Υποδιαφραγματικό απόστημα

Όταν η εσωτερική μολυσματική φλεγμονή των ιστών που συνοδεύεται από την καταστροφή τους και πυώδη τήξης ταξινομούνται ως Υποδιαφραγματικό απόστημα, αυτό σημαίνει ότι το απόστημα (περιορισμένη συσσώρευση κάψουλα πύου) που βρίσκεται στο υποπλεύρια κοιλιακή ζώνη - στο χώρο μεταξύ του διαχωρισμού της θωρακικής και κοιλιακής κοιλότητας διαφράγματος και το άνω τμήμα της κοιλιακής όργανα όπως το ήπαρ, ο σπλήνας, το στομάχι και το εγκάρσιο κόλον.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, σε περισσότερο από 83% των περιπτώσεων ο σχηματισμός υποδιαφραγματικών αποστημάτων σχετίζεται άμεσα με οξείες μορφές ασθενειών της κοιλιακής κοιλότητας. και σε δύο τρίτα των περιπτώσεων είναι αποτέλεσμα χειρουργικής επέμβασης σε αυτές τις ασθένειες.

Σε 20-30% των ασθενών, σχηματίζεται ένα υποδιαφραγματικό απόστημα μετά την αφαίρεση της διάτρητης πυώδους σκωληκοειδίτιδας. 50% - μετά από χειρουργικές επεμβάσεις που σχετίζονται με το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο, τη χοληδόχο κύστη και τη χοληφόρο οδό. σχεδόν στο 26% - με πυώδη φλεγμονή του παγκρέατος.

Σε λιγότερο από 5% των περιπτώσεων, αναπτύσσεται ένα υποδιαφραγματικό απόστημα χωρίς προδιάθεση.

Τα υποδιαφραγματικά αποστήματα δεξιάς πλευράς διαγιγνώσκονται 3-5 φορές συχνότερα από τα αποστήματα αριστεράς όψης. το μερίδιο των διμερών εστιών της υπερφόρτωσης δεν υπερβαίνει το 4-5% των περιπτώσεων.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Αιτίες υποδιαφραγματικό απόστημα

Σύμφωνα με τα στοιχεία της κλινικής χειρουργικής επέμβασης, στις περισσότερες περιπτώσεις, οι αιτίες του υποδιαφραγματικού αποστήματος συνδέονται με λειτουργίες: για διάτρητα έλκη του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. οξεία διάτρητη σκωληκοειδίτιδα. αφαίρεση κύστεων ή χοληδόχου κύστης (χολοκυστοεκτομή), την απομάκρυνση των πετρωμάτων του χοληφόρου αγωγού (χοληδόχολιθοτομία) ή την ανακατασκευή των αγωγών. σπληνεκτομή (απομάκρυνση της σπλήνας) ή εκτομή του ήπατος. Ο σχηματισμός ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι μια εξαιρετικά επικίνδυνη επιπλοκή τέτοιων εγχειρήσεων.

Επίσης, ένα υποδιαφραγματικό απόστημα μπορεί να προκαλέσει συνδυασμένο τραύμα θωρακο-κοιλιακής εντοπισμού. οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, των χολικών αγωγών ή του παγκρέατος ( πυώδης παγκρεατίτιδα ). Το απόστημα αυτού του εντοπισμού μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας ανακάλυψης στο ενδοεπτικό πυογόνο ή αμπελώδες απόστημα ή πυώδης εχινοκοκκική κύστη. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η υπερφόρτωση προκαλείται από παραϊδρίτιδα ή γενικευμένη σηψαιμία.

Τυπικά, απόστημα Υποδιαφραγματικό ζώνη σχηματίζεται μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα σε μια πρόσθια, επάνω, πίσω, predzheludochnogo, επινεφρίδιες okoloselezenochnogo ή αποστήματα. Μπορούν επίσης να είναι μεσαία, δεξιά και αριστερά (πιο συχνά - δεξιόχειρες, δηλαδή πάνω από το συκώτι).

