Ημιπάρεση (ημιπληγία)

Ημιπάρεση («κεντρική») - παράλυση των μυών του ενός μισού του σώματος ως αποτέλεσμα βλάβης στους αντίστοιχους άνω κινητικούς νευρώνες και τους άξονές τους, δηλαδή τους κινητικούς νευρώνες στην πρόσθια κεντρική έλικα ή κορτικονωτιαία (πυραμιδική) οδό, συνήθως πάνω από το επίπεδο της αυχενικής πάχυνσης του νωτιαίου μυελού. Η ημιπάρεση, κατά κανόνα, έχει εγκεφαλική, σπάνια νωτιαία προέλευση.

Η νευρολογική διαφορική διάγνωση, κατά κανόνα, αρχίζει να κατασκευάζεται λαμβάνοντας υπόψη τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά που διευκολύνουν τη διάγνωση. Μεταξύ των τελευταίων, είναι χρήσιμο να δοθεί προσοχή στην πορεία της νόσου και, ιδιαίτερα, στα χαρακτηριστικά του ντεμπούτου της.

Η ταχεία ανάπτυξη της ημιπάρεσης είναι ένα σημαντικό κλινικό σημάδι που επιτρέπει την ταχύτερη διαγνωστική αναζήτηση.

Ημιπάρεση που αναπτύσσεται ξαφνικά ή εξελίσσεται πολύ γρήγορα:

1. Εγκεφαλικό επεισόδιο (η πιο συχνή αιτία).
2. Χωροκαταληπτικές αλλοιώσεις στον εγκέφαλο με ψευδοεγκεφαλική πορεία.
3. Τραυματική εγκεφαλική βλάβη.
4. Εγκεφαλίτιδα.
5. Μεταστατική κατάσταση.
6. Ημικρανία με αύρα (ημιπληγική ημικρανία).
7. Διαβητική εγκεφαλοπάθεια.
8. Σκλήρυνση κατά πλάκας.
9. Ψευδοπάρεση.

Υποξεία ή αργά αναπτυσσόμενη ημιπάρεση:

1. Κτύπημα.
2. Όγκος εγκεφάλου.
3. Εγκεφαλίτιδα.
4. Σκλήρυνση κατά πλάκας.
5. Ατροφική φλοιώδης απόφυση (σύνδρομο Mills).
6. Ημιπάρεση εγκεφαλικού στελέχους ή νωτιαίου μυελού (σπάνια) προέλευσης: τραύμα, όγκος, απόστημα, επισκληρίδιο αιμάτωμα, απομυελινωτικές διεργασίες, μυελοπάθεια ακτινοβολίας, στην εικόνα του συνδρόμου Brown-Sequard).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ημιπάρεση που αναπτύσσεται ξαφνικά ή εξελίσσεται πολύ γρήγορα

Κτύπημα

Όταν ένας γιατρός συναντά έναν ασθενή με οξεία ημιπληγία, συνήθως υποθέτει ότι πρόκειται για εγκεφαλικό επεισόδιο. Φυσικά, τα εγκεφαλικά επεισόδια συμβαίνουν όχι μόνο σε ηλικιωμένους ασθενείς με αρτηριοπάθεια, αλλά και σε νεαρούς ασθενείς. Σε αυτές τις σπανιότερες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η καρδιογενής εμβολή ή μία από τις σπάνιες ασθένειες όπως η ινομυϊκή δυσπλασία, η ρευματική ή συφιλιδική αγγειίτιδα, το σύνδρομο Sneddon ή άλλες ασθένειες.

Αλλά πρώτα είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί εάν το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι ισχαιμικό ή αιμορραγικό (αρτηριακή υπέρταση, αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία, ανεύρυσμα, αγγείωμα) ή εάν υπάρχει φλεβική θρόμβωση. Πρέπει να θυμόμαστε ότι μερικές φορές είναι επίσης πιθανή η αιμορραγία σε έναν όγκο.

