερης κοίλης φλέβας	Τα ούρα απλώνονται οπισθοπεριτοναϊκά στην κοιλότητα του υπεζωκότα, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη του ουροποιητικού
Κυστική περικαρδίτιδα	Τα κακόηθες νεοπλάσματα ή οι θρομβωμένοι κεντρικοί καθετήρες παρεμποδίζουν τον ενδοθωρακικό λεμφικό πόρο
Atelectasis	Η υδροστατική πίεση στις φλέβες αυξάνεται. σε μερικές περιπτώσεις συνοδεύεται από μια τεράστια ανασάρκα. ο μηχανισμός είναι παρόμοιος με τον ηπατικό υδροθώρακα
Διαλυτοποίηση περιτοναλύσεως	Αυξάνει την αρνητική ενδοπλευρική πίεση. Ο μηχανισμός είναι παρόμοιος με τον ηπατικό υδροθώρακα. Το υπεζωκοτικό υγρό έχει χαρακτηριστικά παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιούνται για τη διήθηση
Σύντομο φως	Ο σχηματισμός μιας ινώδους κάψουλας οδηγεί σε ακόμη μεγαλύτερη μείωση της ενδοπλευρικής πίεσης
Σύνδρομο συστημικής αύξησης της τριχοειδούς διαπερατότητας	Παρουσιάζεται σπάνια σε συνδυασμό με ansarca και έκχυση στην περικαρδιακή κοιλότητα
Μυξέδημα	Εμφανίζεται περίπου 5%. μετάπτωση, εάν υπάρχει επίσης μια έκχυση στην περικαρδιακή κοιλότητα. Ωστόσο, με απομονωμένη υπεζωκοτική συλλογή, μπορεί να υπάρχει εξίδρωμα και διαβητική μορφή
Πνευμονία (παραπνευμονικό εξίδρωμα)	Μπορεί να είναι απλή, χωρισμένη σε πολλά θραύσματα και / ή πυώδη (empyema). για τους σκοπούς της διαφορικής διάγνωσης, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί υπεζωκοτική παρακέντηση
Κακοήθη νεοπλάσματα	Τις περισσότερες φορές, ο καρκίνος του πνεύμονα, το υπεζωκοτικό μεσοθηλίωμα και ο καρκίνος του μαστού, αλλά η έκχυση μπορεί να συμβεί με οποιοδήποτε μεταστάσεων όγκου στον υπεζωκότα. πόνο στο στήθος, συνήθως θαμπό και επίμονο
Θρομβοεμβολισμός της πνευμονικής αρτηρίας	Εμφανίζεται σε περίπου 30% των περιπτώσεων. σχεδόν πάντα εκκρίνουν? αιμορραγική - λιγότερο από 50%. η υποψία εμφάνισης θρομβοεμβολής εμφανίζεται με δύσπνοια και δεν είναι ανάλογη με τον όγκο της συλλογής
Ιογενής λοίμωξη	Εξίδρωση, συνήθως δευτερεύουσα, συνοδευόμενη από παρεγχυματική διείσδυση ή χωρίς αυτό. Συστηματικά συμπτώματα επικρατούν, όχι εκδηλώσεις του πνεύμονα
Χειρουργική παράκαμψης με αορτοκλωνική επέμβαση	Αριστερή ή μεγαλύτερη αριστερά (73%). διμερές, ίσο σε όγκο (σε 20%) · δεξιά ή περισσότερο στα δεξιά (7%). Σε 10% των περιπτώσεων, περισσότερο από το 25% του όγκου του στήθους συμπληρώνεται εντός 30 ημερών μετά την επέμβαση. οι αιμορραγικές εκκρίσεις συνδέονται με την μετεγχειρητική αιμορραγία και επιλύονται. οι μη αιμορραγικές εκρήξεις επανεμφανίζονται, η αιτία τους παραμένει συχνά άγνωστη
Φυματίωση	Μια συλλογή, συνήθως μονόπλευρη ή από την πλευρά του παρεγχυματικού διηθήματος. προκαλείται από αντίδραση υπερευαισθησίας στην πρωτεΐνη του mycobacterium tuberculosis. Ο αιτιολογικός παράγοντας σπέρνεται όταν καλλιεργείται σε λιγότερο από το 20% των περιπτώσεων.
Σαρκοείδωση	Εξίδρωση παρατηρείται σε 1-2% των περιπτώσεων. οι ασθενείς έχουν εκτεταμένες παρεγχυματικές βλάβες και συχνά βλάπτουν τους ιστούς έξω από το στήθος. Στο υπεζωκοτικό υγρό, υπερισχύουν τα λεμφοκύτταρα
Ουρααιμία	Η έκλυση παρατηρείται περίπου στο 3% των περιπτώσεων. Περισσότερο από το 50% των ασθενών έχουν κλινικές εκδηλώσεις, συνήθως αύξηση της σωματικής θερμοκρασίας (50%), πόνος στο στήθος (30%), βήχας (35%) και δύσπνοια (20%). η διάγνωση καθορίζεται εξαιρώντας άλλα πιθανά αίτια
Υποδιαφραγματικό απόστημα	Προκαλεί συμπαθητική μετεγχειρητική συλλογή. τα ουδετερόφιλα κυριαρχούν στο πλευρικό υγρό, αλλά το pH και η συγκέντρωση γλυκόζης είναι φυσιολογικά
HIV λοίμωξη	Υπάρχουν αρκετοί λόγοι: παραπνευμονικές, φυματιώδους, σάρκωμα Kaposi, πνευμονία που προκαλείται από Pneumocystis jiroveci (παλαιότερα γνωστή ως P. Carinii), και άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις
Ρευματολογικές παθήσεις	Ένας τυπικός ασθενής είναι ένα ηλικιωμένο άτομο με ρευματοειδή οζίδια και παραμορφωτική αρθρίτιδα. πρέπει να διαφοροποιούνται από την παραπνευμονική συλλογή
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος	Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση του SLE. συχνά παρατηρείται με το SLE του φαρμάκου. Η διάγνωση αποδεικνύεται από τα αποτελέσματα ορολογικών εξετάσεων αίματος, αλλά όχι από υπεζωκοτικό υγρό
Παρενέργειες της φαρμακευτικής θεραπείας	Πολλά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη των υπεζωκοτικής συλλογής, τις περισσότερες φορές, βρωμοκριπτίνη, δαντρολένη, νιτροφουραντοΐνη, ιντερλευκίνη-2 (που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του νεφροκυτταρικού καρκινώματος και μελανώματος) και metizergid. Επίσης εμφανίζεται με το φάρμακο lupus
Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών	Επιπλοκώνει την επαγωγή της ωορρηξίας με ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) και μερικές φορές με κλομιφαίνη. η έκχυση αναπτύσσεται 7-14 ημέρες μετά τη χορήγηση της hCG. Σε 52% των περιπτώσεων σημειώνεται δεξιάς όψης, σε 27% - διμερής
Παγκρεατίτιδα	Οξεία: εμφανίζεται σε περίπου 50% των περιπτώσεων. διμερείς (77%) · αριστερά (16%). δεξιά (8%). Είναι το αποτέλεσμα της δια-διαφραγματικής εξάπλωσης του φλεγμονώδους εξιδρώματος και της φλεγμονής του διαφράγματος. Χρόνια: λόγω της διείσδυσης των παγκρεατικών ψευδοκυττάρων μέσω του διαφράγματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. οι κλινικές εκδηλώσεις από την πλευρά του θώρακα, όχι η κοιλιακή κοιλότητα, κυριαρχούν, οι ασθενείς φαίνονται οπτικά ως ογκολογικοί ασθενείς
Ρήξη οισοφάγου	Ο ασθενής βρίσκεται σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση. κατάσταση έκτακτης ανάγκης · η ανάπτυξη επιπλοκών και θνησιμότητας προκαλείται από λοίμωξη του μεσοθωρακίου και της υπεζωκοτικής κοιλότητας
Απλή αμιάντωση	Εμφανίζεται περισσότερο από 30 χρόνια μετά την αρχική έκθεση. συχνά ασυμπτωματικές, τείνουν να αυξάνονται και να εξαφανίζονται. είναι απαραίτητο να αποκλειστεί το μεσοθηλίωμα
Οι όγκοι των ωοθηκών (ασθένεια Meig)	Ο μηχανισμός είναι παρόμοιος με τον ηπατικό υδροθώρακα. Δεν είναι όλοι οι ασθενείς με όγκους των ωοθηκών με ασκίτη και υπεζωκοτικές εκκρίσεις
Σύνδρομο κίτρινων νυχιών	Τριάδα υπεζωκοτικής συλλογής, λεμφικό οίδημα και κίτρινα νύχια. Τα μεμονωμένα στοιχεία του συνδρόμου μπορούν να εμφανιστούν για αρκετές δεκαετίες. το πλευρικό υγρό έχει σχετικά υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, αλλά χαμηλή συγκέντρωση LDH. η έκχυση τείνει να επαναληφθεί, δεν υπάρχει πόνος στον υπεζωκότα στο στήθος