Σημειώνει τη θέση του αποστήματος του περιτοναίου - ιστού στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, η οποία λαμβάνει χώρα κάτω από το διάφραγμα προς τα κάτω για κάτω από τα όργανα της πυέλου. Τέτοια Υποδιαφραγματικό οπισθοπεριτοναϊκή απόστημα εμφανίζεται λόγω λοίμωξης, εδώ μια πτώση σοκ λέμφου ή πυώδης αίμα φλεγμονή του προσαρτήματος, παγκρέατος, των επινεφριδίων, των νεφρών ή του εντέρου.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικού υποδιαφραγματικού αποστήματος καθώς και άλλων μολυσματικών επιπλοκών στη χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν την παρουσία ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. μεγάλη απώλεια αίματος, παιδιά και ηλικιωμένους, καθώς και πρόσληψη γλυκοκορτικοστεροειδών ή κυτταροστατικών, τα οποία μειώνουν τη συνολική ανοσία. Το χρόνιο σύνδρομο είναι πιο συχνές σε ασθενείς που έχουν λάβει αντιβιοτικά προηγουμένως.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Παθογένεση

Παθογένεια Υποδιαφραγματικό σχηματισμό αποστήματος είναι μία φλεγμονώδης αντίδραση επαγόμενη σύνολο αερόβιων και αναερόβιων βακτηριδίων (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis, κλπ) που υπάρχει στο φλεγμονή οργάνων και iz για βακτηριακή μόλυνση - μόλυνση της ζώνης της επεμβατικής επέμβασης με νοσοκομειακά μικρόβια.

Ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης των μακροφάγων και άλλων ανοσοκυττάρων στην θέση της εισαγωγής των βακτηρίων - γύρω πυογόνων κοιλότητα με τα νεκρά κύτταρα και λευκοκύτταρα - σχηματίζεται κάψουλα συνδετικού ιστού που χωρίζει διαπύηση ζώνη από υγιή ιστό και συνεχώς αναπλήρωση πυώδη εξίδρωμα.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Συμπτώματα υποδιαφραγματικό απόστημα

Οι γιατροί δώσουν προσοχή στο γεγονός ότι τα συμπτώματα της subphrenic απόστημα τυπικό ενδοκοιλοτικές φλεγμονής με πυώδη έκκριση, αλλά η έντασή τους εξαρτάται από την πορεία της αιτιολογίας της νόσου και τον εντοπισμό των δεσμευμένων κακοφορμισμένο. Και κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου εκδηλώσεις μπορεί να κυμαίνεται από σοβαρή οξεία ασθένεια σε χρόνια ύπουλη διαδικασία με διαλείπουσα πυρετό, απώλεια της όρεξης και αύξηση του σωματικού βάρους, αναιμία και μη ειδικά συμπτώματα.

Τα πρώτα σημάδια εκδηλώνονται με αδιαθεσία και κατάσταση γενικής αδυναμίας. Πολύ γρήγορα ενώνεται μια απότομη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος (έως + 38,5-40 ° C) κατά τη διάρκεια της ημέρας με κάποια μείωση στην νύχτα, δηλαδή, υπάρχει μια παρατεταμένη πυρετός με εξάρσεις ρίγη και της νύχτας υπεριδρωσία.

Συμπτωματολογία subphrenic απόστημα περιλαμβάνει επίσης: πόνος κάτω από το τόξο των πλευρών, επί των νευρώσεων 8-11 (ψηλάφηση της κοιλιάς - μυϊκή ένταση και πόνο στο δεξιό ανώτερο τεταρτημόριο), πόνος, δίνουν τον ώμο και κάτω από το ωμοπλάτη, και αυξάνουν με βαθιά αναπνοή? βήχας, συχνή και ρηχή αναπνοή (συχνά η επιγαστρική περιοχή εισπνέει με έμπνευση). ρουτίξ, κακή μυρωδιά από το στόμα, ναυτία και έμετο. Πολλοί ασθενείς παίρνουν εξαναγκασμένη θέση ημικυκλίου.

Από την πλευρά του αίματος, παρατηρείται αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων (λευκοκυττάρωση) και της επιτάχυνσης της καθίζησης των ερυθροκυττάρων (ESR). Στην ακτινογραφία βρίσκεται περίπου στο 80% των ασθενών υπεζωκοτικό υγρό, και στην τρίτη από αυτές φυσαλίδες αερίου πάνω από ένα υγρό.

