Τυφοειδής πυρετός

Ο τυφοειδής πυρετός είναι μια οξεία ανθρωπογενής μολυσματική ασθένεια με μηχανισμό μετάδοσης κοπράνων-στοματικού, που χαρακτηρίζεται από κυκλική πορεία, δηλητηρίαση, βακτηριαιμία και ελκωτικές αλλοιώσεις της λεμφικής συσκευής του λεπτού εντέρου.

Ο τυφοειδής πυρετός είναι μια συστηματική νόσος που προκαλείται από το S. typhi. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν υψηλό πυρετό, καταρροή, κοιλιακό άλγος και ροζ εξάνθημα. Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα και επιβεβαιώνεται με καλλιέργεια. Η θεραπεία γίνεται με κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη.

Κωδικός ICD-10

A01.0. Τυφοειδής πυρετός.

Επιδημιολογία του τυφοειδούς πυρετού

Ο τυφοειδής πυρετός ταξινομείται ως εντερική λοίμωξη και μια τυπική ανθρωπονοσολογική ασθένεια. Η πηγή μόλυνσης είναι μόνο ένα άτομο - ένας ασθενής ή ένας βακτηριακός απεκκριτής, από το σώμα του οποίου τα παθογόνα απεκκρίνονται στο περιβάλλον, κυρίως με τα κόπρανα, λιγότερο συχνά - με τα ούρα. Ο παθογόνος παράγοντας απεκκρίνεται με τα κόπρανα από τις πρώτες ημέρες της νόσου, αλλά η μαζική απέκκριση ξεκινά μετά την έβδομη ημέρα, φτάνει στο μέγιστο στο αποκορύφωμα της νόσου και μειώνεται κατά την περίοδο ανάρρωσης. Η βακτηριακή απέκκριση στις περισσότερες περιπτώσεις δεν διαρκεί περισσότερο από 3 μήνες (οξεία βακτηριακή απέκκριση), αλλά το 3-5% αναπτύσσει χρόνια εντερική ή, λιγότερο συχνά, ουρική βακτηριακή απέκκριση. Οι ουρητικοί φορείς είναι οι πιο επικίνδυνοι από επιδημιολογικής άποψης λόγω της μαζικότητας της βακτηριακής απέκκρισης.

Ο τυφοειδής πυρετός χαρακτηρίζεται από τον κοπρανοστοματικό μηχανισμό μετάδοσης του παθογόνου, ο οποίος μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω του νερού, της τροφής και μέσω των οδών επαφής-οικιακής επαφής. Η μετάδοση του παθογόνου μέσω του νερού, η οποία ήταν διαδεδομένη στο παρελθόν, παίζει σημαντικό ρόλο σήμερα. Οι επιδημίες που μεταδίδονται μέσω του νερού αυξάνονται ραγδαία, αλλά τερματίζονται γρήγορα όταν διακοπεί η χρήση της μολυσμένης πηγής νερού. Εάν οι επιδημίες σχετίζονται με τη χρήση νερού από μολυσμένο πηγάδι, οι ασθένειες είναι συνήθως εστιακής φύσης.

Σποραδικές ασθένειες προκαλούνται πλέον συχνά από το πόσιμο νερό από ανοιχτές δεξαμενές και από βιομηχανικό νερό που χρησιμοποιείται σε διάφορες βιομηχανικές επιχειρήσεις. Είναι πιθανές επιδημίες που σχετίζονται με την κατανάλωση τροφίμων στα οποία τα βακτήρια του τυφοειδούς μπορούν να επιβιώσουν και να πολλαπλασιαστούν για μεγάλο χρονικό διάστημα (γάλα). Η μόλυνση μπορεί επίσης να συμβεί μέσω επαφής-οικιακών μέσων, όπου οι παράγοντες μετάδοσης είναι τα περιβάλλοντα αντικείμενα. Η ευαισθησία είναι σημαντική.

Ο δείκτης μεταδοτικότητας είναι 0,4. Άτομα ηλικίας 15 έως 40 ετών επηρεάζονται συχνότερα.

Μετά την ασθένεια, αναπτύσσεται μια σταθερή, συνήθως δια βίου ανοσία, ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, λόγω της αντιβιοτικής θεραπείας των ασθενών και της ανοσοκατασταλτικής της δράσης, προφανώς, η ένταση και η διάρκεια της επίκτητης ανοσίας έχουν μειωθεί, με αποτέλεσμα να έχει αυξηθεί η συχνότητα επαναλαμβανόμενων κρουσμάτων τυφοειδούς πυρετού.