Το transudate σχηματίζεται από το συνδυασμό αυξημένης υδροστατικής πίεσης και μειωμένης ογκοτικής πίεσης σε μικρό ή μεγάλο κύκλο κυκλοφορίας του αίματος. Η πιο συνηθισμένη αιτία αυτής της πάθησης είναι η καρδιακή ανεπάρκεια, λιγότερο συχνά οφείλεται σε κίρρωση του ήπατος με ασκίτη και υποαλβουμιναιμία, συνήθως αποτέλεσμα νεφρωσικού συνδρόμου.

Το εξίδρωμα προκαλείται από τοπικές διεργασίες που οδηγούν σε αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων, γεγονός που οδηγεί στον ιδρώτα μέσω του τοιχώματος των υγρών, των πρωτεϊνών, των κυττάρων και άλλων συστατικών του πλάσματος αίματος. Τα αίτια είναι πολυάριθμα, η συχνότερη είναι η πνευμονία, τα κακοήθη νεοπλάσματα, η πνευμονική εμβολή, οι ιογενείς λοιμώξεις και η φυματίωση. Το σύνδρομο των κίτρινων νυχιών είναι μια σπάνια ασθένεια που προκαλεί χρόνιες εξιδρωματικές υπεζωκοτικές παροξύνσεις, λεμφικό οίδημα και δυστροφικές αλλαγές στα νύχια όταν γίνονται κίτρινα. όλες οι εκδηλώσεις θεωρούνται το αποτέλεσμα της εξασθενημένης λειτουργίας αποστράγγισης των λεμφικών αγγείων.

Χυλώδης συλλογή (χυλοθώρακας) - έκχυμα γαλακτώδες λευκό χρώμα με υψηλή περιεκτικότητα τριγλυκεριδίων που προκαλείται από τραυματική ή νεοπλασματικών (συνήθως λεμφωμάτωση) τραυματισμό θωρακικού πόρου.

Chyliform (χοληστερόλη ή psevdohillezny) συλλογή χυλώδης έκχυμα μοιάζει, αλλά έχει χαμηλή περιεκτικότητα των τριγλυκεριδίων και της υψηλής - χοληστερόλη. Chyliform διαχύσεις είναι πιθανόν να εξελιχθεί ως αποτέλεσμα της αφαίρεσης της χοληστερόλης από το αίμα λυμένα ερυθρά αιμοσφαίρια και τα ουδετερόφιλα στις μακράς υπάρχουσες διαχύσεις, όταν η απορρόφηση του εξιδρώματος παραβιάζονται από μια πάχυνση του υπεζωκότα.

Αιμοθώρακας - παρουσία ρευστού αιμορραγικού (πλευριτικό αιματοκρίτης υγρού είναι 50% παρόμοια με τις τιμές περιφερικού αίματος) στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που εμφανίζεται λόγω τραυματισμού ή, σπανίως, στο κενό από διαταραχή της πήξης ή μεγάλα αιμοφόρα αγγεία (π.χ., αορτή ή πνευμονική αρτηρία).

Empyema - η παρουσία πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Μπορεί να είναι μια επιπλοκή τόσο της πνευμονίας, της θωρακοτομής, του αποστήματος (πνεύμονας, ήπατος ή υποδιαγγράφου) και διεισδύοντας τραύμα. Στη συνέχεια, η εξάπλωση του πύου στον μαλακό ιστό, οδηγώντας σε μόλυνση του θωρακικού τοιχώματος και εξωτερική αποστράγγιση της πυώδους εστίασης.