Δυστυχώς, δεν υπάρχουν αξιόπιστες μέθοδοι για τη διαφοροποίηση των ισχαιμικών και αιμορραγικών βλαβών του εγκεφαλικού επεισοδίου εκτός από τη νευροαπεικόνιση. Όλα τα άλλα έμμεσα στοιχεία που αναφέρονται στα εγχειρίδια δεν είναι αρκετά αξιόπιστα. Επιπλέον, η υποομάδα του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, η οποία φαίνεται να είναι ομοιόμορφη, μπορεί να προκληθεί από αιμοδυναμικές διαταραχές λόγω εξωκρανιακής αρτηριακής στένωσης, καθώς και από καρδιογενή εμβολή ή αρτηριοαρτηριακή εμβολή λόγω έλκους πλάκας σε εξω- ή ενδοεγκεφαλικά αγγεία ή τοπική θρόμβωση ενός μικρού αρτηριακού αγγείου. Αυτοί οι διαφορετικοί τύποι εγκεφαλικού επεισοδίου απαιτούν διαφοροποιημένη θεραπεία.

Χωροκατακτητικές αλλοιώσεις στον εγκέφαλο με ψευδοεγκεφαλικό επεισόδιο

Η οξεία ημιπληγία μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα ενός όγκου στον εγκέφαλο και η αιτία είναι συνήθως η αιμορραγία στον όγκο ή στους περιβάλλοντες ιστούς από ταχέως σχηματιζόμενα εσωτερικά αγγεία του όγκου με ατελές αρτηριακό τοίχωμα. Το αυξανόμενο νευρολογικό έλλειμμα και η μειωμένη συνείδηση, μαζί με συμπτώματα γενικευμένης ημισφαιρικής δυσλειτουργίας, είναι αρκετά χαρακτηριστικά του «αποπληκτικού γλοιώματος». Οι νευροαπεικονιστικές μέθοδοι είναι ανεκτίμητες στη διάγνωση ενός όγκου με ψευδοεγκεφαλικό επεισόδιο.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI)

Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη συνοδεύεται από εξωτερικές εκδηλώσεις τραύματος και η κατάσταση που την προκάλεσε είναι συνήθως σαφής. Συνιστάται να ερωτώνται αυτόπτες μάρτυρες για να διευκρινιστούν οι συνθήκες του τραυματισμού, καθώς η τελευταία είναι πιθανή όταν ο ασθενής πέφτει κατά τη διάρκεια επιληπτικής κρίσης, υπαραχνοειδούς αιμορραγίας και πτώσεων από άλλες αιτίες.

Εγκεφαλίτιδα

Σύμφωνα με ορισμένες δημοσιεύσεις, σε περίπου 10% των περιπτώσεων η έναρξη της εγκεφαλίτιδας μοιάζει με εγκεφαλικό επεισόδιο. Συνήθως, μια ταχεία επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς με μειωμένη συνείδηση, αντανακλαστικά σύλληψης και πρόσθετα συμπτώματα που δεν μπορούν να αποδοθούν στη λεκάνη μιας μεγάλης αρτηρίας ή στους κλάδους της απαιτεί επείγουσα εξέταση. Διάχυτες διαταραχές ανιχνεύονται συχνά στο ΗΕΓ. οι μέθοδοι νευροαπεικόνισης μπορεί να μην ανιχνεύσουν παθολογία κατά τις πρώτες ημέρες. η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού συχνά αποκαλύπτει μικρή πλειοκυττάρωση και ελαφρά αύξηση των επιπέδων πρωτεΐνης με φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος.

Η κλινική διάγνωση της εγκεφαλίτιδας διευκολύνεται εάν εμφανιστεί μηνιγγοεγκεφαλίτιδα ή εγκεφαλομυελίτιδα και η ασθένεια εκδηλώνεται ως ένας τυπικός συνδυασμός γενικών λοιμωδών, μηνιγγικών, γενικών εγκεφαλικών και εστιακών (συμπεριλαμβανομένης της ημιπάρεσης ή τετραπάρεσης, βλάβης κρανιακών νεύρων, διαταραχών ομιλίας, αταξικών ή αισθητηριακών διαταραχών, επιληπτικών κρίσεων) νευρολογικών συμπτωμάτων.