Για τον τυφοειδή πυρετό, η επιδημική εξάπλωση χαρακτηρίζεται από εποχικότητα καλοκαιριού-φθινοπώρου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τι προκαλεί τον τυφοειδή πυρετό;

Περίπου 400 έως 500 κρούσματα τυφοειδούς πυρετού εμφανίζονται στις Ηνωμένες Πολιτείες κάθε χρόνο. Οι βάκιλοι του τυφοειδούς απεκκρίνονται στα κόπρανα ασυμπτωματικών φορέων και ατόμων με ενεργά κρούσματα της νόσου. Η ανεπαρκής υγιεινή μετά την αφόδευση μπορεί να μεταδώσει τον S. typhi σε δημόσια τρόφιμα και παροχές νερού. Σε ενδημικές περιοχές, όπου η αποχέτευση είναι συνήθως ανεπαρκής, ο S. typhi μεταδίδεται κυρίως μέσω του νερού και όχι μέσω των τροφίμων. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η κύρια οδός μετάδοσης είναι η τροφιμογενής, με τους οργανισμούς να εισάγονται στα τρόφιμα κατά την προετοιμασία από υγιείς φορείς. Οι μύγες μπορούν να μεταφέρουν τον οργανισμό από τα κόπρανα στα τρόφιμα. Ο τυφοειδής πυρετός μεταδίδεται μερικές φορές απευθείας (κοπρανο-στοματικά). Αυτό μπορεί να συμβεί σε παιδιά κατά τη διάρκεια του παιχνιδιού και σε ενήλικες κατά τη διάρκεια του σεξ. Σπάνια, το προσωπικό του νοσοκομείου που δεν λαμβάνει επαρκείς προφυλάξεις μολύνεται κατά την αλλαγή λερωμένων κλινοσκεπασμάτων.

Το παθογόνο εισέρχεται στο ανθρώπινο σώμα μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα. Στη συνέχεια, εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος μέσω του λεμφικού συστήματος. Σε οξείες περιπτώσεις της νόσου, μπορεί να εμφανιστούν έλκος, αιμορραγία και διάτρηση του εντέρου.

Περίπου το 3% των ασθενών που δεν λαμβάνουν θεραπεία γίνονται χρόνιοι φορείς. Διατηρούν τον οργανισμό στη χοληδόχο κύστη τους και τον αποβάλλουν στα κόπρανά τους για περισσότερο από 1 έτος. Μερικοί φορείς δεν έχουν ιστορικό κλινικής νόσου. Οι περισσότεροι από τους εκτιμώμενους 2.000 φορείς στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι ηλικιωμένες γυναίκες με χρόνια χοληφόρα νόσο. Η αποφρακτική ουροπάθεια που σχετίζεται με τη σχιστοσωμίαση μπορεί να προδιαθέτει ορισμένους ασθενείς με τυφοειδή πυρετό να γίνουν φορείς ούρων. Τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι οι φορείς είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν καρκίνο του ήπατος και των χοληφόρων από τον γενικό πληθυσμό.

Ποια είναι τα συμπτώματα του τυφοειδούς πυρετού;

Ο τυφοειδής πυρετός έχει περίοδο επώασης (συνήθως 8-14 ημέρες) που είναι αντιστρόφως ανάλογη με τον αριθμό των οργανισμών που εισέρχονται στο σώμα. Ο τυφοειδής πυρετός συνήθως έχει σταδιακή έναρξη, με πυρετό, πονοκέφαλο, αρθραλγία, φαρυγγίτιδα, δυσκοιλιότητα, ανορεξία και κοιλιακό άλγος και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς. Λιγότερο συνηθισμένα συμπτώματα του τυφοειδούς πυρετού περιλαμβάνουν δυσουρία, μη παραγωγικό βήχα και επίσταξη.