Ο θωρακισμένος πνεύμονας είναι ένας πνεύμονας, που περικλείεται σε ένα ινώδες περίβλημα (πανοπλία), λόγω εμφύμου ή όγκου. Δεδομένου ότι ο πνεύμονας δεν μπορεί να ισιώσει, η πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα μειώνεται περαιτέρω, γεγονός που αυξάνει την έκκριση του υγρού από τα τριχοειδή τριχοειδή της κοιλιακής χώρας. Τα χαρακτηριστικά του υγρού βρίσκονται στο όριο μεταξύ του διαβητικού και του εξιδρώματος, συμπεριλαμβανομένων των βιοχημικών παραμέτρων - εντός του 15% των διαγνωστικών τιμών των κριτηρίων του φωτός.
Οι ιατρογενείς εκκενώσεις μπορεί να προκληθούν από τη μετανάστευση ή την μετατόπιση ενός θρεπτικού ή κεντρικού φλεβικού καθετήρα, ο οποίος έχει ως αποτέλεσμα την κατάποση τροφής ή ενδοφλέβιων διαλυμάτων στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Οι εξιδρώσεις χωρίς προφανή αιτία (ιδιοπαθής) αναπτύσσονται συχνά λόγω της σίγασης της πνευμονικής εμβολής, της φυματίωσης ή των κακοήθων νεοπλασμάτων. Η αιτιολογία δεν έχει καθοριστεί σε περίπου 15% των περιπτώσεων, ακόμη και μετά από εμπεριστατωμένη εξέταση. Πολλές από αυτές τις εκρήξεις πιστεύεται ότι είναι το αποτέλεσμα ιικών λοιμώξεων.

Συμπτώματα υπεζωκοτικής συλλογής

Μερικές υπεζωκοτικές συλλογές είναι ασυμπτωματικές και βρίσκονται τυχαία κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης ή ακτινογραφίας στο στήθος. Πολλοί προκαλούν δύσπνοια και / ή πρήξιμο στο στήθος. Πλευριτικός πόνος, μη καθορισμένη δυσφορία ή οξύ πόνο στο στήθος, χειρότερα για την έμπνευση, δείχνουν φλεγμονή του βρεγματικού υπεζωκότα. Ο πόνος είναι συνήθως αισθητή στην περιοχή της φλεγμονής, αλλά το οπίσθιο τμήμα και περιφερειακό τμήμα του υπεζωκότος διαφράγματος νευρώνονται πάνω από έξι κατώτερο μεσοπλεύρια νεύρα, και ερεθισμό σε αυτές τις ζώνες μπορεί να συνοδεύεται από πόνο στις κατώτερες περιοχές του θώρακα ή στην κοιλιά, μιμούμενο την ασθένεια μερικές φορές κοιλιακά όργανα. Ερεθισμός του κεντρικού τμήματος της διαφραγματικής υπεζωκότα, νευρώνεται diafragmapnymi νεύρα, προκαλώντας πόνο, του αναφέρεται στο λαιμό και τον ώμο.

Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει την απουσία φωνητικού τρόμου, τη νωθρότητα με κρουστά και τη μείωση του αναπνευστικού θορύβου στην πλευρά της συλλογής. Αυτά τα σημάδια μπορεί επίσης να είναι συνέπεια της πάχυνσης του υπεζωκότα. Με μεγάλες παροχές όγκου, η αναπνοή είναι συνήθως συχνή και επιφανειακή. Ο θόρυβος της τριβής του υπεζωκότα, αν και σπάνιος, είναι ένα κλασικό φυσικό σημάδι. Ένταση μπορεί να ποικίλει από μια μικρή ποσότητα μη ήχους που μοιάζουν με ρωγμές, κοινή στην εντατική τριβή των σκληρών, τρίξιμο ήχου ή συρρικνούμενο δέρματος που συμπίπτει με την αναπνοή και ηχητικό εισπνοής και εκπνοής. Η τριβή ακούει προκάρδιο περιοχή (plevroperikardialny προς θόρυβο) μπορεί να ποικίλει με το καρδιακό παλμό, και λάθος για περικαρδιακή τριβή. Τελευταία είναι καλύτερο άκουσα στο αριστερό χείλος του στέρνου στη III και IV χώρο μεσοπλεύριο ως χαρακτηριστικό διφασική ήχο ταυτόχρονα με την κτύπο της καρδιάς, και δεν εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την αναπνοή. Η ευαισθησία και η εξειδίκευση της φυσικής εξέτασης κατά την εύρεση μιας συλλογής είναι χαμηλή.

Παραπνευμονική έκχυση και εμφύσημα του υπεζωκότα

Περίπου το 55% όλων των περιπτώσεων πνευμονίας που απαιτούν νοσηλεία ασθενών στο νοσοκομείο, που συνοδεύεται από το σχηματισμό αιμάτωσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η σοβαρότητα της πορείας των παραπνευμονικών υπεζωκοτικών εκκρίσεων ποικίλλει σημαντικά - από την απλή αποβολή μέχρι την ανάπτυξη του υπεζωκοτικού εμφύμου. Ορισμένες μορφές παραπνευμονικής συλλογής δεν απαιτούν ειδική θεραπεία, εκτός από το διορισμό αντιβακτηριακών φαρμάκων, ενώ σε περίπλοκη πλευρίτιδα συχνά εκτελείται χειρουργική επέμβαση. Συμβατικά, στο σχηματισμό παραπνευμονικές συλλογές είναι τρία στάδια απλή παραπνευμονικές συλλογές περιπλέκεται από παραπνευμονικές συλλογές, υπεζωκοτική εμπύημα.

Απλός παραπνευμονικές συλλογές είναι ένα στείρο φύση ουδετεροφιλική εξιδρώματος (αριθμός των ουδετερόφιλων είναι γενικά μεγαλύτερη από 10x10 ³ κύτταρα / ml), δεν απαιτούν ειδικές διαδικασίες και θεραπευτικούς σκοπούς, η ανάλυση λαμβάνει χώρα η πνευμονία παλινδρόμησης.

Η ανάπτυξη πολύπλοκης παραπνευμονικής συλλογής (επίσης ουδετερόφιλου εξιδρώματος) συνδέεται με τη διείσδυση λοιμωδών παραγόντων στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Τα βακτήρια προκαλούν αναδιάταξη αναερόβιας μονοπάτι μεταβολισμού της γλυκόζης, έτσι υπάρχει μια μείωση στη συγκέντρωση της γλυκόζης και την ανάπτυξη της οξέωσης πλευριτικού υγρού, ως αποτέλεσμα της λύσης των λευκοκυττάρων καθορίζουν αυξημένη δραστικότητα της LDH συλλογή. Η κάθαρση των βακτηρίων από την πλευρική κοιλότητα είναι αρκετά γρήγορο, οι ασθενείς συνταγογραφείται αντιβακτηριακή θεραπεία, ωστόσο περίπλοκη παραπνευμονικές συλλογές είναι γενικά στείρες. Η επίμονη φλεγμονή προκαλεί την εναπόθεση ινώδους στα φύλλα σπλαγχνικού και βρεγματικού υπεζωκότος και οδηγεί στην ανάπτυξη μιας διαδικασίας προσκόλλησης και στην παγίδευση της συλλογής.

