Υποδιαφραγματικό απόστημα.

Όταν μια εσωτερική μολυσματική φλεγμονή των ιστών, συνοδευόμενη από την καταστροφή και την πυώδη τήξη τους, ταξινομείται ως υποδιαφραγματικό απόστημα, αυτό σημαίνει ότι το απόστημα (μια συσσώρευση πύου που περιβάλλεται από κάψουλα) βρίσκεται στην υποπλεύρια περιοχή της κοιλιακής κοιλότητας - στον χώρο μεταξύ του διαφράγματος που χωρίζει τις θωρακικές και τις κοιλιακές κοιλότητες και το άνω μέρος κοιλιακών οργάνων όπως το ήπαρ, ο σπλήνας, το στομάχι και το εγκάρσιο κόλον.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, σε περισσότερο από 83% των περιπτώσεων, ο σχηματισμός υποδιαφραγματικών αποστημάτων σχετίζεται άμεσα με οξείες μορφές ασθενειών των κοιλιακών οργάνων και στα δύο τρίτα των περιπτώσεων, αυτό είναι αποτέλεσμα χειρουργικής επέμβασης για αυτές τις ασθένειες.

Σε 20-30% των ασθενών, σχηματίζεται υποδιαφραγματικό απόστημα μετά την αφαίρεση μιας διάτρητης πυώδους σκωληκοειδούς απόφυσης. 50% - μετά από επεμβάσεις που σχετίζονται με το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο, τη χοληδόχο κύστη και τους χοληφόρους αγωγούς. σε σχεδόν 26% - με πυώδη φλεγμονή του παγκρέατος.

Σε λιγότερο από 5% των περιπτώσεων, ένα υποφρενικό απόστημα αναπτύσσεται χωρίς προδιαθεσικές περιστάσεις.

Τα δεξιόπλευρα υποδιαφραγματικά αποστήματα διαγιγνώσκονται 3-5 φορές συχνότερα από τα αριστερά· το ποσοστό των αμφοτερόπλευρων εστιών υπερπλασίας δεν υπερβαίνει το 4-5% των περιπτώσεων.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες υποδιαφραγματικό απόστημα.

Σύμφωνα με την κλινική χειρουργική, στις περισσότερες περιπτώσεις τα αίτια του υποφρενικού αποστήματος σχετίζονται με χειρουργικές επεμβάσεις: για διάτρητο γαστρικό έλκος ή δωδεκαδακτυλικό έλκος· οξεία διάτρητη σκωληκοειδίτιδα· αφαίρεση κύστεων ή χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή)· αφαίρεση λίθων από τους χοληφόρους πόρους (χοληδοχολιθοτομή) ή ανακατασκευή των χοληφόρων πόρων· σπληνεκτομή (αφαίρεση του σπλήνα) ή εκτομή ήπατος. Ο σχηματισμός υποφρενικού αποστήματος είναι μια εξαιρετικά επικίνδυνη επιπλοκή τέτοιων χειρουργικών επεμβάσεων.

Επίσης, ένα υποδιαφραγματικό απόστημα μπορεί να προκληθεί από συνδυασμένες βλάβες της θωρακοκοιλιακής εντόπισης· οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων πόρων ή του παγκρέατος ( πυώδης παγκρεατίτιδα ). Ένα απόστημα αυτής της εντόπισης μπορεί να είναι αποτέλεσμα διάσπασης ενός ενδοηπατικού πυώδους ή αμοιβαδικού αποστήματος ή μιας πυώδους εχινοκοκκικής κύστης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η πυώδης διαδικασία προκαλείται από παρανεφρίτιδα ή γενικευμένη σηψαιμία.

Κατά κανόνα, ένα απόστημα στην υποδιαφραγματική ζώνη σχηματίζεται μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα με τη μορφή πρόσθιων, άνω, οπίσθιων, προγαστρικών, υπερηπατικών ή περισπληνικών αποστημάτων. Μπορούν επίσης να είναι διάμεσα, δεξιά και αριστερά (πιο συχνά - δεξιά, δηλαδή πάνω από το ήπαρ).