Σε περίπου 50% των περιπτώσεων, η αιτιολογία της οξείας εγκεφαλίτιδας παραμένει ασαφής.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Μετακριτική κατάσταση

Μερικές φορές οι επιληπτικές κρίσεις περνούν απαρατήρητες από τους άλλους και ο ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε κώμα ή σύγχυση, με ημιπληγία (σε ορισμένους τύπους επιληπτικών κρίσεων). Είναι χρήσιμο να δοθεί προσοχή στο δάγκωμα της γλώσσας, στην παρουσία ακούσιας ούρησης, αλλά αυτά τα συμπτώματα δεν είναι πάντα παρόντα. Επίσης χρήσιμες είναι οι ερωτήσεις αυτοπτών μαρτύρων, η εξέταση των προσωπικών αντικειμένων του ασθενούς (για αναζήτηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων) και, εάν είναι δυνατόν, ένα τηλεφώνημα στο σπίτι του ασθενούς ή στην τοπική κλινική για την επιβεβαίωση της επιληψίας με βάση τα δεδομένα της κάρτας εξωτερικών ασθενών. Ένα ΗΕΓ που γίνεται μετά από μια κρίση συχνά αποκαλύπτει «επιληπτική» δραστηριότητα. Μερικές κρίσεις που αφήνουν πίσω τους παροδική ημιπάρεση (παράλυση Todd) μπορούν να αναπτυχθούν χωρίς αφασία.

Ημικρανία με αύρα (ημιπληγική ημικρανία)

Σε νεότερους ασθενείς, η επιπλεγμένη ημικρανία αποτελεί μια σημαντική εναλλακτική λύση. Πρόκειται για μια παραλλαγή της ημικρανίας στην οποία παροδικά εστιακά συμπτώματα όπως η ημιπληγία ή η αφασία εμφανίζονται πριν από την μονομερή κεφαλαλγία και, όπως και άλλα συμπτώματα ημικρανίας, επανεμφανίζονται περιοδικά στο ιστορικό.

Η διάγνωση είναι σχετικά εύκολο να τεθεί εάν υπάρχει οικογενειακό ή/και προσωπικό ιστορικό επαναλαμβανόμενων πονοκεφάλων. Εάν δεν υπάρχει τέτοιο ιστορικό, τότε η εξέταση θα αποκαλύψει έναν παθογνωμονικό συνδυασμό συμπτωμάτων που αποτελούν σοβαρό νευρολογικό έλλειμμα και εστιακές ανωμαλίες στο ΗΕΓ παρουσία φυσιολογικών αποτελεσμάτων νευροαπεικόνισης.

Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να θεωρηθούν αξιόπιστα μόνο εάν είναι γνωστό ότι οφείλονται σε δυσλειτουργία του ημισφαιρίου. Εάν υπάρχει βασική ημικρανία (σπονδυλοβασική λεκάνη), τα φυσιολογικά αποτελέσματα νευροαπεικόνισης δεν αποκλείουν ακόμη μια πιο σοβαρή εγκεφαλική διαταραχή, στην οποία οι ανωμαλίες στο ΗΕΓ μπορεί επίσης να απουσιάζουν ή να είναι ελάχιστες και αμφοτερόπλευρες. Σε αυτή την περίπτωση, η υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία των σπονδυλικών αρτηριών έχει τη μεγαλύτερη αξία, καθώς η σημαντική στένωση ή απόφραξη στο σπονδυλοβασικό σύστημα είναι εξαιρετικά σπάνια παρουσία φυσιολογικών δεδομένων υπερήχων. Σε περίπτωση αμφιβολίας, είναι καλύτερο να πραγματοποιηθεί αγγειογραφική μελέτη παρά να παραλειφθεί μια ιάσιμη αγγειακή βλάβη.