Το empyema ορίζεται ως η παρουσία πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Αυτό το βήμα παραπνευμονικές συλλογές χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό βακτηρίων (που ανιχνεύεται με χρώση Gram) και λευκοκύτταρα (πάνω 25h10 ³ / ml, η παρουσία τους οδηγεί σε μια μακροσκοπική εικόνα του πυώδους εκκρίματος). Στο σχηματισμό της πυώδους εξιδρώματος σχεδόν πάντα είναι ο σχηματισμός θρόμβων ινικής και μεμβράνες υπεζωκότα σεντόνια και osumkovanie συλλογή, επιπλέον, στα προχωρημένα στάδια (2-3 εβδομάδες) μετανάστευση σημείωση ινοβλαστών σε εναποθέσεις ινώδους, αυτό οδηγεί στην οργάνωση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Με την ανάπτυξη της εμπύημα απαραίτητα λειτουργούν θωρακοστομίας, και συχνά, μια χειρουργική υπεζωκότα αποφλοίωση.

Η εμφάνιση των πλευριτική συλλογή και περίπλοκη εμπύημα συχνά λόγω της παρουσίας τέτοιων ασθενειών υποβάθρου όπως ο διαβήτης, ο αλκοολισμός, COPD, βρογχιεκτασία, ρευματοειδή αρθρίτιδα. Στους άνδρες, αυτές οι μορφές πλευρίτιδας διαγιγνώσκονται περίπου δύο φορές πιο συχνά.

Μικροβιολογία παραπνευμονικές συλλογές αντανακλά το εύρος των αιτιολογικών παραγόντων της πνευμονίας. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπήρξαν σημαντικές αλλαγές στις ιδιότητες των μικροοργανισμών κατά τα τελευταία χρόνια, προκαλώντας παραπνευμονική πλευριτική συλλογή (το γεγονός αυτό συνδέεται με τη χρήση των αντιμικροβιακών παραγόντων για τη θεραπεία της πνευμονίας). Επί του παρόντος, η κύρια αιτία της περίπλοκη παραπνευμονικές συλλογές εξετάσει διείσδυση στην πλευρική κοιλότητα των Gram θετικών (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) και αρνητικών κατά gram (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Αερόβια βακτήρια. μικροοργανισμοί Αναερόβια (συνήθως μαζί με αερόβια βακτήρια) οδηγούν στο σχηματισμό του 36-76% των εμπύημα, αλλά περίπου 15% παραπνευμονικές συλλογές προκύψουν αποκλειστικά λόγω αναερόβιες λοιμώξεις Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - αναερόβιοι μικροοργανισμοί, συχνότερα προκύπτουσα ο σχηματισμός περίπλοκη παραπνευμονικές συλλογές.

Περιφερική συλλογή σε πνευμονική εμβολή

Μια υπεζωκοτική συλλογή μικρού όγκου βρίσκεται στο 40% των ασθενών που έχουν εισαχθεί στο νοσοκομείο για ΡΕ. Μεταξύ αυτών, το 80% των εκχυλισμάτων είναι εξιδρώματα, 20% - διαβητικοί, κατά κανόνα υπάρχει ανάμιξη αίματος στο πλευρικό υγρό (σε 80% των περιπτώσεων). Εάν ένας μεγάλος αριθμός ερυθροκυττάρων βρίσκεται στο υπεζωκοτικό υγρό (περισσότερο από 100.000 κύτταρα / mm ³ ), είναι απαραίτητο να αποκλειστεί το κακόηθες νεόπλασμα, το έμφραγμα του πνεύμονα ή το τραύμα. Ένας μικρότερος αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων δεν έχει διαγνωστική σημασία. Οι παροξύνσεις που προκαλούνται από το ΡΕ δεν έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Ως εκ τούτου, η διάγνωση γίνεται με βάση τα κλινικά δεδομένα, γεγονός που καθιστά δυνατή την υποψία της PE με μεγάλη πιθανότητα.

Φυματίωση pleurisy

Οξεάντοχων επιχρισμάτων βάκιλος είναι μόνο 10-20% των ασθενών με φυματιώδη πλευρίτιδα, με εμβολιασμό των πλευριτικό υγρό για να προσδιοριστεί Mycobacterium tuberculosis μόνο σε 25-50% των περιπτώσεων. Η διεξαγωγή ιστολογικής εξέτασης και καλλιέργειας της υπεζωκοτικής βιοψίας βελτιώνει τη διάγνωση της φυματίωσης έως και 90%. Στη φυματίωση, σε αντίθεση με τα εκκρίματα άλλης αιτιολογίας, παρατηρείται αύξηση της δραστηριότητας της δεαμινάσης αδενοσίνης στο υπεζωκοτικό υγρό. Ωστόσο, η αύξηση αυτού του δείκτη καταγράφεται επίσης με εμπύημα, ρευματοειδή πλευρίτιδα, και κακοήθεις ασθένειες, η οποία μειώνει την διαγνωστική αξία της ανάλυσης ADA σε χώρες με χαμηλή συχνότητα εμφάνισης της φυματίωσης. Αυξήσεις της δράσης της αδενοσίνης δεαμινάσης δεν εμφανίζονται σε ασθενείς με HIV λοίμωξη που έχουν φυματίωση.

Υπερβολική συλλογή σε HIV λοίμωξη

Υπεζωκοτική συλλογή διαγιγνώσκεται σε 7-27% των ασθενών με λοίμωξη από τον ιό HIV, σάρκωμα Kaposi, στο νοσοκομείο, παραπνευμονικές συλλογές και της φυματίωσης - τους κύριους λόγους για την ήττα του υπεζωκότα σε αυτούς τους ασθενείς. Μια προοπτική μελέτη περιελάμβανε 58 άτομα με HIV λοίμωξη. Όλα τα υποκείμενα έδειξαν ραδιογραφικά σημάδια υπεζωκοτικής συλλογής. Η μελέτη έδειξε ότι η αιτία της υπεζωκοτικής συλλογής είναι το ένα τρίτο των ασθενών υπηρέτησε ως σάρκωμα του Kaposi, σε 28% των ασθενών - παραπνευμονικές συλλογές, και η φυματίωση και η πνευμονία που προκαλείται από Pneumocystis jiroveci, - 14% και 10% αντίστοιχα. Το λέμφωμα διαγνώστηκε στο 7% των ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη.