Η θέση του αποστήματος πίσω από το περιτόναιο σημειώνεται - στον ιστό του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, ο οποίος καταλαμβάνει μια θέση κάτω από το διάφραγμα μέχρι τα κάτω πυελικά όργανα. Ένα τέτοιο οπισθοπεριτοναϊκό υποδιαφραγματικό απόστημα εμφανίζεται λόγω μιας λοίμωξης που φτάνει εδώ με τη ροή της λέμφου ή του αίματος κατά τη διάρκεια πυώδους φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης, του παγκρέατος, των επινεφριδίων, των νεφρών ή των εντέρων.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικού υποφρενικού αποστήματος, καθώς και άλλων μολυσματικών επιπλοκών στη χειρουργική επέμβαση, περιλαμβάνουν την παρουσία σακχαρώδη διαβήτη ή σοβαρής νεφρικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς, σημαντική απώλεια αίματος, παιδική ηλικία και γήρας, καθώς και τη χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών ή κυτταροστατικών που μειώνουν τη γενική ανοσία. Το χρόνιο σύνδρομο παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγουμένως αντιβιοτικά.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Παθογένεση

Η παθογένεση του σχηματισμού ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος συνίσταται σε μια φλεγμονώδη αντίδραση που προκαλείται από έναν συνδυασμό αερόβιων και αναερόβιων βακτηρίων (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis, κ.λπ.) που υπάρχουν στο φλεγμονώδες όργανο, καθώς και λόγω βακτηριακής μόλυνσης - μόλυνσης της χειρουργικής περιοχής με νοσοκομειακά μικρόβια.

Ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης μακροφάγων και άλλων ανοσοεπαρκών κυττάρων στο σημείο της βακτηριακής διείσδυσης - γύρω από την πυογόνο κοιλότητα με νεκρά κύτταρα και λευκοκύτταρα - σχηματίζεται μια κάψουλα συνδετικού ιστού, η οποία διαχωρίζει τη ζώνη υπερπλασίας από τους υγιείς ιστούς και αναπληρώνεται συνεχώς με πυώδες εξίδρωμα.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Συμπτώματα υποδιαφραγματικό απόστημα.

Οι γιατροί επισημαίνουν ότι τα συμπτώματα του υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι τυπικά για ενδοκοιλιακές φλεγμονώδεις διεργασίες με πυώδη έκκριση, αλλά η έντασή τους εξαρτάται από την πορεία της αιτιολογικά συσχετιζόμενης νόσου και τον εντοπισμό της υπερπύκνωσης. Και τα κλινικά χαρακτηριστικά της εκδήλωσης αυτής της παθολογίας μπορεί να ποικίλλουν από μια σοβαρή οξεία νόσο έως μια ύπουλη χρόνια διαδικασία με διαλείποντα πυρετό, απώλεια όρεξης και βάρους, αναιμία και μη ειδικά συμπτώματα.

Τα πρώτα σημάδια είναι η αδιαθεσία και η γενική αδυναμία. Πολύ γρήγορα, προστίθεται μια απότομη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος (έως +38,5-40°C) κατά τη διάρκεια της ημέρας με κάποια μείωση τη νύχτα, δηλαδή εμφανίζεται μακροχρόνιος πυρετός με κρίσεις ρίγους και νυχτερινή υπεριδρωσία.

Τα συμπτώματα του υποφρενικού αποστήματος περιλαμβάνουν επίσης: πόνο κάτω από την πλευρική καμάρα, πάνω από τις 8-11 πλευρές (κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς - μυϊκή ένταση και πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο), πόνο που ακτινοβολεί στον ώμο και κάτω από την ωμοπλάτη και εντείνεται με βαθιά αναπνοή, βήχα, συχνή και ρηχή αναπνοή (με την επιγαστρική περιοχή συχνά να βυθίζεται κατά την εισπνοή), λόξυγκα, ρέψιμο, κακοσμία του στόματος, ναυτία και έμετο. Πολλοί ασθενείς υιοθετούν μια αναγκαστική ημικαθιστή θέση.

Οι εξετάσεις αίματος δείχνουν αύξηση στον αριθμό των λευκοκυττάρων (λευκοκυττάρωση) και αύξηση στην ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ). Η ακτινογραφία αποκαλύπτει πλευριτικό υγρό σε περίπου 80% των ασθενών και φυσαλίδες αερίου πάνω από το υγρό στο ένα τρίτο αυτών.