Διαβητικές μεταβολικές διαταραχές (διαβητική εγκεφαλοπάθεια)

Ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να προκαλέσει οξεία ημιπληγία σε δύο περιπτώσεις. Ημιπληγία παρατηρείται συχνά σε μη κετωτική υπερωσμωτικότητα. Εστιακές και γενικευμένες ανωμαλίες καταγράφονται στο ΗΕΓ, αλλά τα δεδομένα νευροαπεικόνισης και υπερήχων είναι φυσιολογικά. Η διάγνωση βασίζεται σε εργαστηριακές εξετάσεις, οι οποίες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ευρέως σε ημιπληγία άγνωστης αιτιολογίας. Η επαρκής θεραπεία οδηγεί σε ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων. Η δεύτερη πιθανή αιτία είναι η υπογλυκαιμία, η οποία μπορεί να οδηγήσει όχι μόνο σε επιληπτικές κρίσεις και σύγχυση, αλλά μερικές φορές σε ημιπληγία.

Πολλαπλή σκλήρυνση

Η υποψία σκλήρυνσης κατά πλάκας θα πρέπει να τίθεται σε νεαρούς ασθενείς, ειδικά όταν η αισθητικοκινητική ημιπληγία με αταξία εμφανίζεται οξεία και όταν η συνείδηση διατηρείται πλήρως. Το ΗΕΓ συχνά παρουσιάζει μικρές ανωμαλίες. Η νευροαπεικόνιση αποκαλύπτει μια περιοχή μειωμένης πυκνότητας που δεν αντιστοιχεί στην αγγειακή κοίτη και συνήθως δεν είναι χωροκατακτητική βλάβη. Τα προκλητά δυναμικά (ειδικά τα οπτικά και τα σωματοαισθητικά) μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά στη διάγνωση πολυεστιακών βλαβών του ΚΝΣ. Τα δεδομένα εξέτασης του ΕΝΥ βοηθούν επίσης στη διάγνωση εάν οι παράμετροι IgG έχουν αλλοιωθεί, αλλά δυστυχώς το ΕΝΥ μπορεί να είναι φυσιολογικό κατά την πρώτη/ες έξαρση/ες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η οριστική διάγνωση τίθεται μόνο με επακόλουθη εξέταση.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ψευδοπάρεση

Η ψυχογενής ημιπάρεση (ψευδοπάρεση), η οποία αναπτύσσεται οξέως, συνήθως εμφανίζεται σε μια συναισθηματική κατάσταση και συνοδεύεται από συναισθηματική και νευροφυτική ενεργοποίηση, εκδηλωτικές συμπεριφορικές αντιδράσεις και άλλα λειτουργικά-νευρολογικά σημεία και στίγματα που διευκολύνουν τη διάγνωση.

Υποξεία ή αργά αναπτυσσόμενη ημιπάρεση

Τις περισσότερες φορές, τέτοιες διαταραχές προκαλούνται από βλάβη στο εγκεφαλικό επίπεδο.

Οι λόγοι για αυτό το είδος αδυναμίας είναι οι εξής:

Εγκεφαλικά επεισόδια

Αγγειακές διεργασίες όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο σε εξέλιξη. Τις περισσότερες φορές υπάρχει σταδιακή εξέλιξη. Αυτή η αιτία μπορεί να υποπτευθεί με βάση την ηλικία του ασθενούς, τη σταδιακή εξέλιξη, την παρουσία παραγόντων κινδύνου, τον θόρυβο πάνω από τις αρτηρίες λόγω στένωσης, προηγούμενα αγγειακά επεισόδια.

Όγκοι εγκεφάλου και άλλες χωροκατακτητικές διεργασίες

Οι ενδοκρανιακές χωροκατακτητικές διεργασίες όπως οι όγκοι ή τα αποστήματα (που συνήθως εξελίσσονται σε διάστημα αρκετών εβδομάδων ή μηνών) συνήθως συνοδεύονται από επιληπτικές κρίσεις. Τα μηνιγγιώματα μπορεί να έχουν μακροχρόνιο επιληπτικό ιστορικό. Τελικά, η χωροκατακτητική διαδικασία οδηγεί σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, πονοκέφαλο και αυξανόμενες ψυχικές διαταραχές. Το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα (κυρίως τραυματικό, μερικές φορές επιβεβαιωμένο από ιστορικό ήπιου τραύματος) συνοδεύεται πάντα από πονοκέφαλο, ψυχικές διαταραχές. Είναι πιθανά σχετικά ήπια νευρολογικά συμπτώματα. Υπάρχουν παθολογικές αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η υποψία αποστήματος εμφανίζεται παρουσία πηγής μόλυνσης, φλεγμονωδών αλλαγών στο αίμα, όπως αυξημένη ΤΚΕ, και ταχείας εξέλιξης. Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν ξαφνικά λόγω αιμορραγίας στον όγκο, που αυξάνεται ταχέως σε ημισύνδρομο, αλλά δεν είναι παρόμοια με ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτό είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό για τις μεταστάσεις.