Εάν ο τυφοειδής πυρετός δεν αντιμετωπιστεί, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται σταδιακά σε διάστημα 2-3 ημερών, παραμένει αυξημένη (συνήθως 39,4-40°C) για τις επόμενες 10-14 ημέρες, αρχίζει να μειώνεται σταδιακά μέχρι το τέλος της 3ης εβδομάδας και επιστρέφει σε φυσιολογικές τιμές κατά τη διάρκεια της 4ης εβδομάδας. Ο παρατεταμένος πυρετός συνήθως συνοδεύεται από σχετική βραδυκαρδία και εξάντληση. Σε οξείες περιπτώσεις της νόσου, εμφανίζονται συμπτώματα του κεντρικού νευρικού συστήματος όπως παραλήρημα, λήθαργος και κώμα. Σε περίπου 10% των ασθενών, εμφανίζεται ένα διακριτό, ροζ, ωχρό εξάνθημα (ροζ κηλίδες) στις επιφάνειες του θώρακα και της κοιλιάς. Αυτές οι αλλοιώσεις εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της 2ης εβδομάδας της νόσου και εξαφανίζονται εντός 2-5 ημερών. Συχνές είναι η σπληνομεγαλία, η λευκοπενία, η ηπατική δυσλειτουργία, η πρωτεϊνουρία και η ήπια διαταραχή της πήξης του αίματος από την κατανάλωση. Μπορεί να εμφανιστεί οξεία χολοκυστίτιδα και ηπατίτιδα.

Σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου, όταν οι γαστρεντερικές αλλοιώσεις γίνονται πιο έντονες, μπορεί να εμφανιστεί αιματηρή διάρροια και τα κόπρανα μπορεί να περιέχουν αίμα (20% κρυφό αίμα και 10% εμφανές αίμα). Περίπου το 2% των ασθενών εμφανίζουν οξεία αιμορραγία κατά τη διάρκεια της 3ης εβδομάδας της νόσου, με ποσοστό θνησιμότητας περίπου 25%. Η οξεία κοιλία και η λευκοκυττάρωση κατά τη διάρκεια της 3ης εβδομάδας της νόσου υποδηλώνουν διάτρηση του εντέρου. Ο τραυματισμός συνήθως περιλαμβάνει τον άπω ειλεό. Εμφανίζεται στο 1-2% των ασθενών. Η πνευμονία μπορεί να αναπτυχθεί κατά τη διάρκεια της 2ης ή 3ης εβδομάδας της νόσου. Συνήθως οφείλεται σε δευτερογενή πνευμονιοκοκκική λοίμωξη, αλλά η S. typhi μπορεί επίσης να προκαλέσει πνευμονικές διηθήσεις. Η βακτηριαιμία περιστασιακά οδηγεί σε εστιακές λοιμώξεις όπως οστεομυελίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα, αποστήματα μαλακών ιστών, σπειραματίτιδα ή εμπλοκή του ουρογεννητικού συστήματος. Άτυπες εκδηλώσεις λοίμωξης όπως πνευμονίτιδα, πυρετός χωρίς άλλα συμπτώματα ή συμπτώματα συμβατά με ουρολοιμώξεις μπορεί να οδηγήσουν σε καθυστερημένη διάγνωση. Η ανάρρωση μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες.

Στο 8-10% των ασθενών που δεν λαμβάνουν θεραπεία, τα συμπτώματα του τυφοειδούς πυρετού παρόμοια με το αρχικό κλινικό σύνδρομο εξαφανίζονται μετά από 2 εβδομάδες πτώσης της θερμοκρασίας. Για άγνωστους λόγους, η έγκαιρη θεραπεία του τυφοειδούς πυρετού με αντιβιοτικά αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης υποτροπιάζοντος πυρετού κατά 15-20%. Σε αντίθεση με την αργή πτώση της θερμοκρασίας κατά την αρχική νόσο, όταν ο πυρετός επανεμφανίζεται, η θερμοκρασία πέφτει γρήγορα εάν χορηγηθούν ξανά αντιβιοτικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο πυρετός επανεμφανίζεται.

Πώς διαγιγνώσκεται ο τυφοειδής πυρετός;

Ο τυφοειδής πυρετός πρέπει να διαφοροποιείται από τις ακόλουθες ασθένειες: άλλες λοιμώξεις από σαλμονέλα, μείζονες ρικκετσιώσεις, λεπτοσπείρωση, διάχυτη φυματίωση, ελονοσία, βρουκέλλωση, τουλαραιμία, λοιμώδης ηπατίτιδα, ψιττάκωση, λοίμωξη από Yersinia enterocolitica και λέμφωμα. Στα αρχικά στάδια, η ασθένεια μπορεί να μοιάζει με γρίπη, ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος ή λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

Θα πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες αίματος, κοπράνων και ούρων. Οι καλλιέργειες αίματος είναι συνήθως θετικές μόνο κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων της ασθένειας, αλλά οι καλλιέργειες κοπράνων είναι συνήθως θετικές για 3-5 εβδομάδες. Εάν αυτές οι καλλιέργειες είναι αρνητικές και υπάρχει υποψία τυφοειδούς πυρετού, ο γιατρός μπορεί να παραγγείλει καλλιέργειες δείγματος βιοψίας οστού.