Chilothorax και ψευδοχλονοτόραξ

Η πραγματική χυμοειδής συλλογή εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της ρήξης του θωρακικού πόρου ή των κλαδιών του, γεγονός που οδηγεί στην εισχώρηση λεμφαδένων στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Περίπου το 50% αυτών των περιπτώσεων σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα (κυρίως λέμφωμα). Η παρουσία τραύματος (ειδικά σε χειρουργικές επεμβάσεις) προκαλεί επίσης το σχηματισμό μιας πραγματικής χυμοειδούς έκκρισης (25% των περιπτώσεων). Μερικές φορές η αιτία αυτής της κατάστασης είναι ασθένειες όπως η φυματίωση, η σαρκοείδωση ή η αμυλοείδωση.

Χυλοθώρακας να διακριθεί από psevdohilotoraksa ή «πλευρίτιδα χοληστερόλης» η οποία σχηματίζεται από την συσσώρευση των κρυστάλλων χοληστερόλης σε μακροπρόθεσμη υφιστάμενων πλευριτική συλλογή. Στην περίπτωση αυτή, κατά κανόνα, υπάρχει μια σημαντική πάχυνση του υπεζωκότα και της ίνωσης του. Οι κύριες αιτίες του ψευδοχλωροτορικού είναι η φυματίωση και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Η διάγνωση του chylothorax και του pseudochlorothorax καθιερώνεται με βάση την ανάλυση της περιεκτικότητας σε λιπίδια στο πλευρικό υγρό.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, με το έμμεσο, παρατηρείται μια γαλακτώδης συλλογή παρόμοια με τον χυλοτόρρο. Αυτές οι καταστάσεις διακρίνονται με φυγοκέντρηση. Μετά από αυτό, με το εμφύμωμα του υπεζωκότα, σχηματίζεται ένα διαφανές υπερκείμενο και η κυτταρική μάζα καθιζάνει. Το υγρό μετά τη φυγοκέντρηση παραμένει γαλακτικό.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Διάγνωση υπεζωκοτικής συλλογής

Οι διαγνωστικές μελέτες έχουν σχεδιαστεί για να τεκμηριώνουν την παρουσία του υπεζωκοτικού υγρού και να καθορίζουν την αιτία του.

Η ακτινογραφία θώρακος είναι η πρώτη μελέτη που επιβεβαιώνει την παρουσία του υπεζωκοτικού υγρού. Εάν υπάρχει υποψία υπεζωκοτικής συλλογής, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ακτινογραφία θωρακικού τοιχώματος στην πλευρική προεξοχή, στην κατακόρυφη θέση του ασθενούς. Σε αυτή την περίπτωση, 75 ml υγρού εντοπίζονται στην οπίσθια κορώφα-διαφραγματική γωνία. Μεγάλες υπεζωκοτικές εκκρίσεις εμφανίζονται ως διακοπές συστολής ενός τμήματος του θώρακα. οι εκκενώσεις άνω των 4 λίτρων μπορεί να προκαλέσουν πλήρη σκίαση και ακόμη και μετατόπιση του μεσοθωράκιου.

Οι τοπικές (αποστραγγισμένες) εκκενώσεις - η συσσώρευση υγρού που βρίσκεται ανάμεσα στις αιχμές του υπεζωκότα ή εντός της διάμεσης ρωγμής. Όταν εξασθένιση ασάφειες χαρακτήρα, καθώς και τον καθορισμό κατά πόσον ο ύποπτος εγκυστωμένα συλλογή ή δωρεάν, πρέπει να γίνεται ακτινογραφία θώρακα σε πλάγια όψη, σε ύπτια θέση CT του στήθους ή της μελέτης υπερηχογράφημα της. Αυτές οι μελέτες είναι πιο ευαίσθητες από τις ακτίνες Χ στην κάθετη θέση του ασθενούς και είναι σε θέση να ανιχνεύουν υγρά μικρότερα των 10 ml. Εγκυστωμένα υγρό, ειδικά στα οριζόντια ή λοξών σχισμών μεσολόβιοι μπορεί να θεωρηθεί εσφαλμένα για το σχηματισμό ενός ελαφρού στερεού (ψευδής όγκου). Αυτός ο σχηματισμός μπορεί να αλλάξει το σχήμα και το μέγεθος όταν αλλάζει η θέση του ασθενούς και η ποσότητα της υπεζωκοτικής συλλογής.

CT δεν είναι κανονικά, αλλά έχει οριστεί να εκτιμήσει γειτονικά τμήματα του πνευμονικού παρεγχύματος για τον προσδιορισμό της παρουσίας ή διηθήσεις όγκων όταν το φως δυσδιάκριτη συλλογή, και η διαφορική διάγνωση της συσσώρευσης εγκυστωμένα υγρών και στερεών μαζών.

Η παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας πρέπει να σχηματιστεί σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, ο πρώτος τόμος έχει προκύψει και πλευριτικό εξίδρωμα αγνώστου αιτιολογίας κατά την οποία περισσότερο από 10 mm σε πάχος σε μια πλάγια ακτινογραφία ύπτια ή με υπερήχους. Παρά τη διαδεδομένη πρακτική, ακτινογραφία θώρακος δεν πρέπει να επαναλαμβάνεται μετά τη διαδικασία, εκτός από την περίπτωση των συμπτωμάτων του ασθενούς, που υποδηλώνουν πνευμοθώρακα (δύσπνοια ή πόνο στο στήθος) ή την πιθανή είσοδο του αέρα στην πλευρική κοιλότητα κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Παρακέντηση της πλευρικής κοιλότητας και μετέπειτα μελέτες υπεζωκότα συχνά δεν απαιτούνται για χρόνιες και υπεζωκοτικές συλλογές των γνωστή αιτία και δεν προκαλούν κλινικά συμπτώματα.

Η υπερηχογραφία είναι χρήσιμη για τον προσδιορισμό της θέσης του υπεζωκοτικού υγρού πριν από τη διάτρηση, όταν η τυφλή πλευροκεντρίτιδα ήταν ανεπιτυχής.

Διεξάγεται εξέταση πλευριτικού υγρού για τη διάγνωση της αιτίας της υπεζωκοτικής συλλογής. Ξεκινά με μια οπτική επιθεώρηση, η οποία επιτρέπει τη διαφοροποίηση μεταξύ αιμορραγικό και χυλώδης (ή hilopodobny) από άλλες διαχύσεις? Μπορείτε, επίσης, να προσδιορίσει τα εξιδρώματα πυώδη, υποδεικνύοντας την παρουσία υπεζωκότα εμπύημα, και ιξώδες υγρό, χαρακτηριστικό για κάποιο μεσοθηλίωμα. Σε όλες τις περιπτώσεις, να κάνει έρευνα για συνολική πρωτεΐνη, γαλακτική αφυδρογονάση, μετρώντας τον συνολικό αριθμό κυττάρων και η σύνθεσή τους, μικροσκοπία μετά την χρώση κατά Gram και καλλιέργεια σε αερόβια και αναερόβια μέσα καλλιέργειας. Άλλες μελέτες (συγκέντρωση γλυκόζης, κυτταρολογικές, δείκτες φυματίωση στο ρευστό (απαμινάση αδενοσίνης, ή γ-ιντερφερόνη), αμυλάση, μυκοβακτήρια και μικροσκοπία μετά από χρώση ως προς την παρουσία των μυκήτων και την απομόνωση των καλλιεργειών τους) χρησιμοποιούνται στις κατάλληλες κλινικές καταστάσεις.