Επιπλοκές και συνέπειες

Συνέπειες και επιπλοκές του υποδιαφραγματικού αποστήματος: διάτρηση της πυώδους κάψας μέσω του διαφράγματος και διείσδυση πυώδους εξιδρώματος στους πνεύμονες και την υπεζωκοτική κοιλότητα (πνευμονικό εμπύημα, πυοθώρακας, αντιδραστική πλευρίτιδα), στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή το περικάρδιο (περικάρδιο), καθώς και στον εντερικό αυλό. Ελλείψει θεραπείας ή εσφαλμένης διάγνωσης, οι συνέπειες του υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι η περιτονίτιδα, η σήψη, το σηπτικό σοκ και ο θάνατος.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Διαγνωστικά υποδιαφραγματικό απόστημα.

Για την έγκαιρη διάγνωση του υποφρενικού αποστήματος, υπάρχει ένας κανόνας στη χειρουργική: κάθε ασθενής με πυρετό άγνωστης αιτιολογίας που έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά (ακόμα και αν η επέμβαση είχε πραγματοποιηθεί αρκετούς μήνες νωρίτερα) θα πρέπει να υποψιάζεται ότι έχει χρόνιο ενδοκοιλιακό, κυρίως υποφρενικό, απόστημα.

Η εξέταση περιλαμβάνει απαραίτητα εξετάσεις αίματος και διαγνωστικά όργανα - ακτινογραφία (σε δύο προβολές), υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας και της περιοχής του διαφράγματος.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση έχει μεγάλη σημασία λόγω του εντοπισμού της υπερπύκνωσης στο ενδοθωρακικό τμήμα της κοιλιακής κοιλότητας. Τα υπάρχοντα διαγνωστικά κριτήρια (με βάση τη σύνθεση του αίματος και την οπτικοποίηση με όργανα) συμβάλλουν στη σωστή αναγνώριση αυτού του τύπου πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Θεραπεία υποδιαφραγματικό απόστημα.

Η θεραπεία του υποφρενικού αποστήματος είναι χειρουργική θεραπεία, η οποία πραγματοποιείται σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Πραγματοποιείται διαθωρακική (διαπλευρική) ή διακοιλιακή διάνοιξη του υποδιαφραγματικού αποστήματος και αφαίρεση πύου από την κοιλότητά του (με αναρρόφηση). Στη συνέχεια, η κοιλότητα πλένεται με αντισηπτικά και τοποθετούνται παροχετεύσεις με συρραφή του τραύματος.

Μετά από αυτό, η φαρμακευτική αγωγή συνεχίζεται και τα κύρια φάρμακα εδώ είναι τα αντιβιοτικά. Πρώτα απ 'όλα, φάρμακα της ομάδας κεφαλοσπορίνης χρησιμοποιούνται με παρεντερική χορήγηση: Κεφοταξίμη, Κεφαζολίνη, Κεφτριαξόνη, κ.λπ., τα οποία χορηγούνται είτε ενδομυϊκά είτε ενδοφλεβίως (στάγδην) - 0,25-0,5 g κάθε 8 ώρες (σε σοβαρές περιπτώσεις, 1-2 g).

Χρησιμοποιούνται επίσης φλουκλοξακιλλίνη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazole, Septrim και άλλες εμπορικές ονομασίες), κλινδαμυκίνη (Dalacin, Clindacin, Klizimin).

Το αντιβιοτικό λινκοσαμίδη Κλινδαμυκίνη συνταγογραφείται με τη μορφή ενέσεων - 2,5-2,8 g την ημέρα. Μεταξύ των αντενδείξεών του, οι μόνες που σημειώνονται είναι η παρουσία εντερίτιδας ή κολίτιδας. Ωστόσο, όπως όλοι οι αντιβακτηριακοί παράγοντες, αυτό το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες (αλλαγές στο αίμα, κνίδωση, μειωμένη αρτηριακή πίεση, κοιλιακό άλγος, ναυτία, διάρροια, εντερική δυσβολία).

Πρόληψη

Σήμερα, η πρόληψη της ανάπτυξης υποδιαφραγματικού αποστήματος μετά από χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιείται με τη χορήγηση αντιβιοτικών μία έως δύο ώρες πριν από την έναρξη της επέμβασης και κατά την πρώτη ημέρα μετά από αυτήν.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση της έκβασης ενός ενδοκοιλιακού αποστήματος στην υποδιαφραγματική περιοχή - με μέση στατιστική θνησιμότητα 10-20% - καθορίζεται από ειδικούς λαμβάνοντας υπόψη διάφορους παράγοντες. Και η βασική προϋπόθεση για την ασφάλεια της ζωής των ασθενών είναι η έγκαιρη διάνοιξη του υποδιαφραγματικού αποστήματος και η επαρκής επακόλουθη θεραπεία.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]