Οι τυφοειδείς βάκιλοι περιέχουν αντιγόνα (Ο και Η) που διεγείρουν την παραγωγή αντισωμάτων. Μια τετραπλάσια αύξηση στους τίτλους αντισωμάτων έναντι αυτών των αντιγόνων σε ζευγαρωμένα δείγματα που συλλέχθηκαν με διαφορά 2 εβδομάδων υποδηλώνει μόλυνση με S. typhi. Ωστόσο, αυτή η εξέταση έχει μόνο μέτρια ευαισθησία (70%) και στερείται ειδικότητας. Πολλές μη τυφοειδείς σαλμονέλες αντιδρούν διασταυρούμενα και η κίρρωση μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Πώς αντιμετωπίζεται ο τυφοειδής πυρετός;

Χωρίς αντιβιοτικά, το ποσοστό θνησιμότητας φτάνει περίπου το 12%. Η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να μειώσει το ποσοστό θνησιμότητας στο 1%. Οι περισσότεροι θάνατοι συμβαίνουν σε εξασθενημένους ασθενείς, βρέφη και ηλικιωμένους. Η λήθαργος, το κώμα και το σοκ υποδηλώνουν σοβαρή ασθένεια, με κακή πρόγνωση. Επιπλοκές εμφανίζονται κυρίως σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία για τον τυφοειδή πυρετό ή η θεραπεία τους καθυστερεί.

Ο τυφοειδής πυρετός αντιμετωπίζεται με τα ακόλουθα αντιβιοτικά: κεφτριαξόνη 1 g/kg ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως δύο φορές την ημέρα (25-37,5 mg/kg για παιδιά) για 7-10 ημέρες και διάφορες φθοροκινολόνες (π.χ., σιπροφλοξασίνη 500 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 10-14 ημέρες, γκατιφλοξασίνη 400 mg από το στόμα ή ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα για 14 ημέρες, μοξιφλοξασίνη 400 mg από το στόμα ή ενδοφλεβίως για 14 ημέρες). Η χλωραμφενικόλη 500 mg από το στόμα ή ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως, αλλά η αντοχή αυξάνεται. Οι φθοροκινολόνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε παιδιά. Εναλλακτικά φάρμακα, η χρήση των οποίων εξαρτάται από τα αποτελέσματα των δοκιμών ευαισθησίας in vitro, περιλαμβάνουν αμοξικιλλίνη 25 mg/kg από το στόμα 4 φορές την ημέρα, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη 320/1600 mg δύο φορές την ημέρα ή 10 mg/kg δύο φορές την ημέρα (βάσει του συστατικού τριμεθοπρίμης) και αζιθρομυκίνη 1,00 g την πρώτη ημέρα της θεραπείας και 500 mg μία φορά την ημέρα για 6 ημέρες.

Εκτός από τα αντιβιοτικά, τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της οξείας δηλητηρίασης. Μια τέτοια θεραπεία συνήθως ακολουθείται από μείωση του πυρετού και βελτίωση της κλινικής κατάστασης. Η πρεδνιζολόνη 20-40 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα (ή ισοδύναμο γλυκοκορτικοειδές) χορηγούμενη για 3 ημέρες είναι συνήθως επαρκής για τη θεραπεία. Υψηλότερες δόσεις γλυκοκορτικοειδών (δεξαμεθαζόνη 3 mg/kg ενδοφλεβίως στην αρχή της θεραπείας και στη συνέχεια 1 mg/kg κάθε 6 ώρες για 48 ώρες) χρησιμοποιούνται για ασθενείς με σοβαρό παραλήρημα, κώμα και σοκ.