Η διερεύνηση της χημικής σύνθεσης του υγρού επιτρέπει τη διαφοροποίηση των διαβητικών από τα εκκρίματα. υπάρχουν πολλά κριτήρια, κανένα από τα οποία δεν είναι καθολικό. Κατά τη χρήση των κριτηρίων Lite δειγματοληψία αίματος για τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης της LDH και της συνολικής πρωτεΐνης του ορού σε αυτό για το σκοπό της σύγκρισης με εκείνες των πλευριτικό υγρό θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν πλησιέστερα προς τον χρόνο thoracentesis. κριτήρια Φάρου προσδιορίσει σωστά όλα σχεδόν τα εκκρίματα, αλλά ψευδώς προσδιορίζεται περίπου 20% ως διίδρωμα εκκρίσεων. Αν υπάρχει η υποψία ότι διίδρωμα (π.χ., η καρδιακή ανεπάρκεια ή η κίρρωση του ήπατος) και καμία από τις βιοχημικές παραμέτρους δεν υπερέβαινε κατά περισσότερο από 15% κατώτατα όρια κριτήρια Φάρου, τότε εξετάζει τη διαφορά της συνολικής συγκέντρωσης πρωτεΐνης σε ορό και πλευριτικό υγρό. Εάν η διαφορά είναι μεγαλύτερη από 3,1 g / dl, τότε, πιθανότατα, πρόκειται για το transudate.

Αν η διάγνωση είναι ασαφής, και μετά η διεξαχθείσα μελέτη, πλευριτικό υγρό εκτελούνται σπειροειδή CT, του οποίου η αποστολή είναι να ανιχνεύει εμβολών στην πνευμονική αρτηρία, πνευμονικών διηθήσεων ή μεσοθωρακίου αλλοιώσεις. Ανίχνευση της έμβολα στην πνευμονική αρτηρία υποδεικνύει μια ανάγκη για αντιπηκτική θεραπεία μακράς διάρκειας? παρεγχυματικά διήθηση απαιτεί βρογχοσκόπηση, χωροκατακτητική βλάβες του μεσοθωράκιο - διαθωρακική βιοψία με βελόνα ή μεσοθωρακοσκόπηση. Ωστόσο, θα πρέπει να κρατάτε την αναπνοή σας για περισσότερο από 24, τι δεν μπορεί όλοι οι ασθενείς για την ελικοειδή αξονική τομογραφία. Αν ελικοειδή αξονική τομογραφία δεν είναι κατατοπιστική, η καλύτερη επιλογή για περαιτέρω εξέταση - ρολόι, ή εκτός εάν υπάρχουν κακοήθη νεοπλάσματα στο ιστορικό του ασθενούς, απώλεια βάρους, η συνεχής πυρετός ή άλλες αλλαγές, αναγκάζοντας υποψία κακοήθειας ή φυματίωση? στην τελευταία περίπτωση, είναι δυνατή η εκτέλεση θωρακοσκόπησης. Μπορεί να πραγματοποιηθεί βιοψία παρακέντησης του υπεζωκότα εάν δεν είναι δυνατή η εκτέλεση θωρακοσκόπησης. Σε περίπτωση μη ενημερωτικής θωρακοσκόπησης, σε ορισμένες περιπτώσεις θα πρέπει να γίνεται θωρακοτομή. Οι περισσότεροι ασθενείς με εξιδρωματική συλλογή θα πρέπει επίσης να υποβληθούν σε εξέταση φυματίνης με έλεγχο.

[18], [19], [20], [21], [22]

Πώς θεραπεύεται η υπεζωκοτική συλλογή;

Η κύρια ασθένεια αντιμετωπίζεται . ίδια η συλλογή δεν απαιτείται θεραπεία εάν ασυμπτωματική, καθώς πολλές από αυτές αποκαθίστανται αυτόματα, ιδιαίτερα που προκαλούνται από μη επιπλεγμένη πνευμονία, πνευμονική εμβολή, και χειρουργικές επεμβάσεις. Ο πλευριτικός πόνος συνήθως διακόπτεται με τη λήψη από του στόματος αναλγητικών, μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται σύντομη πορεία από στόματος οπιοειδή.

Η παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με την εκκένωση του εξιδρώματος είναι επαρκής θεραπεία για πολλές συμπτωματικές εκκενώσεις και μπορεί να πραγματοποιηθεί επανειλημμένα με επαναλαμβανόμενη συσσώρευση υγρού. Η αφαίρεση περισσότερων από 1,5 λίτρων υπεζωκοτικού υγρού είναι ταυτόχρονα απαράδεκτη, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα λόγω της ταχείας διαστολής των κυψελίδων που είχαν προηγουμένως συμπιεστεί από το υγρό.

Οι χρόνιες επαναλαμβανόμενες εκκενώσεις, που συνοδεύονται από κλινικά συμπτώματα, μπορούν να αντιμετωπιστούν με περιοδική υπεζωκοτική παρακέντηση ή με την εγκατάσταση μόνιμης αποστράγγισης της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Οι εξιδρώσεις που προκαλούνται από πνευμονία και κακοήθη νεοπλάσματα ενδέχεται να απαιτούν πρόσθετη ειδική θεραπεία.