Επιπλοκές και συνέπειες

Συνέπειες και επιπλοκές Υποδιαφραγματικό απόστημα: πυογόνων διάτρηση κάψουλα μέσω του διαφράγματος και το χτύπημα πυώδες εξίδρωμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και τους πνεύμονες (πνευμονικό εμπύημα, pyothorax αντιδραστική πλευρίτιδα), εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας ή το περικάρδιο (περικάρδιο), καθώς και στον εντερικό αυλό. Σε περίπτωση απουσίας της θεραπείας ή τις συνέπειες της λανθασμένης διάγνωσης απόστημα Υποδιαφραγματικό - περιτονίτιδα, σήψη, σηπτικό σοκ και θάνατο.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Διαγνωστικά υποδιαφραγματικό απόστημα

Για τη διάγνωση Υποδιαφραγματικό απόστημα έγινε εγκαίρως, υπάρχει ένας κανόνας σε χειρουργική επέμβαση: σε κάθε ασθενή με πυρετό άγνωστης προέλευσης, τα οποία είχαν κοιλιακή λειτουργία (έστω και αν η επιχείρηση έχει γίνει αρκετούς μήνες νωρίτερα) θα πρέπει να υπάρχουν υπόνοιες χρόνια ενδοπεριτοναϊκή, κυρίως Υποδιαφραγματικό απόστημα.

Η εξέταση περιλαμβάνει απαραίτητα εξετάσεις αίματος και όργανο διάγνωση - ακτινογραφική εξέταση (σε δύο προβολές), υπερηχογράφημα και τομογράφημα υπολογιστή της κοιλιακής κοιλότητας και της περιοχής του διαφράγματος.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Διαφορική διάγνωση

Πολύ σημαντική είναι η διαφορική διάγνωση - εξαιτίας του εντοπισμού της υπερφόρτωσης στο ενδοραρχικό τμήμα της κοιλιακής κοιλότητας. Τα υπάρχοντα διαγνωστικά κριτήρια (σχετικά με τη σύνθεση του αίματος και την οργανική απεικόνιση) συμβάλλουν στη σωστή ανίχνευση αυτού του τύπου πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Θεραπεία υποδιαφραγματικό απόστημα

Η θεραπεία ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι μια χειρουργική θεραπεία που εκτελείται σε ένα νοσοκομείο.

Εμφανίζεται διασταυρωτικό (transpleural) ή διακοιλιακό άνοιγμα του υποδιαφραγματικού αποστήματος και απομάκρυνση πύου από την κοιλότητα (με αναρρόφηση). Στη συνέχεια, η κοιλότητα πλένεται με αντισηπτικά μέσα και αποστραγγίζονται με συρραφή της πληγής.

Μετά από αυτό, η θεραπεία με φάρμακα συνεχίζεται, και εδώ τα κύρια φάρμακα είναι αντιβιοτικά. Κατ 'αρχάς, από τα παρασκευάσματα παρεντερική χορήγηση χρησιμοποιούνται κεφαλοσπορίνης: Cefotaxime, Κεφαζολίνη, Ceftriaxone, κλπ, τα οποία χορηγούνται είτε ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια (στάγδην) - 0,25-0,5 g κάθε 8 ώρες (σε σοβαρές περιπτώσεις 1. -2 g).

Επίσης χρησιμοποιείται φλουκλοξακιλλίνη, Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (Biseptolum, Bactrim, Co-τριμοξαζόλη, Septra et al. Εμπορική ονομασία), κλινδαμυκίνη (Dalatsin, Klindatsin, Klitsimin).

Αντιβιοτικό-λινκοσαμίδη Η κλινδαμυκίνη συνταγογραφείται με τη μορφή ενέσεων - 2,5-2,8 g ημερησίως. Μεταξύ των αντενδείξεών του, παρατηρείται μόνο η παρουσία εντερίτιδας ή κολίτιδας. Ωστόσο, όπως όλα τα αντι-βακτηριακούς παράγοντες, αυτό το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες (μεταβολές στο αίμα, κνίδωση, μειώνουν την αρτηριακή πίεση, κοιλιακό άλγος, ναυτία, διάρροια, εντερική dysbiosis).

Πρόληψη

Μέχρι σήμερα, η πρόληψη της υπολειτουργικής ανάπτυξης αποστήματος μετά από χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιείται με την εισαγωγή αντιβιοτικών για μια ώρα ή δύο πριν από τη λειτουργία και μέσα στις πρώτες 24 ώρες μετά από αυτή.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση του αποτελέσματος του ενδοκοιλιακού αποστήματος στην υποδιαφραγματική περιοχή - με το μέσο ποσοστό θνησιμότητας 10-20% - καθορίζεται από ειδικούς με διάφορους παράγοντες. Και μια βασική προϋπόθεση για την ασφάλεια για τη ζωή των ασθενών είναι το έγκαιρο άνοιγμα του υποδιαφραγματικού αποστήματος και η κατάλληλη παρακολούθηση της θεραπείας.

[68], [69], [70], [71], [72], [73]