Τα γεύματα πρέπει να είναι συχνά και μικρά. Οι ασθενείς πρέπει να παραμένουν στο κρεβάτι μέχρι ο πυρετός να υποχωρήσει κάτω από τα εμπύρετα επίπεδα. Θα πρέπει να αποφεύγονται τα σαλικυλικά, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν υποθερμία, υπόταση και οίδημα. Η διάρροια μπορεί να ελαχιστοποιηθεί χορηγώντας μόνο υγρή διατροφή. Μπορεί να χρειαστεί παρεντερική διατροφή για ένα διάστημα. Μπορεί να χρειαστεί χορήγηση υγρών, ηλεκτρολυτών και θεραπεία υποκατάστασης αίματος.

Η διάτρηση του εντέρου και η συνοδός περιτονίτιδα απαιτούν χειρουργική επέμβαση και εκτεταμένη αντιβιοτική κάλυψη της Gram-αρνητικής χλωρίδας και των βακτηριοειδών.

Οι υποτροπές της νόσου αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο, αλλά η αντιβιοτική θεραπεία σε περιπτώσεις υποτροπής σπάνια διαρκεί περισσότερο από 5 ημέρες.

Εάν υπάρχει υποψία τυφοειδούς πυρετού σε έναν ασθενή, θα πρέπει να ειδοποιηθεί το τοπικό τμήμα υγείας και οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν την προετοιμασία φαγητού μέχρι να ληφθούν στοιχεία ότι δεν έχουν τυφοειδή πυρετό. Οι βάκιλοι του τυφοειδούς μπορούν να ανιχνευθούν για 3-6 μήνες μετά από μια οξεία ασθένεια, ακόμη και σε άτομα που δεν γίνουν στη συνέχεια φορείς. Επομένως, μετά από αυτή την περίοδο, θα πρέπει να λαμβάνονται 3 αρνητικές καλλιέργειες κοπράνων σε εβδομαδιαία διαστήματα για να αποκλειστεί η ύπαρξη φορέα.

Οι φορείς χωρίς νόσο των χοληφόρων οδών θα πρέπει να λαμβάνουν αντιβιοτικά. Το ποσοστό ίασης με αμοξικιλλίνη 2 g από το στόμα 3 φορές την ημέρα για 4 εβδομάδες είναι περίπου 60%. Σε ορισμένους φορείς με νόσο της χοληδόχου κύστης, η εξάλειψη μπορεί να επιτευχθεί με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και ριφαμπικίνη. Σε άλλες περιπτώσεις, η χολοκυστεκτομή είναι αποτελεσματική. Πριν από τη χολοκυστεκτομή, ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει αντιβιοτικά για 1-2 ημέρες. Μετά την επέμβαση, συνταγογραφούνται επίσης αντιβιοτικά για 2-3 ημέρες.

Πώς να αποτρέψετε τον τυφοειδή πυρετό;

Ο τυφοειδής πυρετός μπορεί να προληφθεί εάν το πόσιμο νερό καθαρίζεται, το γάλα παστεριώνεται, οι χρόνιοι φορείς δεν επιτρέπεται να χειρίζονται τρόφιμα και οι ασθενείς απομονώνονται επαρκώς. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις προφυλάξεις κατά της εξάπλωσης εντερικών λοιμώξεων. Οι ταξιδιώτες σε ενδημικές περιοχές θα πρέπει να αποφεύγουν την κατανάλωση ωμών λαχανικών, τροφίμων που αποθηκεύονται και σερβίρονται σε θερμοκρασία δωματίου και ακατέργαστου νερού. Το νερό πρέπει να βράζεται ή να χλωριώνεται πριν από τη χρήση, εκτός εάν είναι γνωστό ότι είναι ασφαλές για κατανάλωση.

Υπάρχει ένα ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο τυφοειδούς από το στόμα (στέλεχος Ty21a). Αυτό το εμβόλιο τυφοειδούς είναι περίπου 70% αποτελεσματικό. Χορηγείται κάθε δεύτερη μέρα. Χορηγούνται συνολικά 4 δόσεις. Δεδομένου ότι το εμβόλιο αυτό περιέχει ζωντανούς μικροοργανισμούς, αντενδείκνυται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το εμβόλιο αυτό χρησιμοποιείται συχνότερα σε παιδιά κάτω των 6 ετών. Ένα εναλλακτικό εμβόλιο είναι το εμβόλιο πολυσακχαρίτη Vi. Χορηγείται ως εφάπαξ δόση, ενδομυϊκά, έχει αποτελεσματικότητα 64-72% και είναι καλά ανεκτό.