Φάρμακα

Τα διαβητικά συνήθως δεν απαιτούν μηχανική αφαίρεση του υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα, εκτός από περιπτώσεις μαζικών υπεζωκοτικών εκβολών, οι οποίες προκαλούν έντονη δύσπνοια. Κατά κανόνα, η κύρια μέθοδος θεραπείας των διαβητικών είναι η θεραπεία της υποκείμενης νόσου, για παράδειγμα, βελτίωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και διόρθωση του μεταβολισμού του νερού σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Ο διορισμός των διουρητικών και του διαλύματος λευκωματίνης έχει αρκετά καλή επίδραση στη θεραπεία ασθενών με διαβητικούς έναντι υποπρωτεϊναιμίας. Η διόρθωση της σοβαρής υποπρωτεϊναιμίας πρέπει να πραγματοποιείται βαθμιαία για να αποφευχθεί η ταχεία αύξηση του όγκου του ενδαγγειακού υγρού. Είναι προτιμότερο να πραγματοποιούνται μακροχρόνιες εγχύσεις φουροσεμίδης (ενώ διορθώνεται η απώλεια καλίου και μαγνησίου), αντί να γίνεται έγχυση βλωμού. Σε σοβαρές υποπρωτεϊναιμικές καταστάσεις συνιστάται η χρήση σπιρονολακτόνης. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα είναι η αντιμετώπιση των ασθενών με παραπνευμονικές υπεζωκοτικές εκκρίσεις και υπεζωκοτική υπέρταση.

Μια μέθοδος για την αγωγή υπεζωκοτική παραπνευμονική συλλογή εξαρτάται πρωτίστως από την σκηνή και τον κίνδυνο δυσμενούς έκβασης. Το 2000, στο Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρών Θώρακος ABC Συνέλευση προτεινόμενη ταξινόμηση παραπνευμονικές συλλογές σχεδιαστεί λαμβάνοντας υπόψη ανατομικά χαρακτηριστικά υπεζωκοτικής συλλογής (Α), μικροβιολογία πλευριτικό υγρό (Β) και τα δεδομένα της βιοχημικής ανάλυσης του πλευριτικού υγρού (C). Βάσει αυτής της κατηγορίας ταξινόμησης διαιρείται σε τέσσερις προγνωστική καθορισμό ενδείξεις για τη δημιουργία ενός σωλήνα αποστράγγισης στο παραπνευμονικές ομάδα συλλογές (οι ασθενείς πρέπει να αποτελούν ομάδα III και κατηγορία κινδύνου IV).

Με απλοποιημένη παραπνευμονική υπεζωκοτική συλλογή, παρακολουθείται ο ασθενής και συνταγογραφείται αντιμικροβιακή θεραπεία. Για τη θεραπεία ασθενών με πνευμονία της κοινότητας, χρησιμοποιήστε κεφαλοσπορίνες δεύτερης ή τρίτης γενιάς ή προστατευμένες με αναστολείς πενικιλίνες.

Εάν υπάρχει υποψία μόλυνσης για μια αναερόβια χλωρίδα, συνταγογραφείται συνδυασμένη θεραπεία με μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη, προστατευμένες με αναστολείς πενικιλίνες ή καρβαπενέμες. Τα αντιβιοτικά που διεισδύουν καλά στην κοιλότητα του υπεζωκότα περιλαμβάνουν πενικιλίνες, μετρονιδαζόλη, κεφτριαξόνη, κλινδαμυκίνη, βανκομυκίνη. Οι αμινογλυκοσίδες ουσιαστικά δεν διεισδύουν στην κοιλότητα του υπεζωκότα. Δεν υπάρχουν αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα των άμεσων ενστάξεων αντιβακτηριακών φαρμάκων στην πλευρική κοιλότητα.

Σχέδια συνταγογραφίας αντιβακτηριακών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την έναρξη θεραπείας υπεζωκοτικών συλλογών με αρνητική καλλιέργεια στο υπεζωκό υγρό

Κοινοτική λοίμωξη	Κεφουροξίμης σε μία δόση 1,5 g (3 φορές την ημέρα ί.ν.) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη, 400 mg (3 φορές την ημέρα από το στόμα), ή με 500 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα ί.ν.)	Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό σε δόση 825/125 mg (3 φορές την ημέρα)
	Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό σε δόση 1,2 g (3 φορές ημερησίως ενδοφλέβια) σε συνδυασμό με 400 mg σιπροφλοξασίνης (2 φορές ημερησίως ενδοφλέβια)	Η αμοξικιλλίνη σε δόση 1 g (3 φορές την ημέρα) σε συνδυασμό με 400 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα)
	Μεροπενέμη σε δόση 1 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως) σε συνδυασμό με 400 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα εντός) ή με 500 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές ημερησίως ενδοφλεβίως)	Η κλινδαμυκίνη σε δόση 300 mg (4 φορές την ημέρα)
Ενδο-νοσοκομειακή μόλυνση	Η πιπερακιλλίνη / ταζομπακτάμη σε δόση 4,5 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως)	Μη χρησιμοποιείτε
	Το ceftazidime σε δόση 2 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως)
	Meropenem σε δόση 1 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως) μερικές φορές σε συνδυασμό με 400 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα από το στόμα), ή με 500 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα ί.ν.)

Με περίπλοκη υπεζωκοτική συλλογή, εγκαθίσταται σωλήνας αποστράγγισης ή εκτελείται θωρακοκέντηση (όπως επαναλαμβανόμενες διατρήσεις). Με το εμφύμωμα, η αποχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας θεωρείται ως η μέθοδος επιλογής. Ο σωλήνας αποστράγγισης, κατά κανόνα, εγκαθίσταται υπό τον έλεγχο της ακτινοσκοπικής εξέτασης, του υπέρηχου ή του CT. Με την παρουσία αρκετών φωνητικών κοιλοτήτων, χρησιμοποιούνται αρκετοί σωλήνες αποστράγγισης. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε σωλήνες μεγάλης διαμέτρου (24-36 Ρ), ειδικά αν υπάρχει ιξώδες εξίδρωμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Συνήθως, κατά τη διάρκεια του χειρισμού ρυθμίστε αρνητική πίεση (10-20 cm H2O). Με τη σωστή θέση του σωλήνα, λαμβάνει χώρα μια ταχεία εκκένωση του υγρού και η εξάπλωση του πνεύμονα. Με μείωση της υπεζωκοτικής εκκρίσεως (μέχρι 50 ml ανά ημέρα), αφαιρείται ο σωλήνας αποστράγγισης.

Με την παρουσία συμφύσεων στην υπεζωκοτική κοιλότητα ή κοιλότητες μετά την ανίχνευση εγκυστωμένα επαρκή αποστράγγιση του υπεζωκοτική κοιλότητα είναι δυνατό να επιτευχθεί η εισαγωγή σε αυτό ινωδολυτικά διάλυση θρόμβων ινικής και τις μεμβράνες. Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη στρεπτοκινάση (σε δόση 250.000 μονάδων) ή ουροκινάση (σε δόση των 100,000 μονάδες), τα παρασκευάσματα χορηγούνται σε 100 mL φυσιολογικού ορού και επικαλύπτει το σωλήνα παροχέτευσης για 2-4 ώρες, στη συνέχεια να παράγουν αφαίρεση του πλευριτικού υγρού. Ανάλογα με την κλινική απόκριση, η ενστάλαξη των ινωδολυτικών επαναλαμβάνεται για 3-14 ημέρες. Η ενδοφθάλμια χορήγηση ινωδολυτικών παραγόντων δεν προκαλεί συστηματική ινωδόλυση. Η αποτελεσματικότητα της χρήσης των ινωτικών φαρμάκων στη θεραπεία των συμπιεσμένων υπεζωκοτικών εκχυλισμάτων είναι 70-90%.