Εγκεφαλίτιδα

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η οξεία αιμορραγική ερπητική εγκεφαλίτιδα μπορεί να προκαλέσει ένα σχετικά ταχέως εξελισσόμενο (υποξεία) ημισύνδρομο (με σοβαρές εγκεφαλικές διαταραχές, επιληπτικές κρίσεις, αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό), το οποίο σύντομα οδηγεί σε κωματώδη κατάσταση.

Πολλαπλή σκλήρυνση

Ημιπάρεση μπορεί να αναπτυχθεί εντός 1-2 ημερών και να είναι πολύ σοβαρή. Αυτή η εικόνα εμφανίζεται μερικές φορές σε νεαρούς ασθενείς και συνοδεύεται από οπτικά συμπτώματα όπως οπισθοβολβική νευρίτιδα και επεισόδια διπλωπίας. Αυτά τα συμπτώματα συνοδεύονται από διαταραχές ούρησης, συχνά ωχρότητα του οπτικού δίσκου, παθολογικές αλλαγές στα οπτικά προκλητά δυναμικά, νυσταγμό, πυραμιδικά σημεία, υφέσιμη πορεία. Στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, υπάρχει αύξηση στον αριθμό των πλασματοκυττάρων και της IgG. Μια τόσο σπάνια μορφή απομυελίνωσης όπως η ομόκεντρη σκλήρυνση του Balo μπορεί να προκαλέσει υποξεία ημισύνδρομο.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ατροφικές φλοιώδεις διεργασίες

Τοπική μονομερής ή ασύμμετρη φλοιώδης ατροφία της προκεντρικής περιοχής: η κινητική βλάβη μπορεί να εξελίσσεται αργά, μερικές φορές χρειάζονται χρόνια για να αναπτυχθεί ημιπάρεση (παράλυση Mills). Η ατροφική διαδικασία επιβεβαιώνεται με αξονική τομογραφία. Η νοσολογική ανεξαρτησία του συνδρόμου Mills έχει αμφισβητηθεί τα τελευταία χρόνια.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Διεργασίες στο εγκεφαλικό στέλεχος και τον νωτιαίο μυελό

Οι βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους σπάνια εκδηλώνονται με προοδευτικό ημι-σύνδρομο. Οι αποφύσεις στον νωτιαίο μυελό, συνοδευόμενες από ημιπάρεση, είναι ακόμη πιο σπάνιες. Η παρουσία διασταυρούμενων συμπτωμάτων αποτελεί ένδειξη τέτοιας εντόπισης. Και στις δύο περιπτώσεις, η πιο συχνή αιτία είναι οι ογκομετρικές βλάβες (όγκος, ανεύρυσμα, σπονδύλωση της σπονδυλικής στήλης, επισκληρίδιο αιμάτωμα, απόστημα). Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι πιθανή η ημιπάρεση στην εικόνα του συνδρόμου Brown-Sequard.

Διάγνωση ημιπάρεσης

Γενική σωματική εξέταση (γενική και βιοχημική), εξέταση αίματος, αιμορεολογικά και αιμοπηκτικά χαρακτηριστικά, ανάλυση ούρων, ΗΚΓ, εάν ενδείκνυται - αναζήτηση αιματολογικών, μεταβολικών και άλλων σπλαχνικών διαταραχών), αξονική τομογραφία ή (καλύτερα) μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και αυχενικού νωτιαίου μυελού, εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ΗΕΓ, προκλητά δυναμικά διαφόρων μεθόδων, υπερηχογραφική ντοπλερογραφία των κύριων αρτηριών της κεφαλής.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]