Αντενδείξεις για τη χρήση ινωδολυτικών φαρμάκων

• Απόλυτες αντενδείξεις
  • Προηγούμενες αλλεργικές αντιδράσεις
  • Παρουσία του βρογχοπνευμονικού συριγγίου
  • Ζημία ή χειρουργική επέμβαση (εντός των δύο προηγούμενων ημερών)
• Σχετικές αντενδείξεις
  • Μεγάλες χειρουργικές παρεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν τις τελευταίες δύο εβδομάδες
  • Αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο στην ιστορία
  • Τραύμα της κεφαλής ή χειρουργική επέμβαση (εντός των δύο προηγούμενων εβδομάδων)
  • Παραβιάσεις του συστήματος πήξης
  • Προηγούμενη θρομβόλυση με στρεπτοκινάση (αντενδείξεις μόνο για τη στρεπτοκινάση)
  • Προηγούμενες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις (αντενδείξεις μόνο για τη στρεπτοκινάση)

Η θωρακοσκόπηση είναι μια εναλλακτική λύση στην ινωδολυτική μέθοδο θεραπείας των θρομβωμένων υπεζωκοτικών συλλογών. Η αποτελεσματικότητα της θωρακοσκόπησης όταν αποστραγγίζεται το έμβυμα του υπεζωκότα φτάνει το 90%. Ελλείψει της επίδρασης της παροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας, η ινωδολυτική θεραπεία και η θωρακοσκόπηση καταφεύγουν στη χειρουργική αποχέτευση - ανοιχτή θωρακοτομή και αποφλοίωση του πνεύμονα.

Χειρουργική θεραπεία

Οι χειρουργικές μέθοδοι είναι εξαιρετικά αποτελεσματικές (έως και 95%), αλλά η εφαρμογή τους συνδέεται με κάποιο λειτουργικό κίνδυνο.

Παραπνευμονική συλλογή

Σε περίπτωση δυσμενούς προγνωστικοί παράγοντες (ρΗ <7,20? Συγκέντρωση γλυκόζης <60 mg / dl περιεχόμενο γαλακτικού του> 1000 IU / l? Ανίχνευση μικροοργανισμών με μικροσκοπία μετά από χρώση κατά Gram ή απλώνονται επί ενός θρεπτικού μέσου? Εμπύημα) είναι αναγκαίο να απομακρυνθεί πλήρως το υγρό με αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ή διάτρηση της. Κατά αδυναμία πλήρη αποστράγγιση του χρησιμοποιείται ενδοπλευρική χορήγηση ινωδολυτικών παραγόντων (π.χ., ουροκινάση σε 100 000 μονάδες ανά 100 ml φυσιολογικού ορού). Σε περίπτωση απουσίας της επίδρασης της εν λόγω κατεργασία πραγματοποιείται θωρακοσκόπηση, ο σκοπός της οποίας είναι να σπάσει την πρόσφυση και τη συντήρηση του θαλάμου αποστράγγισης. Σε περίπτωση απουσίας του αποτελέσματος θωρακοτομή του εκτελείται και εύκολη αποφλοίωση (αφαίρεση συμφύσεις, θρόμβων ή ινώδη κάψουλα που περιβάλλει τον πνεύμονα).

Υπερβολική έκκριση σε κακοήθεις όγκους

Εάν η δύσπνοια που προκαλείται από κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή ελαττώνεται μετά την πλευροκεντρισμό, αλλά το υγρό συνεχίζει να συσσωρεύεται, η μόνιμη παροχέτευση δημιουργείται στην υπεζωκοτική κοιλότητα ή την πλευροδεσία. οι ασυμπτωματικές εκκενώσεις και οι εκκρίσεις που είναι ανθεκτικές στην πλευροκεντρίτιδα δεν απαιτούν πρόσθετη θεραπεία.

Ρύθμιση σταθερά αποστράγγιση - την προτιμώμενη μέθοδο της θεραπείας για περιπατητικούς ασθενείς, επειδή αυτή η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μια βάση εξωτερικών ασθενών, οπότε πλευριτικό υγρό εκκενώνεται κατευθείαν μέσα φιάλες κενού. Αναστόμωση των πλευριτικό υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα (plevroperitonealny shunt) χρησιμοποιείται σε ασθενείς με εξίδρωμα που προκλήθηκε από κακοήθεις όγκους, εν τη απουσία ή pleurodesis θωρακισμένα αποτέλεσμα την ανάπτυξη των πνευμόνων.

Το Pleurodez παράγεται με την εισαγωγή ενός παράγοντα σκληρύνσεως στην κοιλότητα του υπεζωκότα προκειμένου να προκληθεί η σύντηξη σπλαχνικών και βρεγματικών πλευρικών φύλλων και η εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Οι πιο αποτελεσματικοί και συνήθως χρησιμοποιούμενοι παράγοντες σκληρύνσεως είναι ο τάλκης, η δοξυκυκλίνη και η βλεομυκίνη, που χορηγούνται μέσω του σωλήνα αποχέτευσης του υπεζωκότα ή κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπησης. Το Pleurodez αντενδείκνυται στην εκτόπιση του μεσοθωρακίου στην πλευρά της έκχυσης και στην απουσία πνευμονικής διαστολής μετά την εγκατάσταση της υπεζωκοτικής αποστράγγισης.

Ποια πρόγνωση έχει η υπεζωκοτική συλλογή;

Πρόβλεψη υπεζωκότα εξαρτάται κυρίως από τη φύση τους, όμως, μπορεί να υποτεθεί ότι ο σχηματισμός της υπεζωκοτικής συλλογής επιδεινώνει την πρόγνωση της υποκείμενης νόσου πλευριτική συλλογή - ένα από τα ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της πνευμονίας της κοινότητας, η οποία αποτελεί μέρος κάποιων προγνωστικούς δείκτες. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπεζωκοτικής συλλογής - ένα φτωχό προγνωστικό σημείο, ειδικά για ασθενείς με πνευμονία που προκαλείται από Legionella, και για τους ασθενείς με λοίμωξη HIV.